RENCANA KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PAPARAN SUMBER INFORMASI
NOC dan indikator
NOC: Pengetahuan
tentang penyakit, setelah
diberikan penjelasan selama 2
x pasien mengerti proses
penyakitnya dan Program
perawatan serta Therapi yg
diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Menjelaskan kembali tentang
penyakit,
 Mengenal kebutuhan
perawatan dan pengobatan
tanpa cemas
: KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D KURANG
NIC dan aktifitas Rasional
NIC: Pengetahuan penyakit
Aktifitas:
1. Kaji pengetahuan klien tentang 1. Mempermudah dalam
penyakitnya memberikan penjelasan pada
2. Jelaskan tentang proses klien
penyakit (tanda dan gejala), 2. Meningkatan pengetahuan
identifikasi kemungkinan dan mengurangi cemas
penyebab. Jelaskan kondisi
tentangklien
3. Jelaskan tentang program 3. Mempermudah intervensi
pengobatan dan alternatif
pengobantan
4. Diskusikan perubahan gaya 4. Mencegah keparahan penyakit
hidup yang mungkin digunakan
untuk mencegah komplikasi
5. Memberi gambaran tentang
5. Diskusikan tentang terapi dan pilihan terapi yang bisa
pilihannya digunakan
6. .
6. Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa digunakan/
mendukung
7.
7. instruksikan kapan harus ke
pelayanan
8. Mereviw
8. Tanyakan kembali pengetahuan
klien tentang penyakit,
prosedur perawatan dan
pengobatan
2. DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN
(PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN)
NOC dan indikator NIC dan aktifitas
NOC: Kontrol nyeri, setelah
dilkukan perawatan selama 3x24
jam nyeri ps berkurang dg:
Indikator:
Menggunakan skala nyeri
untuk mengidentifikasi tingkat
nyeri
Ps menyatakan nyeri
berkurang
Ps mampu istirahan/tidur
Menggunakan tekhnik non
farmakologi
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
NOC dan indikator
NOC: Perawatan diri : (mandi,
berpakaian), setelah diberi
motivasi perawatan
selama 2x24 jam, ps
mampu melakukan mandi
dan berpakaian sendiri dg:
Indikator:
 Tubuh bebas dari bau dan
menjaga keutuhan kulit
 Menjelaskan cara mandi dan
berpakaian secara aman
DENGAN AGEN INJURI KIMIA
Rasional
NIC:
a. Manajement nyeri
Aktifitas: 1. untuk menentukan intervensi yang
1. Lakukan penilaian terhadap nyeri,
sesuai dan keefektifan dari therapi
lokasi, karakteristik dan faktor-
yang diberikan
faktor yang dapat menambah nyeri
2. Membantu dalam mengidentifikasi
2. Amati isyarat non verbal tentang
derajat ketidaknyamnan
kegelisaan
3. Meningkatkan kenyamanan
3. Fasilitasi linkungan nyaman
4. Mengurangi nyeri dan
4. Berikan obat anti sakit
memungkinkan pasien untuk
mobilisasi tampa nyeri
5. Peninggin lengan menyebabkan
5. Bantu pasien menemukan posisi
pasie rileks
nyaman
6. Meningkatkan relaksasi dan
6. Ajarkan penggunaan tehnik tanpa
membantu untuk menfokuskan
pengobatan (ct: relaksasi, distraksi,
perhatian shg dapat meningkatkan
massage, guidet imageri)
sumber coping
7. Memudahkan partisipasi pada
7. Tekan dada saat latihan batuk
aktifitas tampa timbul rasa tidak
nyaman
b. Kelola analgetik
- Tentukan lokasi, karaketristik,
kualitas
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan
DEFICITE SELF CARE B.D NYERI
NIC dan aktifitas Rasional
NIC: Membantu perawatan diri pasien
Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat mandi
disamping TT ps
1. Mempermudah jangkauan
2. Libatkan keluarga dan ps
2. Melatih kemandirian
3. Berikan bantuan selama ps masih
3. Meningkatkan kepercayaan
mampu mengerjakan sendiri
NIC: ADL berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pd ps dlm memilih
pakaian selama perawatan 1. Memudahkan intervensi
2. Sediakan pakaian di tempat yg
mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai 2. Melatih kemandirian
4. Jaga privcy ps
5. Berikan pakaian pribadi yg 3. Menghindari nyeri bertambah
digemari dan sesuai 4. Memberikan kenyamanan
5. Memberikan kepercayaan diri ps
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
IMONOSUPRESI
NOC dan indikator
NOC: Kontrol infeksi dan
kontrol resiko, setelah
diberikan perawatan
selama 3x24 jam tidak
terjadi infeksi
sekunder dg:
Indikator:
 Bebas dari tanda-tanda
infeksi
 Angka leukosit normal
 Ps mengatakan tahu tentang
tanda-tanda infeksi
5. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN
B.D FAKTOR PSIKOLOGIS
NOC dan indikator
NOC: Status nutrisi, setelah
diberikan penjelasan dan
perawatan selama 4x 24
jam kebutuhan nutrisi ps
terpenuhi dg:
Indikator:
 Pemasukan nutrisi yang
adekuat
 Pasien mampu menghabiskan
diet yang dihidangkan
 Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
 Nilai laboratorim, protein total
8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%,
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak
kurang dari 10 gr %
 Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat
RISIKO INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN PRIMER ATAU
NIC dan aktifitas Rasional
NIC: Perawatan luka
Aktifitas:
1. Penanda proses infeksi
1. Amati luka dari tanda2 infeksi
2. Menghindari infeksi
2. Lakukan perawatan payudara
dengan tehnik aseptic dan gunakan
kassa steril untuk merawat dan
menutup luka
3. Mencegah infeksi
3. Anjurkan pada ps utnuk
melaporkan dan mengenali tanda-
tanda infeksi
4. Mempercepat penyembuhan
4. Kelola th/ sesuai program
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas: 1. Mencegah infeksi sekunder
1.Batasi pengunjung 2. Mencegah INOS
2.Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat ps 3. Meningkatkan daya tahan tubuh
3.Tingkatkan masukan gizi yang
cukup 4. Membantu relaksasi dan
4.Anjurkan istirahat cukup membantu proteksi infeksi
5.Pastikan penanganan aseptic 5. Mencegah tjdnya infeksi
daerah IV 6. Meningkatkan pengetahuan ps
6.Berikan PEN-KES tentang risk
infeksi
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
NIC dan aktifitas Rasional
NIC: terapi gizi
Aktifitas:
1. Penanda malnutrisi
1. Monitor masukan makanan/
minuman dan hitung kalori harian
secara tepat
2. Penentuan jumlah kalori dan
2. Kaloborasi ahli gizi
bahan makanan yang memenuhi
standar gizi
3. Mencegah penurunan nafsu
3. Pastikan dapat diet TKTP
makan
4.
4. Berikan perawatan mulut
5. Penanda kekurangan nutrisi
5. Pantau hasil labioratoriun protein,
albumin, globulin, HB
6. Dapat mengurangi nafsu makan
6. Juhkn benda-benda yang tidak
enak untuk dipandang seperti
urinal, kotak drainase, bebat dan
7. Menambah selera makan psien
pispot
7. Sajikan makanan hangat dengan
variasi yang menarik
6. DX. KEPERAWATAN: CEMAS B.D STATUS KESEHATAN
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: kontrol kecemasan NIC: Penurunan kecemasan

dan coping, setelah dilakukan
perawatan selama 2x24 jam
cemas ps hilang atau berkurang
dg:
Indikator:
Ps mampu:
Mengungkapkan cara
mengatasi cemas
Mampu menggunakan coping
Dapat tidur
Mengungkapkan tidak ada
penyebab fisik yang dapat
menyebabkn cemas
Aktifitas:
1. Mempermudah intervensi
1. Bina Hub. Saling percaya
2. Mengurangi kecemasan
2. Libatkan keluarga
3. Membantu ps dlam
3. Jelaskan semua Prosedur
meningkatkan pengetahuan
tentang status kes dan
meningkatkan kontrol kecemasan
4. Merasa dihargai
4. Hargai pengetahuan ps tentang
5. Dukungan akan memberikan
penyakitnya
keyakinan thdp peryataan
5. Bantu ps untuk mengefektifkan
harapan untuk sembuh/masa
sumber support
depan
6. Penggunaan Strategi adaptasi
6. Berikan reinfocement untuk
secara bertahap ( dari mekanisme
menggunakan Sumber Coping
pertahan, coping, samapi strategi
yang efektif
penguasaan) membantu ps cepat
mengadaptasi kecemsan

7. DX. KEPERAWATAN: PK: PERDARAHAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Perdarahan berhenti, NIC: Pencegahan sirkulasi
setelah dilakukan
Aktifitas:
perawatan selama 1. Penanda gangguan sirkulasi darah
4x24 jam perawat 1. Lakukan penilaian menyeluruh dan antisipasi kekurangan HB
mampu menghentikan tentang sirkulasi; cek nadi, edema,
pengisian kapiler, dan perdarahan
perdarahan dg di saat merawat mamae
Indikataor: 2. Lakukan perawatan luka dengan
Luka sembuh kering, bebas 2. Menghentikan perdarahan dan
hati-hati dengan menekan daerah menghindari perluasan luka
pus, tidak meluas. luka dengan kassa steril dan
HB tidak kurang dari 10 gr % tutuplah dengan tehnik aseptic
basah-basah
3. Kelola th/sesuai order
3. Diberikan secara profilaksis atau
untuk menghentikn perdarahan

N Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

o
1 Penurunan NOC: 1. Monitor gejala gagal jantung Indikasi penurunan curah
kardiak output Setelah dilakukan dan CO menurun termasuk jantung
b.d infark intervensi nadi perifer yang kualitasnya
miokardium keperawatan pada menurun, kulit dingin dan
klien selama 5x24 ekstremitas, RR ↑, dipsnea,
jam HR↑, distensi vena jugularis, ↓
- Klien dapat kesadaran dan adanya edema
memiliki pompa 2. Auskultasi bunyi jantung, catat Adanya bunyi gallop,
jantung efektif, frekuensi, ritme, adanya S3 & takhikardi&crackles di paru
- status sirkulasi, S4&bunyi baru dapat mengindikasikan gagal
 perfusi jaringan & jantung
status tanda vital 3. Observasi bingung, kurang Gangguan SSp dapat
yang normal. tidur, pusing dihubungkan dengan ↓
Kriteria Hasil: 4. Observasi adanya nyeri Nyeri dada mengindikasikan
- menunjukkan dada/ketidaknyamanan, lokasi, ketidakcukupan suplai darah
kardiak output penyebaran, keparahan, ke jantung
adekuat yang kualitas, durasi, manifestasi spt
ditunjukkan dg mual&factor yang
TD, nadi, ritme memperburuk&mengurangi
normal, nadi 5. Jika ada nyeri dada, baringkan Tindakan ini dapat ↑ distribusi
perifer kuat, klien, monitor ritme jantung, O2 ke arteri koroner
melakukan beri oksigen, medikasi&beri
aktivitas tanpa tahu dokter ↓CO menghasilkan ↓ perfusi
dipsnea dan nyeri 6. Monitor intake&output/24 jam ke ginjal→urin output ↓
- bebas dari efek EKG dapat menunjukkan HI
samping obat 7. Catat hasil EKG & XRay dada sebelumnya, hipertropi
yang digunakan ventrikel dll
Klien bias mendapatkan
8. Kaji hasil lab, nilai AGD, glikosida jantung&potensial
elektrolit termasuk kalsium toksisitas ↑ dgn hipoglikemi
Hasil lab rutin memberi
informasi penyebab gagal
jantung&perkembangan
9. Monitor CBC, [Na], kreatinin dekompensasi
serum Tambahan oksigen dapat ↑
ketersediaan O2 di jantung
Meninggikan kepala tempat
10. Memberi oksigen sesuai tidur dapat ↓ usaha tenaga
kebutuhan untuk bernapas&menurunkan
venous return&preload
11. Posisikan klen dalam posisi Penting untuk mengevaluasi
semi fowler atau posisi yang seberapa baik klien
nyaman menoleransi medikasi saat ini

12. Cek TD, nadi&kondisi sbl Gagal jantung dengan

medikasi jatung spt ACE pembatasan gerakan dapat
inhibitor, digoxin&β bloker. memfasilitasi rekompensasi
Beritahu dokter bila nadi&TD temporer
rendah sebelum medikasi
13. Selama fase akut, pastikan Rendah garam dapat ↓
klien bedrest&melakukan kelebihan cairan. Rendah
aktivitas yang dapat kolesterol dapat ↓
ditoleransi jantung atherosclerosis
14. Berikan makanan rendah Periode istirahat ↓ konsumsi
garam, kolesterol oksigen

15. 15. Berikan lingkungan yang

tenang dgn meminimalkan
gangguan&stressor.
Jadwalkan istirahat stlh
makan & aktivitas
2 Intoleransi Klien dapat 1. Menentukan penyebab Menentukan penyebab dapat
aktivitas B.d menoleransi intoleransi membantu menentukan
ketidakseimba aktivitas & aktivitas&menentukan apakah intoleransi
ngan suplai & melakukan ADL dgn penyebab dari fisik,
kebutuhan O2 baik psikis/motivasi
Kriteria Hasil: 2. Kaji kesesuaian Terlalu lama bedrest dapat
 Berpartisipasi aktivitas&istirahat klien sehari- memberi kontribusi pada
dalam aktivitas hari intoleransi aktivitas
fisik dgn TD, HR,
RR yang sesuai 3. ↑ aktivitas secara bertahap, Peningkatan aktivitas
 Warna kulit biarkan klien berpartisipasi membantu mempertahankan
normal,hangat&k dapat perubahan posisi, kekuatan otot, tonus
ering berpindah&perawatan diri
  Memverbalisasik 4. Pastikan klien mengubah posisi Bedrest dalam posisi supinasi
an pentingnya secara bertahap. Monitor gejala menyebabkan volume
aktivitas secara intoleransi aktivitas plasma→hipotensi postural &
bertahap syncope
 Mengekspresika 5. Ketika membantu klien berdiri, TV & HR respon terhadap
n pengertian observasi gejala intoleransi spt ortostatis sangat beragam
pentingnya mual, pucat, pusing, gangguan
keseimbangan kesadaran&tanda vital
latihan & 6. Lakukan latihan ROM jika klien Ketidakaktifan berkontribusi
istirahat tidak dapat menoleransi terhadap kekuatan otot &
 ↑toleransi aktivitas struktur sendi
aktivitas
3 Pola nafas NOC: Respiratory monitoring:
tidak efektif Setelah dilakukan - monitor rata-rata irama, Mengetahui keefektifan
b.d. asuhan kedalaman dan usaha untuk pernafasan
kelemahan keperawatan bernafas.
selama 5x 24 jam, - Catat gerakan dada, lihat Untuk mengetahui
pola nafas pasien kesimetrisan, penggunaan otot penggunaan otot bantu
menjadi efektif. Bantu dan retraksi dinding pernafasan
Criteria hasil: dada.
 menunjukkan - Monitor suara nafas Mengetahui penyebab nafas
pola nafas yang - Monitor kelemahan otot tidak efektif
efektif tanpa diafragma
adanya sesak - Catat omset, karakteristik dan
nafas durasi batuk
- Catat hail foto rontgen

4 Kelebihan NOC: Fluit manajemen:

volume cairan Setelah dilakukan - Monitor status hidrasi
b.d. gangguan tindakan 9kelembaban membran
mekanisme keperawatan mukosa, nadi adekuat)
regulasi selama 5 haripasien - Monitor tnada vital
mengalami - Monitor adanya indikasi
keseimbangan overload/retraksi
cairan dan elektrolit. - Kaji daerah edema jika ada
Kriteria hasil:
- Bebas dari
edema anasarka, Fluit monitoring:
efusi - Monitor intake/output cairan
- Suara paru - Monitor serum albumin dan
bersih protein total
- Co, tanda vital - Monitor RR, HR
dalam batas - Monitor turgor kulit dan adanya
normal kehausan
- Monitor warna, kualitas dan BJ
urine
5 Resiko infeksi NOC:
b.d. tindakan Daerah ini merupakan port de
Kontrol infeksi NIC: Perawatan luka
invasive entry kuman
dan kontrol (incision site care)
resiko, setelah Aktifitas: 5. Penanda proses infeksi
5. Amati luka dari tanda2 infeksi 6. Menghindari infeksi
diberikan
(flebitis)
perawatan 6. Lakukan perawatan area insersi
selama 3x24 jam dengan tehnik aseptic dan gunakan
tidak terjadi kassa steril untuk merawat dan
menutup luka 7. Mencegah infeksi
infeksi sekunder 7. Anjurkan pada ps untuk
dg: melaporkan dan mengenali tanda-
tanda infeksi 8. Mempercepat penyembuhan
Indikator:
8. Kelola th/ sesuai program
 Bebas dari
tanda-tanda
infeksi
 Angka leukosit NIC: proteksi infeksi:
normal
a. monitor tanda dan gejala infeksi
  Ps mengatakan b. Pantau hasil laboratorium
tahu tentang c. Amati faktor-faktor yang bisa
tanda-tanda dan meningkatkan infeksi
gejala infeksi d. monitor VS
Proteksi diri dari infeksi
NIC: Kontrol infeksi
1. Ajarkan tehnik mencuci tangan
2. Ajarkan tanda-tanda infeksi
3. instruksikan pada dokter bila ada
tanda infeksi
7. Mencegah infeksi sekunder
NIC: Kontrol infeksi 8. Mencegah INOS
Aktifitas:
7.Batasi pengunjung 9. Meningkatkan daya tahan
tubuh
8.Cuci tangan sebelum dan sesudah 10.Membantu relaksasi dan
merawat ps membantu proteksi infeksi
9.Tingkatkan masukan gizi yang 11.Mencegah tjdnya infeksi
cukup
10. Anjurkan istirahat cukup 12.Meningkatkan pengetahuan
ps
11. Pastikan penanganan
aseptic daerah IV
12. Berikan PEN-KES tentang
risk infeksi

6 Kurang NOC: NIC: Pengetahuan penyakit

pengetahuan
tentang
Pengetahuan Aktifitas: 1. Mempermudah dalam
penyakit dan tentang 9. Kaji pengetahuan klien tentang memberikan penjelasan
pengobatanny penyakitnya pada klien
a b.d.
penyakit, setelah 10. Jelaskan tentang proses 2. Meningkatan pengetahuan
diberikan penjelasan penyakit (tanda dan gejala),
kurangnya dan mengurangi cemas
selama 2 x pasien identifikasi kemungkinan
sumber
mengerti proses penyebab. Jelaskan kondisi
informasi
penyakitnya dan tentangklien
Program perawatan
3. Mempermudah intervensi
serta Therapi yg 11. Jelaskan tentang program
diberikan dg: pengobatan dan alternatif
Indikator: pengobantan
Pasien mampu: 4. Mencegah keparahan
 Menjelaskan 12. Diskusikan perubahan gaya penyakit
kembali tentang hidup yang mungkin digunakan
penyakit, untuk mencegah komplikasi
 Mengenal 5. Memberi gambaran tentang
kebutuhan 13. Diskusikan tentang terapi pilihan terapi yang bisa
perawatan dan dan pilihannya digunakan
pengobatan tanpa 6. .
cemas 14. Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa digunakan/
mendukung
7.
15. instruksikan kapan harus ke
pelayanan
8. Mereviw
16. Tanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
penyakit, prosedur perawatan dan
pengobatan
3 Ketidakseimbn Klien dapat 1. Menentukan BB berdasarkan Protein calori malnutrition
. agan nutrisi memenuhi umur & tinggi merujuk jika (PCN) sering dibarengi
kurang dari kebutuhan nutrisis: terjadi penurunan BB yang dengan proses penyakit
kebutuhan asupan cepat atau BB 10% di bawah
tubuh b.d makanan&cairan normal
ketidakmampu Kriteria Hasil: 2. Jika klien vegetarian, evaluasi
 an karena - BB normal kecukupan jumlah B12 & fe Vegetarian beresiko
factor biologi berdasarkan 3. mengkaji kemampuan klien mengalami defisiensi vit.B12
TB&umur untuk mengkonsumsi nutrisi & Fe
- Mengidentifikasi 4. Jika klien kurang kekuatan, Hal-hal tersebut
kebutuhan nutrisi jadwalkan periode istirahat mempengaruhi intake klien
- mengkonsumsi sebelum makan & bantu klien
nutrisi yang 5. evaluasi hasil lab (serum
cukup albumin, serum total protein,
- Bebas dari tanda- serum feritin, transferin, Hb,
tanda malnutrisi Hmt, vitamin & mineral) Serum albumin <3,2 g/dl →
perkiraan kematian tinggi
Serum kolesterol <156mg/dl
6. Kaji perubahan fisiologis yang (prediksi kematian meningkat)
dipengaruhi Kasus malnutrisi ekstrim
dapat menyebabkan
septikemi kegaglan
organ&kematian
7. Observasi hubungan klien dgn
makan. Bedakan penyebab Menolak makan mungkin
fisik&psikis untuk kesulitan sebagai gejala depresi
makan

8. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SEKRESI SEKRIT
AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN.
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

Setelah dilakukan perawatan NIC: airway manajement

3x24 jam klien dapat: Aktifitas:
mempertahankan kepatenan Meningkatkan efektifitas jalan nafas
8. Buka jalan nafas
jalan nafas. dengan tidak adanya obstruksi
9. Atur posisi yang memungkinkan
Mempertahankan ventilasi jalannafas.
ventilasi maximum
berkurang 10. dengarkan suara nafa
11. Monitor dan oksigenasi
Dg Indikator: 12. pantau kelembaban
Tidak ada spasme oksigenasi pasien
Tidak ada cemas 13. Kaji status pernafasan
Tidak ada suara tambahan 14. minta pasien tidur/duduk
RR normal dengan kepala fleksi, otot bahu
Mampu bernafas dalam rileks dan lutut menekuk
Ekspansi dan simetris 15. Anjurkan paien nafas dalam
Tidakada retraksi dada dan batuk efektif
Mudah bernafas 16. Berikan terapi sesuai
Tidak dyspnea program

9. RISIKO TRAUMA/INJURI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT

(KEJANG), IRRITABILITAS
NOC dan indikator NIC dan aktifitas
NOC: Resiko control
Immune Status
lingkungan aman
(aman dari injuri), selama
dilakukan tindakan keperawatan
5x24 jam tidak terjadi cedera
pada pasien
Indikator:
Rasional
o orientasikan klien pada
lingkungan  memungkinkan otot terkondisi
o berikan restrain untuk dari keadaan los coordination
 spesial bed merupakan alternatif
antisipasi/hati-hati terhadap resiko
jatuh yang efektif untuk restrain
o tempatkan alarm sistem
o tingkatkan observasi pada klien
o jika pasien delirium tingkatkan
orientasi realita saat berinteraksi
o anjurkan pada keluarga untuk
Bebas dari injuri
Pasien mengenal metode
mencegah cedera
10. RISIKO TRAUMA/INJURI
(KEJANG), IRRITABILITAS
NOC dan indikator
NOC: Resiko control
Immune Status
lingkungan aman
(aman dari injuri), selama
dilakukan tindakan keperawatan
5x24 jam tidak terjadi cedera
pada pasien
Indikator:
Klien dalam posisi yang aman
dan bebas dari injuri
Klien tidak jatuh
Pasien mengenal metode
mencegah cedera
11. RESIKO KEKURANGAN
MENELAN/INTAKE KURANG, DIAPHORESIS
NOC dan indikator
NOC: Hidrasi,
keseimbangan cairan
adekuat, selama dilakukan
tindakan keperawatan 5x24 jam
keseimbangan cairan pasien
adekuat
Indikator:
Urine output 30ml/jam
TTV dalam batas normal
Turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, urine jernih
menjaga klien
o kondisikan lingkungan yang aman
dari (cahaya taktis dan suara0.
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT
NIC dan aktifitas Rasional
Manajemen kejang
o monitor posisi kepala dan mata  Komplikasi terbesar yang
selama kejang berlangsung mungkin terjadi pada klien saat
kejang adalah fraktur, gangguan
o gunakan pakaian yang longgar
o Temani/tetap bersama klien nafas dan terjatuh
selama kejang berlangsung
o Per5tahankan jalan nafas paten
o Beri oksigen
o Monitor status neurologi
o Monitor vital sign
o Catat lama dan karakteristik
kejang (posisi tubuh, aktifitas
motorik, prosesi kejang)
o Kelola medikasi antikonvulsan
Manajemen lingkungan  Manipulasi lingkungan untuk
1. Identifikasi kebutuhan keamanan mencegah cidera/injuri dan
klien menurunkan rangsangan akan
2. Jauhkan benda yang terjadinya kejang.
membahayakan klien
3. pasang side rails
4. Sediakan ruang khusus
5. batasi stimulasi lingkungan (suara,
sentuhan, cahaya)
6. Batasi pengunjung
7. Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN
NIC dan aktifitas Rasional
Manajemen cairan
o Hitung kebutuhan cairan harian
klien
o Pertahankan intake output tercatat
secara adekuat
o Monitor status hidrasi
o Monitor nilai laboratorium yang
sesuai
o Monitor TTV
o Berikan cairan secara tetap
o Tingkatkan masukan peroral
o Libatkan keluargadalam
membantu peningkatan masukan
cairan
 Memantau kondisi klien terhadap
 Monitoring cairan perubahan status hidrasi
1. Pantau keadaan urine
2. Monitor nilai lab urine
3. Monitor membran mukosa, turgor,
dan tanda haus
4. Monitor cairan per IV line.
5. Pertahankan pemberian terapi
cairan peri infus.

12. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

TUBUH B.D ADANYA TRITMUS DAN GANGGUAN MENELAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Status nutrisi, setelah NIC: Eating disorder manajemen

diberikan penjelasan dan Aktifitas:
perawatan selama 4x 24 8. Tentukan kebutuhan kalori harian
jam kebutuhan nutrisi ps Mengetahui kebutuhan kalori harian.
9. Ajarkan klien dan keluarga tentang
terpenuhi dg: Memudahkan dalam monitoring
pentingnya nutrient
status nutrisi.
Indikator: 10. Monitoring TTV dan nilai
 Pemasukan nutrisi yang Laboratorium
adekuat 11. Monitor intake dan output
 Pasien mampu menghabiskan 12. Monitor intake kalori harian
diet yang dihidangkan 13. Pertahankan kepatenan
 Tidak ada tanda-tanda pemberian nutrisi parenteral
malnutrisi 14. Pertimbangkan nutrisi
Nutrisi enteral meningkatkan fungsi
 Nilai laboratorim, protein total enteral
sistem pencernakan.
8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, 15. Pantau adanya Komplikasi
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak GI
kurang dari 10 gr % 8. Penanda malnutrisi
 Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat
NIC: terapi gizi 9. Penentuan jumlah kalori dan
Aktifitas: bahan makanan yang memenuhi
16. Monitor masukan makanan/ standar gizi
minuman dan hitung kalori harian 10. Mencegah penurunan nafsu
secara tepat makan
17. Kaloborasi ahli gizi 11.
12. Penanda kekurangan nutrisi

18. Pastikan dapat diet TKTP 13. Dapat mengurangi nafsu

makan
19. Berikan perawatan mulut
20. Pantau hasil labioratoriun
protein, albumin, globulin, HB 14. Menambah selera makan
21. Jauhkan benda-benda yang psien
tidak enak untuk dipandang seperti
urinal, kotak drainase, bebat dan
pispot
22. Sajikan makanan hangat
dengan variasi yang menarik
23.
13. KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 sete lah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5 hari
NIC: perbaikan komunikasi
pasien bisa berkomunikasi
dengan baik Aktifitas:
1. libatkan keluarga untuk membantu
pasien mengerti pembicaraan
2. anjurkan pasien untuk mengerti
pembicaraan
3. berikan pasien perintah sederhana
4. gunakan kata seerhana dan kalimat
pendek
5. saat berbicara dengan pasien tidak
dengan berteriak
6. berdiri/duduk di samping pasien ketika
berbicara dengan pasien
7. gunakan gerakan tangan saat
berkomunikasi dengan pasien
8. anjurkan pasien untuk mengulang kata-
kata

Diagnosa Perioperatif

Resiko infesi, NOC: Kontrol infeksi NIC: kontrol infeksi

dengan faktor Selama dilakukan intra operasi
resiko: Prosedur
invasif:
tindakan operasi tidak Aktifitas:
Dapat mencegah kontaminasi
pembedahan, infus, terjadi transmisi agent 9. gunakan pakaian khusus
kuman terhadap daerah
DC infeksi. ruang operasi
operasi
10. Pertahankan
Indikator: prinsip aseptic dan
 Alat dan bahan yang antiseptik
dipakai tidak
terkontaminasi

Resiko hipotermi NOC: control temperature NIC: pengaturan

dengan faktor Criteria: temperature: intraoperatif
resiko: Berada Temperature ruangan Aktivitas:
diruangan yang nyaman Atur suhu ruangan yang Membantu menstabilkan suhu
dingin Tidak terjadi hipotermi nyaman klien.
Lindungi area diluar Kehilangan panas dapat
wilayah operasi terjadi waktu kulit dipajankan
Resiko cedera NOC: control resiko NIC: surgical precousen
dengan faktor Indicator: tidak terjadi injuri Aktifitas:
resiko: Gangguan 1. Tidurkan klien pada Mencegah jatuhnya klien.
persepsi sensori meja operasi dengan Dapat mengetahui
karena anestesi posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan pemakaian intrumen, jarum
instrumen, jarum dan dan kasa.
kasa
3. Pastikantidak ada Dengan tertinggalnya benda
 instrumen, jarum atau asing dapam tubuh klien
kasa yang tertinggal dapat menimbulkan bahaya.
dalam tubuh klien

Masalah kolaborasi Perioperatif

4.
PK: perdarahan Perawat akan menangani 1. Pantau jumlah Deteksi dini dapat
atau mengurangi komplikasi perdarahan yang keluar memberikan
dari perdarahan melalui daerah
pembedahan
2. Pantau TTV secara
teratur terutama TD dan
nadi
PK: Perdarahan NOC: Perdarahan NIC: Pencegahan
berhenti, setelah
sirkulasi
dilakukan perawatan 4. Penanda gangguan
selama 4x24 jam Aktifitas: sirkulasi darah dan
perawat mampu 4. Lakukan penilaian antisipasi kekurangan
menghentikan menyeluruh tentang HB
perdarahan dg sirkulasi; cek nadi,
Indikataor: edema, pengisian
Luka sembuh kering, kapiler, dan perdarahan
di saat merawat mamae 5. Menghentikan
bebas pus, tidak meluas.
5. Lakukan perawatan luka perdarahan dan
HB tidak kurang dari 10
dengan hati-hati dengan menghindari perluasan
gr %
menekan daerah luka luka
dengan kassa steril dan
tutuplah dengan tehnik
aseptic basah-basah
6. Kelola th/sesuai order
6. Diberikan secara
profilaksis atau untuk
menghentikn perdarahan
 NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
 PK: syok  Perawat menangani o Pantau pemasukan dan Deteksi dini dapat
dan meminimalkan pengeluaran cairan membantu menentukan
o Pantau tanda dan gejala intervensi segera
terjadinnya syok
syok seperti peningkatan
nadi disertai TD atau
sedikitnya menurun,
peningkatan RR,
sianosis, penurunan
PaO2 Dapat mendeteksi
o Pantau tempat komplikasi dini
pembedahan terhadap
perdarahan