FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama mahasiswa : Kelompok V (Vina, Rani, Roza, Ola, Vivi, Etin)

Tempat praktek
Tanggal pengkajian
Tanggal klien masuk RS
No. RM
: Ruang perinato-resti bangsal anak RSUP.M.DJAMIL
Padang
: 7 Januari 2009
: 6 Januari 2009
: 62xxxx

DATA BAYI / KELUARGA

Nama Bayi : By. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir / usia : 24 Desember 2008 / 13 hari
BB/PB : 1600 gr / 45 cm
Apgar Skore : Langsung menangis
Anak Ke : 3 (Tiga)
Nama Ibu : Suyanti
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Nama Ayah : Mahmudiar
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Kerinci.
Dx. Medis : BBLR.
Sepsis
Candidiasis Oral.
PENGKAJIAN NEONATUS
1. Refleks :
Moro (x) Menggenggam(x) Mengisap (x)
2. Tonus / aktivitas
a. Aktif Tenang (x) Letargi Kejang

b. Menangis keras (x) Melengking

Menangis lemah Sulit menangis

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
Lunak Tegas
Datar Menonjol Cekung

b. Sutura Sagitalis
Tepat Terpisah Menjauh
c. Gambaran wajah
Simetris (x) Asimetris

d. Molding
Caput Succedanum chephalotoma
4. Mata
Bersih (x) Secret

5. THT
Normal (x) Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak Tegas Kembang
(x) Datar
b. Lingkar perut : 28 cm
 c. Liver Kurang 2 cm (x) Lebih 2 cm
7. Thoraks
a. Simetris (x) Asimetris
b. Klavikula normal (x) c. Abnormal
8. Paru – paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (x) Tidak sama
b. Bunyi nafas disemua lapangan paru
Terdengar Tak terdengar Menurun
c. Suara nafas
Bersih(x) Ronchi Rales Sekresi
d. Respirasi Spontan Alat Bantu(x)
9. Jantung
a) Bunyi normal : (x) Murmur :
b) Waktu pengisian kapiler : 3s
c) Frekuensi :
10. Ekstremitas
Gerakan bebas (x) ROM terbatas Tidak terkaji
11. Umbilikus:
Normal (x) Abnormal
Inflamasi Drainase
12. Genital
Perempuan normal(x) Laki – laki normal Abnormal
13. Anus paten (x) Imperforata
14. Kulit
a) Warna pink Pucat (x) Jaundice
Sianosis pada kuku (-) Sirkumoral
Periorbital Seluruh tubuh
b) Kemerahan (rash) (-)
c) Tanda lahir
15. Suhu
a) Lingkungan
Incubator Boks terbuka (x) Pengaturan suhu
b) Suhu kulit : 37.1 0 C

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : Teratur (Sekali dalam 2 minggu)
2. Bidan / dokter : Dokter Spesialis
3. Pend-kes yang didapat :-
4. HPHT : 25 April 2008
5. Kenaikan BB selama hamil :-
6. Komplikasi hamil : tidak ada
7. Komplikasi obat : tidak ada
8. Obat – obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang di dapat :
10. Riwayat hospitalisasi :-
11. Golongan darah ibu :A
12. Kehamilan direncanakan / tidak : direncanakan
13. Riwayat kehamilan sekarang : G1P0A0H0

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
1. Rubella :-
2. Hepatitis : -
3. GO :-
4. Herpes :-
5. Hiv :-

RIWAYAT PERSALINAN
1. Awal persalinan :-
2. Lama persalinan :-
3. Komplikasi persalinan : letak lintang, KPD.
4. Terapi yang diberikan :-
 Jenis dan jumlah :-
 Lama pemberian :-
1. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :-
2. Jumlah cairan ketuban : tidak bisa diperkirakan karena terlalu banyak :
3. Anestesi yang diberikan : -
4. Ada / tidak mekonium : tidak ada mekonium

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukan monitoring : BBLR
2. Monitoring internal / eksternal :-
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) :-
4. Analisa gas darah :-

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II :-
2. Cara melahirkan : Sectio caesaria
3. Anastesi yang didapat :-
4. Obat – obatan :-
5. Pola FHR kala II :-
6. Presentasi : letak sunsang

RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas : Dengan bantuan (√) Tanpa bantuan
2. Apgar skore
5 menit pertama = (3)
5 menit kedua = (5)
3. Kebutuhan resusitasi
Jenis :-
Lama :-
4. Adanya Trauma Lahir : (-)
5. Adanya narcosis : (-)
6. Prosedur yang dilakukan
 Aspirasi gaster : (-)
 Suction : (-)

RIWAYAT SOSIAL
1. Budaya , suku :Jawa, agama : islam, bahasa utama : Indonesia Perencanaan
makanan bayi : susu formula 8x35 cc.
2. Problem social yang penting
 Perbedaan bahasa :
 Kurangnya system pendukung social :
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif :
 Lingkungan rumah kurang memadai :
 Keuangan :
3. Hubungan orang tua dan bayi :
Ibu Tingkah laku Ayah
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

a. orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

b. orang tua berespon terhadap penyakit : ya (√) tidak ()
c. orang tua berspon terhadap hospitalisasi : ya (√) tidak ()
 RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama klien :

Muntah warna coklat semenjak 10 hari yang lalu sebelum masuk RS.
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Bayi lahir SC
2. Bayi muntah sejak 10 hari yang lalu, frekuensi 1-3 kali per hari, jumlah
kira-kira ¼-1/2 sdm, isi muntah adalah apa yang diminum.
3. Riwayat tersedak ada 9 hari yang lalu.
4. Wajah membiru
5. Sesak nafas (+)
6. Bayi dari lahir diberi susu formula
7. Jumlah dan warna BAK biasa.
8. BAB terakhir 2 hari yang lalu, warna coklat.
9. Riwayat ketuban: warna hijau kental tidak jelas.
10. Bayi dirawat di RS Kerinci sejak lahir dan selama rawatan muntah dan dari
NGT keluar cairan coklat, karena spesialis anak dan perawtan tidak
memadai maka pindah ke RSUP.M.DJAMIL PADANG dengan
keterangan BBLR 1600 gr dan ikterik dan residu merah kecoklatan.

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR:

Kesan Umum
Keadaan : Sadar
Berat Badan : 1600 gr
Panjang Badan : 45 cm
Frekuensi Jantung : 72 x /menit
Frekuensi nafas : 56 x /menit
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Suhu : 37,1 0C
Kepala :
Bentuk : Simetris
 Lingkar kepala : 31 cm
Ubun – ubun mayor cekung
Jejas persalinan : tidak ada
Mata : Tidak ada kelainan, anemis (-), ikterik (-)
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : mukosa kering, oral tumor (-)
Leher : JVP sulit dinilai
Thoraks : Bentuk : Normochest, retraksi ada
Jantung : I = iktus tidak terlihat
P= iktus teraba
Per = batas jantung sulit dinilai
Aus : Irama teratur, bising tidak ada
Paru : Bronkovesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
Abdomen : Permukaan datar
Kondisi : lemas
Hati : teraba ¼ x ¼
Limpa : tak teraba
Umbilikus : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
: Testis : desensus testis
Ekstremitas : atas : sianosis tidak ada
bawah : sianosis tidak ada
Kulit : Hangat
Anus : Ada
Refleks neonatal : Moro : (+)
Rooting : (+)
Isap : (+)
Pegang : (+)
Laboratorium :
Nilai Hematologi Tanggal 6 januari 2009
Hb : 17.5 g/dl
 Ht : 55%
Leukosit : 33.000
Trombosit : 157.000
Protein: 92 mg/dl
Glukosa: 82 mg/dl (6/1/2009), 94 mg/dl (7/1/2009)
Lumbal pungsi :
LCS: Jernih, mengalir pelan
Jumlah sel 2/mm3
 ANALISA DATA
No Data Patofisiologi Masalah
1 DO: BBLR → sistem imun imatur Resiko tinggi
 Leukosit : 33.000 Kadar Ig G↓→ daya tahan tubuh infeksi sekunder
 Bibir dan mukosa oral thd infeksi ↓ → resiko infeksi
meningkat.
merah
 Bayi terpasang NGT
BBLR → perawatan postnatal
 Bercak putih pada tak memadai → invasi kuman
mulut (+) meningkat → daya fagositosis
DS: menurun → resiko infeksi
 Ibu mengatakan bayi meningkat.

sejak lahir diberi

susu formula

2 DO: BBLR → surfaktan ↓, otot Pola nafas tidak

 Frekuensi nafas : 56 pernafasan lemah → daya efektif
x /menit kembang paru ↓ → apnea

 Napas disertai
dengan apnea
 Retraksi dinding dada
(+)
 Bayi kelihatan
kesulitan bernapas
DS:
 Ibu mengatakan
bayinya kesulitan
bernapas
 Ibu mengatakan
anaknya mempunyai
riwayat tersedak ada
9 hari yang lalu.
3 DO: BBLR → fungsi ginjal belum Kekurangan volume
 Muntah warna sempurna → penurunan cairan
cxoklat semenjak 10 kemampuan
hari yang lalu mengkonsentrasikan urine →
urin encer → resiko kekurangan
sebelum masuk RS.
volume cairan.
 Kulit kering
DS:
 Ibu mengatakan bayi
muntah sejak 10 hari
yang lalu, frekuensi
1-3 kali per hari,
jumlah kira-kira ¼-
1/2 sdm, isi muntah
adalah apa yang
diminum.
 Bayi dirawat di RS
Kerinci sejak lahir
dan selama rawatan
muntah dan dari
NGT keluar cairan
coklat

4 DO: BBLR → Volume lambung << Perubahan nutrisi

 Berat Badan : → Wktu pengosongan Lmbg↑→ kurang dari
1600 gr Ggn. Pencernaan & Penyerapan kebutuhan tubuh
 Panjang Badan :
45 cm
 Lingkar kepala :
31 cm
 Ubun ubun cekung
 Kulit kering
  Muntah warna
cxoklat semenjak 10
hari yang lalu
sebelum masuk RS.
 Refleks isap tidak
optimal
DS:
 Ibu mengatakan BB
lahir bayinya
2100gram dan selama
rawatan turun 500gr
 Ibu mengatakan air
susunya sedikit
 Ibu mengatakan sejak
lahir sampai sekarang
ia baru 1x
memberikan ASI
pada bayinya
 Ibu mengatakan bayi
sejak lahir diberi susu
formula

5 DO: BBLR → lemak subkutan Resiko tinggi

 Kulit kering, keriput sedikit → Tirah baring lama terhadap kerusakan
dan tipis → penekanan pada daerah integritas kulit
 Terlihat kemerahan yang ada penonjolan tulang
dibagian punggung, seperti bokong → Sirkulasi
lengan bawah dan tidak lancar → kemerahan →
bokong bayi Lecet
 Bayi tidur telentang,
tidak aktiv bergerak
 DS:
 Ibu mengtakan kulit
bayi bagian
punggung lecet

6 DO: BBLR → hospitalisasi Takut/cemas pada

 Ibu kelihatan (perawatan khusus) → orang tua orang tua b.d
binggung dan tidak tau tentang penyakit anak kondisi anak,
mondar – mandir → intervensi tindakan dan hospitalisasi anak,
pengobatan → orang tua cemas.
melihat kondisi dan kurang
bayinya pengetahuan
 Ibu tampak sedih
dengan kondisi
bayinya
DS:
 Ibu mengatakan ia
tidak mengetahui
kenapa anaknya jadi
begini padahal waktu
lahir kondisnya
cukup bagus
 Ibu mengatakan ia
sangat pilu melihat
keadaan bayinya
sekarang
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

Angkatan A 2005. 2008. Panduan Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Gawat

Darurat berdasarkan NANDA & NIC
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta:EGC.
Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Doenges, Marrilynn. E. 1999. Rencana Asuhan keperawatan. Jakarta: EGC.
Wong. Donna. L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.S DENGAN BBLR
DI RUANG PERINATORESTI RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG
N Diagnosa Perencanaan
Implementasi Evaluasi
o keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko tinggi Tujuan: MANDIRI
infeksi sekunder Tidak terjadi  Tingkatkan cara-cara  Mencuci tangan
b.d respon imun infeksi sekunder mencuci tangan pada adalah praktik yang
imatur staff, orang tua dan penting untuk
Kriteria Hasil: pekerja lain mencegah
Setelah kontaminasi
dilakukan  Pantau pengunjung  Penularan penyakit
intervensi, klien akan adanya lesi kulit pada neonatus dari
tidak pengunjung dapat
menunjukkan terjadi secara
adanya tanda- langsung
tanda infeksi  Kaji bayi terhadap  Bermanfaat dalam
sekunder. tanda-tanda infeksi, mendiagnosa pasien
misalnya : suhu,
letargi atau perubahan
perilaku
  Lakukan perawatan  Dapat membantu
tali pusat sesuai mencegah kolonisasi
prosedur rumah sakit kuman
 Berikan ASI untuk  ASI mengandung Ig
pemberian makanan yang memberikan
bila tersedia perlindungan dari
infeksi
KOLABORASI
 Kolaborasikan dengan  Mengatasi infeksi
tenaga kesehatan lain pernafasan atau sepsis
untuk pemberian
antibiotika sesuai
indikasi
2 Pola nafas tidak Tujuan: MANDIRI
efektif b.d Menunjukkan  Kaji frekuensi  Membantu dalam
imaturitas fungsi pola nafas yang pernapasan dan pola membedakan periode
paru dan efektif pernapasan. perputaran
neuromuskuler Perhatikan adanya pernapasan yang
Kriteri hasil : apnea dan perubahan normal dari serangan
Setelah frekuensi jantung, apnea, yaitu terutama
dilakukan tonus otot dan warna sering terjadi
intervensi, klien kulit berkenaan sebelum gestasi
akan dengan prosedur atau minggu ke-30
menunjukkan perawatan,lakukan
pola nafas pemantauan jantung
efektif, yang dan pernafasan yang
ditandai dengan kontiniu
RR normal,  Pertahankan suhu  Hanya dengan sedikit
irama reguler tubuh optimal pe↑an dan pe↓an
suhu dapat
menimbulkan apnea
 Posisikan bayi pada  Posisi ini dapat
abdomen atau posisi memudahkan
terlentang dengan pernapasan dan
gulungan popok di me↓kan episode
bawah bahu untuk apnea,khususnya bila
menghasilkan sedikit ada hipoksia, asidosi
hiperekstensi metabolik atau
hiperkapnea
 KOLABORASI

 Pantau pemeriksaan  Hipoksia, asidosis

lab (GDA, glukosa metabolik,

serum, elektrolit) hiperkapnea,

hipoglikemi,
hipokalsemi, dan
sepsis dapat
memperberat
serangan apnea

 Berikan oksigen  Perbaikan kadar

sesuai indikasi oksigen dan

karbondioksida dapat
meningkatkan fugsi
pernapasan
3 Kekurangan Tujuan: MANDIRI
volume cairan b.d. Status hidrasi  Pantau masukan dan  Memberikan
karakteristik adekuat haluaran cairan, BB informasi tentang
fisiologis imatur dan karakter urin. keadekuatan volume
atau proses Kriteria Hasil: cairan dan kebutuhan
penyakit Setelah dilakukan penggantian
 intervensi klien  Pantau perubahan  Perubahan TTV akan
menunjukkan TTV seperti menunjukkan
penurunan tanda- penurunan TD, terjadinya dehidrasi
tanda dehidrasi takikardi, peningktan
(membran suhu
mukosa kering,  Pantau turgor kulit,  Indikator langsung
gelisah/rewel,peni kelebaban membran keadekuatan volume
ngkatan rasa haus, mukosa cairan
mata cekung,  Pastikan asupan  Meningkatkan intake
turgor kulit jelek) cairan oral/parenteral cairan
yang adekuat
 Pantau keluaran urine  Untuk melihat status
dan nilai hidrasi anak
laboratorium
4 Perubahan nutrisi Tujuan: MANDIRI
kurang dari Nutrisi klien  Timbang berat badan  Menetapkan
kebutuhan tubuh terpenuhi klien setiap hari kebutuhan kalori dan
b.d cairan sesuai dengan
ketidakmampuan Kriteria hasil: BB
mencerna nutrisi Setelah dilakukan
karena intervensi, klien  Auskultasi bising  Indikator yang
immaturitas organ memperlihatkan usus, distensi menunjukkan
tubuh dan proses adanya abdomen, adanya neonatus lapar
penyakit peningkatan BB tangisan lemah yang
dna mendapatkan diam bila dirangsang
nutrisi yang oral diberikan dan
adekuat perilaku menghisap
 Lakukan pemberian  Pemberian makanan
makan oral awal awal membantu
dengan 5-15 ml air memenuhi kebutuhan
steril, kemudian kalori dan cairan
dextroose dan air khususnya pada bayi
sesai protokol rumah yang laju
sakit. Berlanjut pada metabolisme
formula untuk bayi menggunakan 100-
yang makan melalui 120 kal/kgBB setiap
botol 24 jam
KOLABORASI
 Berikan glukosa  Bayi mungkin
dengan segera peroral memerlukan
 atau intravena bila suplemen glukosa
kadar dextrotik untuk meningkatkan
kurang dari 45 mg/dl kadar serum
5 Resiko tinggi Tujuan: MANDIRI
terhadap Integritas kulit  Inspeksi kulit,  Mengidentifikasi area
kerusakan baik perhatikan area potensial kerusakan
integritas kulit b.d kemerahan atau dermal, yang dapat
struktur kulit Kriteria Hasil: tekanan mengakibatkan sepsis
imatur, imobilitas, Setelah dilakukan  Berikan perawatan  Membantu mencegah
dan prosedur intervensi, kulit mulut dengan kekeringan dan pecah
invasif klien tetap utuh menggunakan salin pada bibir
tanpa tanda-tanda atau gliserin scrub
iritasi atau cedera  Mandikan bayi  Setelah beberapa
dengan menggunakan (empat) hari, kulit
air steril dan sabun mengalami beberapa
meminimalkan sifat bakterisidal
manipulasi kulit bayi karena PH asam
KOLABORASI
 Berikan saleb  Meningkatkan
antibiotika pemulihan pecah-
 pecah dari iritasi
berkenaan dengan
pemberian oksigen,
dapat membantu
mencegah infeksi
 Hindari penggunaan  Membantu mencegah
agen topikal keras, kerusakan kulit dan
cuci tangan dengan kehilangan barrier
hati-hati dengan perlindungan epidural
pofidon setelah
prosedur
6 Takut/cemas pada Tujuan: MANDIRI
orang tua b.d Klien mengalami  Kaji tingkat ansietas  Untuk mengetahui
kondisi anak, penurunan rasa orang tua tingkat ansietas
hospitalisasi anak, takut/cemas  Beri kenyamanan dan  Mengurangi ansietas
dan kurang ketentraman hati pada
pengetahuan Kriteria Hasil: orang tua
Setelah dilakukan  Diskusikan dengan  Meningkatkan
intervensi, orang orang tua tentang pengetahuan orang
tua akan penyakit anak tua tentang penyakit
memperlihatkan anak
peningkatan  Dorong orang tua  Mengurangi
kenyamanan dan untuk kecemasan orang tua
bebas dari rasa mengekspresikan
takut/cemas, yang perasaanya dan
ditandai dengan mengguanakan
sikap kooperatif/ koping yang efektif
berpartisipasi
dalam prosedur
pengobatan