PENGKAJIAN KEPERAWATAN POSTNATAL

No. Register :
Tanggal masuk : 15 November 2022
Jam masuk : 16: 00 WIB
Ruang/kelas : Melati
Kamar No. : 3A
Pengkajian tanggal : 15 November 2022
Jam : 17:00

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. K Nama Suami : Tn. B
Umur : 23 Umur : 25
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krajan, Plumutan Alamat : kranjan, plumutan

B. DATA UMUM KESEHTAN

1. Status obstetrikus
a. Nifas hari ke :1
b. Tipe persalinan : Normal Spontan
c. Lama Persalinan:
 Kala I Jam
 Kala II Jam
 Kala III Jam
 Kala IV Jam
2. Keluhan utama
pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk berjalan dan
duduk.
3. Riwayat kesehatan sekarang
pasien mengatakan Nyeri pada daerah kemaluan akibat luka jahitan, pasien
mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk skala 2 dan nyeri hilang timbul. Pasien
mengatakan Asi nya keluar sangat sedikit.
4. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO TAH Umur peny jenis penolong penyu laser infek perdara Jen BB PB
. UN kehami ulit lit asi si han is
lan
1 2022 8 bulan - normal - P 2,400g 46
r
2. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum pernah KB karena ini kelahiran pertama, pasien
mengatakan akan melakukan Kb.
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit apapun
b. Pengobatan yang didapat : -
c. Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit (-) diabetes mellitus (-) Penyakit jantung (- ) Penyakit
hipertensi (- ) Penyakit lainnya

4. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola nutrisi
 Frekwensi makan : 3x/hari (Porsi habis )
 Nafsu makan : (√) baik ( ) tidak nafsu
Alasan : pasien mengatakan nafsu makan baik
 Jenis makanan rumah: pasien mengatakan makan nasi, lauk, dan sayur.
 Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( √ ) tidak ada

b. Pola eliminasi
 BAK
Frekuensi : 2-3 kali/hari
Warna : kuning pekat
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : pasien mengatakan tidak
memiliki keluhan saat BAK
 BAB
Pasien mengatatakan belum BAB
c. Pola personal Hygiene
 Mandi : 1x/hari
 Oral hygiene: 2x/hari,
 Waktu: ( √ ) Pagi ( ) Malam ( ) Setelah makan
 Cuci rambut : 1x/hari
 Kesan secara umum :
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur 2 jam /hari setelah melahirkan
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : Pasien mengatakan saat tidur sering terbangun karena bayinya.

e. Pola aktifitas dan latihan

 Aktifitas setelah melahirkan :

Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan √

Minum √

Mandi √
Toileting √
 Berpakaian √
Mobilitas Ditempat √
Tidur Berpindah √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
 Olah raga : ( ) Ya (√) Tidak
 Jenisnya :
 Frekwensi :
 Kegiatan waktu luang
Sebelum melahirkan : bekerja di pabrik
Saat melahirkan : -
 Keluhan dalam aktifitas :
Sebelum melahirkan : mual dan pusing
Saat melahirkan : -

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok :( ) Ya ,( √ ) Tidak
 Minuman keras :( ) Ya ,( √ ) Tidak
 Ketergantungan obat :( ) Ya ,( √ ) Tidak

g. Pola Kognitif dan pengetahuan

 Pengetahuan ibu tentang perawatan pasca melahirkan,
jelaskan : pasien mengatakan belum paham tentang perawatan tali pusat
pada bayi karena ini anak pertamanya.
 Pengetahuan ibu dalam perawatan bayi,
jelaskan : pasien mengatakan belum tahu tentang perawatan bayi
5. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV : Td : 97/68, N : 80, SPo2 :98 S: 36,2
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 148 cm
a. Kepala
 Posisi mata : ( √) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( √) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : (√) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( √) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : (√ ) Normal ( ) keruh berkabut ( )
perdarahan
 Sklera : (-) Ikterik (-) Anikterik
 Kondisi rambut dan kulit kepala : kepala simetris, tidak ada benjolan,
rambut bersih.
  Kondisi hidung :hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
 Kondisi telinga:Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.
 Keadaan mulut\ Gigi : ( ) Carries )
 Tidak Memakai gigi palsu : (√) Ya ( ) Tidak Lainnya :
b. Dada Paru
 Jalan nafas : ( √) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) Lendir ,( )
Darah,
( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak, ( √) Tidak sesak, ( ) Sesak dengan aktifitas, ( )
Sesak tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( √) Vesikuler / normal, ( ) Bronkovesikuler,
( Ronkhi, ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √) Tidak
 Lain – lain :
c. Jantung
 Kecepatan denyut apical...............................x/menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk, ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
d. Payudara
 Benjolan: tidak ada
 Striae : t i d a k a d a
 Areola : berwarna hitam
 Puting susu : menonjol
 Pengeluaran ASI: Asi sangat seditkit
e. Abdomen
 Diastasis rektus abdominis: panjang………cm, lebar……cm
 Linea : ( ) Alba, ( √ ) Negra
 Striae : ( ) Albicans, ( ) Lividae
 Luka bekas operasi : ( ) Ya ( √Tidak
 Fundus Uteri: tinggi 1 jari dibawah umbilikus, posisi: melintang,
kontraksi : ada kuat.
 Bising usus : 24 x/menit
 Keadaan: ( ) lembek, ( ) distensi
f. Ekstremitas: ( - ) varises, ( - ) hemoroid
g. Genital :
 Kondisi vesika urinaria: distensi : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Perineum
Utuh / laserasi: ( ) Ya .( ) Tidak
Episiotomi: (√ ) Ya ( ) Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( √ ) Mediolateralis
 Ruptur : ( ) Ya ( ✅ ) Tidak , jika ya, tingkat……………
Tanda – tanda infeksi : …………………
 Lokhea :
Jenis : Rubra
Warna : berwarna merah darah, mengandung sisa selaput ketuban, sel
desidua, verniks kaseosa, lanugo, mekonium
Banyaknya : 2x ganti pembalut
Bau: Bau Amis
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : -
2. USG : -
3. Terapi:

D. DATA TAMBAHAN LAIN

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................………………………
Pemeriksa,

(.................)

Analisa Data
Data Penyebab Masalah
DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
1.     Ibu mengatakan Kontraksi uterus
nyeri pada daerah
kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan
duduk, nyeri tajam,
perih, lokasi pada
daerah perineum, nyeri
sedang skala 4
DO:
P: luka episiotomi
Q: tertusuk”
R: luka jahitan
S: Skala 2
T: Hilang timbul
3.      Tanda-tanda vital:
TD: 97/ mmHg , N: 84
 kali/menit, R: 20
kali/menit, S: 36,5 oC.
DS: ketidakadekuatan suplai Asi Menyusui tidak efektif
Ibu mengatakan ASI
nya keluar sangat
sedikit sehingga
kebutuhan bayi kurang
terpenuhi.
DO:
-pasien tampak cemas
- Asi tidak menetes atau
memancar
-bayi menghisap tidak
terus menerus
DS: tanggung jawab memberi asuhan gangguan pola tidur
Ibu mengatakan tidak pada bayi
bisa tidur karena
bayinya menangis,
pasien mengatakn tidur
hanya 2 jam dan sering
terbangun..
DO:
1.       Ibu tampak
lelah

Intervensi Keperawatan
Tangga Diagnosa Tujuan
l keperawatan
15/11/2  Nyeri akut Setelah diberikan asuhan
022 berhubungan keperawatan diharapkan
dengan agen nyeri ibu berkurang dengan
cedera fisik. kriterai hasil:
  - skala nyeri 0-1 , ibu
mengatakan nyerinya
berkurang sampai hilang ,
-tidak merasa nyeri saat
mobilisasi ,
-Tanda vital dalam batas
normal.
 
15/11/2 menyusui tidak Setelah dilakukan asuhan
022 efektif keperawatan selama 2x7
berhubungan jam diharapkan tingkat
Intervensi
1.      Kaji ulang skala nyeri
2.      Anjurkan ibu agar
menggunakan teknik
relaksasi dan distraksi rasa
nyeri
3.      Motivasi : untuk
mobilisasi sesuai indikasi
5.     Kolaborasi dalam
pemberian obat” an
  
- Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui.
- Identifikasi kebiasaan
Rasional
1.      mengidentifikasi
kebutuhan dan intervensi
yang tepat
2.      untuk
mengalihkan perhatian ibu
dan rasa nyeri yang
dirasakan
3.      memperlancar
pengeluaran lochea,
mempercepat involusi dan
mengurangi       nyeri
secara bertahap.
5.      melonggarkan
system saraf perifer
sehingga rasa nyeri
berkurang
- mengetahui keinginan
untuk menyusui
- ibu percaya bahwa dapat
 dengan menyusui meningkat dengan makanan dan perilaku menyusui bayinya dengan
Ketifakadekiatan kriteria hasil: . intervensi makan yang akan diubah. baik.
suplai Asi l 1. Perlekatan bayi - Dukung ibu meningkatkan - keluarga memberikan
pada payudara ibu kepercayaan diri dalam dulungan dalam
meningkat menyusui. pemberian Asi .
2.Tetesan/pancaran ASI -Libatkan sistem pendukung - ibu mengetahui posisi
meningkat : suami, keluarga, tenaga yang benar dalam
3. Suplai ASI adekuat kesehatan.. menyusui.
4.Kelelahanmaternal - Ajarkan posisi menyusui - ibu mengetahui mamfaat
menurun dan perlekatan dengan Asi.
5. Kecemasan benar.
maternal menurun - Edukasi tentang manfaat
6. Bayi tidak rewel Asi bagi bayi.
15/11/2 Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi makanan dan
022 tidur keperawatan selama 2x7 minuman yang mengganggu
berhubungan jam, diharapkan dapat tidur (mis, kopi, teh,
dengan mengatasi gangguan tidur alcohol,makan mendekati
tanggung jawab dengan kriteria hasil : tidur, minum banyak air
memberi asuhan • Keluhan sulit ttidur sebelum tidur)
pada bayi. menurun - Identifikasi obat tidur
• Keluhan sering terjaga dikosumsi
menurun Terapeutik
• Keluhan tidak puas tidur - Modifikasi lingkungan
menurun Pencahayaan,kebisingan,
• Keluhan pola tidur matras,dan tempat tidur)
berubah menuruhn yang
• Keluhan istirahat (mis. suhu,
tidak cukup menurun - Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan
sebelum tidyur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
dselama sakit
stress
cukup
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan dan minuman
yang megganggu tidur
- Ajarkan fkator-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur,
(mis.psikologis, gaya hidup,
sering berubah shiff
bekerja)
Implementasi keperawatan.

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd

1 15/ 11/ 1
2022

Evaluasi Formatif

No Tgl/jam Diagnosa Evaluasi Ttd

Evaluasi sumatif

No Tgl/jam Diagnose Evaluasi Ttd