C.

RENCANA KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT B.D KURANG
PAPARAN SUMBER INFORMASI

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Pengetahuan tentang NIC: Pengetahuan penyakit

penyakit, setelah Aktifitas:
diberikan 1. Kaji pengetahuan klien 1. Mempermudah
penjelasan tentang penyakitnya dalam memberikan
selama 2 x 2. Jelaskan tentang proses penjelasan pada klien
pasien mengerti penyakit (tanda dan gejala), 2. Meningkatan
proses identifikasi kemungkinan pengetahuan dan
penyakitnya dan penyebab. Jelaskan kondisi mengurangi cemas
Program tentangklien
perawatan serta
Therapi yg 3. Jelaskan tentang
diberikan dg: program pengobatan dan 3. Mempermudah
Indikator: alternatif pengobantan intervensi
Pasien mampu:
 Menjelaskan 4. Diskusikan perubahan
kembali tentang penyakit, gaya hidup yang mungkin
 Mengenal digunakan untuk mencegah 4. Mencegah
kebutuhan perawatan dan komplikasi keparahan penyakit
pengobatan tanpa cemas
5. Diskusikan tentang
terapi dan pilihannya 5. Memberi
gambaran tentang pilihan
6. Eksplorasi terapi yang bisa digunakan
kemungkinan sumber yang 6. .
bisa digunakan/ mendukung

7. instruksikan kapan
harus ke pelayanan 7.

8. Tanyakan kembali
pengetahuan klien tentang 8. Mereviw
penyakit, prosedur perawatan
dan pengobatan
2. DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN INJURI
KIMIA (PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN)
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Kontrol nyeri, NIC:

setelah dilkukan
perawatan a. Manajement nyeri
selama 3x24 jam Aktifitas:
nyeri ps 1. Lakukan penilaian 1. untuk menentukan
berkurang dg: terhadap nyeri, lokasi, intervensi yang sesuai dan
Indikator: karakteristik dan faktor-faktor keefektifan dari therapi yang
 Menggunakan skala yang dapat menambah nyeri diberikan
nyeri untuk 2. Amati isyarat non 2. Membantu dalam
mengidentifikasi tingkat verbal tentang kegelisaan mengidentifikasi derajat
nyeri ketidaknyamnan
3. Fasilitasi linkungan
 Ps menyatakan nyaman 3. Meningkatkan
nyeri berkurang 4. Berikan obat anti sakit kenyamanan
4. Mengurangi nyeri dan
 Ps mampu memungkinkan pasien untuk
istirahan/tidur 5. Bantu pasien mobilisasi tampa nyeri
menemukan posisi nyaman 5. Peninggin lengan
 Menggunakan menyebabkan pasie rileks
tekhnik non farmakologi 6. Ajarkan penggunaan
tehnik tanpa pengobatan (ct: 6. Meningkatkan relaksasi
relaksasi, distraksi, massage, dan membantu untuk
guidet imageri) menfokuskan perhatian shg
dapat meningkatkan sumber
7. Tekan dada saat latihan coping
batuk 7. Memudahkan
partisipasi pada aktifitas
b. Kelola analgetik tampa timbul rasa tidak
- Tentukan lokasi, nyaman
karaketristik, kualitas
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: DEFICITE SELF CARE B.D NYERI

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Perawatan diri :
(mandi, berpakaian), NIC: Membantu perawatan diri
setelah diberi pasien
motivasi perawatan Aktifitas:
selama 2x24 jam, ps 1. Tempatkan alat-alat
mampu melakukan mandi disamping TT ps 1. Mempermudah
mandi dan berpakaian 2. Libatkan keluarga dan jangkauan
 sendiri dg: ps 2. Melatih kemandirian
3. Berikan bantuan selama 3. Meningkatkan
Indikator:
ps masih mampu kepercayaan
 Tubuh bebas dari
mengerjakan sendiri
bau dan menjaga
keutuhan kulit
NIC: ADL berpakaian
 Menjelaskan cara
Aktifitas:
mandi dan berpakaian
1. Informasikan pd ps dlm
secara aman
memilih pakaian selama 1. Memudahkan
perawatan intervensi
2. Sediakan pakaian di
tempat yg mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yg 2. Melatih
sesuai kemandirian
4. Jaga privcy ps
5. Berikan pakaian pribadi 3. Menghindari
yg digemari dan sesuai nyeri bertambah
4. Memberikan
kenyamanan
5. Memberikan
kepercayaan diri ps

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN: RISIKO INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN

PRIMER ATAU IMONOSUPRESI
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Kontrol infeksi dan
kontrol resiko, setelah NIC: Perawatan luka
diberikan perawatan Aktifitas:
selama 3x24 jam tidak 1. Amati luka dari tanda2 1. Penanda proses infeksi
terjadi infeksi infeksi 2. Menghindari infeksi
sekunder dg: 2. Lakukan perawatan
Indikator: payudara dengan tehnik
 Bebas dari tanda- aseptic dan gunakan kassa
tanda infeksi steril untuk merawat dan 3. Mencegah infeksi
 Angka leukosit menutup luka
normal 3. Anjurkan pada ps utnuk
 Ps mengatakan tahu melaporkan dan mengenali 4. Mempercepat
tentang tanda-tanda tanda-tanda infeksi penyembuhan
infeksi 4. Kelola th/ sesuai
program

NIC: Kontrol infeksi 1. Mencegah infeksi

Aktifitas: sekunder
1. Batasi pengunjung 2. Mencegah INOS
2. Cuci tangan sebelum
dan sesudah merawat ps 3. Meningkatkan daya
3. Tingkatkan masukan tahan tubuh
gizi yang cukup
 4. Anjurkan istirahat 4. Membantu relaksasi dan
cukup membantu proteksi infeksi
5. Pastikan penanganan 5. Mencegah tjdnya
aseptic daerah IV infeksi
6. Berikan PEN-KES 6. Meningkatkan
tentang risk infeksi pengetahuan ps

5. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

B.D FAKTOR PSIKOLOGIS

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Status nutrisi, setelah NIC: terapi gizi

diberikan penjelasan Aktifitas:
dan perawatan selama 1. Monitor masukan 1. Penanda malnutrisi
4x 24 jam kebutuhan makanan/ minuman dan
nutrisi ps terpenuhi hitung kalori harian secara
dg: tepat 2. Penentuan jumlah
Indikator: 2. Kaloborasi ahli gizi kalori dan bahan makanan
 Pemasukan nutrisi yang memenuhi standar gizi
yang adekuat 3. Mencegah penurunan
 Pasien mampu 3. Pastikan dapat diet nafsu makan
menghabiskan diet yang TKTP 4.
dihidangkan 5. Penanda kekurangan
 Tidak ada tanda- 4. Berikan perawatan nutrisi
tanda malnutrisi mulut
 Nilai laboratorim, 5. Pantau hasil 6. Dapat mengurangi
protein total 8-8 gr%, labioratoriun protein, nafsu makan
Albumin 3.5-5.4 gr%, albumin, globulin, HB
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB 6. Juhkn benda-benda
tidak kurang dari 10 gr % yang tidak enak untuk 7. Menambah selera
 Membran mukosa dipandang seperti urinal, makan psien
dan konjungtiva tidak kotak drainase, bebat dan
pucat pispot
7. Sajikan makanan
hangat dengan variasi yang
menarik

6. DX. KEPERAWATAN: CEMAS B.D STATUS KESEHATAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: kontrol kecemasan NIC: Penurunan kecemasan

dan coping, Aktifitas:
setelah dilakukan 1. Bina Hub. Saling 1. Mempermudah
perawatan selama percaya intervensi
 2. Libatkan keluarga 2. Mengurangi kecemasan
2x24 jam cemas 3. Jelaskan semua 3. Membantu ps dlam
ps hilang atau Prosedur meningkatkan pengetahuan
berkurang dg: tentang status kes dan
Indikator: meningkatkan kontrol
Ps mampu: kecemasan
 Mengungkapkan 4. Merasa dihargai
cara mengatasi cemas 4. Hargai pengetahuan ps
 Mampu tentang penyakitnya 5. Dukungan akan
menggunakan coping 5. Bantu ps untuk memberikan keyakinan
 Dapat tidur mengefektifkan sumber thdp peryataan harapan
 Mengungkapkan support untuk sembuh/masa depan
tidak ada penyebab fisik 6. Penggunaan Strategi
yang dapat menyebabkn 6. Berikan reinfocement adaptasi secara bertahap
cemas untuk menggunakan Sumber ( dari mekanisme pertahan,
Coping yang efektif coping, samapi strategi
penguasaan) membantu ps
cepat mengadaptasi
kecemsan

7. DX. KEPERAWATAN: PK: PERDARAHAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Perdarahan berhenti, NIC: Pencegahan sirkulasi
setelah dilakukan
Aktifitas:
perawatan selama
4x24 jam perawat 1. Lakukan penilaian 1. Penanda gangguan
mampu menghentikan menyeluruh tentang sirkulasi darah dan
perdarahan dg sirkulasi; cek nadi, edema, antisipasi kekurangan HB
Indikataor: pengisian kapiler, dan
 Luka sembuh perdarahan di saat merawat
kering, bebas pus, tidak mamae
meluas. 2. Lakukan perawatan luka 2. Menghentikan
 HB tidak kurang dengan hati-hati dengan perdarahan dan menghindari
dari 10 gr % menekan daerah luka dengan perluasan luka
kassa steril dan tutuplah
dengan tehnik aseptic basah-
basah
3. Kelola th/sesuai order
3. Diberikan secara
profilaksis atau untuk
menghentikn perdarahan
N Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
o
1 Penurunan NOC: 1. M Indikasi penurunan curah
kardiak output Setelah dilakukan onitor gejala gagal jantung dan jantung
b.d infark intervensi CO menurun termasuk nadi
miokardium keperawatan pada perifer yang kualitasnya
klien selama 5x24 menurun, kulit dingin dan
jam ekstremitas, RR ↑, dipsnea,
- K HR↑, distensi vena jugularis, ↓
lien dapat kesadaran dan adanya edema Adanya bunyi gallop,
memiliki pompa 2. A takhikardi&crackles di paru
jantung efektif, uskultasi bunyi jantung, catat dapat mengindikasikan gagal
- frekuensi, ritme, adanya S3 & jantung
status sirkulasi, S4&bunyi baru Gangguan SSp dapat
perfusi jaringan & dihubungkan dengan ↓
status tanda vital 3. O Nyeri dada mengindikasikan
yang normal. bservasi bingung, kurang tidur, ketidakcukupan suplai darah
Kriteria Hasil: pusing ke jantung
- m 4. O
enunjukkan bservasi adanya nyeri
kardiak output dada/ketidaknyamanan, lokasi,
adekuat yang penyebaran, keparahan, Tindakan ini dapat ↑ distribusi
ditunjukkan dg kualitas, durasi, manifestasi spt O2 ke arteri koroner
TD, nadi, ritme mual&factor yang
normal, nadi memperburuk&mengurangi ↓CO menghasilkan ↓ perfusi
perifer kuat, 5. J ke ginjal→urin output ↓
melakukan ika ada nyeri dada, baringkan EKG dapat menunjukkan HI
aktivitas tanpa klien, monitor ritme jantung, sebelumnya, hipertropi
dipsnea dan nyeri beri oksigen, medikasi&beri ventrikel dll
- b tahu dokter Klien bias mendapatkan
ebas dari efek 6. M glikosida jantung&potensial
samping obat onitor intake&output/24 jam toksisitas ↑ dgn hipoglikemi
yang digunakan Hasil lab rutin memberi
7. C informasi penyebab gagal
atat hasil EKG & XRay dada jantung&perkembangan
dekompensasi
Tambahan oksigen dapat ↑
8. K ketersediaan O2 di jantung
aji hasil lab, nilai AGD, elektrolit Meninggikan kepala tempat
termasuk kalsium tidur dapat ↓ usaha tenaga
untuk bernapas&menurunkan
venous return&preload
Penting untuk mengevaluasi
9. M seberapa baik klien
onitor CBC, [Na], kreatinin menoleransi medikasi saat ini
serum

Gagal jantung dengan

 10. M pembatasan gerakan dapat
emberi oksigen sesuai memfasilitasi rekompensasi
kebutuhan temporer

11. P Rendah garam dapat ↓

osisikan klen dalam posisi kelebihan cairan. Rendah
semi fowler atau posisi yang kolesterol dapat ↓
nyaman atherosclerosis
Periode istirahat ↓ konsumsi
oksigen
12. C
ek TD, nadi&kondisi sbl
medikasi jatung spt ACE
inhibitor, digoxin&β bloker.
Beritahu dokter bila nadi&TD
rendah sebelum medikasi
13. S
elama fase akut, pastikan
klien bedrest&melakukan
aktivitas yang dapat
ditoleransi jantung
14. B
erikan makanan rendah
garam, kolesterol

15. 1
5. Berikan lingkungan yang
tenang dgn meminimalkan
gangguan&stressor.
Jadwalkan istirahat stlh
makan & aktivitas
2 Intoleransi Klien dapat 1. Menentukan Menentukan penyebab dapat
aktivitas B.d menoleransi penyebab intoleransi membantu menentukan
ketidakseimba aktivitas & aktivitas&menentukan apakah intoleransi
ngan suplai & melakukan ADL dgn penyebab dari fisik,
kebutuhan O2 baik psikis/motivasi
Kriteria Hasil: 2. Kaji kesesuaian Terlalu lama bedrest dapat
 Berpartisip aktivitas&istirahat klien sehari- memberi kontribusi pada
asi dalam hari intoleransi aktivitas
aktivitas fisik dgn
TD, HR, RR 3. ↑ aktivitas Peningkatan aktivitas
yang sesuai secara bertahap, biarkan klien membantu mempertahankan
 Warna kulit berpartisipasi dapat perubahan kekuatan otot, tonus
normal,hangat&k posisi, berpindah&perawatan
ering diri Bedrest dalam posisi supinasi
 Memverbal 4. Pastikan klien menyebabkan volume
isasikan mengubah posisi secara plasma→hipotensi postural &
pentingnya bertahap. Monitor gejala syncope
aktivitas secara intoleransi aktivitas TV & HR respon terhadap
bertahap ortostatis sangat beragam
 Mengekspr 5. Ketika
esikan membantu klien berdiri,
pengertian observasi gejala intoleransi spt Ketidakaktifan berkontribusi
pentingnya mual, pucat, pusing, gangguan terhadap kekuatan otot &
keseimbangan kesadaran&tanda vital struktur sendi
latihan & 6. Lakukan latihan
istirahat ROM jika klien tidak dapat
 ↑toleransi menoleransi aktivitas
aktivitas
3 Pola nafas NOC: Respiratory monitoring:
tidak efektif Setelah dilakukan - monitor rata- Mengetahui keefektifan
b.d. asuhan rata irama, kedalaman dan pernafasan
kelemahan keperawatan usaha untuk bernafas.
selama 5x 24 jam, - Catat gerakan Untuk mengetahui
pola nafas pasien dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu
 menjadi efektif. penggunaan otot Bantu dan pernafasan
Criteria hasil: retraksi dinding dada.
 menunjuk - Monitor suara Mengetahui penyebab nafas
kan pola nafas nafas tidak efektif
yang efektif - Monitor
tanpa adanya kelemahan otot diafragma
sesak nafas - Catat omset,
karakteristik dan durasi batuk
- Catat hail foto
rontgen

4 Kelebihan NOC: Fluit manajemen:

volume cairan Setelah dilakukan - Monitor status
b.d. gangguan tindakan hidrasi 9kelembaban membran
mekanisme keperawatan mukosa, nadi adekuat)
regulasi selama 5 haripasien - Monitor tnada
mengalami vital
keseimbangan - Monitor adanya
cairan dan elektrolit. indikasi overload/retraksi
Kriteria hasil: - Kaji daerah
- B edema jika ada
ebas dari edema
anasarka, efusi Fluit monitoring:
- S - Monitor
uara paru bersih intake/output cairan
- C - Monitor serum
o, tanda vital albumin dan protein total
dalam batas - Monitor RR,
normal HR
- Monitor turgor
kulit dan adanya kehausan
- Monitor warna,
kualitas dan BJ urine
5 Resiko infeksi NOC:
b.d. tindakan Kontrol infeksi dan NIC: Perawatan luka (incision site Daerah ini merupakan port de
invasive kontrol resiko, setelah care) entry kuman
diberikan perawatan
Aktifitas:
selama 3x24 jam tidak 5. Penanda proses infeksi
5. Amati luka dari tanda2
terjadi infeksi 6. Menghindari infeksi
infeksi (flebitis)
sekunder dg:
6. Lakukan perawatan area
Indikator:
insersi dengan tehnik aseptic dan
 Bebas dari
gunakan kassa steril untuk
tanda-tanda
merawat dan menutup luka
infeksi 7. Mencegah infeksi
7. Anjurkan pada ps untuk
 Angka
melaporkan dan mengenali tanda-
leukosit normal
tanda infeksi
 Ps 8. Mempercepat
8. Kelola th/ sesuai program
mengatakan tahu penyembuhan
tentang tanda-
tanda dan gejala
infeksi NIC: proteksi infeksi:
a. monitor tanda
dan gejala infeksi
b. Pantau hasil
laboratorium
c. Amati faktor-
faktor yang bisa meningkatkan
infeksi
d. monitor VS Proteksi diri dari infeksi

NIC: Kontrol infeksi

1. Ajarkan tehnik
mencuci tangan
2. Ajarkan tanda-tanda
infeksi
3. instruksikan pada 7. Mencegah infeksi
 dokter bila ada tanda infeksi sekunder
8. Mencegah INOS
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas: 9. Meningkatkan daya
7. Batasi pengunjung tahan tubuh
10. Membantu relaksasi
8. Cuci tangan sebelum dan dan membantu proteksi
sesudah merawat ps infeksi
9. Tingkatkan masukan gizi 11. Mencegah tjdnya
yang cukup infeksi
10. Anjurkan istirahat cukup
12. Meningkatkan
11. Pastikan penanganan pengetahuan ps
aseptic daerah IV
12. Berikan PEN-KES tentang
risk infeksi

6 Kurang NOC: Pengetahuan NIC: Pengetahuan penyakit

pengetahuan tentang Aktifitas:
tentang penyakit 1. Mempermud
9. Kaji pengetahuan klien
penyakit dan , setelah ah dalam memberikan
tentang penyakitnya
pengobatanny diberika penjelasan pada klien
10. Jelaskan tentang proses
a b.d. n 2. Meningkatan
penyakit (tanda dan gejala),
kurangnya penjelas pengetahuan dan
identifikasi kemungkinan
sumber an mengurangi cemas
penyebab. Jelaskan kondisi
informasi selama tentangklien
2x
pasien 11. Jelaskan tentang program
mengert 3. Mempermud
pengobatan dan alternatif
i proses ah intervensi
pengobantan
penyakit
nya dan 12. Diskusikan perubahan gaya
Program hidup yang mungkin digunakan
perawat 4. Mencegah
untuk mencegah komplikasi
an serta keparahan penyakit
Therapi 13. Diskusikan tentang terapi
yg dan pilihannya
diberika 5. Memberi
n dg: gambaran tentang pilihan
14. Eksplorasi kemungkinan
terapi yang bisa digunakan
Indikator: sumber yang bisa digunakan/
6. .
Pasien mampu: mendukung
 Menjelaska
n kembali tentang 15. instruksikan kapan harus ke
penyakit, pelayanan
7.
 Mengenal
kebutuhan 16. Tanyakan kembali
perawatan dan pengetahuan klien tentang
8. Mereviw
pengobatan tanpa penyakit, prosedur perawatan dan
cemas pengobatan
3 Ketidakseimbn Klien dapat 1. Menentukan BB Protein calori malnutrition
. agan nutrisi memenuhi berdasarkan umur & tinggi (PCN) sering dibarengi
kurang dari kebutuhan nutrisis: merujuk jika terjadi penurunan dengan proses penyakit
kebutuhan asupan BB yang cepat atau BB 10% di
tubuh b.d makanan&cairan bawah normal
ketidakmampu Kriteria Hasil: 2. Jika klien
an karena - B vegetarian, evaluasi kecukupan Vegetarian beresiko
factor biologi B normal jumlah B12 & fe mengalami defisiensi vit.B12
berdasarkan 3. mengkaji & Fe
TB&umur kemampuan klien untuk Hal-hal tersebut
- M mengkonsumsi nutrisi mempengaruhi intake klien
engidentifikasi 4. Jika klien kurang
kebutuhan nutrisi kekuatan, jadwalkan periode
- m istirahat sebelum makan &
engkonsumsi bantu klien
nutrisi yang 5. evaluasi hasil lab Serum albumin <3,2 g/dl →
cukup (serum albumin, serum total perkiraan kematian tinggi
 - B protein, serum feritin, Serum kolesterol <156mg/dl
ebas dari tanda- transferin, Hb, Hmt, vitamin & (prediksi kematian meningkat)
tanda malnutrisi mineral) Kasus malnutrisi ekstrim
dapat menyebabkan
septikemi kegaglan
6. Kaji perubahan organ&kematian
fisiologis yang dipengaruhi
Menolak makan mungkin
sebagai gejala depresi

7. Observasi
hubungan klien dgn makan.
Bedakan penyebab fisik&psikis
untuk kesulitan makan

8. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN

PENUMPUKAN SEKRESI SEKRIT AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN.
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

Setelah dilakukan perawatan NIC: airway manajement

3x24 jam klien Aktifitas:
dapat: 8. Buka jalan nafas Meningkatkan efektifitas jalan nafas
 mempertahankan 9. Atur posisi yang dengan tidak adanya obstruksi
kepatenan jalan nafas. memungkinkan ventilasi jalannafas.
 Mempertahankan maximum
ventilasi berkurang 10. dengarkan suara nafa
11. Monitor dan oksigenasi
Dg Indikator: 12. pantau kelembaban
oksigenasi pasien
 Tidak ada spasme 13. Kaji status pernafasan
 Tidak ada cemas 14. minta pasien tidur/duduk
 Tidak ada suara dengan kepala fleksi, otot bahu
tambahan rileks dan lutut menekuk
 RR normal 15. Anjurkan paien nafas dalam
 Mampu bernafas dalam dan batuk efektif
 Ekspansi dan simetris 16. Berikan terapi sesuai
 Tidakada retraksi dada program
 Mudah bernafas
 Tidak dyspnea

9. RISIKO TRAUMA/INJURI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN

KOORDINASI OTOT (KEJANG), IRRITABILITAS
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

o orientasikan klien
NOC: Resiko control Immune pada lingkungan  memungkinkan otot
Status lingkungan o berikan restrain terkondisi dari keadaan los
aman (aman dari untuk antisipasi/hati-hati terhadap coordination
injuri), selama resiko jatuh  spesial bed merupakan
dilakukan tindakan o tempatkan alarm alternatif yang efektif untuk
keperawatan 5x24 sistem restrain
jam tidak terjadi o tingkatkan
cedera pada pasien observasi pada klien
Indikator: o jika pasien
 Bebas dari injuri delirium tingkatkan orientasi
 Pasien mengenal realita saat berinteraksi
metode mencegah cedera o anjurkan pada
keluarga untuk menjaga klien
o kondisikan
 lingkungan yang aman dari
(cahaya taktis dan suara0.

10. RISIKO TRAUMA/INJURI BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN

KOORDINASI OTOT (KEJANG), IRRITABILITAS
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Resiko control Immune
Status lingkungan
aman (aman dari
injuri), selama
dilakukan tindakan
keperawatan 5x24
jam tidak terjadi
cedera pada pasien
Indikator:
 Klien dalam posisi
yang aman dan bebas dari
injuri
 Klien tidak jatuh
 Pasien mengenal
metode mencegah cedera
Manajemen kejang
o monitor posisi  Komplikasi terbesar yang
kepala dan mata selama kejang mungkin terjadi pada klien saat
berlangsung kejang adalah fraktur, gangguan
o gunakan pakaian nafas dan terjatuh
yang longgar
o Temani/tetap
bersama klien selama kejang
berlangsung
o Per5tahankan jalan
nafas paten
o Beri oksigen
o Monitor status
neurologi
o Monitor vital sign
o Catat lama dan
 Manipulasi lingkungan
karakteristik kejang (posisi tubuh,
untuk mencegah cidera/injuri dan
aktifitas motorik, prosesi kejang)
menurunkan rangsangan akan
o Kelola medikasi
terjadinya kejang.
antikonvulsan

Manajemen lingkungan
1. Identifikasi
kebutuhan keamanan klien
2. Jauhkan benda
yang membahayakan klien
3. pasang side rails
4. Sediakan ruang
khusus
5. batasi stimulasi
lingkungan (suara, sentuhan,
cahaya)
6. Batasi pengunjung
7. Anjurkan pada
keluarga untuk menunggu/berada
dekat klien

11. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN

MENELAN/INTAKE KURANG, DIAPHORESIS

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

Manajemen cairan
NOC: Hidrasi, keseimbangan o Hitung kebutuhan
cairan adekuat, cairan harian klien
selama dilakukan o Pertahankan intake
tindakan output tercatat secara adekuat
keperawatan 5x24 o Monitor status
jam keseimbangan hidrasi
cairan pasien o Monitor nilai
adekuat laboratorium yang sesuai
Indikator:
 Urine output 30ml/jam
 TTV dalam batas
normal
 Turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
urine jernih
o Monitor TTV
o Berikan cairan
secara tetap
o Tingkatkan
masukan peroral
o Libatkan
keluargadalam membantu  Memantau kondisi klien
peningkatan masukan cairan terhadap perubahan status hidrasi

Monitoring cairan
1. Pantau keadaan
urine
2. Monitor nilai lab
urine
3. Monitor membran
mukosa, turgor, dan tanda haus
4. Monitor cairan per
IV line.
5. Pertahankan
pemberian terapi cairan peri infus.

12. DX. KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

TUBUH B.D ADANYA TRITMUS DAN GANGGUAN MENELAN

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Status nutrisi, setelah NIC: Eating disorder manajemen

diberikan penjelasan dan Aktifitas:
perawatan selama 4x 24 8. Tentukan kebutuhan kalori
jam kebutuhan nutrisi ps harian Mengetahui kebutuhan kalori harian.
terpenuhi dg: 9. Ajarkan klien dan keluarga Memudahkan dalam monitoring
Indikator: tentang pentingnya nutrient status nutrisi.
 Pemasukan nutrisi yang 10. Monitoring TTV dan nilai
adekuat Laboratorium
 Pasien mampu 11. Monitor intake dan output
menghabiskan diet yang 12. Monitor intake kalori harian
dihidangkan 13. Pertahankan kepatenan
 Tidak ada tanda-tanda pemberian nutrisi parenteral
malnutrisi 14. Pertimbangkan nutrisi Nutrisi enteral meningkatkan fungsi
 Nilai laboratorim, enteral sistem pencernakan.
protein total 8-8 gr%, Albumin 15. Pantau adanya Komplikasi
3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 GI
gr%, HB tidak kurang dari 10 8. Penanda malnutrisi
gr %
 Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat NIC: terapi gizi 9. Penentuan jumlah kalori dan
bahan makanan yang memenuhi
Aktifitas: standar gizi
16. Monitor masukan makanan/ 10. Mencegah penurunan nafsu
minuman dan hitung kalori harian makan
secara tepat 11.
17. Kaloborasi ahli gizi 12. Penanda kekurangan nutrisi

13. Dapat mengurangi nafsu

18. Pastikan dapat diet TKTP makan
19. Berikan perawatan mulut
20. Pantau hasil labioratoriun
 protein, albumin, globulin, HB 14. Menambah selera makan
21. Jauhkan benda-benda yang psien
tidak enak untuk dipandang seperti
urinal, kotak drainase, bebat dan
pispot
22. Sajikan makanan hangat
dengan variasi yang menarik
23.

13. KERUSAKAN KOMUNIKASI VERVAL

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

 sete lah dilakukan

tindakan keperawatan NIC: perbaikan komunikasi
selama 5 hari pasien bisa
Aktifitas:
berkomunikasi dengan baik
1. libatkan keluarga untuk
membantu pasien mengerti
pembicaraan
2. anjurkan pasien untuk mengerti
pembicaraan
3. berikan pasien perintah sederhana
4. gunakan kata seerhana dan
kalimat pendek
5. saat berbicara dengan pasien tidak
dengan berteriak
6. berdiri/duduk di samping pasien
ketika berbicara dengan pasien
7. gunakan gerakan tangan saat
berkomunikasi dengan pasien
8. anjurkan pasien untuk mengulang
kata-kata

Diagnosa Perioperatif

Resiko infesi, NOC: Kontrol infeksi NIC: kontrol infeksi intra

dengan faktor Selama dilakukan tindakan operasi
resiko: Prosedur operasi tidak terjadi Aktifitas:
invasif: transmisi agent infeksi. 9. gunakan pakaian Dapat mencegah kontaminasi
pembedahan, infus, Indikator: khusus ruang operasi kuman terhadap
DC  Alat dan bahan 10. Pertahankan daerah operasi
yang dipakai tidak prinsip aseptic dan
terkontaminasi antiseptik

Resiko hipotermi NOC: control temperature NIC: pengaturan

dengan faktor Criteria: temperature: intraoperatif
resiko: Berada  Temperature Aktivitas:
diruangan yang ruangan nyaman  Atur suhu Membantu menstabilkan suhu
dingin  Tidak terjadi ruangan yang nyaman
hipotermi  Lindungi area
diluar wilayah operasi
Resiko cedera NOC: control resiko NIC: surgical precousen
dengan faktor Indicator: tidak terjadi injuri Aktifitas:
resiko: Gangguan 1. Tidurkan klien
persepsi sensori pada meja operasi
karena anestesi dengan posisi sesuai
kebutuhan
2. Monitor
penggunaan instrumen,
jarum dan kasa
3. Pastikantidak ada
instrumen, jarum atau
kasa yang tertinggal
dalam tubuh klien
klien.
Kehilangan panas dapat
terjadi waktu kulit dipajankan
Mencegah jatuhnya klien.
Dapat mengetahui
pemakaian intrumen, jarum
dan kasa.
Dengan tertinggalnya benda
asing dapam tubuh klien
dapat menimbulkan bahaya.

Masalah kolaborasi Perioperatif

PK: perdarahan Perawat akan menangani
atau mengurangi komplikasi
dari perdarahan
 PK: NOC: Perdarahan berhenti,
Perdarahan setelah dilakukan
perawatan selama 4x24 jam
perawat mampu
menghentikan perdarahan
dg Indikataor:
 Luka sembuh
kering, bebas pus, tidak
meluas.
 HB tidak kurang
dari 10 gr %
 NOC dan indikator
  Perawat menangani
PK: syok dan meminimalkan
terjadinnya syok
4.
1. Pantau jumlah Deteksi dini dapat
perdarahan yang keluar memberikan
melalui daerah
pembedahan
2. Pantau TTV secara
teratur terutama TD dan
nadi
NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
4. Lakukan penilaian 4. Penanda gangguan
menyeluruh tentang sirkulasi darah dan
sirkulasi; cek nadi, antisipasi kekurangan
edema, pengisian HB
kapiler, dan perdarahan
di saat merawat mamae
5. Lakukan perawatan
luka dengan hati-hati 5. Menghentikan
dengan menekan daerah perdarahan dan
luka dengan kassa steril menghindari perluasan
dan tutuplah dengan luka
tehnik aseptic basah-
basah
6. Kelola th/sesuai
order
6. Diberikan secara
profilaksis atau untuk
menghentikn perdarahan
NIC dan aktifitas Rasional
o Pantau Deteksi dini dapat
pemasukan dan membantu menentukan
pengeluaran cairan intervensi segera
o Pantau
tanda dan gejala syok
seperti peningkatan nadi
disertai TD atau
sedikitnya menurun,
 peningkatan RR, Dapat mendeteksi
sianosis, penurunan komplikasi dini
PaO2
o Pantau
tempat pembedahan
terhadap perdarahan