I.

Pengkajian
Waktu pengkajian :
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. H
Umur : 56
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
TB/BB : 160 cm / 60 kg
Gol Darah : O/A/B/AB
Diagnosa Medis : Fraktur
Alamat : Surakarta
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku : Jawa
Hub. dengan klien : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Surakarta
Tanggal masuk RS : 17 April 2020

B. Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan utama
(keluhan yang paling dirasakan saat pengkajian)
Pasien mengatakan nyeri pada daerah fraktur,
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan saat pasien mengendarai mobil di Jatibarang
(Indramayu), tiba – tiba bertabrakan dengan mobil laindari arah
berlawanan. Pasien terlempar keluar dari mobil. Paha kiri, tungkaitungkai
 bawah kanan dan kiri membentur aspal. Pasien dibawa ke RS Sumedang
dan dirujuk ke RHS Bandung. Di RSHS pasien sudah dilakukan
debridement Cruis Dextra tanggal 19 April 2020 dan pemasangan bidai
(Postrior slab) pada daerah tangan kanan dan kedua kaki sampai panggul’
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dengan kasus yang sama
sebelumnya, tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya, pasien memiliki
riwayat merokok 1 bungkus perhari dan peminum kopi 3 – 4 gelas perhari.
Faktor pencetus :
Timbulnya keluhan : () bertahap (√ ) mendadak
Faktor yang memperberat :
Saat di gerakkan
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Pasien dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan yang tepat.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami : -
Kecelakaan : tidak pernah mengalami
Pernah dirawat ( ) ya (√ ) tidak
Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak
Alergi : makanan ( - ) obat – obatan ( - )
Faktor lingkungan : ( - )
Lain – lain : ( - )
Faktor – faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok 1 bungkus perhari dan minum kopi
3 – 4 gelas dalam sehari.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit menurun : tidak ada
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal :
Bangunan permanen milik pribadi
2. Jumlah kamar :
2 kamar tidur
3. Jumlah penghuni :
 4 orang
4. Kondisi tempat tinggal
Kondisi rumah bersih dan terawat
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmentis
Glascow Coma Scale : E 4 M 6 V 5 = 15
TTV
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 37oC
Pernafasan : 24 x/mnt
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
a. Dispnea ( ) ya (√) tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : tidak ada
c. Perokok : (√ ) ya ( ) tidak
d. Penggunaan alat bantu :
Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan
e. Pengetahuan batuk efektif :
Pasien belum mengetahui
f. Hasil temuan lain :
Tidak ada
Data Obyektif :
a. Kedalaman pernafasan : normal irama : reguler
Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : ( ) ya (√) tidak
c. Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√) tidak
d. Potensi nares / hidung :
Hembusan nafas sama kuat antara kana dan kiri
e. Batuk : ( - ) sputum : ( - )
f. Taktil fremitus : teraba getaran sepanjang lapang paru
Perkusi paru : resonan / sonor
Letak : disepanjang lapang paru
 Bunyi nafas : vesikuler
g. Sianosis : tidak menunjukkan
h. Fungsi mental/ gelisah : tidak ada
i. Hasil temuan lain : ( - )
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi / masalah jantung :
Pasien tidak memiliki riwayat jantung / hipertensi
b. Riwayat edema ( - ) batuk berdarah ( - ) perawatannya : ( - )
c. Kesemutan : ( - ) baal/ kebas : ( - )
d. Palpitasi : tidak ada
e. Hasil temuan lain : ( - )
Data Obyektif :
a. Tekanan darah berbaring : 130/80 mmHg
Tekanan darah duduk : 130/80 mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 : S1 normal, S2 normal
murmur : tidak ada
c. Ekstremitas : suhu : 37O C warna : sawo matang
Pengisian kapiler / capillary refille (CRT) : < 3 detik
Varises : tidak ada pleibitis : tidak ada
Abnormalitas kuku/ clubbing finger : tidak menunjukkan
Membran mukosa : bibir lembab konjungtiva tidak anemis
Sclera : putih normal
d. Hasil temuan lain : ekstremitas agak pucat
3. Sistem Persarafan dan Mosculoskeletal
Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan :
Tidak pernah mengalami
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis
Tidak pernah mengalami
c. Riwayat penyakit serebrovaskuler
Tidak pernah mengalami
d. Penurunan sensori :
Penglihatan tampak jelas
 Kesemutan : tidak ada
e. Diplopia : pandangan baik amnesia : tidak menunjukkan
Data Obyektif :
a. Paralisis : tidak ada facial drop : tidak menunjukkan
b. Letargi : tidak menunjukkan bahasa : kooperatif
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : baik
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC)
NC I : tidak ada gangguan penciuman
NC II : penglihatan jelas dan baik
NC III : pergerakan bola mata simetris
NC IV : otot mata baik, koordinasipergerakan mata normal
NC V : tidak ada gangguan menelan, reflek baik
NC VI : pergerakan abduksi mata normal
NC VII : pasien dapat mengekspresikan wajah dengan baik
NC VIII : fungsi pendengaran baik
NC IX : dapat membedakan macam macam rasa
NC X : reflek merasakan rasa lapar baik
NC XI : tidak dapat menggerakan sendi dengan baik
NC XII : dapat menggekan lidah sesuai intruksi
e. Fungsi motorik :
Inspeksi sika, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :
Pasien masih berbaring di bed, tampak lemah
Kemampuan berjalan : belum dapat turun dari bed
Kemampuan koordinasi : belum dapat diidentifikasi
Tremor : tidak menunjukkan
Kemampuan pergerakan sendi : tidak dapat menggerkan sendi dengan
baik
Tonus otot : kurang baik
Kekuatan otot :

5 5
 Kemampuan mobilisasi : mobilisasi dibantu oleh keluarga
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : baik , trisep : baik , patella : baik , archiles :
baik
Reflek patologis : baik
g. Hasil temuan lain : ( - )

4. Sistem Integumen
Data Subyektif :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada
b. Kaluhan klien : tidak ada
c. Gatal : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : tidak ada
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada
Pengkajian Luka :
a. Stadium luka :(-)
b. Warna dasar luka :(-)
c. Ukuran luka :(-)
d. Tanda – tanda infeksi : ( - )

5. Sistem Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal / saluran perkemihan : tidak ada
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak pernah
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak pernah
d. Kesulitan BAK : tidak ada
e. Pola BAK : normal frekuensi BAK : 5-6x/ hari
f. Hasil temuan lain :
 Data Obyektif :
a. Retensi urin : tidak ada inkontensia urine : tidak ada
Distensil : tidak ada
b. Karakteristik urine :
Jumlah : 2000 cc bau : khas
Warna : kuning jernih
Hasil temuan lain : ( - )

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantangan : tidak ada
b. Kebiasaan makan : makan nasi, lauk, sayur, porsi sedang
c. Jenis diit : tidak ada
d. Jumlah makanan/ hari : 3x/ hari
e. Kehilangan selera makan : ada
f. Mual : tidak muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : tidak ada nyeri perut
h. Gangguan mengunyah : tidak
i. Pola BAB : frekuensi : 1x/ hari warna : kuning
konsistensi : padat, kesuitan : ada
j. Hasil temuan lain : sejak dirawat di RS baru satu (1) BAB
Data Obyektif :
a. BB sekarang : 60 kg TB : 160, bentuk tubuh : normal
b. Halitosis (bau mulut) : tidak ada
c. Kondisi mulut : gigi : bersih lidah : bersih faring : bersih
tonsil : normal
d. Pemeriksaan abdomen :
e. Inspeksi : tidak ada luka, tidak edema, auskultasi : bising usus 16
x/menit, perkusi : timpani palpasi : tidak nyeri
Nyeri tekan : tidak ada kuadran/region : ( - )
Lingkar abdomen : 83 cm Pembesaran hati/limpa : tidak
f. Hernia / massa : tidak ada
g. Pola BAB :
Frekuensi : 1x warna : kuning konsistensi : padat bau : khas
 h. Anus :
Kebersihan : baik , hemoroid :
Lesi : ada massa :
i. Hasil temuan lain :
Feses bercampur dengan darah

7. Sistem Pengindraan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/ telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma mata / telinga : tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glucoma : tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak ada
f. Gangguan penglihatan : diplobia : pandangan baik
Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaan : tidak ada
h. Nyeri hidung / telinga : tidak ada
i. Telinga berdengung/ sinusitis : tidak ada
j. Sensasi pengecapan : tidak ada
k. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
Pemeriksaan Mata
a. Pemeriksaan visus / ketajaman penglihatan : baik
b. Lapang pandang : luas
c. Gerakan ekstraokuler / gerakan mata: koordinasi normal
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada hematom :
tidak ada , lesi/ luka : tidak ada, massa : tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : normal , konjungtiva : tidak anemis
f. Sclera : putih kornea : bening iris : baik
g. Pupil : bentuk : isokor . ukuran : < 2mm
h. Kesimetrisan : normal , reaksi terhadap cahaya : baik
i. Hasil temuan lain : ( - )
Pemeriksaan Hidung
 a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : normal bentuk : normal
Luka/ lesi : tidak ada, masa : tidak ada, pembesaran polip : tidak
ada, kebersihan : baik , keluar cairan : tidak , kebersihan : baik
, perdarahan / epitaksis : tidak ada
b. Palpasi : perubahan anatomis : tidak ada , nyeri : tidak
c. Sinus frontalis , sinus maksilaris : normal
d. Potensi aliran udara dalam nares : hembusan kanan kiri sama kuat
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi telinga luar : tidak ada luka, tidak ada lebam
b. Inseksi telinga dalam : kebersihan : baik , lesi : tidak ada massa :
tidak ada, serumen : tidak ada
c. Palpasi daun telinga : nyeri : tidak ada , massa : tidak ada
d. Pemeriksaan Rinne : baik , Weber : baik , Swabach : baik
e. Hasil temuan lain : tidak ada

8. Sistem Endokrin
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak, bentuk
dan proporsi tubuh normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM : tidak
Polidipsi : tidak , Poliuria : tidak , Polifagia : tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : normal
d. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : tidak ada
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck) tidak
ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak
g. Pertumbuhan rambut berlebihan pada dada dan wajah : tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki – laki : tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak da
j. Tremor : tidak
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
l. Hasil temuan lain : tidak ada
9. Sistem Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif :
a. Perasaan haus yang berlebih : tidak
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak
c. Kedutan otot : tidak ada
d. Kejang / riwayat kejang : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Intake cairan : 2500 cc
b. Output cairan : 2000 cc
c. Balance cairan : 500 cc
d. Muntah : tidak, diare : tidak
e. Turgor kulit : baik
f. Tekstur kulit : normal
g. Kelembaban kulit : baik
h. Kelembaban membran mukosa : baik
i. Tekstur lidah : baik
j. Tekanan vena jagularis : normal
k. Edema : umum : tidak ada
l. Lingkar abdomen : 82 cm
m. Perkusi perifer : baik
n. Hasil temuan lain : tidak ada

10. Sistem Imunitas

Data Subjektif
a. Riwayat alergi / sensitivitas : tidak ada
b. Reaksi : ( - )
c. Perubahan imunitas sebelumnya : ( - )
Penyebab : ( - )
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak
e. Perilaku resiko tinggi : tidak ada
f. Transfusi darah / jumlah : tidak ada
g. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
 i. Riwayat imunisasi dewasa : tidak ada
j. Riwayat penggunaan obat – obat steroid : tidak ada
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : tidak ada
l. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
m. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Inpeksi kulit dan mukosa : lesi tidak ada
b. Purpura / pendarahan subkutan : tidak ada dermatitis : tidak ada
Inflamsi : tidak ada Pengeluaran secret : tidak ada
Ulticaria : tidak . Dimana : ( - ) banyaknya : ( - )
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Papasi kelenjar limfe servikal , aksilaris dan ingunlis : normal
Ukuran : ( - ) konsistensi : ( - )
e. Hasil temuan lain : ( - )
11. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaan kondomsaat berhubungan : tidak
c. Masalah / kesulitan dalam berhubungan seks : tidak
Data Objektif
a. Wanita
1. Usia menarche : ( - ) lama siklus haid : ( - )
Menstruasi terakhir : ( - )
Gangguan menstruasi : ( - ) manipouse : ( - )
2. Rabas vagina : ( - ) warna : ( - )
Bau : ( - ) banyaknya : ( - )
Waktu keluar : ( - )
3. Penggunaan alat kontrasepsi : tidak , jenisnya : ( - )
Berapa lama : ( - )
4. Pemeriksaan payudara : ( - )
5. Pemeriksaan PAP Smear : ( - )
6. Hasil temuan lain : ( - )
b. Pria
1. Rabbas penis : tidak warna : ( - )
 2. Gangguan prostal : tidak ada
3. Vasektomi : tidak
4. Hasil temuan lain : ( - )
12. Sistem Hematoligi
a. Riwayat transfusi darah : tidak
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas , istirahat dan tidur
Data subjektif
a. Akitifitas yang biasa dilakukan : tidur di bed selama perawatan
b. Perasaan bosan / tidak puas : klien mengeluh nyeri saat beraktivitas
c. Keterbatasan karena kondisi : susah mobilisasi
d. Lama waktu tidur : malam : sering terganggu karena nyeri : 2 jam
e. Hasil temuan lain : ( - )
Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler :
Pernafasan : 24 x / menit
b. Status mental : ( terlihat mengantuk )
c. Mata merah : tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : berapa kali
f. Hasil temuan lain : ( - )
2. Intergritas ego
Data subjektif
a. Factor – factor stress :
b. Cara mengatsi stress : tidur
c. Masalah – masalah financial : tidak ada
d. Status hubungan : tidak ada masalah
e. Factor – factor budaya : tidak ada masalah
f. Gaya hidup : tidak ada masalah atau kendala yang berarti
g. Perasaan ketidak berdayaan : sering berbaring di bed
h. Peran dalam keluarga : cukup berperan
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : sangat baik
j. Orang pendukung : istri dan keluarga
 k. Komunikasi dengan orang lain : baik
l. Hasil temuan lain : ( - )
Data objektif
a. Status emosional : takut
b. Respon – respon visiologis yang terobservasi : tidak ada
c. Bicara : jelas
Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
d. Kemampuan komunikasi non verbal : ( - )
e. Hasil temuan lain : ( - )
3. Activy Daily Living
Data subjektif
a. Aktifitas sehari hari
Mandiri / tergantung , mobilitas : dibantu oleh keluarga
Makan : dibantu kebersihan diri : dibantu
Berpakaian : dibantu toileting : dibantu
Bantuan diberikan oleh : keluarga
b. Hasil temuan lainnya : ( - )
Data objektif
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpakaian : baik
c. Bau badan : baik
d. Kebersihan badan : baik kuku : bersih
Kulit kepala : bersih kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : ( - )
4. Ketidak nyamanan
Data subjektif
a. Perasaan nyeri : nyeri saat melakukan aktivitas, intensitas : skala 8
Frekuensi : hilang tibul, durasi : lama
Kualitas : ditusuk – tusuk, Penjalaran :
b. Factor – factor pencetus :
c. Factor pemberat :
d. Cara menghilangkan :
e. Hasil tmuan lain :
Data objektif
 a. Mengerutkan muka :
b. Respon emosional :
c. Hasil temuan lain :
5. Pembelajaran
Data subjektif
a. Bahasa dominan : jawa buta huruf : tidak
b. Keterbatasan kognitif : tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : kepelayanan kesehatan
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubunga dengan kultur
budaya / agama yang dianut : tidak ada masalah
e. Harapan terhadap tim kesehatan : memberikan pelayanan terbaik
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
berobat ke pelayanan kesehatan
Keberhasilan : penyakit sembuh dengan proses
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan : keluarga dan pasien mengetahui prosedur
yang dilakukan
h. Hasil temuan lain : ( - )
Data objektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingun : tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : tidak
Hal yang sering ditanyakan : ( - )