ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

R DENGAN
PNEUMONIA DI RUANG LILY (PERINATOLOGI)
RSU BAHAGIA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi

tugas Stase Keperawatan Anak

DISUSUN OLEH :

SITTI NUR VANESA

14420212137

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2022
FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI PROGRAM STUDI
PROFESI NERS FKM UMI

A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By. Ny. R
b. Tanggal Lahir : 18-04-2022
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : Tn. I b. Ibu : Ny. R
e. Pendidikan : a. Ayah : SD b. Ibu : SD
f. Pekerjaan : a. Ayah : b. Ibu : Irt
Wiraswasra
g. Usia : a. Ayah : 31 Th b. Ibu : 17 Thn
h. Diagnosa Medis : Pneumonia
2. Riwayat Bayi
a. Apgarskor : 8/10
b. Usia Gestasi : 28 Minggu
3. Antropometri
a. Berat Badan : 3410 grm
b. Panjang Badan : 50 cm
c. Lingkar Kepala : 34 cm
d. Lingkar Dada : 33 cm
e. Lingkar perut : 32 cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Tidak ada : tidak ada komplikasi
b. Aspirasi Mekonium : Tidak ada
c. Denyut Jantung Janin : Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : tidak ada masalah
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
f. Ketuban Pecah Dini : (Iya), Brapa Jama : ibu mengalami pecahketuban secara tiba-tiba
5. Keluhan utama : Batuk Berlendir
 6. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
17 Th 1 1 0

7. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : Ya, bayi lahir dengan normal pervaginaan setelah di induksi 10
jam dengan bantuan episiotomi dan bantuan dorongan abdomen
8. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat mual dan muntah pada trimester pertama juga disertai sakit kepala
b. Perawatan Antenatal :
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : Tidak ada
d. Pre eklampsia / Toxemia : Tidak ada
e. Suspect Sepsis : Tidak ada
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : belum cukup bulan

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek : Menangis saat diberikan rangsangan sentilan ringan dikaki
2. Motorik ( ) , Menggenggam (√) : Lemah
3. Mengisap : lemah
4. Tonus/ Aktifitas
a) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi (√) Kejang ( )
b) Menangis Keras ( ) Lemah (√) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
5. Kepala / Leher
a) Fontanel Anterior : Menonjol
b) Sutura Sagitalis : Tepat
c) Gambaran Wajah : Simetris
6. Mata
Sklera mata tampak ikterik/kuning, mata tampak cekung
7. THT
a) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, tampak bersih
dan tidak ada serumen
b) Hidung : Simetris kiri dan kanan, terpasang nasal kanul 1 lt/m
c) Sekresi : tidak tampak adanya sekresi pada area telinga
 8. Abdomen :
a) Lunak (√), tegas ( ) Datar ( ) Kembung (√ )
b) Lingkar perut : 32 cm
c) Liver : Tidak teraba
9. Toraks
a) Simetris (√ ) Asimetris ( )
b) Retraksi derajat : 2 cm
c) Klavikula : Tidak ada fraktur pada daerah klavikula
10. Paru-paru
a) Suara Nafas kanan dan kiri : Sama, menggunakan otot bantu
pernapasan
b) Frekuensi nafas : 50 x/m
c) Bunyi nafas : ronchi ( ) wheezing (√ ) sekresi ( )
vesikuler ( )
d) Respirasi spontan : ( ) tidak spontan (√)
e) Alat bantu nafas : ( ) okxihood ( ) Nasal Kanul (√) O2 , konsentrasi O2
(1 ) ltr/mnit.
11. Wajah :
a) Bibir tampak kering, pucat, pecah-pecah
b) Sumbing langit-langit / palatum ( ) Tidak (√)
12. Jantung
a) Bunyi Normal sinus Rhithm (NSR) (√) Frekuensi: (140x/m )
b) Mur-mur ( ) PMI ( ) Lokasi: -
c) Waktu pengisian kapiler : < 3 detik

13. Denyut Nadi :

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √
14. Ekstermitas
Ekstremitas atas dan bawah tampak normal dan simetris pergerakan bebas
namun terlihat lemah
15. Umbilikus
Normal (√ ) , Abnormal ( ), Implamasi ( ), Drainase ( )
Jelaskan : Tidak ada tanda infeksi pada daerah umbilikus
16. Genitalia
Perempuan Normal (√), Abnormal ( ) Implamasi ( ) Diare ( )
Jelaskan : Tidak ada kelainan pada daerah genital
17. Anus
Anus Paten (√) Imperforata ( )
Jelaskan : Tidak ada kelainan pada daerah anus
18. Spinal
Spina Normal (√) Abnormal ( )
Jelaskan : Tidak ada kelainan pada daerah spinalKulit
a) Warna pink ( ) Pucat ( √) Jaundice ( ) Sianosis
pada kuku( ) Sirkumoral ( ) periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b) Kemerahan/ras (√ ) Tidak ()
c) Tanda lahir ( ) Tidak ada (√)
d) Turgor kulit: elastis (√) tidak elastis ( ) edeme ( )
19. Suhu
a) Lingkungan
Penghangatan radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator ( )
suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b) Suhu kulit : 36,4‘C, jelaskan : Tidak teraba hangat
 C. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

x x

30 22 17 12 8
34
26

31
17

25h

G1 : Nenek pasien dari bapak telah meninggal dunia karena faktor usia,
sedangkan nenek pasien masih hidup hingga saat ini. Kakek dari mama
pasien telah meninggal dunia karena faktor usia dan nenek masih hidup
hingga saat ini
G2 : Bapak pasien adalah adalah anak kedua dari tujuh bersaudara yang
berusia 31 th dan masih hidup hingga saat ini. Mama pasien adalah
anak kedua dari dua bersaudara yang berusia 17 th, dan masih hidup
hingga saat ini.
G3 : Pasien adalah anak pertama yang berusia 25 hari, dan tinggal serumah
bersama kedua orang tua

1.
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Ibu pasien mengira anaknya
akan lahir dengan cukup bulan

3. Suku : Keluarga pasien berasal dari suku bugis(makassar)

4. Agama: Beragama islam

5. Bahasa Utama : Menggunakan bahasa indonesia sebagai bahasa sehari-hari

6. Perencanaan makanan bayi : Asi Ekslusif

7. Masalah Sosial yang penting : Tidak ada masalah

8. Hubungan orang tua dan bayi : Ibu pasien sangat menyayangi anaknya

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk -

√ Berbicara √
√ Berkunjung √
- Memanggil Nama -

√ Kontak Mata √

9. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Bapak dan ibu pasien

10. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya (√) tidak ( )

11. Respon : Ibu pasien sangat sedih dan cemas dengan kondisi anaknya saat ini

12. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya (√) tidak ( )

13. Respon : Ibu dan bapak pasien berharap para bidan dapat merawat anaknya
dengan baik hingga bisa pulang kerumah dengan keadaan sehat

14. Riwayat anak lain: : -

15. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :

a) Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal pemeriksaan : 12-05-2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 13.25 5.0 - 10.0 10’3 / Ul

Lym# 5.82 0.80-4.40 10’3 / uL

Mid# 1.86 0.10-1.00 10’3 / uL

HGB Hemoglobin 11.7 12-16 g/dL

HCT Hematokrit 32.6 35-52 %

RDW-CV 18.4 20.00-15.00 %

PLT Trombosit 495 150-450 10’3 / Ul

Neut # 5.57 2.00-7.80 %

 MCV 85.6 80-94 fL

MCH 30.8 27-31 Pg

MCHC 36.0 33-37 g/dL

RDW-CV 18.4 20.00-15.00 %

MPV 8.5 7.00-11.00 fL

PDW 9.1 10.00-18.00 fL

b) Penatalaksanaan Medis/Terapi

1) Terpasang infus KN3B 12 tpm

2) Inj cefotaxime 2x200 gr iv

3) Nebulizer Nacl 5 cc

4) Pemberian Asi on demand

16. Data fokus

Data Subjectif Data Objectif
1. Batuk berlendir
2. Dipsnea
3. P : 38 x/m
N : 120 x/m
S: 36,5 %
4. KU lemah
5. Bibir tampak kering, pucat, pecah-
pecah
6. Bunyi napas wheezing
7. Terpasang O2 1 l/m
17. Analisa Data
Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

Do : Bakteri, virus, jamur, Bersihan jalan napas

1. Batuk berlendir protozoa, bahan kimia tidak efektif
2. Dipsnea
3. P : 38x/m Masuk alveoli
N : 120 x/m
4. Bunyi napas wheezing Konsolidasi jaringan
paru

PMN meningkat

Produksi sekret

Batuk tidak efektif

Do : Konsolidasi jaringan Pola napas tidak efektif

1. Dipsnea paru
2. P : 38 x/m
N : 120 x/m Suplai O2 menurun
3. KU lemah
4. Terpasang O21
Hiperventilasi
l/m

Dispnea

Pernafasan cuping
hidung
18. Prioritas masalah Keperawatan :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas ditandai dengan
Do :
1. Batuk berlendir
2. Dipsnea 3. P : 38 x/m
3. N : 120 x/m
4. Bunyi napas wheezing
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan
Do :
1. Dipsnea 2. P : 38 x/m
2. N : 120 x/m
3. KU lemah
4. Terpasang O2 1 l/m
19. Patofisiologi Pathway (PKDM)

Bakteri, virus, jamur, parasite,benda asing

Droplet

Menginfeksi area beronkus dan parenkim par

Pneumonia

infeksi saluran pernafasan kuman masuk kedalam bronkus

pelepasan histamine, prostaglandin proses peradangan

dilatasi pembuluh darah adanya eksudasi

eksudat plasma masuk akumulasi secret pada bronkus

gangguan difusi dalam kapiler di alveoli ketidakefektifan secret pada bronkus

Gangguan pertukaran gas

Terbentuk jaringan ikat

edema alveoli jaringan paru>>jaringan ikat

tekanan dinding paru

Pemenuhan paru

Ketidakefektifan pola nafas

Penyimpangan KDM Pneumonia neonatus

20. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi & Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas :
napas tidak efektif keperawatan selama 2x24 jam Observasi
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan 1. Identifikasi kemampuan
ditandai dengan napas membaik dengan batuk
1. Batuk berlendir Kriteria Hasil : 2. Monitor adanya retensi
2. Dipsnea 1. Produksi sputum sputum
3. P : 38 x/m menurun Terapeutik
N : 120 x/m 2. Wheezing menurun 3. Buang sekret pada tempat
4. Bunyi napas 3. Dipsnea menurun sputum
wheezing 4. Frekuensi napas 4. Atur posisi semi fowler
membaik Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
6. Anjurkan tarik nafas dalam
Kolaborasi
7. Berikan terapi nebulizer
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
efektif berhubungan keperawatan selama 2x24 jam Observasi
dengan di tandai diharapkan pola napas 1. Monitor bunti nafas
dengan membaik dengan Kriteria tambahan
1. Dipsnea Hasil : 2. Monitor sputum
2. P : 38 x/m 1. Dipsnea menurun 3. Monitor pola napas
N : 120 x/m 2. Frekuensi napas Terapeutik
3. KU lemah membaik 4. Pertahankan kepatenan
4. Terpasang O2 1 jalan nafas
l/m 5. Lakukan penghisapan
lendir
6. Berikan oksigen
Edukasi
7. Anjurkan asu[an cairan
 8. Anjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodiator
21. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Waktu Implementasi Evaluasi

Senin, Manajemen jalan napas : S:-

16/05/2022 1. Memonitor pola napas O:
Hasil : Pernapasan cepat P: 1. Batuk berlendir
38 x/ 2. Dipsnea
2. Memonitor bunyi napas 3. P : 38 x/m
tambahan 4. Bunyi napas wheezing
Hasil : Terdengan bunyi A : Masalah belum teraasi
napas wheezing P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor sputum 1. Monitor pola napas
Hasil : Adanya 2. Monitor sputum
sputum/lendir yang keluar 3. Posisikan klien
4. Memposisikan klien 4. Berikan terapi nebulizer
Hasil : Bayi diberikan posisi
miring dan kepala agak
ditinggikan
5. Memberikan terapi
nebulizer
Hasil : Nebulizer Nacl 5cc
Senin, Pemantauan respirasi S:-
16/05/2022 1. Memonitor frekuensi napas, O:
nadi 1. Dipsnea
Hasil : Sesak, P: 38 N: 120 2. P : 38 x/m
2. Mengauskultasi bunyi napas N : 120 x/m
Hasil : Terdengar Whezing 3. KU lemah
3. Memberikan oksigen 4. Terpasang O2 1 l/m
Hasil : Oksigen nasal kanul A : Masalah belum teratasi
1 l/m P : Lanjutkan intervensi :
4. Memonitor pola napas 1. Monitor frekuensi napas
Hasil : Sesak 2. Auskultasi bunyi napas
3. Berikan oksigen
 Waktu Implementasi Evaluasi

Selasa, Manajemen jalan napas : S:-

17/05/2022 1. Memonitor pola napas O:
Hasil : Pernapasan cepat R: 1. Batuk berlendi
30 x/m 2. Dispnea
2. Memonitor bunyi napas 3. P : 30 x/m
tambahan 4. Bunyi napas wheezing
Hasil : Terdengan bunyi A : Masalah belum teratasi
napas wheezing P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor sputum 1. Monitor pola napas
Hasil : Adanya sputum/ 2. Monitor bunyi napas
lendir yang keluar tambahan
4. Memposisikan klien 3. Monitor sputum
Hasil : Bayi diberikan 4. Posisikan klien
posisi miring dan kepala 5. Berikan terapi nebulizer
agakditinggikan
5. Memberikan terapi
nebulizer
Hasil : Nebulizer Nacl 5cc
Selasa, Pemantauan respirasi S:-
17/05/2022 1. Memonitor frekuensi O:
napas, nadi 1. Dispnea
Hasil : Sesak, R: 30 N: 110 2. P : 30 x/m
2. Mengauskultasi bunyi N : 110 x/m
napas 3. KU lemah
Hasil : Terdengar Whezing 4. Terpasang O2 1 l/m
3. Memberikan oksigen A : Masalah belum teratasi
Hasil : Oksigen nasal P : Lanjutkan intervensi
kanul 1 l/m 1. Monitor frekuensi napas
4. Memonitor pola napas 2. Auskultasi bunyi napas
Hasil : Sesak 3. Berikan oksigen
4. Monitor pola napas
5. Pasien dirujuk ke RS
Labuang Baji
bbff