Contoh kasus

Ny. R berumur 31 th, telah menikah, datang ke rumah sakit ingin memeriksakan
kehamilannya mengatakan bahwa ia merasa pusing,berkunang-kunang dan lemas
tekanan darah 100/90mmHg terlihat pucat dan lemas.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA

Ny. R UMUR KEHAMILAN 23 MINGGU UMUR 31 TAHUN
RSUD KOTA UNGARAN
No.Register                                                      : 1904
Masuk RS Tanggal   : 10 juni 2020
Dirawat di ruang                                               : Flamboyan

I.PENGKAJIAN
Tanggal/Pukul :13 juni 2020   
1). Biodata
1.Nama Klien Ny.R Nama Tn. T
Penanggung
Jawab
2.Umur 31 tahun Umur 37 tahun
3.Suku/ Jawa/indonesia Suku/ Jawa/Indonesia
Kebangsaan Kebangsaan
4.Agama Islam Agama Islam
5.Pendidikan SMA Pendidikan SMA
6.Pekerjaan IRT Pekerjaan Wirasuwasta
7.Alamat Ungaran Alamat ungaran
Hubungan dengan Suami
klien

2).  Keluhan utama

Ibu mengatakan pusing,berkunang-kunang,lemas.
3). Riwayat menstruasi
Menarche :14 tahun Siklus :28 hari
Lama : 6 hari Teratur :Ya
Sifat darah :Cair Keluhan :Tidak ada

4). Riwayat perkawinan

Status perkawinan          : sah                                 Menikah ke :1
Lama                               : 12 tahun                         
Usia menikah pertama kali : 20 tahun

5).      Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Pasang Lepas
No
Kontra keluh
tgl Oleh Tempat tgl Oleh tempat alasan
sepsi an
1. IUD 20 Bidan BPM Tidak 2007 bidan BPM Ingin
02 ada punya
anak
lagi.

6). Riwayat kehamilan sekarang

a.       HPM : 25 desember 2011 HPL: 02 Oktober 2012
b.      ANC pertama umur kehamilan  :   6  minggu
c.       Kunjungan ANC

Trimester I
Frekuensi : 2x
Keluhan : mual,pusing
Komplikasi : tidak ada
Terapi : pamol + antasida 1x1
Trimester II
Frekuensi : -
Keluhan :-
 Komlikasi : -
Terapi : -
Trimester III
Frekuensi : -
Keluhan :  -
Komplikasi :  -
Terapi :  -

d.      Imunisasi TT :   5 kali
TT 1 : 25 februari 2001
TT 2 : 26 maret 2001
TT 3 : 25 september 2001
TT 4 : 20 september 2002
TT 5 : 20 september 2003

e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan sudah mulai merasakan pergerakan janinnya ± 8x
dalam sehari.
7).      Riwayat kesehatan
a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun dan
menahun)
-         Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS,Hepatitis B,TBC
-         Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
DM, Hipertensi,
-         Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun
seperti jantung, ginjal, paru-paru
b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun
dan menahun)
-         Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit
menular seperti HIV/AIDS,Hepatitis B,TBC
 -         Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti DM dan Hipertensi
-         Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit
menahun seperti jantung, ginjal, paru-paru
c.       Riwayat keturunan kembar
-         Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar
d.      Riwayat operasi
-         Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun
e.       Riwayat alergi obat
-         Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun

8).      Pola pemenuhan kebutuhan

Pemenuhan kebutuhan Sebelum hamil Saat hamil
A. nutrisi
 1.Makanan

-frekuensi 3x sehari 1x sehari

-jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

-porsi 1 piring ½ piring

-keluhan Tidak ada Mual

-pantangan Tidak ada Tidak ada

2. Minum

-frekuensi 5 x sehari 7 x sehari

-jenis Air putih, teh Air putih, teh, susu

-porsi 1 gelas 1 gelas

-keluhan Tidak ada Cepat haus

-pantangan Tidak ada Tidak ada

B. eliminasi

1. BAB

-frekuensi 2 x sehari 1 x sehari

-warna Kuning Kuning

-konsitensi lembek Lembek

-keluhan tidak ada Tidak ada

2.BAK

-frekuensi 6 x sehari 8-9 x sehari

-warna Kuning Kuning, jernih

-Konsistensi cair Cair

 -keluhan tidak ada Tidak ada
C. Istirahat

1. tidur siang

-lama 1-2 jam ½ jam

-keluhan Tidak ada Tidak ada

2. tidur malam

- lama 8 jam 7 jam

-keluhan Tidak ada Tidak ada

D.personal hygiene

-mandi 2 x/hari 2 x/hari

-ganti pakaian 3 x/hari 3 x/hari

-gosok gigi 3 x/hari 3 x/hari

-keramas 3 x/ minggu 3 x/ minggu

E.pola seksualitas

-frekuensi 3 x/ minggu 2 x/ minggu

-keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola aktivitas(terkait kegiatan fisik,olah raga)

Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci,

menyapu, memasak dan tidak melakukan aktifitas lain seperti berolahraga.

9).  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol)
Ibu mengatakan baik sebelum maupun saat hamil tidak ada kebiasaan
yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minuman
beralkohol.
10).  Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga
terhadap kelahiran,dukungan keluarga, hubungan dengan
suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social,
keadaan ekonomi keluarga.
-         Ibu mengatakan dirinya/suami/keluarga menerima dan
menginginkan kehamilan ini
-         Ibu mengatakan keluarga mendukung kehamilannya
-         Ibu mengakan hubungan dengan suami/keluarga tetangga baik
-         Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan pada bayi
-         Ibu mengatakan kehamilannya tidak mengganggu kegiatan
ibadah
-         Ibu mengatakan mengikuti kegiatan arisan
-         Ibu mengatakan pendapatan suami mencukupi kebutuhan
sehari-hari
11).  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi ibu hamil dari
kunjungan sebelumnya, tetapi ibu belum mengetahui tentang
persalinan dan nifas.
12).  Lingkungan yang berpengaruh(sekitar rumah dan hewan peliharaan)
-         Ibu mengatakan sekitar rumahnya bersih, rapi, aman dan
nyaman
-         Ibu mengatakan baik dirinya dan tetangga tidak memelihara
unggas, seperti ayam, bebek.

 Pemeriksaan umum
            Keadaan umum            : lemah
Kesadaran                    : composmentis
Status emosional           : stabil

Tanda vital
 Tekanan darah :90/80 mmHg             Nadi                 :80 x/menit
Pernafasan :20 x/menit         
Suhu :37 oC
BB :50 kg                   
TB :155 cm

 Pemeriksaan Fisik
Kepala     
 mesochepal,tidak berketombe, tidak ada massa,tidak nyeri tekan,
Wajah             
terdapat odema,tidak ada cloasma,dan tidak ada bekas luka
Mata               
tidak ada secret,sclera putih,kunjungtiva pucat
Hidung           
hidung tidak ada polip,tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut               
bersih,tidak ada stromatis,tidak ada karies gigi
Telinga 
simetris, tidak ada serumen,pendengaran baik
Leher              
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,getah bening,&vena
jugularis
Dada               
datar, tidak ada retraksi dinding dada,tidak bunyi wheezing
Payudara         
simetris, putting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi,tidak
ada masa, tidak nyeri tekan, belum ada pegeluaran
kolostrum.
Abdomen        
tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra,
 Palpasi
Leopold I         : TFU setinggi pusat. Ballotment +
Leopold II        : tidak dilakukan
Leopold III       : tidak dilakukan
Leopold IV       : tidak dilakukan
Osborn test       : tidak dilakukan
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU                 : 21      cm                                           
TBJ      : (21-12)x 155= 1395 gram

Auskultasi
Djj                    :145     x/menit
Ekstremitas Atas : simetris, jumlah jari lengkap,terdapat odema.
LILA : 25 cm
Ekstremitas Bawah : simetris,jumlah jari lengkap, odema.
Genitalia Luar : bersih, tidak ada varises, tidak ada pembesaran
kelenjar batholini.
Pemeriksaan Panggul : tidak dilakukan (bila perlu)

 Pemeriksaan Penunjang                    
Tanggal: 05 juni 2012              
pukul:   09.05   WIB
     Hb 7,5 gr/dl

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Mual dan muntah Perubahan
- Pasien mengatakan nutrisi kurang
tidak ada nafsu dari kebutuhan
 makan
- Klien mengatakan
sering merasa mual
DO :
- Tampak kurang
minat terhadap tubuh

makanan
- Membran mukosa
pucat
- Bising usus

DS :
- Klien mengatakan
lemas dan
berkunang-kunang
DO :
- Tampak warna kulit
membiru penurunan suplai Gangguan
2
- Tampak kuku oksigen ke jaringan perfusi jaringan

tumbuh lambat
- Ekstremitas dingin
- TD menurun
- Nadi lemah tidak
teraba

3 DS : keletihan atau Intoleransi

kelemahan aktivitas
- Klien mengatakan
sesak nafas saat
beraktifitas.

- Klien mengatakan
lemah dan lesu
 DO :

- TD kurang dari
120/80 mmhg
DO :
- Klien tampak kurang
minat terhadap penurunan suplai Risiko cidera
4
makanan nutrisi ke janin terhadap janin

- Membran mukosa
pucat

A. Diagnosa Keperawatan

1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah ditandai dengan

DS :
- Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan
- Klien mengatakan sering merasa mual
DO :
- Tampak kurang minat terhadap makanan
- Membran mukosa pucat
- Bising usus

2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke

jaringan di tandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan lemas dan berkunang-kunang
DO :
- Tampak warna kulit membiru
 - Tampak kuku tumbuh lambat
- Ekstremitas dingin
- TD menurun
- Nadi lemah tidak teraba

3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan atau kelemahan di tandai

dengan :

DS :
- Klien mengatakan sesak nafas saat beraktifitas.
- Klien mengatakan lemah dan lesu

DO :
- TD kurang dari 120/80 mmhg

4.Risiko cidera terhadap janin berhubungan dengan penurunan suplai nutrisi ke

janin di tandai dengan :

DO :
- Klien tampak kurang minat terhadap makanan
- Membran mukosa pucat
B. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Tentukan 1. kesejahteraan janin dan

nutrisi kurang dari selama 1 x 24 jam diharapkan keadekuatan ibu tergantung pada nutrisi
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. kebiasaan asupan ibu selama kehamilan.
berhubungan dengan Dengan Kriteria Hasil : nutrisi dulu/
mual, muntah  Berat badan klien dalam batas sekarang dengan
normal menggunakan
 Klien tidak menunjukkan batasan 24 jam.
penurunan nafsu makan Perhatikan kondisi
 Mual dan muntah klien rambut kuku dan
berkurang kulit.
2. Tentukan tingkat
pengetahuan 2. menentukan kebutuhan
tentang kebutuhan belajar khusus.
diet.
3. Berikan informasi 3. meningkatkan
tertulis/ verbal kemungkinan klien
 yang tepat tentang memilih diet seimbang saat
diet prenatal dan dirumah.
supplement
vitamin/ zat besi.
4. Tinjau ulang
frekuensi dan
4. mual/ muntah pada
beratnya mual/
trimester pertama dapat
muntah.
berdampak negative pada
status nutrisi prenatal,
khususnya pada periode
kritis perkembangan janin.
2.Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Perhatikan status 1. kejadian perdarahan
jaringan berhubungan selama 1 x 24 jam perfusi ke jaringan/ fisiologis ibu, status potensial merusak hasil
dengan penurunan ke sel efektif. sirkulasi dan volume kehamilan, kemungkinan
suplai oksigen ke darah. menyebabkan hipovolemia
jaringan Dengan kriteria hasil : atau hipoksia
2. Lakukan uteroplasenta.
 Tidak terdapat perubahan pemeriksaan fisik CRT 2. keadaan capillary refill
karakteristik kulit( rambut, kuku, dengan menekan kuku test yang tidak kembali
 kelembapan) pasien dalam waktu kurang dari 2
 Tidak terdapat kebiruan pada kulit 3. Auskultasi dan detik dapat menandakan
 CRT dalam batas normal(kembali laporkan DJJ, catat anemia.
dalam kurun waktu kurang dari 2 brakikardi, atau
detik) takikardi. Catat 3. mengkaji berkelanjutan
perubahan pada hipoksia janin. Pada
aktivitas awalnya janin berespon
janin(hipoaktif dan pada penurunan kadar
hiperaktif) oksigen dengan takikardi
dan peningkatan gerakan.
4. Catat Bila tetap deficit akan
kemungkinan terjadi brakikardi dan
kehilangan darah ibu penurunan aktivitas
dan adanya kontraksi 4. kehilangan darah ibu secar
uterus berlebihan menurunkan
5. Anjurkan tirah perfusi plasenta
baring pada posisi 5. menghilangkan tekanan
miring kiri vena cava inferior dan
meningkatkan sirkulasi
 plasenta atau janin dan
pertukaran oksigen.
3.Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Jelaskan alasan 1.mempertahankan janin jauh
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien perlunya tirah baring, dari servik dan meningkatkan
keletihan atau dapat beraktivitas dengan baik. penggunaan posisi perfusi uterus
kelemahan Dengan criteria hasil : rekumben lateral kiri/
 Berpartisipasi dalam aktifitas miring dan penurunan
fisik tanpa disertai peningkatan aktivitas.
tekanan darah, nadi dan RR.
 Mampu melakukan kgiatan 2. Kaji adanya factor
sehari- hari(ADL) secara yang bisa 2. menentukan intervensi
mandiri. menyebabkan lanjutan yang tepat
 Keseimbangan aktivitas dan kelelahan
istirahat. 3. Monitor pola tidur
- dan lamanya tidur/ 1. meningkatkan istirahat,
istirahat pasien mencegah kelelahan

4. Bantu klien untuk

mengidentifikasi 4. menghindari aktivitas yang
 aktifitas yang mampu mampu meningkatkan
dilakukan kelelahan klien

4.Risiko cidera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Perhatikan kondisi 1. factor yang
terhadap janin selama 1x 24 jam diharapkan risiko ibu yang berdampak mempengaruhi atau
berhubungan dengan cedera pada janin dapat tertanggulangi. pada sirkulasi janin. menurunkan sirkulasi/
penurunan suplai Dengan criteria hasil : oksigenasi ibu
nutrisi ke janin  DJJ dalam batas 2. Ajari ibu untuk mempunyai dampak
normal mengobservasi yang sama pada kadar
 Hasil USG tidak pergerakan janin oksigen janin/ plasenta.
menunjukkan tanda- 2. jika janin tidak bergerak
tanda abnormalitas. 3. Bantu dalam perlu diwaspadai terjadi
 Tinggi fundus uteri screening dan cedera pada janin akibat
sesuai umur kelainan genetic. kekurangan nutrisi.
kehamilan 3. kelainan seperti anemia
sel sabit mengharuskan
tindakan yang khusus
untuk mencegah efek
negative dalam
perumbuhan janin.
D.Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Lynda Juall Capenito, 1999:28)
Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien dugunakan
komponen SOAP. Yang dimaksud dengan SOAP adalah:
S :  Data Subyektif
Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan
O : Data Obyektif
Yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung kepada klien,
dan yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
A : Analisis
Interpretasi dari data sunyektif dan data obyektif. Merupakan suatu masalah atau
diagnosis  keperawatan yang masih terjadi, atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis baru
yang terjadi akibat perubahan status kesehatan klien yang telah teridentifikasi datanya dalam data
subyektif dan obyektif.
P : Planing
Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan
dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
Contoh evaluasi keperawatan :
Masalah Keperawatan Catatan Perkembangan
Masalah Keperawatan Catatan Perkembangan
1. Perubahan nutrisi kurang S : klien mengatakan mual
3.Intoleransi aktifitas S : klien mengatakan lemas
dari kebutuhan tubuh O: membran mukosa pucat
O: tekanan darah 100/90
A: masalah belum teratasi
mmHg
P: Intervensi dilanjutkan
A: masalah belum teratasi
2. Gangguan perfusi jaringan S : klien mengatakan lemas
P: Intervensi dilanjutkan
O:
- tidak terdapat sianosis
- CRT dalam batas normal
(kembali dalam 4. kurun Risiko cidera terhadap S : klien mengatakan
janin
waktu kurang dari 2 detik) kurang berminat terhadap
A: masalah teratasi makanan
P: Intervensi dihentikan O: Hasil USG
3.Intoleransi aktifitas S : klien mengatakan lemas menunjukkan tanda-tanda
O: tekanan darah 100/90 abnormalitas
mmHg A: masalah belum teratasi
A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
P: Intervensi dilanjutkan