TUTORIAL IN CLINIC (TIC)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN : DISPEPSIA DI RUANG SAMOLO 2
RSUD SAYANG CIANJUR

DISUSUN OLEH :

1. Alwi Abdul Aziz

2. Asih Yulianti Marini
3. Evawati Sujono
4. Santi Sumiati
5. Siti Neni Mulyani
6. Slamet Syahibul Maksud
7. Resniati Gumilang
8. Taufik Rahayu

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR
CIMAHI
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas berkat rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan TIC (Tutorial In Clinic) ini yang berjudul :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
PENCERNAAN : DISPEPSIA DI RUANG SAMOLO 2 RSUD SAYANG CIANJUR.
Penulis dalam penyusunan TIC (Tutorial In Clinic) ini, mendapatkan banyak
pengarahan dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini
penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :
1. Ijun Rijwan Susanto, SKM., M.Kes., Ph. D selaku Ketua STIKes Budi Luhur
Cimahi.
2. Yosi Oktri, AMK., SPK., SST., MM selaku Wakil Ketua I Bidang Akademik
STIKes Budi Luhur Cimahi.
3. Aan Somana, S.Kp., M.Pd., MNS selaku Ka. Prodi Pendidikan Profesi STIKes
Budi Luhur Cimahi.
4. Ns. Ando Fikri Hokim, MAN selaku Pembimbing Akademik dalam penyusunan
TIC ini yang telah banyak memberi petunjuk saran.
5. Maesaroh, S.Kep., Ners selaku Pembimbing Klinik dalam penyusunan TIC ini.
Penulis berusaha untuk dapat menyelesaikan laoran ini dengan sebaik –
baiknya. Namun demikian penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu demikian kesempurnaan, penulis mengharapkan adanya kritik dan
saran semua pihak, untuk menyempurnakannya.

Cianjur, November 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................
DAFTAR ISI ....................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................
A. Latar Belakang ..........................................................................................
B. Rumusan Masalah ....................................................................................
C. Tujuan Penelitian ......................................................................................
1. Tujuan Umum ......................................................................................
2. Tujuan Khusus ....................................................................................
D. Manfaat Penelitian ....................................................................................
1. Manfaat Teoritis...................................................................................
2. Manfaat Praktis ...................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................

A. Definisi ......................................................................................................
B. Etiologi ......................................................................................................
C. Manifestasi klinis .......................................................................................
D. Klasifikasi ..................................................................................................
E. Pathway ....................................................................................................
F. Pemeriksaan Diagnostik ...........................................................................
G. Penatalaksanaan Klinis .............................................................................
1. Medis (Farmakologi)............................................................................
2. Keperawatan .......................................................................................
H. Pengkajian Keperawatan ..........................................................................
1. Keluhan Utama ...................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang .............................................................
3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya.........................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga ..............................................................
5. Riwayat Psikososial Spiritual...............................................................
6. Pemeriksaan Fisik Persistem ..............................................................
I. Analisa data ...............................................................................................
J. Diagnosa Keperawatan ..............................................................................
K. Perencanaan Keperawatan ........................................................................

BAB III TINJAUAN KASUS .............................................................................

A. Pengkajian ................................................................................................
B. Analisa Data .............................................................................................
C. Diagnosa Keperawatan .............................................................................
D. Perencanaan ............................................................................................

BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ....................................................................
A. Simpulan ...................................................................................................
B. Saran ........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kejadian dispepsia cukup sering dijumpai dokter dalam menjalankan

profesinya sehari-hari. Angka kejadian dispepsia di masyarakat masih tinggi dan

banyak didapatkan pada usia muda. Di Amerika Serikat kejadian dispepsia 26%

sampai 34% dari seluruh penduduk.

Dispepsia merupakan salah satu penyakit tidak menular. Dalam

Konsensus Roma III (2006), dispepsia (uninvestigated dyspepsia) didefinisikan

sebagai “one or more of the following bothersome postprandial fullness or early

satiation, orepigastric pain and/or epigastric burning” (salah satu atau lebih dari

rasa penuh yang menyusahkan setelah makan, atau cepat merasa kenyang, atau

nyeri epigastrium dan atau rasa terbakar di epigastrium). Kriteria tersebut dipenuhi

dalam 3 bulan terakhir dengan onset gejala tidak kurang dari 6 bulan sebelum

diagnosis (Aro et al., 2009). Dispepsia merupakan penyakit yang sangat

mengganggu aktivitas dan bila tidak ditangani dengan baik dapat berakibat fatal

(Gustin, 2011).

Dispepsia merupakan keluhan umum yang dalam waktu tertentu dapat

dialami oleh seseorang. Berdasarkan penelitian pada populasi umum, didapatkan

bahwa 15–30% orang dewasa pernah mengalami hal ini dalam beberapa hari. Di

negara barat, didapatkan angka prevalensi dispepsia berkisar 7-41%, tapi hanya

10-20% yang mencari pertolongan medis. Angka insiden dispepsia diperkirakan

antara 1-8% (Djojoningrat Dharmika, 2006). Di Asia, terdapat 8-30% penderita

uninvestigated dyspepsia dan 8-23% penderita dispepsia fungsional. Di Jepang,

terdapat pasien uninvestigated dyspepsia yang sesuai dengan Konsensus Roma

III sebanyak 10% (Ghoshal et al., 2011).

Dispepsia merupakan masalah kesehatan pencernaan yang paling sering

terjadi. Diperkirakan hampir 30% kasus pada praktek dokter umum dan 60% pada

praktek dokter spesialis bagian pencernaan merupakan kasus Dispepsia

(Djojoningrat Dharmika, 2006). Dispepsia sangat berdampak pada pasien dan

pelayanan kesehatan, walaupun tidak meningkatkan kematian (Ghoshal et al.,

2011). Kebanyakan pasien, gejala dispepsia mempengaruhi kualitas hidup

mereka. Pengaruh tersebut dikarenakan masalah yang selalu berulang (sering

kambuh) dan adanya keluhan yang kronis yang terkait dengan pengobatan yang

hanya mengurangi sebagian dari gejala yang dirasakan.

Menurut Jones (2003), beban penyakit dispepsia terhadap kualitas hidup

dan ekonomi sangat tinggi. Di Inggris, biaya sosial untuk dispepsia mencapai £1

milyar ($1,46 milyar) dalam satu tahun. Hal tersebut tidak jauh berbeda untuk

diagnosis dan penanganan dispepsia di Amerika Serikat. Di Swedia, biaya

langsung untuk penanganan dispepsia mencapai £26 juta setahun untuk 8 juta

orang dan untuk biaya tidak langsung mencapai 10 kali lipatnya. Hal tersebut

diakibatkan adanya rata-rata kehilangan lebih dari 26 hari produktif dikarenakan

dispepsia. Secara tidak langsung, hal tersebut juga akan menurunkan kualitas

hidup.

Talley et al (2005), dalam penelitiannya menunjukkan bahwa dari 288

orang dewasa di RS yang menderita dispepsia, yang diikuti selama satu tahun,

61% menggunakan obat-obatan untuk mengurangi gejala dan 43% menjalani

prosedur gastrointestinal yang mengindikasikan penggunaan yang intensif dari

tindakan medis.
Faktor psikis dan emosi dapat mempengaruhi fungsi saluran cerna dan

mengakibatkan perubahan sekresi asam lambung, mempengaruhi fungsi saluran

cerna, mempengaruhi motilitas dan vaskularisasi mukosa lambung serta

menurunkan ambang rangsang nyeri. Pasien dispepsia umumnya menderita

ansietas, depresi dan neurotik lebih jelas dibandingkan orang normal (Mudjaddid,

2006).

B. Rumusan Masalah

Untuk mengetahui : Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia di Ruang Samolo 2 RSUD Sayang

Cianjur.

C. Tujuan penelitian

1. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan laporan ini untuk memenuhi salah satu Tugas

Keperawatan Medikal Bedah.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian Pada Tn. A Dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Dispepsia di Ruang Samolo 2 RSUD Sayang

Cianjur.

b. Penulis mampu merumuskan diagnose keperawatan Pada Tn. A

Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia di Ruang Samolo 2

RSUD Sayang Cianjur.

 c. Penulis mampu menyusun intervensi Pada Tn. A Dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Dispepsia di Ruang Samolo 2 RSUD Sayang

Cianjur.

d. Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan Pada Tn. A Dengan

Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia di Ruang Samolo 2 RSUD

Sayang Cianjur.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi Pada Tn. A Dengan Gangguan

Sistem Pencernaan : Dispepsia di Ruang Samolo 2 RSUD Sayang

Cianjur.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian asuhan keperawatan

Pada Tn. A Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Dispepsia di

Ruang Samolo 2 RSUD Sayang Cianjur.

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Teoritis

Hasil ini di harapkan dapat menjadi sumber informasi bagi pembaca

dan peneliti selanjutnya, serta kedepannya bermanfaat untuk

pengembangan teori keperawatan, membantu dalam

mengimplementasikan asuhan keperawatan Dispepsia.

2. Manfaat praktis

a. Bagi Rumah sakit

Dapat dipakai untuk acuan dalam melakukan asuhan keperawtan bagi

pasien Dispepsia untuk melakukan pencegahan dengan memberikan

penyuluhan kepada pasien.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Untuk meningkatkan kajian dan keilmuan perpustakaan terbaru tahun

2019.

c. Bagi Perawat

Dapat mengaplikasikan tindakan perawat ini dalam setiap Proses

Asuhan Keperawatan dan menambah ilmu pengetahuan tentang

penyakit Dispepsia.

d. Bagi Pasien

Dapat memberi masukan dan informasi tentang penyakit untuk

meningkatkan pengetahuan pada pasien dengan Dispepsia.

e. Bagi Peneliti selanjutnya

Hasil ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi bagi penulis

selanjutnya dan dapat mengaplikasikannya di setiap asuhan

keperawatan : Dispepsia.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Penyakit Dyspepsia

1. Definisi

Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri

dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau

mengalami kekambuhan (Arif, 2000).

Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri

dari nyeri ulu hati, mual,kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat

kenyang, sendawa (Dharmika, 2001).

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri

dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau

mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa

rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak

lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2007).

Sedangkan menurut Hadi (2009). Dispepsia adalah keluhan yang

diasosiasikan sebagai akibat dari kelainan saluran makanan bagian atas

yang berupa nyeri perut bagian atas, perih, mual, yang kadang-kadang

disertai rasa panas di dada dan perut, lekas kenyang, anoreksia, kembung,

regurgitasi, banyak mengeluarkan gas asam dari mulut.

2. Etiologi

Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit

acid reflux. Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam lambung
 terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang

membentang dari faring ke dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di

dada. Beberapa obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat

menyebabkan dispepsia. Terkadang penyebab dispepsia belum dapat

ditemukan. Penyebab dispepsia secara rinci adalah:

 Menelan udara (aerofagi)

 Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung

 Iritasi lambung (gastritis)

 Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis

 Kanker lambung

 Peradangan kandung empedu (kolesistitis)

 Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)

 Kelainan gerakan usus

 Stress psikologis, kecemasan, atau depresi

 Infeksi Helicobacter pylory

Penyebab dispepsia dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik

sebagai penyebabnya (misalnya tukak peptic, gastritis, pankreastitis,

kolesistitis dan lainnya).

2. Dispepsia non organik atau dyspepsia fungsional atau dyspepsia non

ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

3. Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak

jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan

stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan

 kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung

akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat

mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang

terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla

oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik

makanan maupun cairan.

PATHWAY

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stres Nikotin & Alkohol

Merangsang saraf simpati Respon mukosa lambung

N. Ke-V (Nervus Vagus)

Vasodilatasi mukosa gaster Eksfeliasi

(Pengelupasan)
↑ Produksi HCL di
Lambung

HCL kontak dengan

mukosa gaster
Mual

Perubahan pada
Nyeri status kesehatan
Muntah

Nyeri Akut
Defisit Nutrisi Nausea Defisit Pengetahuan
4. Manifestasi Klinis

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala

yang dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe :

1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus, dengan gejala :

a. Nyeri epigastrum terlokalisasi

b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid

c. Nyeri saat lapar

d. Nyeri episodik

2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejala seperti :

a. Mudah kenyang

b. Perut cepat terasa penuh saat makan

c. Mual

d. Muntah

e. Upper abdominal boating

f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan

3. Dispepsia non-spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

(Mansjoer, et al, 2007).

Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat, serta

dapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian

akut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan.

Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin

disertai dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada

beberapa penderita, makan dapat memperburuk nyeri; pada penderita

yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu
 makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut

kembung).

Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau

tidak memberi respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat

badan atau gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani

pemeriksaan.

5. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Medis

Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan

Helicobacter pylori 1996, ditetapkan skema penatalaksanaan

dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenaga ahli

(gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan

penatalaksanaan dispepsia di masyarakat. Pengobatan dispepsia

mengenal beberapa golongan obat, yaitu:

1) Antasida 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasida akan

generalisir sekresi asam lambung. Antasida biasanya mengandung

Na bikarbonat, Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian

antasid jangan terus menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk

mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih

lama, juga berkhasiat sebagai absorben sehingga bersifat

nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare

karena terbentuk senyawa MgCl2.

2) Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat

yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor

muskarinik yang dapat menekan seksresi asama lambung sekitar

28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

3) Antagonis reseptor H2

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati

dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang

termasuk golongan antagonis respetor H2 antara lain simetidin,

roksatidin, ranitidin, dan famotidin.

4) Penghambat pompa asam (Proton Pump Inhibitor = PPI)

Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada

stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang

termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan

pantoprazol.

5) Sitoprotektif

Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan

enprostil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi

asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan

sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki

mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan

sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site

protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa

saluran cerna bagian atas (SCBA).

 6) Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid,

domperidon, dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk

mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan

mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid

clearance) (Mansjoer et al, 2007).

7) Psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti - depresi dan cemas)

Pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak

jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan

seperti cemas dan depresi (Sawaludin, 2005).

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung.

2) Menghindari faktor resiko sepeti alkohol, makanan yang pedas,

obat-obatan yang belebihan, nikotin rokok, dan stress.

3) Atur pola makan.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan

untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis

kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional

biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.

b. Radiologis

Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di

saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan

 radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya

menggunakan kontras ganda.

c. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)

Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran

endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.

d. USG (ultrasonografi)

Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak

dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu

penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat

digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat

dimanfaatkan.

e. Waktu Pengosongan Lambung

Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada

dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 %

kasus.

7. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan

yang dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan

menganalisa data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia

meliputi adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang

muntah, nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa

panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-

tiba) (Mansjoer A, 2000). Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala

klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas
yang dapat pula disertai dengan keluhan lain, perasaan panas di dada

daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa penuh,

cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan

lainnya

a. Pengumpulan Data

1) Identitas

a) Identitas Pasien : nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa,

agama, pekerjaan, pendidikan, alamat

b) Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin,

agama, pekerjaan, hubungan dengan pasien, alamat.

2) Keluhan Utama

Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping

dada depan epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan,

kembung, rasa kenyang.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Meliputi perjalanan penyakitnya, awal dari gejala yang dirasakan

klien, keluhan timbul secara mendadak atau bertahap, faktor

pencetus, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah

tersebut.

4) Riwayat penyakit dahulu

Meliputi penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang,

riwayat kecelakaan, riwayat dirawat dirumah sakit dan riwayat

pemakaian obat.
 5) Riwayat kesehatan keluarga

Meliputi adakah keluarga yang mempunyai penyakit keturunan

seperti hipertensi, jantung, DM, dan lain-lain.

6) Riwayat psikososial-spiritual

Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi

masalah dan bagaimana motivasi kesembuhan dan cara klien

menerima keadaannya.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan,

pengecap/penghidu, peraba, dan lain-lain.

2) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan

napas, dan lain-lain.

3) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung,

kekuatan, pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.

4) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu,

orientasi tempat, orientasi orang, dan lain-lain.

5) Sistem gastrointestinal: saliva meningkat, nafsu makan menurun,

porsi makan tidak habis, keluhan adanya mual dan muntah,

kemampuan mengunyah menurun, kemampuan menelan

menurun, ada nyeri perut, bising usus meningkat.

6) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara

jalan, kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman

tangan, otot kaki, akral, fraktur, dan lain-lain.

7) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan,

dan lain-lain.
 8) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis,

prostat, payudara, dan lain-lain.

9) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK,

vesika urinaria.

8. Analisa Data

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPEWATAN

1 DS : Dispepsia Nausea

 Mengeluh mual

 Merasa ingin muntah Stress

 Tidak berminat makan

 Merasa asam di mulut

Merangsang saraf simpati
 Sering menelan
N. Ke-V (Nervus Vagus)

DO :

 Saliva meningkat Produksi HCL di

 Pucat Lambung meningkat

 Diaforesis

 Takikardia
Mual/muntah
 Pupil Dilatasi

Nausea
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPEWATAN

2 DS : Dispepsia Nyeri akut

 Mengeluh nyeri perut

Stress

DO :

 Tampak meringis
Merangsang saraf simpati
 Bersikap protektif
N. Ke-V (Nervus Vagus)
(mis: waspada, posisi

menghindari nyeri)

 Gelisah Produksi HCL di Lambung

 Frekuensi nadi meningkat

meningkat

 Sulit tidur
HCL kontak dengan
 Nafsu makan berubah
mukosa gaster
 Diaforesis

Nyeri perut, ulu hati

Nyeri akut
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPEWATAN

3 DS : Produksi HCL di Lambung Defisit Nutrisi

 Cepat kenyang meningkat

setelah makan

 Kram/nyeri abdomen

 Nafsu makan
Mual
menurun

DO :
Muntah
 Berat badan menurun

minimal 10% dibawah

rentang ideal
Inadekuat intake/output
 Bising usus hiperaktif
berlebih
 Otot pengunyah

lemah

 Otot menelan lemah Defisit nutrisi

 Membran mukosa

pucat

 Sariawan

 Diare
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPEWATAN

4 DS : Produksi HCL di Lambung Defisit pengetahuan

 Menanyakan masalah meningkat

yang dihadapi

DO :
HCL kontak dengan
 Menunjukan perilaku
mukosa gaster
tidak sesuai anjuran

 Menunjukan persepsi

yang keliru terhadap Nyeri perut, ulu hati

masalah

Kurangnya terpapar

informasi

Defisit pengetahuan

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nausea b.d. iritasi lambung

2. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis

3. Defisit Nutrisi b.d. ketidakmampuan mencerna makanan dan

mengabsorbsi nutrien

4. Defisit Pengetahuan b.d. ketidaktahuan menemukan sumber informasi

dan kurang terpapar informasi

 12. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

DIAGNOSA
NO HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
(SMART)
1 Nausea b.d. iritasi lambung, Tupan : Oservasi :

ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi pengalaman mual  Mengetahui penyebab mual

DS : keperawatan selama 3x24 jam, sehingga pasien dapat mengatasi

nausea teratasi mual secara mandiri

 Mengeluh mual
Tupen :  Identifikasi dampak mual terhadap  Agar dapat mengetahui efek yang
 Merasa ingin muntah
Setelah dilakukan tindakan kualitas hidup (Mis: nafsu makan, dapat menyebabkan mual
 Tidak berminat makan
keperawatan selama 1x24 jam aktivitas, kinerja, dan tidur)
 Merasa asam di mulut
tingkat nausea menurun, dengan  Identikasi faktor penyebab mual (mis:  Untuk mngetahui faktor penyebab
 Sering menelan
kriteria hasil : pengobatan dan prosedur) mual sehingga dapat menentukan

 Nafsu makan meningkat intervensi yang tepat

DO :
 Keluhan mual menurun
 Saliva meningkat  Perasaan asam di mulut  Monitor asupan nutrisi  Mengetahui ketidakadekuatan

 Pucat menurun asupan nutrisi

 Diaforesis  Jumlah saliva menurun Terapeutik :

 Takikardia  Pucat membaik  Kendalikan faktor lingkungan  Meningkatkan kenyamanan

 Pupil Dilatasi  Diaforesis menurun penyebab mual (mis: bau tak sedap,

 Takikardia membaik dan rangsangan visual yang tidak

 Dilatasi pupil membaik menyenangkan)

 Berikan makanan dalam jumlah kecil  Meningkatkan selera makan dan

dan menarik intake makan

Edukasi :

 Anjurkan sering membersihkan mulut,  Menjaga kenyamanan

kecuali jika merangsang mual

 Ajarkan penggunaan teknik  Mengatasi mual secara mandiri

nonfarmakologis untuk mengatasi mual

 (mis: relaksasi, terapi musik,

akupresur)

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika  Mengurangi mual

perlu

2 Nyeri Akut b.d. agen Tupan : Observasi :

pencedera fisiologis, Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,  Mengetahui nyeri yang dirasakan

ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pasien

DS : nyeri teratasi.  Identifikasi skala nyeri  Mengetahui tingkat nyeri dan

Tupen : menentukan intervensi selanjutnya

 Mengeluh nyeri perut
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi renpons nyeri nonverbal  Bahasa tubuh mengindikasikan
DO : keperawatan selama 1x24 jam adanya nyeri
 Tampak meringis tingkat nyeri menurun, dengan  Identifikasi faktor yang memperberat  Mengetahui cara mengatasi nyeri

kriteria hasil : dan memperingan nyeri

 Bersikap protektif (mis:  Kemampuan menuntaskan  Monitor efek samping penggunaan  Sejauh mana analgetik

waspada, posisi aktivitas meningkat analgetik mengurangi nyeri, serta analgetik

menghindari nyeri)  Keluhan nyeri menurun menyebabkan alergi

 Gelisah  Gelisah menurun

 Frekuensi nadi  Frekuensi nadi membaik Terapeutik :

meningkat  Pola tidur membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk  Mengajarkan pasien cara

 Sulit tidur  Diaforesis menurun mengurangi nyeri (mis: terapi musik, meredakan nyeri secara mandiri

 Diaforesis aromaterapi, kompres hangat/dingin, tanpa obat-obatan

teknik relaksasi, teknik distraksi)

 Kontrol lingkungan yang memperberat  Lingkungan dapat menjadi faktor

rasa nyeri (mis: suhu ruangan, penyebab nyeri

pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur  Meningkatkan kenyamanan

Edukasi :
  Anjurkan memonitor nyeri secara  Pasien dapat mengontrol nyeri

mandiri secara mandiri

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika  Analgetik memblok nyeri, sehingga

perlu nyeri berkurang

3 Defisit Nutrisi b.d. Tupan : Observasi :

ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi status nutrisi  Mengetahui adanya kekurangan

makanan dan mengabsorbsi keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi

nutrien, ditandai dengan : defisit nutrisi teratasi.  Identifikasi alergi dan intoleransi  Menentukan intervensi yang tepat

DS : Tupen : makanan

 Cepat kenyang setelah Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi makanan yang disukai  Meningkatkan selera makan

makan keperawatan selama 1x24 jam  Monitor asupan makanan  Mengetahui adekuat atau tidaknya

 Kram/nyeri abdomen status nutrisi membaik, dengan asupan makanan

 Nafsu makan menurun kriteria hasil :  Monitor berat badan  Mengetahui adanya malnutrisi
  Porsi makan habis Terapeutik :

 Kekuatan otot pengunyah  Lakukan oral hygiene sebelum makan,  Meningkatkan kenyamanan

meningkat jika perlu

DO :  Kekuatan otot menelan  Sajikan makanan secara menarik dan  Meningkatkan selera makan

 Berat badan menurun meningkat suhu yang sesuai

minimal 10% dibawah  Perasaan cepat kenyang  Berikan suplemen makanan, jika perlu  Meningkatkan selera makan

rentang ideal menurun

 Bising usus hiperaktif  Nyeri abdomen menurun Edukasi :

 Otot pengunyah lemah  Sariawan menurun  Ajarkan diet yang diprogramkan  Menjaga keseimbangan asupan

 Otot menelan lemah  Frekuensi makan membaik makanan secara mandiri

 Membran mukosa pucat  Diare menurun

 Sariawan  Membran mukosa membaik Kolaborasi :

 Diare  Berat badan membaik  Kolaborasi pemberian medikasi  Mengatasi adanya mual

 Bising usus membaik sebelum makan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk  Diet sesuai dengan kebutuhan

 menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi pasien

nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

4 Defisit Pengetahuan b.d. Tupan : Observasi :

ketidaktahuan menemukan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan  Proses pembelajaran sangat

sumber informasi dan keperawatan selama 3x24 jam, menerima informasi dipengaruhi oleh kesiapan fisik

kurang terpapar informasi, defisit teratasi teratasi. dan mental klien

ditandai dengan : Tupen :  Identifikasi faktor-faktor yang dapat  Mengetahui faktor penyebab

DS : Setelah dilakukan tindakan meningkatkan dan menurunkan sehingga pasien dapat mengontrol

keperawatan selama 1x24 jam motivasi perilaku hidup bersih dan sehat secara mandiri untuk meningkat
 Menanyakan masalah
tingkat pengetahuan meningkat, kualitas kesehatannya
yang dihadapi
dengan kriteria hasil :
DO :  Perilaku sesuai anjuran Terapeutik :

 Menunjukan perilaku meningkat  Sediakan materi dan media pendidikan  Proses penerimaan informasi oleh

tidak sesuai anjuran  Persepsi yang keliru terhadap kesehatan pasien lebih efektif

masalah menurun
 Menunjukan persepsi Edukasi :

yang keliru terhadap  Jelaskan faktor risiko yang dapat  Meningkatkan pengetahuan klien

masalah mempengaruhi kesehatan tentang penyebab yang

mempengaruhi kesehatan

 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat  Memotivasi untuk mencegah dan

meningkatkan hidup sehat secara

mandiri

 Ajarkan strategi yang dapat digunakan  Secara mandiri klien mampu

untuk meningkatkan perilaku hidup meningkatkan kesehatannya

bersih dan sehat

 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DYSPEPSIA

DI RUANG SAMOLO 2 RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR

A. Identitas Pasien

1. Nama ( Inisial Klien ) : Tn. A

2. Usia : 61 Thn

3. Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : Pedagang

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SMA

7. Suku : Sunda

8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Sunda

9. Alamat Rumah : Gg. Pelita RT 02 RW 08

Solokpandan - Kabupaten Cianjur.

10. Sumber Biaya : BPJS KIS

11. Tanggal Masuk RS : 22-12-19

12. Diagnosa Medis : Dyspepsia

13. Tanggal Pengkajian : 23-12-19

14. No RM : 54 37 41

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny. N

2. Umur : 25 Thn

3. Hubungan dengan klien : Anak kandung

4. Pendidikan : S1

5. Pekerjaan : Wirausaha

6. Alamat : SDA
II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama

Nyeri ulu hati

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri ulu hati, terasa semakin sakit jika diisi

makanan (begak), nyeri seperti diremas-remas menjalar sampai daerah

epigastrium disertai dengan mual, untuk muntah tidak ada. Skala nyeri 5 dari (0-

10).

C. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung dari tahun 2013. Pasien

pernah dirawat di ruang ICU RSUD Cianjur pada tahun 2016. Pasien sering

melakukan kontrol ke Poli Jantung RSUD Cianjur.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)

Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama dengan klien. Lingkungan di sekitar rumah klien pun tidak ada yang

mengalami penyakit seperti klien.

E. Riwayat Psikososial – spiritual

Klien dan keluarga dapat berkomunikasi dengan baik, dan berhubungan baik

dengan keluarga dan tetangga. Pada saat di rumah klien selalu menjalankan

ibadahnya seperti sholat 5 waktu dan terlibat dalam kegiatan keagamaan di

lingkungan tempat tinggal.

F. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

Di Rumah
No Pola Aktivitas Dirumah
Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan

saat sakit) :

a. Pola nutrisi :

 Asupan: ( √ ) Oral oral nasi oral bubur

 ( - ) Enteral

( - ) TPN

 Frekwensi makan :……….x/Hari 3x/hari 3x/hari

 Nafsu makan :

( ) Baik Baik Kurang,

Karena mual,

( ) Sedang (Jelaskan alasannya) - makan hanya

habis 1/4

( ) Kurang (Jelaskan alasannya) - porsi

 Diit : ……………… Diit Lunak

 Makanan tambahan: ……………… - -

 Makanan yang tidak

disukai/alergi/pantangan :………… - -

 Kebiasaan makan : …………….. - -

 Perubahan berat badan 3 bulan

terakhir:

( ) Bertambah…….Kg

( ) Tetap Tetap Tetap

( ) Berkurang…….Kg

b. Pola Cairan :

 Asupan cairan:
Oral Oral
( ) Oral
parental
( ) Parenteral

Air putih Air putih

 Jenis : ……………….
Infus

8/hari 6 gelas/hari
 Frekwensi : …………x/hari
2 liter 1 liter
 Volume total:…………cc/hari
2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) :

a. BAK

 Frekwensi:………..x/hari 4x/hari 4x/hari

 Waktu: ………………..... Pagi, siang, Pagi, siang,

sore,malam sore,malam

 Jumlah:……….....cc/hari ± 1500cc/hari ± 1500cc/hari

 Warna :…………………. Kuning jernih Kuning jernih

 Bau :…………………..... - -

 Keluhan yang berhubungan dengan

BAK:…………... - -

 Out put perhari: ………cc/hari ± 1500cc/hari ± 1500cc/hari

b. BAB

 Frekwensi:………..x/hari 1x/hari 1x/hari

 Waktu :………….................... Pagi Pagi

 Warna :………….................... kuning kuning

 Bau :…………........................ -

 Konsistensi :…………............ lunak lunak

 Keluhan :…………................. - -

 Penggunaan laxatif/pencahar

:…………. - -

c. IWL ( Insensible Water Lose )

: ……………………cc/hari (15xBB)/24 31,25

jam

(15x50)/24

jam= 31,25

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan

saat sakit) :

a. Mandi

 Frekwensi :…………x/hari 2x/hari 2x/hari tapi di

lap
 b. Oral hygiene

 Frekwensi :…………x/hari 1x/hari 1x/hari

 Waktu :………….............. pagi pagi

c. Cuci Rambut

 Frekwensi:…………x/minggu 2x/minggu baru 1 kali

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat

sakit) :

 Lama tidur:…………Jam/hari 8 jam/hari 8 jam/hari

 Waktu

- Siang : …………..jam 2 jam 3 jam

- Malam : …………..jam 6 jam 5 jam

 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar

tidur :

( ) Penggunaan obat tidur - -

( ) Kegiatan lain, Jelaskan - -

…………….

 Kesulitan dalam hal tidur :

( ) Menjelang tidur - -

( ) sering/mudah terbangun - -

( ) Merasa tidak puas setelah - -

bangun tidur

Jelaskan alasannya …………….. - -

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan

saat sakit) :

 Kegiatan dalam pekerjaan :………… - -

 Waktu bekerja :………… - -

 Kegiatan waktu luang :………… - -

  Keluhan dalam beraktivitas:………… - -

 Olah raga :

 Jenis - -

:………

 Frekwensi :……… - -

 Keterbatasan dalam hal :

( ) Mandi - -

( ) Menggunakan pakaian - -

( ) Berhias - -

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan

a. Merokok : ( ) Ya Tidak Tidak

( ) Tidak

- Frekwensi : ………. - -

- Jumlah :……….. - -

- Lama pemakaian :……….. - -

b. Minuman keras : ( ) Ya tidak tidak

( ) Tidak

- Frekwensi : ………. - -

- Jumlah : ………. - -

- Lama pemakaian : ………. - -

c. Ketergantungan obat : ( ) Ya Tidak Tidak

( ) Tidak

Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama - -

pemakaian, Frekwensi dan Alasan

G. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan umum

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 85x/Menit

- Pernafasan : 20x/Menit

- Suhu : 36,5oC

- TB/BB : 170 cm/50kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular

Nadi 85x/menit,irama teratur, denyut kuat, distensi vena jugularis ˂ 2 cm,

temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, edema (-). Kecepatan

denyut apical 88x/menit irama teratur, bunyi jantung di aorta dan pulmonal

S2 (dup)˃S1 (lup), di trikuspidalis S1 (lup)=S2 (dup), di mitral S1 (lup)˃S2

(dup), tidak ada bunyi jantung tambahan. Keluhan jantung berdebar (-),

keringat dingin (-), gemetaran (-), kesemutan (-), kaki dan tangan dingin

(-). Ictus cordis (-), nyeri dada (-), CRT ˂ 2 detik.

b. Sistem Pernapasan

Jalan napas tidak ada sumbatan, sesak napas (-), nyeri dada (-). Respirasi

20x/menit, irama teratur, batuk (-), penggunaan otot bantu napas (-), tidak

terpasang wsd, cuping hidung (-).

c. Sistem Pencernaan

Mulut bersih, warna ovula dan palatum merah muda, gigi lengkap tidak ada

caries gigi, tidak ada kesulitan menelan, klien mengeluh perasaan asam

dimulut, jumlah saliva meningkat, tidak nafsu makan, mual (+), asupan

makan menurun dilihat dari porsi makan habis hanya ¼ nya saja, muntah

(-), nyeri abdomen (+) khususnya daerah epigastrium, klien tampak

memijat-mijat perutnya, nyeri lepas (-), bising usus 12x/menit, massa pada

abdomen (-), acites (-), palpasi hepar gaster tidak teraba pembesaran,

perkusi hepar (pekak), gaster (tympani), tidak terpasang colostomy.

 d. Sistem Persyarafan

GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (-),

gangguan neurologis (NI-NXII) (-), pemeriksaan reflek triceps (+/+), biceps

(+/+), patela (+/+), babinsky (-/-), achiles (+/+). Kekuatan otot 5.

e. Sistem Perkemihan

Tidak ada kelainan

g. Sistem Imun dan Hematologi

Tidak ada kelainan

h. Sistem Endokrin

Tidak ada kelainan

i. Sistem Integumen

Klien tampak pucat

j. Sistem Muskuloskeletal

Keterbatasan dalam pergerakan (-), sakit pada tulang dan sendi (-), tanda-

tanda fraktur (-), kontraktur pada persendian ekstrimitas (-), tonus otot kuat,

kelainan bentuk otot dan tulang (-), tanda-tanda radang pada sendi (-),

penggunaan alat bantu (-).

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

HB : 15,1 (Normal : 13,5 ~ 17,5 g/dL)

Hematokrit : 47,2 (Normal : 42 ~ 52 %)

Eritrosit : 5,19 (Normal : 4,7 ~6,1 10^3/µL)

Leukosit : 8,0 (Normal : 4,8 ~ 10,8 10^3/µL)

Trombosit : 181 (Normal : 150 ~ 450 10^3/µL)

GDS : 94 (Normal : < 180 mg/dL)

Natrium : 151,6 (Normal : 135 ~ 148 mEq/L)

K alium : 3,63 (Normal : 3,50 ~ 5,30 mEq/L)

Calcium ion : 1,05 (Normal : 1,15 ~ 1,29 mmol/L)

SGPT : 26 (Normal : 16 ~ 63 µ/L)

Ureum : 24,3 (Normal : 10 ~ 50 mg%)

Kreatinin : 1,7 (Normal : 0,5 ~ 1,1 mg%)

 2. Pemeriksaan diagnostik

tidak dilakukan

I. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Medis

- Infus D5 % 500 cc/24 jam

- Omz 1 x 40 mg (IV)

- Ondancentron 2 x 8 mg

- Ketorolac 2 x 30 mg

- Sucralfat syr 3 x 10 cc (oral)

2. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung.

b. Menghindari faktor resiko sepeti alkohol, makanan yang pedas, obat-

obatan yang belebihan, nikotin rokok, dan stress.

c. Atur pola makan.

III. ANALISA DATA

Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan

1. DS : Dispepsia Nyeri akut

 Klien mengatakan nyeri ulu

hati Stress

DO :

 Klien tampak meringis

Merangsang saraf
 Klien tampak memijat
simpati N. Ke-V
perutnya
(Nervus Vagus)
 Klien tampak gelisah

Produksi HCL di

Lambung meningkat
 HCL kontak dengan

mukosa gaster

Nyeri perut, ulu hati

Nyeri akut

2. DS : Dispepsia Nausea

 Klien menguluh mual dan

merasa ingin muntah Stress

 Klien mengatakan tidak ada

minat untuk makan

Merangsang saraf
DO :
simpati N. Ke-V
 Klien tampak pucat
(Nervus Vagus)
 Diaforesis

Produksi HCL di

Lambung meningkat

Mual/muntah

Nausea

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

a. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis

b. Nausea b.d. iritasi lambung

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A Ruang : Samolo 2

Dx. Medis : Dyspepsia No. MR : 54 37 41

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
1. Nyeri Akut b.d. agen Tupan : Observasi :

pencedera fisiologis, ditandai Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,  Mengetahui nyeri yang dirasakan pasien

dengan : keperawatan selama 3x24 jam, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

DS : nyeri teratasi.  Identifikasi skala nyeri  Mengetahui tingkat nyeri dan

 Klien mengatakan nyeri Tupen : menentukan intervensi selanjutnya

ulu hati Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi renpons nyeri nonverbal  Bahasa tubuh mengindikasikan adanya

keperawatan selama 1x24 jam nyeri

DO : tingkat nyeri menurun, dengan  Identifikasi faktor yang memperberat  Mengetahui cara mengatasi nyeri

 Klien tampak meringis kriteria hasil : dan memperingan nyeri

 Klien tampak memijat  Kemampuan menuntaskan  Monitor efek samping penggunaan  Sejauh mana analgetik mengurangi nyeri,

perutnya aktivitas meningkat analgetik serta analgetik menyebabkan alergi

 Klien tampak gelisah  Keluhan nyeri menurun

 Gelisah menurun Terapeutik :

 Frekuensi nadi membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk  Mengajarkan pasien cara meredakan

 Pola tidur membaik mengurangi nyeri (mis: terapi musik, nyeri secara mandiri tanpa obat-obatan

 Diaforesis menurun aromaterapi, kompres hangat/dingin,

teknik relaksasi, teknik distraksi)

 Kontrol lingkungan yang memperberat  Lingkungan dapat menjadi faktor

rasa nyeri (mis: suhu ruangan, penyebab nyeri

pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur  Meningkatkan kenyamanan


 Edukasi :

 Anjurkan memonitor nyeri secara  Pasien dapat mengontrol nyeri secara

mandiri mandiri

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika  Analgetik memblok nyeri, sehingga nyeri

perlu berkurang

2 Nausea b.d. iritasi lambung, Tupan : Observasi :

ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi pengalaman mual  Mengetahui penyebab mual sehingga

DS : keperawatan selama 3x24 jam, pasien dapat mengatasi mual secara

 Klien menguluh mual dan nausea teratasi mandiri

merasa ingin muntah Tupen :  Identifikasi dampak mual terhadap  Agar dapat mengetahui efek yang

 Klien mengatakan tidak Setelah dilakukan tindakan kualitas hidup (Mis: nafsu makan, disebabkan mual

ada minat untuk makan keperawatan selama 1x24 jam aktivitas, kinerja, dan tidur)
 Klien mengatakan mulut tingkat nausea menurun, dengan  Identikasi faktor penyebab mual (mis:  Untuk mngetahui faktor penyebab mual

terasa asam kriteria hasil : pengobatan dan prosedur) sehingga dapat menentukan intervensi

DO :  Nafsu makan meningkat yang tepat

 Klien tampak pucat  Keluhan mual menurun

 Jumlah saliva meningkat  Perasaan asam di mulut  Monitor mual (mis: frekuensi, durasi,

menurun dan tingkat keparahan)

 Jumlah saliva menurun  Monitor asupan nutrisi dan kalori  Mengetahui ketidakadekuatan asupan

 Pucat membaik nutrisi

 Diaforesis menurun Terapeutik :

 Takikardia membaik  Kendalikan faktor lingkungan  Meningkatkan kenyamanan

 Dilatasi pupil membaik penyebab mual (mis: bau tak sedap,

dan rangsangan visual yang tidak

menyenangkan)

 Berikan makanan dalam jumlah kecil  Meningkatkan selera makan dan intake

dan menarik makan

 Edukasi :

 Anjurkan sering membersihkan mulut,  Menjaga kenyamanan

kecuali jika merangsang mual

 Ajarkan penggunaan teknik  Mengatasi mual secara mandiri

nonfarmakologis untuk mengatasi mual

(mis: relaksasi, terapi musik,

akupresur)

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian anti emetik, jika  Mengurangi mual

perlu
 CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. H Ruang : Samolo 2

Dx. Medis : Dyspepsia No. MR : 54 37 41

No.
Implementasi
NO Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi (SOAP) dan paraf
(Respon dan atau Hasil)
Kep

1 1 23-11-2019  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Tanggal 23-12-2019

Jam 09.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Jam 13.00 WIB

WIB  Mengidentifikasi skala nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri

 Mengidentifikasi renpons nyeri non verbal ulu hati

 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan O : TD : 100/60 mmH

memperingan nyeri P : 88x/menit

 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk R : 18x/menit

mengurangi nyeri (mis: terapi musik, aromaterapi, S : 36,2 °C

 kompres hangat/dingin, teknik relaksasi, teknik Skala nyeri : 3 (0-10)

distraksi) Klien masih tampak meringis

 Berkolaborasi pemberian analgetik : A : Masalah teratasi sebagian

Ketorolac injek 2x30mg secara IV P : Intervensi dilanjutkan

2 2 23-11-2019  Mengidentikasi faktor penyebab mual Tanggal 23-12-2019

Jam 10.00  Memonitor asupan makan Jam 13.30 WIB

WIB  Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual S : Klien mengatakan masih mual dan

seperti bau tak sedap Belum nafsu makan

 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik Klien mengatakan perasaan asam di

 Menganjurkan sering membersihkan mulut, kecuali Mulut sudah berkurang

jika merangsang mual O : Saliva masih banyak

 Kolaborasi pemberian anti emetik, jika perlu Klien masih pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. H Ruang : Samolo 2

Dx. Medis : Dyspepsia No. MR : 54 37 41

No Tanggal No. Dx. Kep Evaluasi (SOAPIER) Paraf

1 24-11-2019 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

Jam 10.00 O : klien tampak rileks

Skala nyeri : 2-3 (0-10)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I :

- Mengidentifikasi skala nyeri

- Memberikan teknik nonfarmakologis relaksasi napas dalam

- Memberikan terapi injek ketorolac 30 mg secara IV

E : Masalah teratasi sebagian

2 24-11-2019 2 S : Klien mengatakan mual sudah berkurang dan sudah ada nafsu

Jam 11.00 Makan

O : - Porsi makan habis ¾

- Saliva menurun

- Klien tidak pucat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I :

- Memonitor asupan makanan

- Mengajarkan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi

- Memberikan terapi injek Ondancentron 8 mg (IV)

E : Masalah teratasi sebagian