ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

A
DENGAN ASFIKSIA DIRUANG BAYI RSUD
Dr. H. MOCH ANSARI SALEH

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
Ivana Itasia Putri, S.Kep
11194692110105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan Pada By. A dengan Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Ivana Itasia Putri, S.Kep
NIM : 11194692110105

Banjarmasin, Mei 2022

Menyetujui,

RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Program Studi Profesi Ners Fakultas
Banjarmasin Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Hj. Helmina, S.Kep.,Ns Paul Joae Brett Nito, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP. 19750101 199903 2 008 NIK.11661020140868
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. M Tanggal dirawat:15/05/2022
Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Jl. Pembangunan
Tanggal lahir/usia :15-05-2022/ 3 hari
Pendidikan Ayah/Ibu:SMA/SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu: Wiraswasta
Usia Ayah/Ibu : 33/30 tahun
Diagnosa medis : Asfiksia

B. Riwayat Bayi
APGAR score : 4.5.6
SKOR Down :1
Usia Gestasi :39 Minggu
Berat Badan :2900 gram
Panjang Badan :49 cm
Lingkar Kepala :33 cm

Komplikasi persalinan
■ Tidak ada ( ) ■ Ada ( √ )…………..
1. Aspirasi mekonium ()
2. Denyut jantung janin abnormal ()
3. Masalah lain :
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( √ )
5. Ketuban pecah dini (); berapa jam :

C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus

30 Tahun 2 1 0

Jenis persalinan
■ Pervaginam ( √ )
■ Sectio cesarea ( ); alasan : _____________________________
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada ( √ ) ada ( )
■ perawatan antenatal ( )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia ()
■ suspect sepsis ( )
■ persalinan premature / post matur ( )
■ masalah lain : ________________________________________
D. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai
kebiruan.

E. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 15/05/22 pasien datang ke
IGD dengan keluhan tidak menangis, berwarna kebiruan dan terlilit tali
pusat 1 kali, pada saat di IGD badan sudah memerah dan juga merintih
dan di perjalanan menuju rumah sakit, pasien dilahirkan secara Normal
dan pasien lahir tidak menangis dan kebiruan. Pada saat di lakukan
pengkajian di dapatkan hasil APGAR skor 4’’5’’6, SKOR Down:1. Usia
gestasi 38 Minggu, Berat Badan 2,800 gram, frekuensi nadi : 146 x/menit,
frekuensi napas : 68 x/menit, suhu 36,30C saturasi O2 : 98% dengan
oksigen nasal kanul 5 Lpm dan GDS 116 mg/dL.

F. Riwayat Penyakit dan Kesehatan Dahulu / Masa Lalu

1. Penyakit sebelumnya yang pernah dialami neonatus/bayi: Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS: Saat ini sedang dirawat diruang bayi
3. Obat-obatan yang digunakan:
-IVFD D10%
- Inj Ampicilin
- Inj Gentamicin
4. Tindakan (operasi): Tidak ada
5. Alergi: Tidak ada
6. Kecelakaan: Tidak ada
7. Status Imunisasi Dasar: Vit K, Hb 0

G. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Spontan Lengkap

H. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Perencanaan makanan bayi : ASI k/p atau 3 jam sekali
 Hubungan orang tua dan bayi:
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua

Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ()
Respon : Orang tua tampak sedih, karena tidak terlalu bisa menghabiskan
waktu bersama anaknya yang masih di rawat
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√ ) tidak ()
Respon : Orang tua berharap tindakan yang optimal

I. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada
ibu dan keluarga:
- Tidak ada permasalahan yang membuat trauma
2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit :
- Kunjungan keluarga, perawatan di ruang bayi oleh tenaga medis
3. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga :
- Kemampuan keluarga baik dalam hal koping
4. Responibu dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami
neonatus/bayi :
- Ibu tampak sedih karena anaknya dirawat dan belum bisa bertemu
secara intensif dengan bayinya
5. Responibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan
tindakan keperawatan yang dialami neonatus/bayi :
- Ibu dan keluarga tidak menyampaikan keluhan apapun terkait hal
tersebut karena ibu dan keluarga mengetahui bahwa tindakan-
tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang baik dan
bermanfaat bagi kesehatan yang dialami oleh bayinya
6. Responibu dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami
neonatus/bayi :
- Tidak ada permasalahan/belum kehilangan.
 7. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami
neonatus/bayi :
- Ibu merasa khawatir dan merasa ikut sakit yang dialami oleh
anaknya.
8. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan
kebiasaan sehari-hari:
- Ibu merasa sedikit berbeda dikarenakan lingkungan perawatan
yang berbeda dengan lingkungan sehari hari.
9. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang
bertambah parah/buruk/komplikasi :
- Tidak ada permasalahan dalam kondisinya. Kondisi bayi saat ini
tidak bertambah buruk.

J. Pengkajian Fisik Neonatus/ Bayi

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada isian yang tepat / sesuai dengan data-
data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif,
gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( √)
Menghisap (√ ); kuat / lemah
Menggenggam (√); kuat / lemah
Rooting ( √ ); kuat / lemah
Babynski (√ ); kuat / lemah
2. Tonus / aktivitas
Aktif ( √) Tenang () Letargi ( ) Kejang ( )
3. Respirasi/respon spontan menangis segera
Menangis keras (√) Lemah () Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
4. Kepala / leher
a. Fontanel anterior teraba : Lunak (√) Tegas ( )
Bentuk fontanel anterior : Datar ( √ ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis posisi : Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambar wajah bentuk : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Kepala terdapat : Molding ( √) Caput sucedaneum ()
Cephalhematoma ( )
5. Mata
Bersih ( √) Sekresi ( ) Joundice ( )
Jarak Interkantus Skelera : Tidak ikterik
6. THT
a. Telinga : Normal ( √) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris (√) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum :( )
Kelainan lain :
7. Abdomen
a. Lunak ( √) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut : 30cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
Tidak teraba (√)
8. Toraks
a. Simetris ( √) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( ); Derajat 1 (√); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √) Abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih () ronchi () sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler (√)
c. Respirasi spontan () tidak spontan ()Alat bantu nafas (√) Headbox
( ) O2 / incubator( √) Nasal Kanul Konsentrasi O2 : 2 ltr/menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) (√) dengan Frekuensi
:146x/menit
b. Murmur (-) PMI (√): Lokasi teraba di ics 5 mid axila
c. Waktu pengisian kapiler CRT dapat kembali <2 detik
d. Denyut nadi : 154x/m
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral √
kanan
 Femoral kiri √

11. Ekstrimitas
Gerakan bebas (√ ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan
Ekstremitas bawah: Normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan
12. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( )Inflamasi ( ) Drainase ( )
Omphalokel ( ) gastroskizis ( )
13. Genital
Perempuan normal () Laki-laki normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan
Paten ( ) Imperforata ( )
14. Anus
Normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan
15. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink ( ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat ........
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
16. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash)(-) Sebutkan :
Tanda lahir (-) Tidak elastis (-) Edema (-)
Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis (-), berapa lama kembali?
<2detik
Lanugo (-)
17. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang
( )
Box terbuka ( ) Inkubator ( √) Pemeriksaan pada suhu kulit 36,7
°C

K. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Bayi/ Anak

 Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 √
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1 √
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3 √
(masalah sal. Nafas, anemia,
Diagnosis dehidrasi, anoreksia, sakit
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

Tidak menyadari keterbatasan 3

Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
saat bayi – anak
Pasien menggunakan alat bantu 3 √
Faktor atau tempat tidur bayi/
Lingkungan pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ >48 jam/ tidak ada 1
obat
penenang/
efek
anastesi
Bermacam-macam obat 3
digunakan: obat sedative (diluar
pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan
Penggunaan paralisis), hipnotik, barbiturate,
obat fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain/tidak ada 1 √
Skor 7 – 11 : Risiko 12
rendah untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh

L. Pengkajian Flebitis
Tanda dan gejala:
o Tempat penusukan o Adanya kemerahan
tampak sehat o Adanya pembengkakan
o Adanya nyeri : o Vena teraba keras
o Di dekat tempat o Pireksia
penusukan
o Pada tempat *) Beri tanda centang () pada tanda dan
penusukan gejala dari phlebitis yang muncul ()
o Di sepanjang kanula

Grade Phlebitis/
………0……/……..……5……….
Interpretasi
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Grade/ Intervensi
Interpretasi
Gejala Derajat
Tempat
Tidak ada tanda Observasi tempat
penusukan 0
phlebitis penusukan kanula
tampak sehat
Terdapat salah
satu dari tanda
berikut:
 Nyeri
Kemungkinan
didekat
tanda-tanda Observasi tempat
tempat 1
pertama penusukan kanula
penusukan
phlebitis
 Kemerahan
di dekat
tempat
penusukan
Terdapat dua
dari tanda
berikut:
 Adanya nyeri
tempat Ganti tempat penusukan
penusukan Stadium dini
2 kanula
phlebitis
 Adanya Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkak
an
Terdapat
semua dari
tanda berikut:
 Nyeri
disepanjang Stadium Ganti tempat penusukan
kanula 3 moderat kanula
 Adanya phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkak
an
Terdapat
semua dari
tanda berikut:
 Nyeri
disepanjang Tahap lanjutan
kanula phlebitis atau Ganti tempat penusukan
 Adanya 4 awal kanula
kemerahan thrombophlebiti Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya s
pembengkak
an
 Vena teraba
M. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium pada tanggal 15-05-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 19.84 H 3-11 Ribu/ Impedance
uL
Hemoglobin 14.3 12-16 g/dl Impedance
Hematokrit 44.2 36-48 % Analyzer
calculate
Eritrosit 4.29 4-5 Juta/uL Impedance
Trombosit 250 150-400 Ribu/ Impedance
uL
Limfosit% 40.8 %
Eosinofil% 1.9 L 2-4 % Impedance
Neurotrofil% 46.7 46-73 % Impedance
Basofil% 0.3 %
Monosit% 10.3 %
MCV 103.0 H 75.0-100.0 Fl Analyzer
calculate
MCH 33.3 25.0-35.0 Pg Analyzer
calculate
MCHC 32.4 75.0-100.0 g/gl Analyzer
calculate
IG% 4.1 %
P-LCR 19.7 15-25 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK
ENDOKRIN
Glukosa Sewaktu 116 H 70-115 Mg/dL Glucose
oxidase

N. Terapi Farmakologi
N Nama Dosis Cara Kompos Golon Indikasi/ EfekSamping
o Obat Pemb isi gan Kontaindikasi
(Isi) erian Obat
1 Infus 90ml/ Iv Dextro Obat Sebagaicairan rasa panas, flebitis
D10% 24 se keras nutrisi (radang pada
jam Anyhy pembuluhdarah vena),
 drate infeksi pada
daerahpenyuntikan
2 Inj. 12 IV Genta Antibiotik  Indikasi: EfekSamping yang
Gentami gram micin aminoglik Gentamicin mungkinterjadiadalah ga
cin 40 osida adalah ngguanvestibuler dan
mg/ml antibiotik untuk pendengaran, nefrotoksi
mengobati sitas;
septikemia dapatmenyebabkanterja
dan sepsis diiritasi dan melepuh
pada pada kulit
neonatus, (sediaansalep); pandan
meningitis, gankabur, rasa yang
infeksi bakteri tidakbiasasepertipahit,
pada kulit, kecut (sediaan tetes
mata dan mata).
telinga.
Kontraindikasi:
Hindari
pemberian
pada pasien
dengan
kontraindikasi
Gentamicin.
Aplikasi topikal
ke dalam
telinga untuk
pasien yang
diketahui atau
diduga
perforasi
gendang
telinga.
3 Injeksi 150 IV Ampici  Antibioti Indikasi: Efeksampingpenggunaa
Ampicilin gram llin 500 k untuk n Ampicillin yang
mg; penisilin mengatasi dapatterjadimeliputi:
Ampici berbagai  Diare
llin 1 infeksi bakteri   Ruam dan kemerahan
gram. Kontraindikasi: pada kulit.
Tidak boleh  Trombositopenia.
diberikan  Eosinofilia.
kepada orang  Leukopenia.
yang  Agranulositosis.
hipersensitif
terhadap
Ampicillin dan
antibiotik
golongan
penicillin
lainnya
O. Data Fokus
Data Subjektif:
Perawat ruang bayi mengatakan klien harus di berikan terapi oksigenasi
dikarenakan bayi mengalami sesak napas.
Data Objektif:
  Klien tampak sesak saat bernafas
 Klien tampak tidak ada sianosis
 Klien tampak tidak ada retraksi dinding dada saat bernafas
 Klien tampak menangis lemah
 Tampak penggunaan alat bantu napas yaitu nasal kanul 2 liter/menit
 Apgar Skor 6 (Asfiksia Sedang)
 SpO2 : 98% dengan oksigen
 Skor Resiko jatuh : 12 (Resiko tinggi)
 Usia 3hari
 Leukositopenia : 19.84 Ribu/uL

P. Analisis Data
DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif dan Data KEPERAWATAN
Obyektif)
DS : Hambatan Pola Napas Tidak Efektif
Perawat ruang bayi mengatakan Upaya Napas (D.0005)
klien harus di berikan terapi
oksigenasi dikarenakan bayi
mengalami sesak napas
DO :
 Klien tampak sesak saat
bernapas
 Klien tampak tidak ada sianosis
 Klien tampak tidak ada retraksi
dinding dada saat bernafas
 Klien tampak menangis lemah
 Tampak penggunaan alat bantu
napas yaitu nasal kanul 2
liter/menit
 Apgar Skor 5 (Asfiksia Sedang)
 SpO2 : 98% dengan oksigen 2
lpm
 RR : 154x/ menit
Faktor Resiko : Resiko Jatuh (D.0143)
 Skor Resiko jatuh : 12 (Resiko
tinggi)
 Usia 3 hari (<2 tahun)
Faktor resiko : Resiko Infeksi (D. 0142)
 Leukositopenia 19.84 Ribu/uL
Q. Prioritas Masalah
1. Pola nafas tdiak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Risiko Jatuh
3. Risiko Infeksi
R. Rencana Keperawatan
Tgl Pengkajian : 17/5/22 Nama Pasien : By.M Alamat rumah : Jl. Bjm
Nama Mhs : Rizka Umur : 3 hari Nama ayah / ibu : Ny. M
Nazillah Jenis Kelamin : Laki- Telepon yang dihubungi :
Ruang Praktek : R. Bayi laki Diagnosa Medis : Asfiksia
Nama Dokter : dr. M No. Rekam Medis :
473***

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

No
Tanggal Keperawatan
1 Selasa, Pola Napas Pola Nafas Manajemen Jalan
17/5/22 Tidak Efektif (L.01004) Napas (I.01011)
(D.0005) Diharapkan setelah Observasi
dilakukan tindakan  Monitor pola
keperawatan selama nafas (frekuensi,
1x8 jam, pola nafas kedalaman,
membaik dengan usaha napas)
kriteria hasil :  Monitor bunyi
 Dyspnea dari napas tambahan
skala 3 (sedang)  Monitor sputum
ke skala 5 (jumlah, warna,
(menurun) aroma)
 Penggunaan otot Terapeutik
bantu nafas dari  Pertahankan
skasla 2 (cukup kepatenan jalan
meningkat) ke nafas dengan
skala 5 head-tiltdan
(menurun) chin-lift
 Frekuensi nafas  Posisikan semi-
dari skala 3 fowler atau
(sedang) ke skala fowler
5 (membaik)
 Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
 Berikan
oksigenasi, jika
perlu
Edukasi
Anjurkan asupan
cairan / susu
ASI/formula sesuai
kebutuhan
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Terapi Oksigen
(I.01026)
Observasi
 Monitor
kecepatan aliran
oksigen
 Monitor posisi
alat terapi
oksigen
 Monitor aliran
oksigen secara
periodik dan
pastikan fraksi
yang diberikan
cukup
 Monitor
efektifitas terapi
oksigen
 Monitor tanda-
tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda
gejala toksikasi
oksigen
 Monitor tingkat
kecemasan
akibat terapi
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan sekret
pada mulut,
hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas
 Siapkan dan
atur peralatan
pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan jika
perlu
 Tetap berikan
oksigen saat
pasien
ditransportasi
 Gunakan
 perangkat
oksigen yang
sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas
dan/atau tidur
2 Selasa, Resiko Jatuh Tingkat Jatuh Pencegahan
17/5/22 (D.0143) (L.14138) Jatuh (I.14540)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan  Identifikasi
keperawatan faktor resiko
selama1x24 jam, jatuh (mis; usia,
diharapkan tingkat penurunan
jatuh pasien tingkat
menurun dengan kesadaran,
kriteria hasil : defisit kognitif,
 Tidak jatuh dari gangguan
tempat tidur keseimbangan
 Tidak jatuh saat dll)
dipindahkan  Identifikasi
faktor
lingkungan yang
meningkatkan
resiko jatuh
(mis; lantai licin,
penerangan
kurang)
 Hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala (Fall
Morse
scale/humpty
dumpty scale)
 Monitor
kemampuan
berpindah
Terapeutik
  Pastikan roda
tempat
tidurselalu
dalam keadaan
terkunci
 Pasang handrail
tempat tidur
 Atur tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
 Tempatkan
pasien beresiko
tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse station
Edukasi
 Anjurkan
keluarga
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
3. Selasa, Risiko Infeksi Tingkat infeksiPencegahan
17/5/202 (D. 0142) (L.14137) infeksi (I.14539)
2 Setelah dilakukan Observasi:
asuhan keperawatan  Monitor tanda
selama 1 x 8 jam dan gejala
diharapkan tingkat infeksi lokal dan
infeksi dapat diatasi, sistemik
dengan kriteria
Terapeutik :
hasil :  Berikan
 Kemerahan skala perawatan kulit
1 (meningkat) pada area
menjadi skala 5 edema
(menurun)  Cuci tangan
 Nyeri skala 1 sebelum dan
(meningkat) sesudah kontak
menjadi skala 5 dengan pasien
(menurun) dan lingkungan
 Bengkak dari pasien
skala 3 (sedang)
menjadi 5
(menurun Edukasi:
 Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi

S. Implementasi dan catatan perkembangan

 Hari/ No
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Dx
1 Selasa, 10.00 1  Memonitor pola S:-
17/5/22 nafas (frekuensi,
kedalaman, O:
usaha napas)  Bayi masih
 Memonitor bunyi tampak sesak
napas tambahan  Tampak
 Memonitor menggunakan
sputum (jumlah, alat bantu nafas
warna, aroma) nasal kanul 2
 Mempertahankan Lpm
kepatenan jalan  Frekuensi
nafas dengan napas : 54
head-tiltdan chin- x/menit
lift
 Memberikan A:
oksigenasi Masalah belum
 Memonitor teratasi
kecepatan aliran
oksigen P:
 Memonitor posisi Intervensi
alat terapi dilanjutkan
oksigen  Memonitor pola
 Memonitor aliran nafas (frekuensi,
oksigen secara kedalaman,
periodik usaha napas)
 Memonitor  Memonitor bunyi
efektifitas terapi napas tambahan
oksigen  Memonitor
 Memonitor sputum (jumlah,
tanda-tanda warna, aroma)
hipoventilasi  Mempertahankan
 Monitor tanda kepatenan jalan
gejala toksikasi nafas dengan
oksigen head-tiltdan chin-
lift
 Membersihkan
sekret pada  Memberikan
mulut, hidung oksigenasi
dan trakea, jika  Memonitor
perlu kecepatan aliran
 Mempertahankan oksigen
kepatenan jalan  Memonitor posisi
napas alat terapi
  Tetap oksigen
memberikan  Memonitor aliran
oksigen saat oksigen secara
pasien periodik
ditransportasi Memonitor
efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor tanda-
tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda
gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan
sekret pada
mulut, hidung
dan trakea,
2 Selasa, 10.30 2  Mengidentifikasi S:-
17/5/22 faktor resiko
jatuh (mis; usia, O:
penurunan Pasien tidak
tingkat mengalami jatuh
kesadaran, saat dirawat
defisit kognitif, maupun
gangguan dipindahkan
keseimbangan
dll) A:
 Mengidentifikasi Masalah tidak terjadi
faktor
lingkungan yang P:
meningkatkan Intervensi
resiko jatuh dilanjutkan secara
(mis; lantai licin, kontinyu
penerangan
kurang)
 Menghitung
resiko jatuh
dengan
menggunakan
skala (Fall
Morse
scale/humpty
dumpty scale)
 Memastikan
roda tempat
 tidurselalu
dalam keadaan
terkunci
 Mengatur
tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
 Menempatkan
pasien beresiko
tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse station
3. Selasa, 11.00 3  Memonitor tanda S : -
17/5,2022 dan gejala
infeksi lokal dan O:
sistemik Pasien tidak
 Memberikan mengalami tanda-
perawatan kulit
tanda infeksi
pada area
edema
 Mencuci tangan A:
sebelum dan Masalah tidak terjadi
sesudah kontak
dengan pasien P:
dan lingkungan
Intervensi
pasien
 Menjelaskan
dilanjutkan secara
tanda dan gejala kontinyu
infeksi

T. Evaluasi
N Hari / P Dx Kep Profesional Evaluasi Paraf
o Tangg u Pemberi (SOAPIE) (nama,
al k Asuhan paraf, tgl,
 u
jam)
l
Rabu/ 1 Pola S:-
18/5/22 2 Napas
. Tidak O:
0 Efektif  Bayi masih tampak
0 sesak
 Tampak
menggunakan alat
bantu pernafasan
Nasal kanul 2 Lpm
 Frekuensi napas :
54x/menit

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
 Memonitor pola
nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
 Memonitor bunyi
napas tambahan
 Memonitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
 Mempertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan head-
tiltdan chin-lift
 Memberikan
oksigenasi
 Memonitor
kecepatan aliran
oksigen
 Memonitor posisi
alat terapi oksigen
 Memonitor aliran
oksigen secara
periodik
 Memonitor efektifitas
terapi oksigen
  Memonitor
kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan
 Memonitor tanda-
tanda hipoventilasi
 Monitor tanda gejala
toksikasi oksigen
 Membersihkan
sekret pada mulut,
hidung dan trakea

E:S:-
O:
Bayi masih
tampak sesak,
tampak
menggunakan
alat bantu
pernafasan nasal
kanul 2 Lpm,
Frekuensi napas :
54x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Kamis, Pola S:-
19/3/22 1 Napas
4 Tidak O:
. Efektif  Bayi sudah tidak
0 sesak lagi dan tidak
0 menggunakan alat
bantu nafas.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi
dihentikan

E:S:-
O : Bayi tampak
tidak sesak
dan tidak
menggunakan
 alat bantu
nafas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
U. Discharge Planning
Perawat dapat memberikan discharge planning kepada klien dan
keluarga dirumah berupa :
1. Mengajarkan pada keluarga klien untuk melakukan cuci tangan 6
langkah sebelum melakukan kontak dengan pasien
2. Mengajarkan pada klien tentang pemberian obat dosis, rute dan waktu
yang tepat dengan memperhatikan:
a. Efek samping
b. Respon klien
c. Berikan informasi pada klien tentang cara pengendalian infeksius
d. Gizi seimbang dan cukup sesuai kebutuhan klien
e. Hindari asap rokok atau yang bersifat karsinogenik lainnya
f. Selalu rutin dan kontrol terhadap cek kesehatan anak

Banjarmasin, Mei 2022

Rizka Nazillah, S.Kep