PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Ruangan : NICU RSPAL Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : BBLR + RDS + Asfiksia +Hb 1. Rekam medik & Perawat NICU

No register : 6661XXX 2. Ibu Bayi / Ny Iis Wahyuningtiyas

Tgl/jam MRS :

Tgl/jam pengkajian : 13-4- 2021 / 13.00

I. IDENTITAS ANAK
Nama : By Ny Iis Wahyuningtiyas

Umur/ tgl lahir : 0 tahun - 6 hari / 39 minggu / 6 - 4- 2021

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Golongan darah :

Bahasa yang dipakai :

Anak ke : 4 (Empat)

Jumlah saudara : 3 (Tiga)

Alamat : Surabayans

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn T Nama Ibu Ny Iis Wahyuningtiyas

Umur : 42 tahun Umur 39 Tahun
Agama : Islam Agama Islam
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : > 3.000.000 Penghasilan
Alamat : Surabayans Alamat
III. KELUHAN UTAMA
Kondisi bayi Ny.i lemah,warna kulit tampak sedikit pucat, tampak pernafasan bibir,
merintih, ,terdapat suara nafas tambahan ronkhi, terdapat sputum berlebih, reflek hisap
lambat, gerak aktif namun sedikit lemah,, CRT < 2 detik, TTV: Denyut jantung :
140x/menit, RR : 50x/menit dengan bantuan bubble cpap fiO 2 40% peep 7 SpO2 95% O2 8
lpm, Suhu : 36,8ºC dan suhu inkubator 31,2 ºC

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny I mengatakan pada tanggal 6 april 2021 pukul 6 pagi ia merasakan perutnya sangat sakit dan
merasakan adanya kontraksi lalu oleh suaminya dibawa ke rumahsakit terdekat yaitu Ewa
Pangalila,. Usai menjalani persalinan secara normal bayi lahir dengan usiakehamilan 37-38
minggu. Keadaan umum bayi BB 2000 Gr dan AS 5-6 , PB 45 cm , LK 30 Cm Anus (+), BAK (+), Bau
(+), keterangan Jernih, KPP 24 cm, Ketuban Habis. Sesak, pagi bayi sering dsaturasi hingga 70%,
Birub (-), Kuning (+), bayi merintih , sianosis pada mulut dan hidung, pucat, pernafasan cuping
hidung, suhu 36.6°C, Denyut jantung 153 x/menit, pernafasan ireguler, RR 68 x/menit , SPO2 95%,
O2 CPAP PEEP 7, FiO2 40%, Flow 8, IVFD Destrose 10%, NS 45cc/24 jam, aminonefrin 6%
50cc/hari, karena dengan keadaan seperti ini bayi dirujuk ke RSPAL Dr Ramelan pada pukul 07.30
dan masuk ke ruang NICU dengan keadaan rr 50x/menit, nadi 148x/menit, suhu 37°C Icteric (+),
SPO2 95 % dengan bantuan O2 terpasang bubble Cpap FiO2 90% peep 7

V. RIWAYATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care:
Riwayat kehamilan dan persalinan Ny I mengatakan selalu periksa kehamilan kadang kadang di
bidan dan kadang kadang ke dokter praktek setiap bulan Ny I dengan G4 P3 A0

B.Natal Care:
Pada kehamilan yang ke 4 Ny I melahirkan bayi nya pada usia gestasi 38 minggu, lahir secara
normal di RS Ewa Pangalila gunungsari, berat badan saat lahir 2000gr , Panjang badan 45 cm
lingkar kepala 30cm, apgar score 5-6

C.Post Natal Care:

Pada pemeriksaan postnatal care bayi tampak merintih, pucat, suhu tubuh 36,6°C dalam
babyterm, kemudian dilakukan tindakan resusitasi hisap lendir, dihangatkan kemudian di
stabilisasikan.
VI. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Bayi merintih, tampak pucat, sianosis, dilakukan hisap lendir, dihangatkan, tidak ada kelainan
kongenital, air ketuban jernih dengan usia gestasi 38 minggu

B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit

C. Penggunaan Obat-Obatan
Mendapatkan terapi Bubble CPAP FiO2 40%, Flow 8 PEEP 7 , Infus D10 IVFD 10% 18cc/
Kg/bb/24 jam, Ns 4cc/24jam, maintenence Nacl 3% 3,5cc/24jam, maintaince KCL 7,4%
2cc/24jam, Maintaince Casue 10% 2cc/24jam, Injeksin Usalin 5 x 2 x 100 (3), Injeksi
Gentamicin 1 x 10gr, Pe Urdofak 3 x 20mg

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Tidak ada tindakan operasi

E. Alergi
By Ny I tidak ada reaksi alergi terhadap obat obatan

F. Kecelakaan
Tidak pernah kecelakaan

G. Imunsasi

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (sesuai dengan penyait)
Ket :

...................

...................

...................

...................

B. Psikososial keluarga :
Ny I mengatakan merasa sedih karena bayinya harus dirawat di RS dan bahkan masuk ke
ruang intensive , Ny I sedih dan selalu menanyakan perkembangan dan penyakit yang diderita
 oleh bayinya dan selalu berdoa agar bayinya segera sembuh dan diasuh di rumah bersama
keluargannya

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
By Ny I belum di asuh oleh kedua orang tuanya dikarenakan kondisi yang belum stabil dan
selesai lahir langsung di rujuk dan dirawat di ruang NICU RSPAL Dr Ramelan, sehingga kedua
oragtua belum sempat mengasuh, akan tetapi keika bayi ny I sembuh akan dirawat oleh kedua
orangtuanya

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Bayi Ny I merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Bayi Ny I masih berusia 13 hari

D. Pembawaan Secara Umum

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

Bayi Ny I mendapatakan Nutrisi berupa ASI 8 x 15 cc/jam melalui speen/ sonde dengan reflek
hisap bayi lemah , infus D10% 100cc/24 jam dengan respon tidak ada kembung dan tidak ada
muntah

B.Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibacakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)

Pola tidur bayi saat tidur kaki bayi bergerak dan selalu bangun bila bayi merasa lapar, istirahat
kuranglebih 20 jam/hari

C.Pola Aktivitas/Bermain
Bayi terlihat tidak terlalu aktif dalam bergerak, serta menangis ketika lapar

D. Pola Eliminasi
Bayi BAB / BAK kurang lebih 5x/24 jam , warna urine kuning jernih , bau urine khas, warna
feses kuning, bau feses khas dengan konsentrasi lembek dengan menggunakan diapers

E.Pola Kognitif Perseptual

Tidak terkaji
 F. Pola Koping Toleransi Stress
Tidak terkaji

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Bayi lahir secara normal pada usia kehamilan 38 minggu dengan berat badan 2000 gr dengan
panjang badan 45cm, bayi lahir tidak langsung menangis, tampak kebiruan dengan nilai apgar
5-6 gerak sedikit, aktivitas lemah, pernafasan ireguler dengan rr 68x/menit , denyut jantung
153/menit, suhu 36.6°C bayi merintih, Ikterus, dan sedikit pucat, rujukan darr rumahsakit ewa
pangalila gububgsari

B. Keadaan Umum
Bayi Ny I lemah, warna kulit nampak sedikit pucat, terdapat suara nafas tambahan, ronkhi (+),
terdapat sputum berlebih dengan pernafasan bibir, reflek hisap lambat , pergerakan sedikit
lemah, bayi tidur aktif, dengan CRT <2 DETIK

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi :

Suhu/nadi : 36.8 °C dengan bantuan suhu inkubator 31,2°C / 14ox/menit

RR : 50x/menit

TB/BB : 45 CM / 2000 GR

Lingkar lengan atas :

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Kepala berbentuk bulat dan ubun ubun belum tertutup tulang, tidak cekung, rambut bersih,
hitam, lurus

b. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera sedikit ikterik

c. Hidung
Bentuk hidung normal, tidak terdapat sekret dan tidak terdapat polip, tidak terdapat
perdarahan hidung atau epitaksis

d. Telinga
Telinga tampak bersih, tidak terdapat serumen, tidak terdapat perdarahan pada telinga
e. Mulut Dan Tenggorokan
Mukosa bibir kering, mukosa faring merah muda, lidah terdapat warna putih, dan tidak
terdapat perdarahan gusi, tidak terdapat perbesaran tyroid

f. Tengkuk Dan Leher

g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Bentuk dada normal, paru saat inspirasi dan ekspirasi simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat retraksi nafas, tidak terdapat otot bantu pernafasan, merintih, pernafasan bibir,
merintih

Paru vokal fremitus teraba kuat semua lapang paru, bunyi paru sonor, suara nafas tambahan
ronkhi.

Jantung pulsasi ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula line sinistra, bunyi jantung pekak, S1
S2 tunggal

h. Punggung

i. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen datar, tidak teraba pembesaran hepar, lien, terdapat distensi abdomen, bising
usus normal

j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Genitalia bersih, labia mayora telah menutupi labia minora, terdapat lubang anus.

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Pada pemeriksaan muskuloskeletal ekstrimitas atastidak ada oedem, gerak tonus lemah,
tangan menggenggam lemah, pada tangan kiri terpasang infus. Ekstrimitas bawah tidak
ada oedem, gerak tonus lemah, pada _____ terpasang infus, tidak ada tanda-tanda
phlebitis
l. Pemeriksaan Neurologi

m. Pemeriksaan Integumen
Kulit berwarna pucat, akral hangat, kering dan merah (HKM), turgor kulit elastis, tipis,
transparan, terdapat lanugo, tidak terdapat sianosis dan tidak ada oedema.
XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Adaptasi sosial
-

B. Bahasa
-

C. Motorik halus
Refleks rooting saat sudut bibir bayi disentuh, bayi langsung menoleh dengan mulut
terbuka namun lambat. Refleks menggenggam: Jari perawat digenggam namun lemah
saat jari perawat diletakkan di telapak tangan bayi. Refleks moro: Tangan dan kaki bayi
merentang dan menutup kembali saatmendengar suara yang keras. Menghisap : Refleks
menghisap bayi lambat, waktu menghisap lama

D. Motorik kasar
-

Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan

Perkembangan Psikososial :

Perkembangan kognitif :

Perkembangan Psikoseksual

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium ( 10 -4 -2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 16,92 10^3/ ul (4,00 – 10,00 10^3/ul)
 RBC 5.52 10^3/ ul 3,5 – 5,5 10^3/ul
PLT 109 10^3/ul (150 – 400 10^3/ul)
GDA 78 mgdL < 120
Bilirubin Total 17.6 mgdL 0.10 – 1.00 mgdL
Bilirubin Ddirect 4.2 mgdL 0.00 – 0.20 mgdL
Albumin 3.10 mgdL 3.40 – 4.80 mgdL
Natrium 138.2 mmol/L 135.0 – 147.0 mmoL
Kalium 5.25 mmol/L 3.00 – 5.00 mmol/L
Kalsium 9.8 mg/dl 8.8 – 10.4 mg/dl

B. Rontgen

C. Terapy
Terapi Dosis Cara pemberian

Infus D10% 100 cc/kgBB/24 jam Syring pump

Injeksi Aminosteni 50cc/ 24 jam

Injeksi NaCL 3% 20cc/24 jam

KCL 2 cc/24 jam

Injeksi Cinam 2 x 100mg

Injeksi Gentamicin 1 x 10mg

Surabaya, 14 April 2021

(Kadek Jaya Bambang Ariadi)

 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : By Ny I Ruangan / kamar : .NICU /.........

UMUR : 0 tahun / 13 hari No. Register : 6661xxx
No Data Etiologi Masalah
.

1. DS: -
DO: Perubahan membran Gangguan Pertukaran
 Bayi tampak pucat alveolus kapiler Gas
 Terdapat suara ronchi (+)
 Terdapat pernapasan cuping
hidung dan pernapasan bibir
 Bayi merintih.
 Terdapat sputum berlebih.
 RR: …x/menit dengan bantuan
 bubble CPAP FiO2 40%, PEEP 7,
SPO2 95%, dan Flow 8.
 Denyut jantung: 153x/ menit.

2. DS: - Bersihan jalan nafas

DO: Sekresi Yang tidak efektif
 Sputum berlebih Tertahan
 Adanya suara nafas tambahan
yaitu ronkhi
 Bayi Ny I nampak pucat

3. Dibuktikan dengan Ketuban pecah Resiko Infeksi

sebelum waktunya
Bayi Ny I lahir dengan KPP > 24 jam
berat badan 2000gr , panjang badan
45cm, keadaan bayi lemah, hasil Lab
WBC 16,92 10^3/ ul

4. DS :- Penurunan berat Ikterik Neonatus

DO : badan abnormal
 Skelera Pasien sedikit Ikterik (BBLR)
 Hasil Lab
Bilirubin Total 17.6 mgdL
Bilirubin direct 4.2 mgdL
Albumin 3.10

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : By Ny I Ruangan / kamar : NICU/.........

UMUR : 0 Th / 6 Hari No. Register :.6661XXX

 TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak 13 – 4 - 2021 Belum teratasi Kadek Jaya B

efektif berhubungan dengan
sekresi yng tertahan

2. Gangguan pertukaran gas 13 – 4 – 2021 Belum teratasi Kadek jaya B

berhubungan dengan
Perubahan membran
alveolus kapiler
3. Resiko defisit nutrisi 13 – 4 – 2021 Belum teratasi Kadek Jaya
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : By Ny I . No Rekam Medis :.6661XXX Hari Rawat Ke :.6 Hari

No Masalah Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan

1. Gangguan Setelah dilakukan intervensi
pertukaran gas keperawatan selama 3x24
b.d perubahan jam maka pola napas normal.
membrane 1. Dipsnea menurun.
alveolus kapiler 2. Bunyi napas tambahan
menurun.
3. Napas cuping hidung
menurun.
4. Sianosis membaik.
5. Pola napas membaik.
6. Warna kulit membaik.
1. Monitor dan catat frekuensi, irama,
kedalaman napas dan upaya napas.
2. Monitor dan catat saturasi oksigen, pola
napas (takipneu) serta adanya sumbatan
jalan napas.
3. Auskultasi suara napas tambahan dan
monitor produksi sputum.
4. Observasi terhadap sianosis.
5. Atur intervensi pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
7. Dokumentasikan hasil observasi dan
pemantauan status pasien.
8. Informasikan hasil pemantauan, bila
perlu.
9. Kolaborasi penggunaan alat bantu napas
bubble CPAP sesuai kondisi pasien.
10. Kolaborasi nebulizer dan suction, bila
perlu.
1. Untuk mengetahui perkembangan
pernafasan pasien
2. Untuk melakukan dokumentasi
guna mencatat perkembangan
pernafasan pasien
3. Untuk memantau apakah ada suara
nafas tambahan
4. Untuk mengetahui tanda gejala dan
tingkat keparahan sianosis
5. Untuk mengetahui perkembangan
setiap 4 jam sekali terkait dengan
penumpukan sekret
6. Agar keluarga pasien mengetahui
tidakan yang dilakukan pada pasien
7. Untuk mencatat hasil perkembanga
dari pasien
8. Agar keluarga apsien mengetahui
setiap perkembangan dari tindakan
yang telah dilakukan
9. Untuk membantu intervensi
keperawatan
10. Untuk melancarkan jalan nafas
 No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Penggunaan otot Observsai
berhubungan dengan tindakan keperawatan bantu napas 1. Monitor pola napas (bradipnea, 1. Untuk mengetahui status tanda
menurun takipnea, hipervntilasi, kussmaul, tanda vital
hambatan upaya napas selama 3x24 jam maka
diharapkan pola napas 2. Pursed tip cheyne stoke, biot, ataksik)
(D.0005) 2. Monitor kemampuan batuk efektif 2. Untuk mengetahui apakah pasien
membaik menurun
mampu batu secara batuk efektif
3. Pernapasan cuping 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas 3. Untuk mengetahui penyebab
menurun 4. Palpasi kesimterisan ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi napas terjadinya sumbatan jalan napas
4. Kedalaman napas 4. Untuk menegtahui dak/tidaknya
6. Monitor saturasi oksigen
membaik perbesaran pada paru paru
7. Monitor hasil AGD
8. Monitor hasil x-Ray 5. Untuk mengetahui bunyi paru
6. Untuk mengetahui kadar oksgien
Terapeutik
dalam darah
1. Atur intreval pemantuan respirasi
7. Untuk melihat kelainan pada paru
sesuai kondisi pasien
8. Untuk memonitor perubahan pola
2. Dokumentasikan hasil pemantuan
nafas pasien
9. Sebagai catatan untuk tenaga
Edukasi medis
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 10. Agar pasein paham dengan
pemantuan tindakan yaang dilakukan
2. Informasikan hasil pemantuan 11. Agar pasien dan keluarga
mengetahui hasil dari setiap
pemeriksaan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : By Ny Iis Ruangan / kamar : NICU

UMUR : 0 Tahun/ 10 Hari No. Register : : 666XXX

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT

Dx Perawat Perawat

1,2, 13/04/21 13/04/21

3
07.00 Melakukan pengkajian pada By Ny Iis KJ

 Denyut jantung : 153xx/mnt

 RR : RR : 50x/menit dengan bantuan bubble
cpap fiO2 40% peep 7 SpO2 95% O2 8 lpm
 Suhu 36.8 ºC didalam inkubator dengan
temperatur ...
 Infus D10 IVFD 10% 18cc/ Kg/bb/24 jam, Ns
4cc/24jam, maintenence Nacl 3% 3,5cc/24jam,
maintaince KCL 7,4% 2cc/24jam, Maintaince
Casue 10% 2cc/24jam
 Keadaan bayi lemah, warna kulit tampak sedikit
pucat
 Ronkhi (+)
 Terdapat sputum berlebih
 Reflek hisap lemah
 CRT < 2 detik

KJ
Melakukan suction pada bayi denga hasil terdapat sputum
1,2 07.05 dengan warna putih kental

Memberikan ASI 15 cc melalui OGT dengan respon bayi KJ

saat diberikn asi terbangun, tidak ada muntah, perut tidak
1,2, 07.15 kembung dan saat di aspirasi keluar slym 1cc dengan
3 warna jernih KJ

07.30 Mengganti diapers BAK (+) BAB (+) dengan konsistensi,

3 kuning lembek dan urine kuning jernih
KJ
Memberikan injeki Cinam 100gr IV Threeway
08.00 Memberikan injeksi Centramicin 20gr IV Threeway
3 KJ
Melakukan perawatan jalur IV dan alat Cpap serta
08.30 membersihkan inkubator
1,2, KJ
3 Mengobservasi retensi slym 1cc dengan warna jernih
Memberikan minum speen sonde berupa ASI 15cc melalui
10.00
OGT dengan respon tidak ada kembung
KJ
1,2,
Melakukan observasi keadaan umum dan tanda tanda
3 10.30 vital bayi
 Denyut jantung : 140x/mnt
 RR : RR : 53x/menit dengan bantuan bubble
1,2, cpap fiO2 40% peep 7 SpO2 96% O2 8 lpm
3  Suhu 36.5 ºC didalam inkubator dengan
temperatur ...
 warna kulit tampak sedikit pucat
 Ronkhi (+)
 Terdapat sputum berlebih KJ
 Reflek hisap lemah
  CRT < 2 detik KJ Dx 1 : KJ
Membesukkan bayi pada keluarga dengan membukakan
S. : -
jendela
11.00 Melakukan suction pada oral dengan hasil sputum dengan KJ O:
warna putih kental kurang lebih 2cc
13.00  Denyut jantung :
Mengobservasi retensi slym sebanyak 1,5cc dengan warna 141x/mnt
KJ
jernih  RR : RR : 50x/menit
dengan bantuan bubble
1,2, 13.03
Memberikan minum speen berupa ASI 15cc melalui OGT cpap fiO2 40% peep 7
3 KJ
dengan respon tidak muntah tidak kembung dan ASI tidak SpO2 97% O2 8 lpm
keluar kembali  Suhu 36.4 ºC didalam
14.00 14.00 inkubator dengan
1,2, temperatur 31,2°C
Melakukan observasi keadaan umum dan tanda tanda
3  warna kulit tampak
vital bayi
14.15 sedikit pucat
 Denyut jantung : 141x/mnt
 Reflek hisap lemah
 RR : RR : 50x/menit dengan bantuan bubble
3  CRT <2 dtk
cpap fiO2 40% peep 7 SpO2 97% O2 8 lpm KJ  Terdapat sputum berlebih
 Suhu 36.4 ºC didalam inkubator dengan
 Ronckhi (+)
temperatur ...  Terpasang Infus D10 IVFD
1,2,  warna kulit tampak sedikit pucat
KJ 10% 18cc/ Kg/bb/24 jam,
3  Reflek hisap lemah Ns 4cc/24jam,
Melakukan Mobisasi pada bayi miring kanan dan miring KJ maintenence Nacl 3%
kiri dengan disanggah bantal selama kurang lebih 5 menit 3,5cc/24jam, maintaince
serta memberikan olesan minyak telon guna KCL 7,4% 2cc/24jam,
14.45
menghangatkan bayi Maintaince Casue 10%
15.00 Memeprtahankan termoregulasi dengan merapikan 2cc/24jam
bedong bayi guna menghangatkan bayi KJ
 Tidak ada sianosis
Melakukan suction dengan hasilsputum 2cc dengan warna A:
putih kenal
 3 16.00 Masalah Teratasi sebagian
Mengobservasi retensi slym dengan hasil jernih frekuensi
1,2, KJ P:
1,5cc
3
 Lanjutkan suction berkala
Memberikan minum speen sonde berupa ASI melalui OGT  Lanjutkan pemebrian ASI
16.01 frekuensi 15cc dengan respon bayi tidak muntah, tidak KJ
sesuai advice
1,2, kembung dan asi tidak kembali
 Memantau vital sign
3
 Monitor CPAP
16.05 Membesukkan bayi pada orangtua dengan cara membuka
 Monitor adanya distress
jendela
nafas

Melakukan observasi keadaan umum dan tanda tanda

1,2, 16.30
vital bayi
KJ
3  Denyut jantung : 141x/mnt
 RR : RR : 50x/menit dengan bantuan bubble
17.00 cpap fiO2 40% peep 7 SpO2 97% O2 8 lpm
1,2,  Suhu 36.4 ºC didalam inkubator dengan KJ
3 temperatur ... KJ
 GCS : Bayi menangis
Mengobservasi retensi slym dengan hasil kurang lebih 1cc KJ
dengan warna jernih
KJ
Memberikan minum speen berupa ASI 15cc dengan
respon tidak ada muntah dan tidak ada kembung

1,2, KJ KJ
Melakukan suction hasil sputum berwarna putih jernih
3 19.00
dengan frekuensi 1cc

KJ
19.03 Memberikan injeksi cinam 100gr melalui IV threeway KJ
 Mengobservasi reaksi injeksi dengan hasil tidak ada KJ 21.00
kemerahan, tidak ada ruam di kulit, tidak panas, tidak
19.15 KJ S:-
kejang, tidak ada bengkak
O:
mengganti popok , BAB (-) bak (+)
 Denyut jantung :
3 20.00 Melakukan mobilisasi pada bayi dengan miring kiri dan KJ 141x/mnt
miring kanan selama 5 menit  RR : RR : 50x/menit
KJ
20.15 dengan bantuan bubble
Melakukan retensi pada OGT  slym 1cc putih jernih cpap fiO2 40% peep 7
1,2,
Memberikan speen minum berupa ASI 15CC melalui OGT SpO2 97% O2 8 lpm
3 KJ
20.20 dengan respon tidak kembung dan tidak muntah  Suhu 36.4 ºC didalam
Melakukan tindakan suction dengan hasil frequensi 1,5cc inkubator dengan
20.30 temperatur 31,2°C
dengan warna sputum putih jernih
3 KJ  GCS : Bayi menangis
Mengobservasi retensi OGT  slym 1cc warna putih  Sputum (+)
22.00  Retensi slym (+)
3 Memberikan minum speen ASI 15cc tidak ada muntah KJ A:
dan tidak ada kembung Masalah teratasi sebagian
3
22.03
Melakukan observasi retensi OGT Slym jernih 1cc P:
24.00 Memberikan speen minum ASI 15cc dengan respon bayi  Monitor SPO2
3 KJ
tidak muntah dan tidak kembung  Monitor kebersihan
14/04/21
CPAP, rr
1,2,
01.00 Melakukan observasi TTV dan keadaan umum bayi  Monitor apakah ada
3
Melakukan pengkajian pada By Ny Iis suara tambahan
 Monitor retensi slym
 Denyut jantung : 138x/mnt
01.03  Monitor output
1,2,  RR : 55x/menit dengan bantuan bubble cpap  Monitor termoregulasi
3 fiO2 40% peep 7 SpO2 98% O2 8 lpm
 Monitor KU
 Suhu 36.3 ºC didalam inkubator dengan
 Total ASI masuk 90 cc
1,2 temperatur ... 14/04/21  Lakukan suction berkala
 Infus terpasang di tangan kiri dan dilakukan S:-
1,2, KJ 07.00
perawatan infus , tidak ada darah dan infus O:
3
berjalan dengan lancar KJ  Denyut jantung :
 Ronkhi (+) 138x/mnt
KJ 
 Masih Terdapat sputum RR : 55x/menit dengan
1,2,  Reflek hisap lemah bantuan bubble cpap
KJ
3  Tangis kuat fiO2 40% peep 7 SpO2
 Sianosis (-) KJ 98% O2 8 lpm
 Icterus (-)  Suhu 36.3 ºC didalam
1,2,  Odem (-) inkubator dengan
3 KJ temperatur 31,2°C
Observasi OGT  Retensi slym kental  Ronkhi (+)
KJ
Memberikan minum speen ASI secara pelan pelan 15cc   Masih Terdapat sputum
tidak ada muntah dan tidak ada kembung  Reflek hisap lemah
Melakukan tindakan suction  sputum kental  Tangis kuat
KJ
04.00 Melakukan Injeksi Cinam 200gr melalui IV Threeway ,  Sianosis (-)
injeksi genamicin 20gr melalui IV Threeway KJ  Icterus (-)
Melakukan observasi terhadap reaksi setelah dilakukan  Odem (-)
injeksi  tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak  Retensi slym susu
04.03
ada ruam  BAB +/BAK +
KJ
07.00  Speen ASI 15 cc
Mengganti popok BAB (+), BAK (-) dengan konsistensi KJ A:
lembek, kuning bau khas dan untuk urin kuning jernih 20cc Masalah Keperawatan teratasi
KJ
sebagian
Mengoleskan minyak telon pada punggung, perut bayi KJ P:
07.05 serta melakukan termoregulasi  Monitor tanda dan gejala
risiko syok
Mengobservasi OGT  slym kental KJ  Monitor untah dan
1,2, 07.10 Memberikan minum speen asi 10cc dengan respon tidak kembung setelah speen
3 muntah, tidak kembung dan air susu tidak kembali ASI
 Suction berkala 5 jam
07.20 Menimbang bayi CBB 2000gr sekali
1,2  Pemberian speen ASI 8 x
08.00 Melakukan tindakan suction  masih terdapat sputum 15 cc
3 1cc warna putih kental  Injeksi cinam 2 x 100 gr
 Injeksi gentamicin 1 x 20
3
08.05 mengobservasi OGT  slym kental warna putih gr
 Monitor BAK/BAB
KJ
08.10 memberikan speen ASI 10cc melalui OGT Tidak ada  Lakukan gosok minyak
3 kembung dan tidak ada muntah KJ dan mobilisasi setiap 8
jam sekali
08.20 Melakukan observasi TTV dan keadaan umum bayi
1,2,  Denyut jantung : 145x/mnt KJ KJ
3 10.00  RR : 53x/menit dengan bantuan bubble cpap
fiO2 40% peep 7 SpO2 97% O2 8 lpm KJ
 Suhu 36.2 ºC didalam inkubator dengan
1,2, 10.05 temperatur ...
 Infus terpasang di tangan kiri dan dilakukan KJ
3
perawatan infus , tidak ada darah dan infus
1,2, berjalan dengan lancar
3  Reflek hisap lemah KJ

Melakukan timbang terima dengan perawat yang jaga sore

3
Melakukan tindakan suction sputum berwarna putih
1,2 kental 0,5cc KJ

KJ S:
Menjaga termoregulasi
1,2, 10.25 14.00 O:
3 Melakukan mobiisasi dengan miring kanan dan kiri selama
11.00 KJ  Denyut jantung :
5 menit
3 145x/mnt
KJ
 RR : 53x/menit dengan
Melakukan observasi OGT  slym kental warna putih
13.00 KJ bantuan bubble cpap
1,2, Memberikan minum speen ASI 10cc melalui OGT  tidak fiO2 40% peep 7 SpO2
KJ
3 13.10
ada muntah, tidak ada kembung 97% O2 8 lpm
 Suhu 36.2 ºC didalam
Melakukan suction  sputum kental inkubator dengan
KJ temperatur ...
13.45
Retensi OGT  slym kurang lebih 1,5cc KJ  Reflek hisap lemah
14.00  Slym kental warna putih
Memberikan Minum speen ASI 10cc  tidak ada muntah
dan tidak ada kembung KJ  Tidak ada muntah
Injeksi Cinam 100gr IV Threeway  Tidak ada kembung
15.00 Injeksi Amikacin 30gr IV Threeway  BB 2000gr
A: KJ
Melakukan observasi reaksi Injeksi  tidak ada Masalah Keperawatan Teratasi
15.10 kemerahan, tidak ada ruam, tidak bengkak Sebagian
P:
15.30 Mengganti diapers  BAK (-), BAB (+) Konsistensi lembek,  Lakukan suction secara
1,2
KJ
kuning bau khas berkala 5 jam sekali
Membersihkan inkubator dan menjaga termoregulasi  Lakukan pemberian 8 x
16.00 Melakukan timbang terima pasien dengan perawat jaga 10 cc
1,2,
malam  Menjaga termogulasi
3
 Mengganti diapers
3 Melakukan observasi OGT  retensi slym susu setiap 5 jam sekali
16.10
 Lakukan mobilisasi setiap
Memberikan minum speen ASI 10cc  bayi tidak muntah 8 jam
1,2, dan tidak kembung  Monitor CPAP, RR
 3 19.00
Melakukan tindakan suction berkala  sputum putih S:
1,2, 19.10 KJ
kental O:
3
19.15 KJ  Denyut jantung :
140x/mnt
19.45 KJ 21.00  RR : 56x/menit dengan
1,2 Melakukan seka bayi serta mengganti popok  BAK (+), bantuan bubble cpap
BAB (+) fiO2 40% peep 7 SpO2
19.50 KJ 97% O2 8 lpm
1,2, Melakukan observasi kedaaan umum bayi  Suhu 36 ºC didalam
3  Denyut jantung : 144x/mnt inkubator dengan
 RR : 46x/menit cpap fiO2 40% peep 7 SpO2 KJ temperatur ...
3 98% ganti nasal blader flow 2  Reflek hisap lemah
20.00  Suhu 36.3 ºC didalam inkubator dengan  Slym kental warna putih
temperatur ... KJ  Tidak ada muntah
3  Reflek hisap kuat  Tidak ada kembung
KJ
20.30  Tangis kuat  Total ASI Masuk 60 cc
 Tremor (-) KJ melalui OGT
3 21.00  Tidak ada otot bantu nafas  Output 40 cc
 Tidak ada pernafasan cuping hidung KJ
A:
Mengobservasi OGT  Retensi slym jernih 1cc Masalah Keperawatan Teratasi
22.00 Sebagian
Memberikan minum speen ASI pintar 50 cc  tidak ada KJ P:
22.05 muntah tidak ada kembung , reflek hisap kuat  Lanjutkan suction
KJ
Melakukan suction berkala  sputum berkurang berkala setiap 5 jam
1,2, sekali
3 24.00 Injeksi Cinam 100gr IV Threeway  Lanjutkan pemberian ASI
Injeksi gentamicin 20gr IV Threeway KJ
1,2, 8 x 10 cc
15/04/21 Injeksi Ampicilin sulbactam 100mg IV Threeway
3  Monitor Tanda tanda
 04.45 Mengobservasi reaksi obat  tidak ada reaksi, tidak KJ vital
kemerahan, tidak ruam, tidak gatal, tidak bengkak  Observasi sekret
1,3
 Memonitor CPAP, RR
06.00 Melakukan tindakan mobilisasi miring kiri dan miring KJ  Menjaga termogulasi
kanan selama 5 menit sambil diolesi minyak telon dan
merapikan bedong KJ S:
KJ O:
3 07.00
Observasi OGT  Retensi slym susu  Denyut jantung :
KJ 06.00 144x/mnt
Memberikan speen ASI pintar 50cc  tidak kembung,  RR : 46x/menit cpap
KJ
1,2, 07.03 tidak muntah, reflek hisap kuat fiO2 40% peep 7 SpO2
3 98% ganti nasal blader
07.10
Menimbang bayi CBB 2130gr flow 2
 Suhu 36.3 ºC didalam
Memberikan posisi nyaman dan mempertahankan inkubator dengan
07.45 kepatenan jalan nafas dengan menaikan posisi kepala temperatur ...
inkubator kurang lebih 15°  Reflek hisap mulai kuat
 Tangis kuat
07.50 Membesukkan bayi kepada keluarga denganmembuka
 Tremor (-)
jendela
 Tidak ada otot bantu
nafas
08.00  Tidak ada pernafasan
Mengganti diapers BAB (+), BAK (+) konsistensi lembek KJ cuping hidung
kuninig dan baukhas, urin konsistensi kuning jernih
 Speen Aasi Pintar 50 cc
1,2,
10.00  BB 2130 gr
3 Plug infus KJ A:
10.05 Masalah Keperawatan Teratasi
Mempertahankan termoregulasi KJ
Sebagian
3 P:
Mengobservasi OGT  retensi slym susu putih
 10.30 Memberikan speen pintar ASI 50cc  tidak muntah, tidak KJ  Pantau SPO 98%
kembung, susu tidak kembali keluar  Monitor keadaan umum
Melakukan observasi kedaaan umum bayi dan tanda-tanda vital
3 10.40  Denyut jantung : 147x/mnt KJ bayi
 RR : 50x/menit dengan bantuan nasal blader  Pertahankan kepatenan
flow 2 SPO2 97% jalan napas
 Suhu 36.5 ºC didalam inkubator dengan KJ  Monitor refleks hisap
3 11.00
temperatur ...
 Speen pintar
 Reflek hisap kuat KJ
1,2, 11.30  Tangis kuat
3 KJ
 Nafas spontan
 Tidak ada otot bantu nafas
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
1,2,  Tidak icteric
3
Melakukan timbang terima dengan perawat jaga sore
3
Mengganti diapers BAB (-) BAK(-)
1,2, Menjaga termoregulasi dengan merapatkan bedong dan
3 membersihkan inkubator
KJ
Memberikan ASI speen 50cc  tidak muntah, tidak
kembung, ASI habis KJ

KJ
Memberikan injeksi Cinam 100gr IV
11.45
Memberikan injeksi Amikacin 30mg IV
13.00 Memberikan injeksi urdafalk 20mg IV
3 13.10 Memberikan Minum speen ASI 50cc  tidak muntah,
tidak kembung, ASI habis
 3 13.13
Melakukan mobilisasi miring kiri dan miring kanan selama
1,2, 13.30 5 menit
3

1,2, Menjaga termoregulasi dengan merapatkan bedong

3
Melakukan timbang terima dengan perawat jaga malam
14.00

16.00 Melakukan observasi kedaaan umum bayi

 Denyut jantung : 146x/mnt
 RR : 51x/menit dengan bantuan nasal blader
flow 2 SPO2 97%
16.05
 Suhu 36.4 ºC didalam inkubator dengan
temperatur ...
 Nafas spontan
18.45
Memberikan ASI speen pintar 30cc  tidak ada muntah,
tidak ada kembung
20.00
Menjaga termoregulasi

20.45 Memberikan ASI speen 30cc  tidak muntah, tidak

kembung, reflek hisap kuat
3

1,2, 21.00
3 21.05
3

1,2,
 3 21.30

21.45

1,2,
3

1,2,
3

1,2,
3

1,2,
3
1,2,
3

1,2,
3