OPTIMASI ANC

2.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRANATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY(initial nama klien)

DENGAN(diisi dengan diagnose yang muncul)
DI RUANG(Ruangan tempat klien dirawat, jika dilakukan rawat inap)
RS(rumah sakit tempat klien diperiksaa saat itu)
TANGGAL(tanggal masuk rumah sakit)
I.
PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama: Kolom nama pada identitas klien diisi dengan nama lengkap klien.
Tujuan: memudahkan tenaga kesehatan dalam memberi pelayanan secara tepat
kepada klien.
Umur: Kolom umur pada identitas klien diisi dengan umur klien dalam tahun. Jika umur
klien tidak genap dalam tahun, dapat ditulis dalam bulan. Contoh: 24 tahun 9
bulan.
Tujuan:
Pendidikan: Kolom pendidikan pada identitas klien diisi dengan pendidikan klien
berdasarkan ijazah terakhir yang didapatkan klien.
Tujuan: agar dapat memperkirakan tingkat pengetahuan klien terhadap
kehamilannya, baik dalam perawatan diri selama hamil maupun asupan nutrisi
yang harus dipenuhi selama kehamilan.
Pekerjaan: Kolom pekerjaan pada identitas klien diisi dengan pekerjaan klien.
Tujuan: pekerjaan yang dijalani klien sangat mempengaruhi kehamilan klien,
sehingga dapat digunakan sebagai bahan pengkajian kehamilan.
Status Perkawinan: Kolom status perkawinan pada identitas klien diisi dengan Kawin,
jika sudah menikah. Dan ditulis belum kawin jika belum menikah.
Tujuan: wanita hamil diluar nikah akan lebih banyak mengalami masalah
dibandingkan wanita hamil dalam pernikahan. Sehingga seorang perawat bisa
mengetahui dukungan psikologi apa yng harus lebih ditekankan
Agama: Kolom agama pada identitas klien diisi dengan agama yang dianut klien
Tujuan: mengetahui kebutuhan apa yang diperlukan klien maupun kebutuhan
yang tidak seharusnya diberikan
Suku: Kolom suku pada identitas klien diisi dengan suku klien saat dilakukan
pengkajian.
Tujuan: mengetahui budaya serta kebiasaan klien dalam memperlakukan
kehamilan.
Alamat: Kolom alamat pada identitas klien diisi dengan alamat dimana klien tinggal
selama kehamilan.
Tujuan: mengetahui lingkungan seperti apa yang ditinggali klien, yang tentunya
akan berpengaruh bagi kehamilannya.
No CM: Kolom nomor CM pada identitas klien diisi dengan nomor CM klien sesuai
dengan pemberian RS.
Tujuan: menghindari kesalahan pemberian asuhan keperawatan
Tanggal MRS: Kolom tanggal MRS atau tanggal masuk rumah sakit pada identitas klien
diisi sesuai tanggal masuk klien ke rumah sakit
Tujuan: mengetahui sejauh mana perkembangan klien selama dirawat di rumah
sakit (jika dirawat di rumah sakit).
Tanggal Pengkajian: Kolom tanggal pengkajian pada identitas klien diisi sesuai dengan
tanggal pengkajian pada klien
Tujuan: mengetahui rentang waktu klien saat masuk rumah sakit dan dikaji
Sumber Informasi: Kolom sumber informasi pada identitas klien diisi sesuai dengan
pemberi informasi. Bisa dari klien itu sendiri, suami, maupun keluarga klien yang
mengetahui keadaan klien saat dilakukan pengkajian.
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama: Kolom nama pada identitas penanggungjawab diisi dengan nama lengkap
penanggungjawab.
Tujuan: memudahkan tenaga kesehatan dalam menghubungi penanggungjawab
Umur:
dalam rangka bekerjasama dalam pemberi asuhan keperawatan pada klien.

Kolom umur pada identitas penanggungjawab diisi dengan umur
penanggungjawab dalam tahun. Jika umur penanggungjawab tidak genap dalam
tahun, dapat ditulis dalam bulan. Contoh: 30 tahun 9 bulan.
Tujuan: mengetahui umur penanggungjawab, sehingga dalam mendapingi klien
selama di rumah sakit dapat membantu seoptimal mungkin.

Pendidikan: Kolom pendidikan pada identitas penanggungjawab diisi dengan
pendidikan penanggungjawab berdasarkan ijazah terakhir yang didapatkan klien.
Tujuan: agar dapat memperkirakan tingkat pengetahuan penanggungjawab
terhadap kehamilan klien, baik dalam pemberi dukungan selama hamil maupun
asupan nutrisi yang harus dipenuhi selama kehamilan.
Pekerjaan: Kolom pekerjaan pada identitas penanggungjawab diisi dengan pekerjaan
penanggungjawab.
Tujuan: semakin baik penghasilan yang dimiliki penanggungjawab, diharpkan
semakin baik pula perawatan yang didapatkan klien selama kehamilan
Status Perkawinan: Kolom status perkawinan pada identitas penanggungjawab diisi
dengan Kawin, jika sudah menikah. Dan ditulis belum kawin jika belum menikah.
Tujuan: mengetahui orang lain yang kemungkinan tinggal bersama klien
Agama: Kolom agama pada identitas penanggungjawab diisi dengan agama yang dianut
penanggungjawab
Tujuan: mengetahui apakah ada perbedaan agama antara klien dengan

penanggungjawab, sehingga dalam kehidupan sehari-hari ada pengaruhnya atau
tidak
Suku: Kolom suku pada identitas penanggungjawab diisi dengan suku penanggungjawab
Tujuan: mengetahui apakah ada perbedaan antara budaya serta kebiasaan klien
dalam memperlakukan kehamilan dengan si penanggungjawab
Alamat: Kolom alamat pada identitas penanggungjawab diisi dengan alamat dimana
penanggungjawab tinggal selama menjadi penanggungjawab klien.
Tujuan: mengetahui apakah anta klien dengan penanggungjawab tinggal berjauhan
karena jika berjauhan akan menimbulkan beberapa kendala
A. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama/ Alasan Ke Poliklinik : Ditulis keluhan utama (satu keluhan
saja) yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau keluarga
mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.
b. Keluhan saat dikaji : Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan.
c. Riwayat keluhan
: (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai
dengan dilakukan asuhan keperawatan)
B. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi:
Menarche : diisi dengan umur saat menstruasi pertama
Pengisiian siklus menstruasi dilakukan dengan mencentrang () salah satu
kolom yang tersedia
Siklus: Teratur ( ) tidak ( )
Cukup dicentrang ( ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia.
Banyaknya : diisi dengan kisaran banyaknya darah yang keluar saat
menstruasi perharinya. Normalnya 30-40 ml/hari.

Lama : diisi dengan lama menstruasi. Normalnya 2-7 hari.
Keluhan : diisi dengan keluhan selama menstruasi.
HPHT : hari pertama haid terakhir. Contoh: menstruasi terakhir Ny M
sebelum hamil mulai tanggal 16 Mei 2016-18 Mei 2016. HPHT yang ditulis
adalah 16 mei 2016. HPHT digunakan untuk memperkirakan waktu
persalinan.
2. Riwayat Pernikahan
Menikah : diisi berapa kali klien menikah sampai saat dilakukan pengkajian
Lama : diisi dengan berapa tahun klien sudah menikah dengan suami klien
sekarang
3. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Diisi
dengan
panjang
bayi
(dalam
cm) saat
Anak
Ke
Kehamilan
T Umur
No h
n
Kehamil
an
Persalinan
Penyu
lit
Jenis
Diisi dengan jenis

laserasi jika pernah
dialami klien pada
persalinan
sebelumnya.
Contohnya laserasi
Komplikasi Nifas
Peno Penyuli
Laseras
Infeks
long
Diisi dengan
berapa banyak
perdarahan yang
pernah klien
alami saat
persalinan
Anak
Per
Jenis
dara Kela
han
Diisi
dengan
berat
bayi sat
lahir
(dalam
miin
BB
Pj
Diisi
dengan
penolong
saat
persalina
n
Diisi
dengan
penyulit
saat
persalina
n
Diisi
dengan
infeksi
yang
pernah
dialami
Diisi
dengan
jenis
kelamin
bayi saat
lahir. L/P
Diisi
dengan
jenis
persalinan
yang
digunakan
saat
persalinan
terdahulu
4.
Riwayat kehamilan saat ini:

Diisi jika ada
Status Obstetrikus :
penyulit saat
GDiisi
P Adengan
H
kehamilan
tahun
lahir bayi
G:
gravida(kehamilan
sekarang)
sebelumnya.
Diisi dengan no P:
partus (lahir)
anak ke-1 atau
A: Abortus (keguguran)
ke-2 atau ke-3,
H: Hidup
dst. Jika baru
Contoh: G2P0A0H1
Diisikehamilan
dengan umur
pertama kali
Artinya: pada
yang kedua, ibu belum mengalami persalinan
hamil riwayat
kehamilan yang
lalu tidak hanya
perlu diberi
tanda strip (-)
pada setiap
kolom yang
ada)
kehamilan saat
serta tidak terjadi

abortus dan ibu sudah memiliki seorang anak sebelum
melakukan
persalinan
kehamilan yang
sekarang.
UK: diisi dengan usia kehamilan saat dikaji. Tujuannya mengetahui
apakah perkembangan janin sebanding dengan usia kehamilannya.
TP : atau Test Peck.
ANC kehamilan sekarang : diisi dengan berapa kali klien sudah pernah
memeriksakan kehamilannya yang sekarang. ANC singkatan dari Ante
Natar Care. Paling tidak klien harus memeriksakan kehamilannya
sekurang-kurangnya 4 kali selama kehamilan.

5. Riwayat keluarga berencana:
Akseptor KB :
Ya ( )
Tidak ( )
Akseptor KB adalah pengguna KB. Cara pengisian data pada bagian
akseptor KB, cukup mencentrang ( ) salah satu kolom yang tersedia.
Jenis:
( ) MOP
( ) MOW
( ) IUD
( ) Suntik
( ) Inflant
( ) Pil
)
Lain
lain
Cara pengisian data pada bagian jenis KB, cukup mencentrang ( ) salah
satu kolom yang tersedia.

Lama : diisi dengan berapa lama pernah menggunakan KB
Masalah
: diisi dengan masalah yang timbul saat menggunakan KB
terdahulu
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien : Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana
cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita penyakit menular
seksual, mempunyai penyakit keturunan, dan atau penyakit lain seperti: DM
(Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.
2. Keluarga : Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami keluarga klien beberapa
waktu sebelumnya. Berapa kali keluarga klien pernah sakit sebelum sakit yang
sekarang? Bagaimana cara keluarga klien mencari pertolongan? Apakah keluarga
klien pernah menderita penyakit menular seksual, mempunyai penyakit keturunan,
dan atau penyakit lain seperti: DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC
(Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.
3. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan Persepsi Kesehatan
a. Bagaimana keadaan ibu saat ini ?
b. Bagaimana perasaa ibu menjelang melahirkan ?
2. Pola Metabolik Nutrisi:
a. Apakah klien merasa kehausan selama kehamilan?
b. Apakah klien merasa lapar selama kehamilan?
c. Apakah klien kehilangan nafsu makan atau merasa mual?
d. Apakah ibu mengalami kenaikan BB selama kehamilan?
3. Pola eliminasi:
a. Apakah frekuensi BAK meningkat selama kehamilan?
b. Apakah ibu BAB dengan lancar selama kehamilan?

4. Pola Aktivitas Latihan:
a. Apakah ibu menjalani senam yang mendukung proses persalinan?
b. Apakah ibu tampak kelelahan atau keletihan?
c. Apakah ibu toleransi terhadap aktivitas sedang atau ringan?
d. Apakah ibu tampak mengantuk?
5. Pola Istirahat Tidur:
a. Apakah ibu mengalami gangguan tidur selama kehamilan?
b. Apakah waktu tidur ibu cukuk atau 6-8 jam pada waktu malam hari?
6. Pola Persepsi Kognitif:
a. Apakah ibu mengetahui tahu dengan baik cara memperlakukan
kehamilannya?
b. Apakah ibu percaya dengan tenaga kesehatan yang membantu merawat
selama proses kehamilan?
c. Apakah ibu mematuhi setiap instruksi yang diberikan untuk memelihara
kehamilannya dengan baik?
7. Pola Konsep Diri Persepsi Diri:
a. Bagaimana pandangan ibu terhadap dirinya saat ini
b. Adakah permasalahan
yang
berhubungan
dengan
perubahan
penampilan tubuhnya saat ini?

8. Pola Hubungan Peran:
a. Apakah ibu memiliki permasalahan di keluarga?
b. Bagaimana peran ibu di rumah tangga?
c. Bagaimana pola asuh anak sebelumnya saat kehamilan sekarang (jika
sudah pernah melahirkan)?
9. Pola Reproduktif Seksualitas:
a. Apakah ibu dan pasangan mengalami gangguan saat berhubungan intim
karena takut akan mencideai janin?
10. Pola Toleransi Terhadap Stres Koping:
a. Bagaimana ibu dalam menghadapi stress yang ada?
b. Pada siapa ibu biasanya membagi cerita atau mengeluh saat stress?
11. Pola Keyakinan Nilai:
a. Bagaimana hubungan ibu dengan tuhan selama kehamilan?
b. Apakah ibu sudah menanamkan nilai-nilai agama mulai dini saat
kehamilan?
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS: GCS atau Gasglow Coma Scale (Skala Koma Glasglow) adalah skala
yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien, apakah pasien
tersebut dalam keadaan coma atau tidak, dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang kita berikan. Diisi angka, dengan ketentuan sebagai
berikut:
Eye
Membuka mata dengan spontan: 4
Membuka mata dengan rangsangan suara (menginstruksikan pasien membuka
mata: 3
Membuka mata dengan rangsangan nyeri (dengan menepuk pundak pasien): 2
Tidak ada respon: 1
Verbal (respon bicara)
Orientasi baik: 5
Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi

tempat dan waktu: 4
Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya aduh..., bapak...): 3
Suara tanpa arti (mengerang): 2
Tidak ada respon: 1
Motorik
Mengikuti perintah: 6
Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri): 5
Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri): 4

Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi
saat diberi rangsang nyeri): 3

Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri): 2

Tidak ada respon: 1
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Sopor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
Tanda tanda vital :

TD: diisi dengan tekanan darah klien systole/diastole. Tekanan darah normalnya
adalah:
Bayi
: 70-90/50 mmHg
Anak
: 80-100/60 mmHg
Remaja
: 90-110/66 mmHg
Dewasa muda : 110-125/60-70 mmHg
Dewasa tua : 130-150/80-90 mmHg
N: diisi dengan banyaknya denyutan nadi klien selama 1 menit. Normalnya
adalah:
Bayi
: 120-130 x/menit
Anak
: 80-90 x/menit
Dewasa
: 70-80 x/menit
Lansia
: 60-70 x/menit
RR: RR atau respirasi diisi dengan banyaknya nafas per menitnya, dengan
sekali nafas adalah 1 x tarikan dan 1 x hembusan nafas. Normalnya adalah:

Bayi
: 30-40 x/menit
Anak
: 20-30 x/menit
Dewasa
: 16-24 x/menit
Lansia
: 14-16 x/menit
T: diisi dengan suhu tubuh klien. Normalnya adalah: 36,60C-37,20C
BB: diisi dengan berat badan klien saat ini (dalam kg)
TB: diisi dengan tinggi badan klien saat ini (dalam cm)
LILA : diisi dengan lingkar lengan atas klien (dalam cm). untuk mengetahui
status gizi calon ibu. LILA < 23,5 cm : resiko KEK (Kekurangan Energi Kronis)
Head to toe :
1. Kepala
-
Rambut :
Warna :
Kualitas:
Distribusi :
Rontok :
Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris.
Kulit Kepala:
Warna:
Lesi:
Peradangan:
Kebersihan kulit kepala :

-
Bentuk Kepala:
( ) Simetris
( ) Asimetris
Cukup dicentrang pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia.
1. Muka
-
Pucat
( ) Ya
( ) Tidak
-
Cloasma
( ) Ya
( ) Tidak
-
Kesimetrisan
) Ya
) Tidak
2. Mata:
-
Posisi mata
:(
) Simeteris
) Asimetris
-
Kelopak mata
:(
) Normal (
) Ptosis
( ) odema
Cukup dicentrang ( ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Ptosis
adalah penurunan kelopak mata bagian atas.
-
Pergerakan bola mata : (
) Normal (
) Abnormal, jelaskan
-
Konjungtiva
:(
) Ananemis
) Anemis
Kornea
:(
) Normal (
) Keruh/berkabut ( ) Terdapat perdarahan
-
Sklera
:(
) Ikterik (
) Anikterik
Cukup dicentrang ( ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Contreng
ikterik jika sklera dalam keadaan menguning.
-
lain- lain
: jelaskan ..
3. Hidung:
-
Pernafasan cuping hidung
:.
Mucosa
: (Warna): . (Edema) (Nyeri)...........
Penciuman
: ..
4. Mulut:
-
Keadaan mulut :
Gigi
:(
) Caries
) Tidak
Stomatitis
:(
) Ya
) Tidak
Bau Mulut
- Lidah
:
: ( ) Kotor
) Tidak
- Kesulitan menelan
:(
) Ya
) Tidak
6. Leher:
- Pembesaran kelenjer Tyroid : (
) Ya
) Tidak
- KGB
:(
) Ya
) Tidak
KGB (Kelenjar Getah Bening), cukup dicentrang ( ) pada satu diantara dua kolom
yang telah tersedia.
7. Daerah Dada
- Bentuk dada
: ( ) Simetris ( ) Asimetris
- Jantung dan Paru paru
:.
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
-
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
Bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ?
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots /
Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + /
-)
Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain .

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
- Mammae
: Warna
- Pembengkakanan Mammae
:(
) Ya
) Tidak
- Nyeri tekan saat palpasi
: ..
- Warna areolla mammae
- Papilla mammae
:(
) Menonjol
) Datar
) Kedalam
Cukup dicentrang ( ) pada satu diantara tiga kolom yang telah tersedia.
- Colostrum
:(
) sudah keluar, sejak kapan.. (
) Belum keluar
Cukup dicentrang ( ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Pada kolom
titik-titik dituliskan penjelasan sesuai instruksi.
- Kebersihan mammae : ...
8. Abdomen:
- Warna Kulit
: ..
- Turgor kulit
- Striae :
- Linea Alba
- Linea Nigra
- Hepar : Palpasi ., Perkusi .

- Limpa : Palpasi ., Perkusi .
- Lambung
: Palpasi ., Perkusi . Auskultasi ..
- Bising Usus
: ..
- Ginjal
: Palpasi.
Obstetri
Ballottement : pantulan yang terjadi ketika jari pemeriksa mengetuk janin yang
mengapung dalam uterus, menyebabkan janin berenang.
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU :
Leopold II : Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong / kosong
Leopold IV : Bagian Masuk PAP
(konvergen / divergen / sejajar ) Penurunan Kepala : .
..
(penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari)
Kontraksi :
DJJ : Bising usus : ..
-
Coret keterangan yang tidak perlu. Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada
setiap baris.
9. Genitalia
Genetalia dan perineum :

Kebersihan :
Keputihan : Karekteristik : ...
Hemoroid :
10. Ekstremitas
-
Atas :
Oedema :
Varises :
CRT
-
Bawah :
Oedema :
Varises :
CRT :
Refleks :
Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris. CRT adalah Capillary
refill time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk
memonitor dehidrasi dan jumlah aliran
11. Anus:
- Pembesaran hemorroid : ( ) ada
( ) tidak
- Kebersihan: .
Cukup dicentrang ( ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Pada
kolom titik-titik dituliskan penjelasan sesuai instruksi.
5. DATA PENUNJANG
- Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah dan urine)
- USG
1) DIAGNOSA MEDIS
Ditulis sesuai diagnose yang ditetapkan oleh dokter.
2) PENGOBATAN
Ditulis sesuai pengobatan yang ditentukan oleh dokter.
KALA I
I. ANALISA DATA KALA I
No.
1.
Data Fokus
Etiologi
Masalah Keperawatan
Dituli. sesuai dengan Diagnose
yang
DS: sesuai dengan pendapat klien

DO: sesuai dengan hasil pemeriksaan
patofisiologi
dan pengamatan perawat
lain
ditegakkan
masalah, dengan kata perawat

penyebab
permasalahan.
kemudian
yang
diberikan
asuhan keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

Dituliskan diagnose keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas
III. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
oleh
Hari/Tanggal
Sesuai
Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Tujuan
yang Rencana tindakan Mengapa dan untuk
-bulan-
dengan
ingin
tahun/jam
Sesuai
nomor
setelah
diberikan
diagnose
melakukan
klien.
keperawatan
tindakan.
Menggunakan kata
No
1.
Tgl / Jam
No Dx
dengan waktu
dicapai yang
dilakukan
akan apa
intervensi
kepada dilakukan.
perintah.
evaluasi
IV. IMPLEMENTASI KALA I
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Implementasi
Respon
Paraf perawat
-bulan-
Sesuai
tahun/jam
Sesuai
dengan
Dituliskan berdasarkan intervensi.
nomor
Hanya saja menggunakan kalimat
dengan waktu diagnos

dilakukan
a
Paraf / Nama
aktif.
Sesuai
dengan yang
respon
klien
subjektif
tindakan dan
maupun objektif.
nama
terang
perawat
evaluasi
V.
melakukan
EVALUASI KALA I
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Evaluasi Hasil
Diisi sesuai Menggunakan teknik
S: Subjektif (berdasarkan pendapat klien)
-bulannomor
O:
Objektif
(Menggambarkan
tahun/jam
diagnose
pendokumentasian hasil analaisa dan
Sesuai
keperawata
fisik
klien,
hasil
lab,
dengan waktu
n
dan test diagnostic lain)
dilakukan
A: Assisment (Masalah atau diagnosa
evaluasi
yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi
subjektif
Paraf
Paraf
yang melakukan
tindakan
nama
perawat
maupun
objektif
yang
dikumpulkan atau disimpulkan.)

P: Plan (rencana selanjutnya yang akan
dilakukan dalam asuhan keperawatan)
perawat
dan
terang
KALA II
I.
ANALISA DATA KALA II
No.
1.
Data Fokus
Etiologi
Masalah Keperawatan
yang

patofisiologi
lain
ditegakkan
oleh

penyebab
yang
kemudian
permasalahan.
diberikan
asuhan keperawatan

II.
Hari/Tanggal
Sesuai
Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Tujuan
-bulan-
dengan
ingin
tahun/jam
Sesuai
nomor
setelah
diberikan
diagnose
melakukan
klien.
No
1.
RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Tgl / Jam
No Dx
dengan waktu
dicapai yang
keperawatan tindakan.
dilakukan
akan apa
intervensi
kepada dilakukan.
Menggunakan kata
perintah.
evaluasi
III. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Implementasi
Paraf / Nama
Paraf perawat
-bulan-
Sesuai
tahun/jam
Sesuai
dengan
nomor

dilakukan
a
Respon
aktif.
Sesuai
dengan yang
respon
klien
melakukan
subjektif
tindakan dan
maupun objektif.
nama
evaluasi
terang
perawat
IV. EVALUASI KALA II

Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Evaluasi Hasil
Paraf
Paraf
perawat
-bulan-
nomor
O:
tahun/jam
Sesuai
diagnose
keperawata
fisik
dilakukan

evaluasi
dengan waktu
Objektif
(Menggambarkan
klien,
hasil
lab,
informasi
subjektif
maupun
objektif
yang
yang melakukan
tindakan
nama
dan
terang
perawat

KALA III
I.
ANALISA DATA KALA III
No.
1.
Data Fokus
Etiologi
Masalah Keperawatan
yang

patofisiologi
lain
ditegakkan

penyebab
permasalahan.
kemudian
oleh
yang
diberikan
asuhan keperawatan

II.
No
1.
RENCANA KEPERAWATAN KALA III
Hari/Tanggal
Sesuai
Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Tujuan
-bulan-
dengan
ingin
tahun/jam
Sesuai
nomor
setelah
diberikan
diagnose
melakukan
klien.
Tgl / Jam
dengan waktu
dilakukan
No Dx
dicapai yang
akan apa
kepada dilakukan.
Menggunakan kata
perintah.
intervensi
evaluasi
III. IMPLEMENTASI KALA III
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Implementasi
Respon
Paraf / Nama
Paraf perawat
-bulan-
Sesuai
tahun/jam
Sesuai
dengan
nomor

dilakukan
a
Sesuai
dengan yang
respon
aktif.
klien
melakukan
subjektif
tindakan dan
maupun objektif.
nama
terang
perawat
evaluasi
IV. EVALUASI KALA III
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Evaluasi Hasil
-bulannomor
O:
Objektif
(Menggambarkan
tahun/jam
diagnose
Sesuai
keperawata
fisik
klien,
hasil
lab,
dengan waktu
n
dilakukan
evaluasi
informasi
subjektif
Paraf
Paraf
perawat
yang melakukan
tindakan
nama
dan
terang
perawat
maupun
objektif
yang

KALA IV
I.
ANALISA DATA KALA IV
No.
1.
Data Fokus
Etiologi
Masalah Keperawatan
yang

patofisiologi
lain

penyebab
permasalahan.
ditegakkan
kemudian
oleh
yang
diberikan
asuhan keperawatan
II.
Hari/Tanggal
Sesuai
Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Tujuan
-bulan-
dengan
ingin
tahun/jam
Sesuai
nomor
setelah
diberikan
diagnose
melakukan
klien.
No
1.
RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Tgl / Jam
No Dx
dengan waktu
dicapai yang
dilakukan
akan apa
intervensi
kepada dilakukan.
Menggunakan kata
perintah.
evaluasi
III. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Implementasi
Respon
Paraf perawat
-bulan-
Sesuai
tahun/jam
Sesuai
dengan
nomor

dilakukan
a
Paraf / Nama
aktif.
Sesuai
dengan yang
respon
klien
melakukan
subjektif
tindakan dan
maupun objektif.
nama
terang
perawat
evaluasi
IV. EVALUASI KALA IV
Tgl / Jam
Hari/Tanggal
No Dx
Evaluasi Hasil
-bulannomor
O:
Objektif
(Menggambarkan
tahun/jam
diagnose
Sesuai
keperawata
fisik
klien,
hasil
lab,
dengan waktu
n
dilakukan
evaluasi
informasi
subjektif
Paraf
Paraf
yang melakukan
tindakan
nama
perawat
maupun
objektif
yang

perawat
dan
terang
NB: Tiap kala memiliki perbedaannya masing-masing, yaitu:

1. Kala I (kala Pembukaan)
Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks
mulai mendatar dan membuka. Kala pembuka dibagi menjadi du fase (mochtar, 1994).
a.
Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambbat, sampai pembukaan 3 cm yang
berlangsung dalam tujuh sampai delapan jam.

b.
Fase aktif: berlangsung selanma enam jam yang dibagi atas tiga subvase, antara lain.
periode akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm yang berllangsung selam dua jam.

c. periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm.
d. periode deselerasi, yaitu pembukaan berlansung llambat kembali dalam waktu dua jam
pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 10 cm. Lamanya kala I untuk primigravida
berlangsung selama 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Bardasarkan kurva
Friedman diperhitungkan pembukaan primigravida adalah 1 cm tiap jam dan untuk
multigravida 2 cm tiap jam. Dengan perhitungan tersebut, maka waktu pembuaan lengkkap
dapat diperkirakan.
2. Kala II (kala Pengeluaran)
Menurut mochtar (1994), pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, interval 2-3
menit dengan durasi 50 sampai 100 detik. Pada akhir kala I ketuban akan pecah disertai
pengeluaran cairan mendada, kepala janin turun masuk ruang panggul, sehingga terjadi tekanan
pada otot dasar panggul yang akan menimbulkan keinginan untuk mengejan. Oleh karena
tertekannya fleksus Franken Hauser, ibu merasa seperti ingin buang air besar karena adanya
tekanan pada rektum. Tanda-tanda kala II (Farrer, 2001) antara lain:
a. pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh.
b. Selaput amnion biasanya sudah pecah.
c. His atau kontraksi uterus yang berlangsung panjang kuat, dan tidak begitu sering bukan 2-3
menit lagi, melainkan sekitar 3-5 menit sekali.
d. Mungkin terdapat tetesan darah dari vagina.
e. Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan.
f. Sfingter ani terlihat berlilatasi.
g. Perineum tampak menonjol.

3. Kala III (Pelepasan Uri)
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Lepasnya plasenta
secara Schultze yang biasanya tidak ada perarahan sebelum plasenta lahir dan banyak
mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan pengeluaran plasenta cara Duncan yaitu
plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah mengalir keluar antara selaput ketuan (Mochtar
1994). Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda:
a.
b.
c.
d.
e.
uterus menjadi bundar;

fundus uterus mengalami kontraksi kuat;
uterus terdorong ke atas karena plasenta lepass ke segmen bawah rahim;
tali pusat bertambah panjang;
terjadi perdarah
4. Kala IV (Observasi)
Kala IV dimaksudkan untuk observasi pendarahan postpartun. Paling sering terjadi pendarhan pad
dua jam pertama, yang perlu diobservasi adalah:
a. Tingkat kesadaran;
b. Tanda tanda vital;
c. Kontrasi uterus;
d. Terjadinya pendarahan pendarahan dikatakan normal jika jumlahnya tidak lebih dari 500 ml

OPTIMASI ANC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI ANC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY(initial nama klien)

dalam rangka bekerjasama dalam pemberi asuhan keperawatan pada klien.

selama di rumah sakit dapat membantu seoptimal mungkin.

Tujuan: mengetahui apakah ada perbedaan agama antara klien dengan

B. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

menstruasi perharinya. Normalnya 30-40 ml/hari.

3. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Diisi dengan jenis

Riwayat kehamilan saat ini:

serta tidak terjadi

sekurang-kurangnya 4 kali selama kehamilan.

satu kolom yang tersedia.

b. Apakah ibu BAB dengan lancar selama kehamilan?

penampilan tubuhnya saat ini?

Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi

Suara tanpa arti (mengerang): 2

Tidak ada respon: 1

diberi rangsang nyeri): 4

saat diberi rangsang nyeri): 3

mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri): 2

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Tanda tanda vital :

sekali nafas adalah 1 x tarikan dan 1 x hembusan nafas. Normalnya adalah:

Kebersihan kulit kepala :

Pergerakan bola mata : (

) Keruh/berkabut ( ) Terdapat perdarahan

Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris.

Pernafasan cuping hidung

: (Warna): . (Edema) (Nyeri)...........

Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris.

( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain .

- Warna areolla mammae

) sudah keluar, sejak kapan.. (

- Hepar : Palpasi ., Perkusi .

: Palpasi ., Perkusi . Auskultasi ..

Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris.

Genetalia dan perineum :

DS: sesuai dengan pendapat klien

dan pengamatan perawat

masalah, dengan kata perawat

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

Dituliskan berdasarkan intervensi.

Hanya saja menggunakan kalimat

dengan waktu diagnos

dikumpulkan atau disimpulkan.)

DS: sesuai dengan pendapat klien

dan pengamatan perawat

masalah, dengan kata perawat

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Dituliskan berdasarkan intervensi.

Hanya saja menggunakan kalimat

dengan waktu diagnos

IV. EVALUASI KALA II