ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BY. NY R DENGAN PENYAKIT PREMATURITAS DENGAN

HIPERBILIRUBIN

DISUSUN OLEH :

JUVENALDA FLORENCIA CABRAL

071191030

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITS NGUDI WALUYO
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
BY. NY. R DENGAN HIPERBILIRUBIN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2020
B. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : By Ny R
TTL : Jakarta, 19 Juni 2020
Umur : 3 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
BB : 1500 gram
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny R H
Umur : 32 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dg klien : Ibu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Lerep, Ungaran
Diagnosa medis NKB-SMK (32 minggu, 1.500 gram)
Respirator distress e.c. HMD dd sepsis awitan dini Hiperbilirubin
C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
By. Ny. R. terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5, tampak
retraksi dada
2. Riwayat kesehatan saat ini
 Riwayat penyakit saat ini :
By. Ny. R.H lahir dalam usia kehamilan 32 minggu, berat badan lahir
1.500 gram, usia koreksi 32 minggu + 2 hari, berat badan sekarang 1.500
gram. Bayi lahir dengan cara seksio sesaria atas indikasi plasenta previa
totalis dan gemelli. APGAR skor pada menit pertama 6 dan menit kelima
7. 10 menit setelah lahir pasien mengalami apneu dan dilakukan intubasi.
15 menit setelah lahir pasien terpasang ventilator dengan mode AC dengan
FiO2 21% PEEP 5. Pada saat pengkajian pasien terpasang CPAP dengan
FiO2 21% dan PEEP 5, terpasang Ogt dialirkan warna kecoklatan,
produksi minimal. Pasien masih dipuasakan. Mekonium sudah keluar
sejak hari pertama. Kulit bayi tampak kuning sampai area perut, sklera
ikterik, kramer 3. Pasien terpasang IVFD pada vena perifer pada kaki
kanan dan tangan kiri. Pasien ditidurkan pada inkubator dengan suhu
33°C.
3. Riwayat kesehatan lalu
Khusus untuk anak usia 0-5 tahun :
a. Prenatal care
Ibu memeriksakan kehamilanya setiap minggu : ya
Riwayat kehamilan : pernah mengalami perdarahan pada usia
kehamilan 4 bulan
Riwayat terkena radiasi : tidak
Riwayat berat badan selama hamil : tidak terkaji
Riwayat imunisasi TT : tidak terkaji
Golongan darah ibu :tidak terkaji Golongan darah ayah : tidak
terkaji
b. Natal
Tempat melahirkan : rumah sakit
Jenis persalinan : seksio sesaria
Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : plasenta previa totalis
 c. Post natal
Kondisi bayi : menangis lambat
APGAR : menit pertama 6 dan menit kelima 7
Anak pada saat lahir tidak mengalami kecacatan : tidak
Kecelakaan
Pernah dirawat : tidak
Pernah operasi : tidak
Alergi makanan : tidak
Faktor lingkungan : tidak
4. Riwayat imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi
5. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : orang tua pasien mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang merokok
Penyakit menular : orang tua pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll
Penyakit menurun : orang tua pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi dll
6. Genogram

: Perempuan : tinggal satu rumah

: laki – laki : pasien

 7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BB : 1.500 gram
Perkembangan
Sensorik : tidak terkaji
Motorik : tidak terkaji
Kognitif : tidak terkaji
Komunikasi dan bahasa : tidak terkaji
Emosi – sosial : tidak terkaji
Kemandirian : tidak terkaji
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Tidak terkaji
D. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)
1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Orang tua pasien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka
keluarga membawa ke pelayanan kesehatan. Orang tua pasien
mengatakan sehat itu penting apabila mengalami sakit maka aktivitas
akan terganggu
2. Pola nutrisi metabolik
A: antopometri
BB : 1.500 gram
Status gizi buruk (nilai z score BB/U kategori -3 SD)
B : biomedis
Hemoglobin (Hb) : 9,7 gr/dl (kurang)
C : clinical sign
Pasien mengalami sclera ikterik
D : diet
Pasien di puasakan
3. Pola eliminasi
Mekonium sudah keluar sejak hari pertama lahir
 4. Pola istirahat – tidur
Tidak terkaji
5. Pola aktivitas latihan
Selama sakit : pasien hanya tidur di tempat tidur
6. Pola persepsi – kognitif
Tidak terkaji
7. Pola hubungan – peran
Tidak terkaji
8. Pola seksual – reproduksi
Tidak terkaji
9. Pola koping – toleransi stress
Tidak terkaji
10. Pola nilai kepercayaan
Tidak terkaji
E. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran
2. Pemeriksaan Vital Sign
TD : tidak diukur
RR : 52 x/menit irama : teratur
Suhu: 36,80C,
Nadi: 140-155 x/menit irama : teratur
Saturasi oksigen : 92 – 98 %
3. Pengkajian Kepala (Mata, Hidung, Mulut, Telinga)
Pemeriksaan Mata
Mata pasien simetris antara kanan dan kiri, sclera ikterik, kremer 3
Pemeriksaan hidung
Hidung pasien simetris, terpasang CPAP
Pemeriksaan mulut
Bibir pasien simetris, tidak sumbing, mukosa kering
Pemeriksaan telinga
Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada luka
 4. Pengkajian Dada
Tampak retraksi dada
5. Pengkajian Abdomen
Terdengar bising usus , tidak terdapat distensi abdomen
6. Pengkajian Genetalia
Jenis kelamin perempuan
7. Pengkajian ekstramitas
Tangan dan kaki kiri pasien terpasang IVFD, turgor kulit elastis
F. Data Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil
1. Hemoglobin (Normal: 10,3-17,9) 9,7 gr/dl (kurang)
2. Hematokrit (Normal: 31-59) 56,4% (Normal)
3. Leukosit (Normal: 5,00-19,50) 9,88 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-450 ribu) 167.000 (Normal)
5. CRP (normal: 0,0-3,0) 0,3 mg/dl (Normal)
6. Bilirubin total (0,3 – 1,1 mg.dL) 10,89 (Naik)
7. Bilirubin direks (0,1-0,4 mg.dL) 0,15 (Naik)

G. Terapi Pasien
Nutrisi dan Cairan
Kondisi
1. Jenis cairan yang PGI 4,7 cc/jam, IL 0,6 cc/jam, D10+Ca0,3cc/jam
diberikan
2. Volume cairan 100 ml/kgBB/hari
3. Cara pemenuhan Mendapatkan nutrisi parenteral
4. Status turgor kulit Turgor kulit elastis
5. Perdarahan Tidak ada perdarahan saluran gastrointestinal
6. Jenis Makanan Pasien masih dipuasakan

H. Analisa Data
No Hari, Tanggal Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan
1 Minggu, 21 Ds : - Ketidakefektifan pola
Juni 2020 Do : nafas
 Pasien terpasang CPAP
dengan FiO2 21% dan
PEEP 5
 Tampak retraksi
dinding dada
 RR: 52 kali per menit,
 Irama: teratur
 Saturasi oksigen : 92 –
98 %

2 Minggu, 21 Ds : - Hiperbilirubinemia
Juni 2020 Do : neonatal
 Kulit pasien tampak
kuning sampai area
perut
 Sclera ikterik
 Kramer 3
 Bilirubin total 10,89
 Bilirubin direks 0,15
3 Minggu, 21 Ds: - ResikoInfeksi
Juni 2020
Do: D.0142
- Terpasang OGT
wrnakecoklatan
Leukosit 9,88

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas kondisi terkait imaturitas neurologis (Domain
4 Aktivitas/Istirahat, Kelas 4 Respon kardiovaskuler/pulmonal, 00032)
2. Hiperbilirubinemia neonatal kondisi terkait bayi dengan malfungsi hati
(Domain 2 Nutrisi, Kelas 4 Metabolisme, 00194)
3. ResikoInfeksiberesikodenganpeningkatanpaparanorganisme pathogen
lingkungan

I. Rencana Keperawatan
N Hari, Diagnosa NOC NIC Ttd
o tanggal
D
x
1 22/06/2 Gangguanpertuka Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas juven
0 ran gas D.0003 tindakan I.01011 alda
Definisi: keperawatan selama - Monitor polanafas
Kelebihan/kekurang 3x24 jam - Monitor
an O2/ diharapkan pasien bunyinapastambaha
eliminasikarbondiok mampu, dengan n
sida pada membrane kriteria hasil : - Pertahankankepaten
alveolus-kapiler. anjalannapas
Pola NafasL.01004
Penyebab: - Posisikan semi
- Dipsnea (1-
Ketidakseimbangan fowler
3)
ventilasi-perfusi - Berikanoksigen
- Penggunaan
Kondisiklinisterkai - Anjurkanasupancair
otot bantu
t: an 2000 ml/hari
napas (2-4)
Prematuritas - Ajarkan Teknik
- Frekuensina
batukefektif
pas (1-4)
- Kolaborasipemberia
nbronkodilator
Terapioksigen I.01028
- Monitor kecepatan
dan posisioksigen
- Monitor
efektifitasterapioksi
gen
- Monitor
tandatandahipoventi
lasi
- Pertahankankepaten
anjalannafas
- Siapkan dan
aturperalatanpember
ianpemberianoksige
n
- Gunakanperangkato
ksigen yang
 sesuaidengantingkat
mobilitaspasien
- Ajarkankeluargacar
apenggunaanoksuge
n di rumah.
- Kolaborasipenentua
npenggunaanoksige
n
2. 22/06/2 IkterikNeonatus Setelah dilakukan FototerapiNeonatus juven
0 D.0024 tindakan I.03091 alda
Definisi: keperawatan selama - Monitor ikterik dan
Kulit dan membrane 3x24 jam sklerabayi
mukosa neonates diharapkan pasien - Identifikasikebutuhanc
menguningsetelah mampu, dengan airansesuaidenganusiag
24 jam kriteria hasil : etasi dan BB
kelahiranakibat - Monitor suhu dan TTV
Integritaskulit dan
bilirubin tiap 4 jam
jaringan L.14125
tidakterkonjugasima - Monitor
sukkedalamsirkulasi Pigmentasi efeksampingfototerapi
. abnormal (1-4) - Siapkanlampufototerap
Penyebab: i dan incubator
Usiakurangdari 7 - Lepaskanpakianbayike
hari cualipopok
Kondisiklinisterkai - Berikanpenutupmata
t:
- Ukurjaraklampu dan
Bayiprematur
permukaankulitbayi
(30 cm)
- Biarkantubuhbayiterpa
parsinarsecaraberkelanj
utan
- Gantisegera alas dan
 popokbayijika
BAB/BAK
- Gunakan linen
bewarnaputih agar
memantulkancahayase
banyakmungkin
- Anjurkanibumenyusuis
ekita 20-30 menit
- Kolaborasipemeriksaan
darah vena bilirubin
direk dan indirek
3 22/06/2 Ketidakefektifanm juven
0 enyusui D.029 alda
Definisi:
Kondisidimanaibu
dan
bayimengalamiketid
akpuasanataukesuka
randalam proses
menyusui.
Penyebab:
Fisiologis
Hambatan pada
neonates
(prematuritas)
4 22/06/2 ResikoInfeksi Setelah Pencegahaninfeksi juven
0 D.0142 dilakukantindakank I.14539 alda
Definisi: eperawatanselama - Monitor
Beresikomengalami 3x24 jam tandagejalainfeksi local
peningkatanterseran diharapkandengan dan sistemik.
gpatogenik KH: - Berikanperawatankulit
 Factor risiko: Tingkat Infeksi pada area edema
peningkatanpaparan L.14137 - Pertahankan Teknik
organisme pathogen - Kemerahandipe aseptic pada
lingkungan rtahankan pada pasienberesikotinggi
skala 3 (sedang) - Jelaskantanda dam
ditingkatkankes gejalainfeksi
kala 5 - Ajarkancaramencucitan
(tidakada) gandenganbenar
- Nyeri - Ajarkancaramemeriksa
dipertahankan kondisilukaataulukaope
pada skala 3 rasi
ditingkatkankes - Ajarkanmeningkatkann
kala 5 utrisi dan asupancairan
- Peningkatanjum - Kolaborasipemberianim
lahseldarahputih unisasi, jikaperlu
dipertahankan
pada skala 2
( cukup )
keskala 5
(tidakada
5. 22/06/2 RisikocideraD.013 Setelah Manajemenkeselamatanli juven
0 6 dilakukantindakank ngkungan I.04115 alda
Definisi: eperawatanselama - Identifikasikebutuhank
Beresikomengalami 3x24 jam eselamatan
bahayaataukerusaka diharapkanklienma - Monitor perubahan
nfisik yang mpudengankriteriah status
menyebabkanseseor asil: keselamatanlingkungan
angtidaklagisepenuh Tingkat Cedera - Hilangkanbahayakesel
nyasehatataudalamk L.14136 amatanlingkungan
ondisibaik - KejadianCeder (fisik, biologis)
a (2-4) - Modifikasilingkunganu
 - Iritabilitas (2- ntukmeminimalkanbah
4) aya dan resiko
- Fasilitasirelokasikeling
kungan yang aman
- Ajarkankeluargarisikot
inggibahaya
6. 22/06/2 Resikoketidakseim Setelah ManajemenCairan I. juven
0 bangancairanD.00 dilakukantindakank 03098 alda
36 eperawatan 3x24 - Monitor status hidrasi
Definisi: diharapkanpasiende (nadi,
Beresikomengalami ngan KH: kelembapanmukosa,
penurunan, KeseimbanganCai turgor kulit)
peningkatan, ran L.05020 - Monitor status
ataupercepatanperpi - AsupanCairan hemodinamik
ndahancairandariint (2-4) - Catat intake output dan
ravaskuler, - Kelembapan hitung balance cairan
intratistisial, dan membrane - Berikanasupancairanse
intraseluler. mukosa (2-4) suaikebutuhan
- Turgor kulit - Berikancairanintravena
(2-4) - Kolaborasipemberian
diuretic bilaperlu

IMPLEMENTASI
N Ha Tindakan Respon/hasil T
o ri / t
tan d
gg
al
1 Se  Memonitor KU dan pola Ds : -
nin nafas Do :
,  Memonitor bunyi nafas  Adanya retraksi dada
22  RR : 52 kali/menit
Ju tambahan
 Spo2 : 92 - 98 %
ni
20  Memonitor ikterik dan Ds : -
20 Do :
sklera bayi
 Memonitor suhu dan ttv tiap  sklera ikterik, kramer
4jam 3
 Suhu 36,9c

 Memonitor tanda dan gejala Ds : -

infeksi Do :
 Melakukan perawatan kulit  Kulit bayi tampak
bayi kuning sampai ke area
perut

 Mengidentifikasi kebutuhan Ds : -
keselamatan pada pasien Do :
 Pasien terpasang
IVFD pada vena
perifer pada kaki
kanan dan tangan kiri

 Memonitorstatushidrasipasie Ds : -
n(nadi,kelembapanmukosa,t Do :
urgorkulit)  Turgor kulit elastis
 Nadi = 140-150
x/menit

2 Sel  Memberikan terapi oksigen Ds : -

asa  Mempertahankan kepatenan Do :
/
jalan nafas  pasien terpasang
23 CPAP dengan FiO2
Ju 21% dan PEEP 5
ni
20  Menyiapkan lampu Ds : -
20 fototerapi dan incubator Do :
 Menidurkan bayi pada  Bayi ditidurkan
didalam incubator
 incubator dengan suhu 33c

 Memberika perawatan Ds : -
kepada bayi dengan tetap Do:
mempertahankan tindakan  Lingkungan sekitar
aseptic bayi sudah dipastikan
 Mencuci tangan sebelum steril dan aman
melakukan perawatan

 Mengajarkan kepada Ds :
keluarga pasien mengenai  keluarga pasien
bahaya resiko cidera /infeksi mengatakan takut
pasien dengan kondisi
anaknya

Do :
 Keluarga kooperatif

 Memberikan asupam cairan Ds : -

Do :
 Diberikan cairan
100ml/hari

3 Ra  Monitor suara nafas Ds : -

bu tambahan pada bayi Do :
/  Tidak terdengar suara
24 nafas tambahan
Ju  RR : 53x/menit
ni
20  Memberikan penutup mata Ds : -
20 pada bayi Do :
 Mengukur jarak lampu pada  Memberikan jarak
incubator lampu pada incubator
sekitar 30-35 cm

 Menjelaskan tanda dan Ds :

gejala infeksi kepada  Orang tua pasien
keluarga pasien mengatakan jika
 Mengajarkan orang tua belum hafal langkah
pasien langkah cuci tangan cuci tangan yang benar
yang benar
Do :
 Keluarga kooperatif

 Memberikan cairan Ds : -
 intravena pada bayi Do :
 diberikanPGI4,7cc/ja
m,IL0,6cc/jam,D10+C
a0,3cc/jam

Evaluasi
Hari/Tangga N Evaluasi Paraf
l o
D
x
Senin 1. S:- Juvenald
O:
22/06/20 a
-
Pasien terpasang CPAP dengan
FiO2 21% PEEP 5.
- Tampakretraksidinding dada
- Saturasi O2 92-98%
- RR 52 kali/menit
A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutkanintervensi
2. S: -
O:
- kulitklientampakmenguningsampai
area perut
- skleratampakikterik
A: Masalahbelumteratasi

P: Lanjutkanintervensi
3.
4. S: -
O:
- Bayi premature 32 minggu
- Terpasang OGT wrnakecoklatan
- TerpasangIVFD pada vena perifer pada
kaki dan tangan
- Terpasang CPAP
A: masalahbelumteratasi
 P: lanjutkanintervensi
5. S: -
O:
- Klienakandilakukanfototerapi.
- Klienditidurkan pada incubator
dengansuhu 33º C
- Beresikocidera
A: masalahbelumteratasi
P: lanjutkanintervensi
6. S: -
O:
- Pasiendipuasakan
- Pasiendilakukanfototerapi
- Pemberiancairandengan parenteral
A: Masalahbelumteratasi
P: LanjutkanIntervensi
Selasa 1. S:- Juvenald
O:
23/06/20 a
- Pasien terpasang CPAP dengan
FiO2 21% PEEP 5.
- Tampakretraksidinding dada
- Saturasi O2 92-98%
- RR 52 kali/menit
A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutkanintervensi
2. S: -
O:
- Warnakuningbelumberkurang
- Klienmasaihdalam incubator
- suhu incubator 33 C
A: Masalahbelumteratasi
P: lanjutkanintervensi
3.
4. S: -
O:
- Bayi premature 32 minggu
- Terpasang OGT wrnakecoklatan
- TerpasangIVFD pada vena perifer pada
kaki dan tangan
 - Terpasang CPAP
A: masalahbelumteratasi
P: lanjutkanintervensi
5. S: -
O:
- Klienakandilakukanfototerapi.
- Klienditidurkan pada incubator
dengansuhu 33º C
- Beresikocidera
A: masalahbelumteratasi
P: lanjutkanintervensi
6. S: -
O:
- Pasiendipuasakan
- Pasiendilakukanfototerapi
- Pemberiancairandengan parenteral
A: Masalahbelumteratasi
P: LanjutkanIntervensi
Rabu 1. S:- juvenalda
O:
24/06/20
- CPAP digantikandengan nasal
kanul
- RR 49 kali/menit
A: Masalahteratasi
P: Hentikanintervensi
2. S: -
O:
- Warnakuning pada
kulitbayiberkurang
A: masalahteratasisebagian
P: lanjutkanIntervensi
- Monitor suhu
- Monitor kadar bilirubin
3.
4. S: -
O:
- Bayi premature 32 minggu
- Terpasang OGT wrnaputihjernih
 - TerpasangIVFD pada vena perifer pada
kaki dan tangan
A: masalahteratasi
P: Hentikanintervensi
5. S: -
O:
- Klienakandilakukanfototerapi.
- Klienditidurkan pada incubator
dengansuhu 33º C
- Tidakterdapattandatandacidera
A: masalahteratasi
P: Hentikanintervensi
6. S: -
O:
- Pasiensudahtidakdipuasakan
- Pasienmasihdilakukanfototerapi
- Pemberiancairandengan parenteral
- Tidakadatanda-
tandakekurangancairan
A: Masalahteratasi
P: hentikanIntervensi