FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Santri Handayani

Tempat Praktek : RSUD Dr.Mohammad hoesen
Tanggal Praktek : 11 Desember 2022
Pengkajian Dilakukan Tanggal 13 Desember 2022 jam 07.00 WIB
I. IDENTITAS
Inisial Nama : M. Kenzi Alamat : Sekayu
Tempat/tgl.lahir : Sekayu, 15-10-22 Agama : Islam
Usia : 1 bulan 28 hari Suku Bangsa : Jawa
Nama Ayah/Ibu : Icandra Utomo Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan ibu : SMK
Pekerjaan Ibu : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Ibu mengatakan anaknya batuk, pilek dan sesak. Anak sering dibawa
kerumah sakit untuk kontrol tapi kemudian diparu terdapat cairan lalu anak
dirujuk keRSUP Moh hoesen setelah dilakukan pemeriksaan didaptkan TTV
TD:- N:98x/ mnit S:36,4̊ RR:60x/mnit BB:4,5 TB:85 dengan
diagnosa Bronkopneumonia.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Anak masih sesak dan batuk,pilek
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
-
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak
Prenatal
 ibu mengatakan ini ini adalah anak pertamanya
 HPHT
 Pemeriksaan Kehamilan Dokter
 Imunisasi Tidak ada
 Sikap ibu sewaktu kehamilan sensitif
 Emosi ibu sewaktu hamil labil
 Internatal :
 Tanggal persalinan
 BBL dan PBL
 Usian saat lahir ?
 Tempat persalinan di Rs.Sekayu
 Penolong persalinan Dokter
 Jenis persalinan Sectio Caesarea

Postnatal :
 Ibu mengatakan anaknya meminum cairan ketuban
 Inisiasi menyusu dini

e. Riwayat Masa Lampau

1.Penyakit waktu kecil :-
2.Pernah dirawat di RS :-
3.Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4.Tindakan (operasi) : pemasangan Cvc
5.Alergi : tidak ada
6.Kecelakaan : tidak ada
7.Imunisasi : tidak ada
f. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan
: laki-laki
:perempuan
: pasien Laki-laki
g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga : baik
Hubungan dengan teman sebaya :-
Pembawaan secara umum :-
Lingkungan rumah : baik

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Anak terlihata lemah terbaring di kasur dan terpasang selang NGT dan Oksigen
dengan TTV: TD:- N: 98x/menit Rr: 60x/mnit S: 36,4

V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN KESEHATAN)

Masalah keperawatan:

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME &

HIDRASI)
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )
Bibir: lembab(√), pucat( - ), sianosis( - ), labio/palatoskizis( - ), stomatitis( - )
Gusi: ( - ), plak putih( - ), lesi( - )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( - ), Caries( - ), Jumlah gigi: 6
Lidah: bersih ( - ), kotor/ putih ( ), jamur ( - )
b. Leher
Kaku Kuduk ( - ) Simetris( √ ), Benjolan ( - ) Tonsil ( - )
Kelenjar Tiroid : normal ( - ), pembesaran ( - )
Tenggorok : kesulitan menelan ( - ), dll

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit:- BB sakit:-
Makanan yang disukai: -
Selera makan: baik
Alat makan yang digunakan: Dari ketersediaan Rs
Pola makan( x/ hari): 3 x 1 hari
Porsi makan yang dihabiskan: habis
 Pola Minum 1 gelas/hari) jenis air minum: air putih
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( - ), kembung( - ), asites(- ),
Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
Data Tambahan : Abdomen normal
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS, GASTROINTESTINAL

& PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kuning bening
Konsistensi: normal
Frekuensi: 8 x/ hari
Urine Output : 50 cc
Penggunaan Kateter: -
Vesika Urinaria: Membesar .....................Nyeri tekan............................
Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( - ),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )
Jelaskan:...............................................................................................................

BAB : normal
Konsisitensi: lendir ( - ), darah ( - ), ampas (√ ) Konstipasi ( - )
Jalan nafas: Sputum( lendir ), warna sputum (bening) konsisitensi: lendir
Batuk ( √ ) frekuensi:

Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..
 Paru-paru:
Inspeksi: RR 60 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (
) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan : pasien menglmi batuk kering dan pilek

Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS, KESEIMBANGAN

ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR / PULMONAL & PERAWATAN
DIRI)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( √ ), normal( - ) melebar( - )
Palpasi: kardiomegali( - )
Perkusi: redup( - ), pekak( - )
Auskultasi: HR x/mnt. Aritmia( - ),Disritmia( - ) , Murmur ( √ )
Kebiasaan sebelum tidur minum susu
Kebiasaan Tidur siang: 3 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
 Personal hygine :
Mandi: -
Sikat gigi :-
Ganti Pakaian :3 x/hari
Memotong kuku: x/hari
Data Tambahan : pasien sulit tidur pada malam hari
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI PERSEPSI,

KOGNISI & KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan (- ), sedang (√ ), berat ( - ), pucat ( - ), sesak ( √ ),
kejang ( - )
b. Kepala
Bentuk: Simetris Hematoma( - ), Luka( - )
Fontanel: cekung ( - ), Datar ( - ), Keras ( - ), Lunak ( - )
Rambut: warna Hitam mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu( - )
c. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( - ), sekret(√ )
Visus: 6/6( - ), 6/300( - ), 6/ tak terhingga( - ),
Pupil: Isokor( - ), anisokor( - ), miosis( - ), midriasis( - ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( - ), negatif( - ), kiri negatif( - )
positif( - ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( - ), anemis( - )
Sklera: Putih( - ), Ikterik( - )
d. Telinga
Simetri( √ ), sekret( - ), radang( - ), Pendengaran: ( - ), kurang( - ), tuli( - )
e. Hidung : Simetris( √ ), pilek(√ ), epistaksis( - )
f.Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( - )
Data Tambahan : anak mengalami sesak

Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya -
 Persepsi klien terhadap dirinya :-
Konsep diri-
Tingkat kecemasan -
CitraDiri/Bodyimage -
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting: -
Hubungan orang tua dan bayi: Dekat
Orang terdekat yang dapat dihubungi: Orang tua
Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( - )
Respon:
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( √ ) tidak ( - )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS & REPRODUKSI)

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( - ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( - ), hernia( - ), hidrokel( - )
Anus ; normal/ada ( - ), atresia ani( - )
Perempuan
Vagina: sekret( - ), warna( - )
Anus: normal/ada ( - ), atresia ani( - )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA, RESPON

KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS :15
E:4
V:6
M:5
Reflek Patologis :
 Babinsky .............................................................................................................
Kernig ...........................................................................................................
Brudzinsky..................................................................................................
Reflek Fisiologis:
Biceps.................................................................................................................
Triceps...............................................................................................................
Patella........................................................................
Data Tambahan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN / KEYAKINAN)

Budaya : indonesia
Spritual / Religius : Islam
Harapan : cepat sembuh
Psikososial :-
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK, KEKERASAN,

BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN, &
TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( - ), Somnolen ( - ),
Sopor (),Soporocoma ( - ) Coma ( - )
TTV : Suhu 36,4O C, Nadi 98 x/min, TD - mmHg, RR 20x/min
Warna kulit : Sawo matang
Sianosis ( - ), I kterus ( - ), eritematosus rash ( - ), discoid lupus ( - ),
oedema ( - ),
Bula ( - ), Ganggren ( - ), nekrotik jaringan ( - ), Hiperpigmentasi ( - )
Echimosis ( - ), Petekie ( - )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( - )
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya ( - ) Tidak ( √ )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
P (Provokatif/paliatif)
Q( Quality)
 R(Regio)
S(Scale)
T(Time)
Data Tambahan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul : Normal
Motorik Halus : Normal sesuai dengan perkembagan
motorik
Kognitif dan bahasa : Normal
Motorik kasar : Normal
Data Tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

TERAPI
Terapi Cara Dosis Golongan / Indikasi
Pemberian Jenis
Amoxilin Setiap 8 jam 3 <40 kg : Penisilin Amoxilin adalah obat
kali sehari 20-9 /Antibiotik antibiotik untuk mengatasi
penyakit akibat infeksi
bakteri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek Hb dan Lipoma

 ANALISA DATA

DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan

DS : ibu mengatakan anaknya Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak
batuk dan pilek tidak efektif efektif bd nafas d/d batuk
DO :-Batuk kering kering dan pilek
-anak pilek

TD= -mmHg
S = 36,4
RR= 60x/menit

DS : Ibu pasien mengatakan Penurunan curah Pola nafas tidak efektif

anaknya sesak jantung berhubungan hambatan
upaya nafas
DO: anak terlihat gelisah
Dengan Rr 60x/mnit Oksigen kejaringan
berkurang

Gangguan fungsi paru

berkurang

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

DS: ibu pasien mengatakan
anaknya susah tidur dimalam
hari karna sesak nafas
DO:
-pasien tampak sulit tidur
-Pasien tampak tidak puas
tidur
-pola tidur pasien berubah
-istirahat pasien tidak cukup
Penurunan curah Gangguan pola tidur b/d
jantung gangguan kualitas tidur
ditandai dengan mengeluh
sulit tidur dan manangis
Oksigen kejaringan
berkurang
Gangguan fungsi paru
berkurang
Sesak nafas

Cemas

Gangguan pola tidur

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif b/d keletihan otot d/d pola nafas abnormal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas
3. Gangguan pola tidur b/d gangguan kualitas tidur d/d mengeluh sulit tidur dan tidak
puas tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: An. M Diagnosa Medis: Bronkopneumonia

Jenis kelamin: Laki-laki Hari/Tanggal : selasa,13-12
No.Kamar/Bed : kamar 4 bad 4 Shift : PAGI

No Diagnosa SLKI SIKI

Manajement jalan nafas

Observasi:
- Monitor pola nafas
(frekuensi,
kedalaman, usaha
nafas)
- Monitor sputu (julah,
warna, aroma)
- Pertahankan
Setealah dilakukan tindakan kepatenan jalan
keperawatan 2x24 jam, pasien nafasdengan head-tilt
diharapkan pola nafas : dan chinn-lift (jaw-
membaik dengan krteria hasil trust jika curiga
Pola nafas - Tekanan ekspirasi trauma cervikal)
1 tidak efektif menuun - Posisikan semi
- Dispneu menurun flower atau fowler
- Frekensi nafas - Berikan minum
membaik hangat
- Kedalaman nafas - Lakukan fisioterapi
membaik dada jika perlu
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hri
jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
- Kolaboras pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Manajement jalan nafas
nafas tidak keperawatan selama 2x24 jam
efektif diharapkan jalan nafas -Monitor frekuensi, irama,
meningkat dengan kriteria kedalaman dan upaya nafas
hasil: -monitor pola nafas
-batuk efekif menurun ( seperti bradipneu,
-produksi sputum menurun takipneu,
-mengi-menurun hiperventilasi,kusmaul,
-wheezing menurun cheyne sokes, biot, ataksik
-gelisah menurun -monitor adanya sumbatan
jalan nafas
-palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
-auskultasi bunyi nafas

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan pola tidur membaik
dengan kriteria hasil :
-kesulitan tidur menurun
-keluhan pola tidur berubah:
menurun
-keluhan istrahat tidak cukup :
menurun
Gangguan pola
3 Modifikasi lingkungan
tidur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :An.M Diagnosa Medis: Bronkopneumonia
Monitor saturasi oksigen
-pertahankan kepatenan
jalan nafas
-posisikan sei fowler atau
flower
-jelaskan tujuan dan
prosedur hasil pemantauan
-informasikan hasil
pemantau jika perlu
Dukungan tidur
-identifikasi pola aktifitas
dan tidur
-identifikasi fakor
pengganggu tidur (fisik
atau psikologis)
-identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
-identitas obat tidur yang
dikonsumsi
-tetapkan jadwal tidur rutin
-lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
-jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
-anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
-anjurkan menghindari
makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
Jenis kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed : 4/4 Shift :
Nama & TT
Dx. Tanggal & Implementasi keperawatan Perawat
Keperawatan Waktu
- Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Memonitor sputum
(julah, warna, aroma)
- Memertahankan
kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan
chinn-lift (jaw-trust jika
curiga trauma cervikal)
- Memposisikan semi
Pola nafas tidak flower atau fowler
12-12-
efektif - Memberikan minum
2023,Kamis
hangat
- Melakukan fisioterapi
20.30-08.00 Wib
dada jika perlu
- Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hri jika
tidak kontraindikasi
- Mengajarkan tehnik
batuk efektif
- Mengkolaboras
ipemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu.

-Memonitor frekuensi, irama,

kedalaman dana upaya
nafas
-Memonitor pola nafas
( seperti bradipneu,
takipneu,
hiperventilasi,kusmaul,
12-12- cheyne sokes, biot, ataksik
Bersihan jalan 2023,Kamis -Memonitor adanya sumbatan
nafas tidak jalan nafas
efektif -mengpalpasi kesimetrisan
20.30-08.00 Wib ekspansi paru
-Mengauskultasi bunyi nafas
-Memonitor saturasi oksigen
-Mengatur intervl pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
-Menjelaskan tujuan dan
prosedur hasil pemantauan
-Menginformasikan hasil
 pemantau jika perlu
-Mengidentifikasi pola
aktifitas dan tidur
-Mengidentifikasi fakor
pengganggu tidur (fisik atau
psikologis)
-Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
-Mengidentitas obat tidur
yang dikonsumsi
12-12- -Memodifikasi lingkungan
2023,Kamis -Mentetapkan jadwal tidur
Gangguan pola
tidur rutin
-Melakukan prosedur untuk
20.30-08.00 Wib meningkatkan kenyamanan
-Menjelaskan pentingnya
tidur selama sakit
-Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
-Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :An.M Diagnosa Medis: Bronkopneumonia
Jenis kelamin :lk-lk Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: 4/4 Shift : pagi

Dx. Tanggal & Evaluasi

Keperawatan Jam Paraf
Pola nafas 15- S : Ibu mengatakan batuk anaknya
tidak efektif Desember- berkurang
2023

15.00 wib O : Anak terlihat rileks dan tidak batuk

A : Masalah teratasi

Indiikator Awa Sekarang

l
1. frekuensi 3 5
nafas
2. irama nafas 3 5
3.pola nafass 3 5
efektif

P : Intervensi Dilanjutkan

Bersihan jalan 15- S : Ibu pasien Mengatakan anknya sudah

nafas tidak Desember- tidak sesak lagi
efektif 2023, 15.00
wib
O : anak sudah tidak menggunakan oksigen
lagi

A : Masalah teratasi

Indikator Awal Sekarang

1. batuk 4 5
efektif
2. jalan 3 5
nafas
paten
3. gelisah 3 5
berkurang

P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan pola 15- S : Ibu mengatakan anaknya sudah bisa

tidur Desember- tidur dimalam hari dengan nyenyak
2023, 15,00
wib
O : pasien terlihat segar saat bangun tidur,
pasien terlihat akif bergerak

A : masalah teratasi

Indikator Awal Sekarang

1.sulit 2 5
tidur
2. pola 3 5
tidur
3. 3 5
istirahat

P : intervensi dilanjutkan