FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : Wisnu

NIM : 183212900
Tempat Praktek :-
Tanggal : Pengkajian :14 Juli 2020
Praktik :13 Juli 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :An.x
No Rekam Medis :203xxxx
Tempat/ tanggal lahir :Denpasar 12 Juli 2015
Umur :5 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Suku bangsa :Indonesia
Bahasa yang dimengerti :Indonesia
Agama :Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali :Tn.x
Pendidikan ayah/ibu/wali :SMA se-derajat
Pekerjaan ayah/ibu/wali :Polisi
Alamat/ no telp :jln sekar menur/085858xxxxxx
Diagnosa medis :Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan sejak kemarin mengalami sesak nafas
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluarga An.x mengatakan bahwa sejak kemarin malam An.x mengalami sesak nafas, lalu
keluarga pasien membawa An.x ke instalasi rawat darurat dengan pemeriksaan tanda-tanda
vital RR:45x/menit, Nadi:90x/menit, Suhu:37oC.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Keluarga pasien mengatakan An.x tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu.
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (tidak)
Ibu minum minuman keras : (tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan :5 jam
• Saat persalinan :Prematur
• Komplikasi persalinan :Tidak ada
• Terapi yang diberikan :Tidak ada
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )

Dengan vakum ekstraksi ( )

Operasi caesar ( √ )
Lainnya ......................................................................
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( √ )
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya .......................................................................
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( √ )
Tanpa bantuan ( )
• Kebutuhan resusitasi :Pemberian stimulasi atau rangsangan untuk memancing
bayi bernapas sendiri.
• Apgar skor :1. Appearance: 2
2. Pulse :2
3. Grimace :2
4. Activity : 1
5. Respiration : 1
•
• Bayi langsung menangis : ya
 • Tangisan bayi :Lemah
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir...
• Trauma lahir : Ada ( √ ) Tidak ( )
• Narkosis : Ada ( √ ) Tidak ( )
• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( ) Tidak ( √ )
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :

c. Penyakit yang pernah diderita :Keluarga An.x mengatakan tidak pernah menderita
penyakit hh sebelumnya
d. Hospitalisasi :Keluarga An.x mengatakan tidak pernah dirawat di rumah
h sakit sebelumnya
e. Operasi :Keluarga An.x mengatakan bahwa An.x belum pernah
hh menjalani operasi
f. Injuri/ kecelakaan :Keluarga An.x mengatakan An.x belum pernah
mengalami gg kecelakaan
g. Alergi :Keluarga An.x mengatakan An.x tidak memiliki riwayat
hhh alergi
h. Imunisasi :Keluarga An.x mengatakan An.x sudah mengatakan
hhhhhhhhh mendapatkan imunisasi lengkap
i. Pengobatan :Keluarga An.x mengatakan bahwa An.x belum pernah
fffffggg mendapatkan pengobatan apapun

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Usia 1 Bulan : Bayi mampu mengangkat kepala
Usia 7 Bulan : Mulai duduk tanpa bantuan
Usia 8 Bulan : Mulai merangkak
Usia 12 Bulan : Mulai melangkah
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a. Sosial.

b. Motorik halus
 c. Bahasa
d. Motorik kasar

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Keluarga An.x mengatakan An.x biasanya diasuh
hhhhh oleh neneknya
b. Pembawaan secara umum : Keluarga An.x mengatakan bahwa An.x sangat
hhhh dekat dengan neneknya
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu dari ayah An.x
d. Hubungan dengan teman sebaya :-

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :

b. Lingkungan rumah :
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Penyakit keluarga :
Keluarga An.x mengatakan tidak
Genogram

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Keluarga An.x mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit maka keluarga
langsung membawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit: Keluarga An.x mengatakan An.x makan 3x sehari
 Selama sakit:
1. An.x terpasang NGT
2. Makan berkurang karena susah menelan
c. Aktifitas
Sebelum sakit: Keluarga An.x mengatakan An.x selalu bermain dengan teman sebayanya
Selama sakit : An.x hanya berbaring ditempat tidurnya
d. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit: keluarga An.x mengatakan tidur seperti biasa 8 jam sehari
Selama sakit : An.x sulit tidur dimalam hari karena sesak yang sering kambuh
e. Eliminasi
Sebelum sakit: Keluarga An.x mengatakan tidak ada gannguan pada pola eliminasi An.x
Selama sakit :
1. Jumlah urine hanya 800cc
2. Warna urine kuning berbau amoniak
f. Pola hubungan
Sebelum sakit: Keluarga An.x mengatakan bahwa An.x sangat dekat dengan neneknya
Selama sakit : An.x sangat gelisah karena tidak bisa bertemu dengan neneknya
g. Koping
Sebelum sakit: keluarga An.x mengatakan bahwa An.x sangat periang
Selama sakit : An.x tampak cemas, serta gelisah dan tidak nyaman karena hanya terus
berbaring
h. Kognitif dan persepsi
Sebelum sakit: kemampuan melihat, mendengar, dan berbicara sangat baik
Selama sakit : Kemampuan kesadaran sedikit lemah
i. Konsep diri
Sebelum sakit: Keluarga An.x mengatakan bahwa anaknya selalu mandi tepat waktu
Selama sakit: An.x susah melakukan kebiasaanya karena kesulitan untuk bangun
j. Seksual
An.x masih balita jadi untuk pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya
k. Nilai
Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan An.x rajin sembahyang setiap sore
 Selama sakit: An.x hanya melakukan doa karena tidak bisa ke tempat suci.
X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : Lemah
TD :110/70 mmHg Nadi : 90x/menit RR :45x/menit
BB :25 kg TB : 120 cm Suhu badan : 37o C
LLA :13,5 cm LK :49,2 cm LP : 58 cm
b. Kulit
Inpeksi: Warna kulit
c. Kepala
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

d. Mata
........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

e. Telinga
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

f. Hidung
 .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

g. Mulut
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

h. Leher
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

i. Dada
Paru-paru
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Jantung
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

j. Abdomen
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

k. Genetalia
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

l. Ekstrimitas
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

m. Neurologi
.................................... ..................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
XII. TERAPI YANG DIPEROLEH
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 ANALISIS DATA
DATA MASALAH/ PROBLEM PENYEBAB/ ETIOLOGI
DS: Keluarga pasien mengatakan Pola Nafas Tidak Efektif
anaknya mengalami sesak
nafas.
DO: Pasien tampak sulit bernafas
dan saat bernafas ada tarikan
dinding dada bagian bawah
kedalam.
Hasil tanda-tanda vital:
RR : 45x/menit
Suhu: 37oC
Nadi: 90x/menit
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif b.d deformitas dinding dada d.d pola nafas abnormal
2. ...
3. ...
 XV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui
efektif tindakan keperawatan (frekuensi, kecepatan, irama,
selama 2 x 24 jam kedalaman, uasaha kedalaman dan ( Wisnu )
diharapkan pola nafas nafas) kesulitan bernapas.
pasien normal dengan 2. Berikan minuman 2. Untuk memberikan
kriteria hasil: hangat. bantuan terapi
1. Tekanan ekspirasi 3. Lakukan fisioterapi napas.
normal dada jika perlu. 3. Meningkatkan
2. Tekanan inspirasi 4. Anjukan asupan ekspansi pada
normal cairan 2000 ml/hari, semua segmen paru
3. Frekuensi nafas jika tidak dan mobilisasi
kembali normal kontraindikasi. sekresi.
4. Kedalaman nafas 5. Kolaborasi 4. Membantu
normal pemberian meningkatkan difusi
bronkodilator, gas dan
ekspektoran, ekspansijalan napas
mukolitik, jika kecil.
perlu 5. Membantu pasien
agar tidak sesak
nafas
 XVI. IMPLEMENTASI
No tanggal No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 14 Juli 1 05.00
2020
2

XVII. EVALUASI
No Hari/Tanggal/Jam NO DX Evaluasi hasil Nama/Paraf
1

Denpasar, ………20..
Mahasiswa,

(…………………………)