ANALISA DATA

Ruang : 16
Nama Pasien : Ny. T
Usia : 65 tahun
Diagnosa Medis : Combustio grade IIAB 22,5 %
Masalah
No. Data Fokus Etiologi
keperawatan
1. DS: Infeksi/cedera fisik jaringan Hipertermi
- Klien mengeluh
kedinginan dan menggigil Inflamasi
DO:
- Keadaan umum cukup, Akumulasi monosit,
kesadaran compos mentis, makrofag, sel T helper dan
GCS 4 5 6 fibroblas
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg Pelepasan pirogen endogen
N : 92 x/menit (sitokin)
S : 38,2⁰C
RR : 20 x/menit Merangsang saraf vagus,
- Akral hangat, kulit teraba sinyal mencapai SSP
panas
- Hasil laboratorium: Merangsang hipotalamus
Leukosit : 12,91 x 103 /µL meningkatkan suhu

Respon menggigil,
meningkatkan suhu basal

Hipertermi

2. DS : Cedera fisik jaringan pada Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri kulit (Luka Bakar)
pada bokong, paha kanan
dan kiri, punggung kiri, Kerusakan kulit dan jaringan
dan lengan kiri
P : Nyeri akibat terkena Merangsang ujung saraf
air panas dan perifer
bertambah ketika
bergerak/merubah Pelepasan mediator nyeri
posisi di tempat tidur
Q : Nyeri yang dirasa Persepsi nyeri di SSP
seperti terbakar dan
cekot-cekot Nyeri akut
R : Nyeri yang dirasakan
di area luka yaitu
bokong, paha kanan
kiri, punggung kiri dan
lengan kiri
S : Skala nyeri 4 dari 10
T : Hilang timbul
DO :
- Keadaan umum lemah,
 kesadaran compos mentis,
GCS 4 5 6
- Ekspresi wajah
grimace +
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 38,2 0C
- Terdapat balutan kassa
steril, soft bandage, dan
elastomul pada bokong,
paha kiri bagian belakang,
punggung kiri dan lengan
kiri atas bagian belakang.

3. DS : Cedera fisik jaringan pada Kerusakan

- Pasien mengatakan nyeri kulit (luka bakar) integritas kulit
seperti terbakar karena
luka bakar akibat terkena Kerusakan jaringan dan kulit
air panas, dan balutan
terdapat rembesan pada Penurunan fungsi kulit dan
bagian bokong dan jaringan
punggung.
P : Nyeri akibat terkena Kerusakan integritas kulit
air panas dan
bertambah ketika
bergerak/merubah
posisi di tempat tidur
Q : Nyeri yang dirasa
seperti terbakar dan
cekot-cekot
R : Nyeri yang dirasakan
di area luka yaitu
bokong, paha kanan
kiri, punggung kiri dan
lengan kiri
S : Skala nyeri 4 dari 10
T : Hilang timbul

DO :
- Keadaan umum lemah,
kesadaran compos mentis,
GCS 456
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 38,2 0C
- Terdapat balutan kassa
steril, soft bandage, dan
 elastomul pada bokong,
paha kiri bagian belakang,
punggung kiri dan lengan
kiri atas bagian belakang.

4. DS: Peningkatan permeabilitas Resiko

- Klien mengatakan kapiler kekurangan
badannya terasa lemas dan volume cairan
sering haus Ekstravasasi cairan

DO: Tekanan onkotik menurun

- Keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis, Cairan intravaskular menurun
GCS 456
- Terdapat balutan kassa Hipovolemia
pada bokong, paha kiri
bagian belakang, Perasaan haus yang berlebih
punggung kiri dan lengan
kiri atas bagian belakang. Resiko kekurangan volume
- Mukosa bibir tampak cairan
kering
- Turgor kulit kembali >2
detik
- Terpasang DC
- Warna urine kuning pekat,
jumlah urine 1600/24 jam,
bau khas urine, tidak ada
endapan
- BB= 45 kg
- Input = infus 1000 cc/24
jam + minum 1260 cc/24
jam = 2260 cc/24 jam
- Output : urine output +
IWL
Urine = 1600 cc/24 jam
IWL = 15xkgBB/24 jam
IWL = 15x45
IWL = 675 cc/24 jam
IWL = 28 cc/jam
- Balance cairan:
intake = output+IWL
2260 = (1600+675) cc
2260 < 2275 cc
Balance cairan = -15 cc
- Serum Elektrolit
Natrium : 139 mmol/L
Kalium : 3,71 mmol/L
Klorida : 112 mmol/L
Albumin : 2,87 g/dL
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16 Unit luka bakar

Nama Pasien : Ny. T (65 tahun)
Diagnosa : Luka bakar grade II AB 22,5%

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1 30 Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi
September ditandai dengan peningkatan suhu basal, pasien
2018 menggigil, suhu tubuh 38,20C

2 30 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

September fisik (luka bakar) ditandai dengan grimace +,
2018 pasien mengeluh nyeri seperti terbakar pada
bokong, paha kiri bagian belakang, punggung kiri
dan lengan kiri atas bagian belakang dengan skala
4 dari 10 dan bertambah parah ketika merubah
posisi.

3 30 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

September cidera thermal atau luka bakar ditandai dengan
2018 nyeri pada luka bakar

4 10 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan

September dengan kehilangan volume cairan aktif dan
2018 penurunan cairan intravaskuler ditandai dengan
balance cairan tidak seimbang dan pasien
mengeluh sering haus.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Hipertermi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, diharapkan suhu NIC: Pain Management
berhubungan tubuh pasien dalam batas normal. 1. Kaji klien secara komperehensif
dengan respon Kriteria hasil: sesuai indicator NOC 2. Amati isyarat non verbal terkait
inflamasi NOC: Pain Level keluhan nyeri
ditandai dengan Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor TTV, khususnya RR dan
peningkatan Skala ≥7 5-6 3-4 1-2 0 nadi terhadap nyeri
suhu basal, nyeri 4. Ajarkan teknik non farmakologi
pasien Ekspresi untuk mengurangi nyeri
menggigil, nyeri 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
suhu tubuh pemberian obat anti nyeri
38,20C
RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20
Nadi >150 140-150 120-140 100-120 (√) 80-100
x/mnt / x/mnt / 50- x/mnt / 60- x/mnt / 70- x/mnt
<50 x/mnt 60 x/mnt 70 x/mnt 80 x/mnt
 Diagnosa Keperawatan No. 2
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Nyeri akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, diharapkan NIC: Pain Management
berhubungan nyeri yang dirasakan oleh pasien berkurang 1. Kaji klien secara komperehensif
dengan agen Kriteria hasil: sesuai indicator NOC 2. Amati isyarat non verbal terkait
cedera fisik NOC: Pain Level keluhan nyeri
(luka bakar) Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor TTV, khususnya RR dan
ditandai dengan Skala ≥7 5-6 3-4 1-2 0 nadi terhadap nyeri
grimace +, nyeri 4. Ajarkan teknik non farmakologi
pasien Ekspresi untuk mengurangi nyeri
mengeluh nyeri nyeri 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
seperti terbakar pemberian obat anti nyeri
pada bokong,
paha kiri RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20
bagian Nadi >150 140-150 120-140 100-120 (√) 80-100
belakang, x/mnt / x/mnt / 50- x/mnt / 60- x/mnt / 70- x/mnt
punggung kiri <50 x/mnt 60 x/mnt 70 x/mnt 80 x/mnt
dan lengan kiri
atas bagian
belakang
dengan skala 4
dari 10 dan
bertambah
parah ketika
merubah posisi.
 Diagnosa Keperawatan No. 3
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Kerusakan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7jam, diharapkan terdapat NIC: Wound care: Burn
integritas kulit perbaikan kondisi luka klien secara bertahap 1. Kaji tanda dan gejala adanya
berhubungan KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indikator NOC infeksi sistemik maupun lokal
dengan cidera NOC : Burn Healing 2. Kaji kondisi balutan dan
thermal atau No. Indikator 1 2 3 4 5 drainase
luka bakar 1. Luas luka >30 21-30 11-20 1-10 0 3. Rawat luka
ditandai dengan bakar (%) 4. Kolaborasi dengan dokter
nyeri pada luka 2. Rembesan pemberian obat topikal
bakar pada balutan 5. Kolaborasi dengan tim gizi
3. Tidak ada dalam pemberian jenis
tanda-tanda pemenuhan nutrisi yang sesuai
infeksi
4. Tanda-tanda
vital
Tekanan darah >170/>120 161- 151- 140- <140/<90
170/110- 160/100- 150/90-
120 109 99
Nadi >130 125-130 111-120 101- 60-100
110
RR >35 31-35 25-30 21-25 16-20
Rembesan pada balutan :
1. Rembesan darah
memenuhi kasa
2. Rembesan darah 1/3 kasa
3. Rembesan darah ½ kasa
4. Rembesan darah ¼ kasa
5. Tidak ada rembesan pada
kasa
 Diagnosa Keperawatan No.4
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Resiko Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam, diharapkan tidak NIC: Fluid Manajemen
kekurangan terdapat tanda-tanda kerentanan mengalami penurunan volume cairan 1. Monitor output urine dan catat
volume cairan KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC adanya perubahan jumlah,
berhubungan NOC: Fluid Balance warna dan konsentrasi urine
dengan No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor turgor kulit,
kehilangan 1 Nadi <50 50-60 60-70 70-80 80 – 100 membrane mukosa dan
volume cairan x/menit perasaan haus klien
aktif dan √ 3. Monitor adanya tanda
penurunan dehidrasi
cairan 2 RR 30 x/ 28-29 x/ 25-27 x/ 21-24 x/ 18-20 x/ 4. Ukur tanda-tanda vital
intravaskuler menit menit menit menit menit 5. Timbang berat badan sesuai
ditandai √ indikasi
dengan balance 6. Pertahankan akses cvp (infus)
cairan tidak 3 Tekanan >180/90 160- 140- 120- 120- 7. Bantu klien untuk
seimbang dan darah : mmhg 170/80- 150/80- 130/70- 110/70- meningkatkan intake cairan
pasien 90 mmhg 90 mmhg 80 mmhg 8080
mengeluh mmHg)
sering haus. 4 Turgor <4 detik 3-4 detik 2-3 detik 2 detik 1-2 detik
kulit

5 Konsistensi Kuning Kuning Kuning Kuning jernih,

urine pekat, pekat, terang jernih, tidak ada
normal terdapat tidak ada tidak ada endapan
endapan endapan endapan
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. T Tanggal : 30 September 2018

No. Reg : 114079xx Dx Medis : Luka Bakar Grade II AB 22,5%

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

Dx
kep
30/0 1 08.00 1. Melakukan komunikasi terapeutik pada S : Pasien mengatakan demamnya berkurang dan sudah tidak
9/20 pasien menggigil
18 09.00 2. Melepas selimut yang digunakan pasien + O:
09.00 3. Melakukan kompres hangat +  keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, GCS 456
4. Memberikan pasien minum yang banyak +  Akral hangat, badan teraba hangat, demam- , menggigil-
09.00 (600cc/7 jam)  Terpasang infus NS 0,9% 20tpm  1000cc/24 jam.
11.00 5. Melakukan pemasangan infus + Ns 0,9%  Hasil TTV:
20tpm  1000cc/24 jam. TD = 130/80 mmHg
6. Melakukan pengukuran TTV: N = 88x/menit
TD = 130/80 mmHg S = 37,40C
N = 88x/menit RR = 20x/menit
09.00 S = 37,40C A : Masalah hipertermi teratasi
RR = 20x/menit P : Hentikan intervensi
7. Memberikan injeksi santagesik 500mg +

30/0 2 10.00 S: Pasien mengatakan nyerinya masih tetap terasa.

9/20 11.00 1. Mengajarkan relaksasi napas dalam + P: Nyeri akibat luka bakar dan bertambah nyeri saat
18 2. Melakukan pengukuran TTV: merubah posisi di tempat tidur
TD = 130/80 mmHg Q: nyeri yang di rasakan seperti terbakar dan cekot-cekot
N = 88x/menit R: nyeri yang di rasakan di area luka akibat luka bakar yaitu
S = 37,40C bokong, punggung kiri, lengan atas bagian belakang, dan
09.00 RR = 20x/menit paha kiri bagian belakang (dalam keadaan terbalut kasa)
3. Mengamati isyarat non verbal terkait keluhan S: skala nyeri 4 dari 10
09.00 nyeri, grimace + T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
 4. Memberikan injeksi santagesik 500mg + O:
 Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis,
GCS 456
 Grimace (+)
 ekspresi wajah
 Hasil TTV:
TD = 130/80 mmHg
N = 88x/menit
S = 37,40C
RR = 20x/menit
 Klien tampak menggunakan teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
 Inj. Santagesik 500mg +
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4.

30/0 3 - S: Klien mengatakan lukanya merembes pada daerah

9/20 1. Mencatat adanya tanda dan gejala infeksi punggung dan bokong.
18 09.00 sistemik maupun lokal - R/ besok O:
2. Mencatat kondisi balutan dan drainase  Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS
10.00 Rembesan+ pada punggung dan bokong 456
- 3. Mengganti under pad+  Terdapat rembesan pada balutan luka+ dan berbau
- 4. Memandikan pasien-, R/ besok  Diagnosa medis: Luka Bakar Grade II AB 22,5%
5. Melakukan rawat luka: memberi salep  Klien tampak menghabiskan diit yang diberikan
burnazine dan sufratulle, kemudian menutup
luka menggunakan kassa steril, soft bandage, A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
12.00 dan elastomul - R/ besok P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5 dan 6.
6. Memberikan diit TKTP
30/0 4 09.00 S : Pasien mengatakan tidak merasa haus yang berlebihan
9/20 1. Memberikan terapi infus NS 20 tpm  O :
18 11.00 1000cc/24 jam.  keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, GCS
2. Melakukan pengukuran TTV: 456
TD = 130/80 mmHg  Akral hangat
N = 88x/menit  Hasil TTV:
S = 37,40C TD = 130/80 mmHg
10.00 RR = 20x/menit N = 88x/menit
3. Memberikan minum yang banyak pada S = 37,40C
13.30 pasien+ (600cc/7 jam)  1800cc/24 jam RR = 20x/menit
4. Mencatat urine output + 500cc/7jam   Intake:
13.00 1500cc/24 jam. minum 1800cc/24 jam
5. Mengkaji ulang turgor kulit <2 detik, dan terpasang infus Ns 0,9% 1000cc/24 jam
14.00 mukosa bibir + sedikit kering  Output urine ± 1500 cc/24 jam
6. Menghitung balance cairan:  Balance cairan baik, kebutuhan cairan terpenuhi, ganti
intake = output + IWL plug+
1800+1000 = 1500 + 675
 Turgor kulit kembali <2 detik, mukosa bibir sedikit
2800 cc > 2175 cc kering namun tidak ada tanda-tanda status hidrasi
Intake lebih dari output, kebutuhan cairan
terpenuhi. A : Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
P : Hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. T Tanggal : 1 Oktober 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 22,5 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien mengatakan - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Mengajarkan relaksasi S : Klien mengatakan nyeri sedikit
nyeri sedikit berkurang lemah, kesadaran Teratasi Intervensi napas dalam + berkurang
menjadi skala 3 compos mentis, Sebagian (1,2,3, dan 2. Melakukan pengukuran P : Nyeri akibat terkena air panas dan
- Klien mengatakan GCS 4 5 6 4) TTV: bertambah ketika bergerak/merubah
nyeri berkurang setelah - Ekspresi wajah TD : 120/70 mmHg posisi di tempat tidur
melakukan teknik grimace + Nadi : 85 x/menit Q : Nyeri yang dirasa seperti terbakar
napas dalam yang telah - Pasien tampak RR : 20 x/menit dan cekot-cekot
0
diajarkan menahan sakit saat S : 36,8 C R : Nyeri yang dirasakan di area luka
P : Nyeri akibat terkena merubah posisi di 3. Mengamati isyarat non yaitu bokong, paha kanan kiri,
air panas dan tempat tidur verbal terkait keluhan punggung kiri dan lengan kiri
bertambah ketika - Hasil TTV : nyeri, grimace + S : Skala nyeri 3 dari 10
bergerak/merubah TD: 120/70 mmHg 4. Memberikan injeksi T : Hilang timbul
posisi di tempat tidur Nadi : 85 x/menit santagesik 500mg +
Q : Nyeri yang dirasa RR : 20 x/menit O:
seperti terbakar dan 0
S : 36,8 C - Keadaan umum lemah, kesadaran
cekot-cekot - Terdapat balutan compos mentis, GCS 4 5 6
R : Nyeri yang kassa steril, soft - Ekspresi wajah
dirasakan di area luka bandage, dan grimace +
yaitu bokong, paha elastomul pada - Pasien tampak menahan sakit saat
kanan kiri, punggung bokong, paha kiri merubah posisi di tempat tidur
kiri dan lengan kiri bagian belakang, - Hasil TTV :
S : Skala nyeri 3 dari punggung kiri dan TD : 120/70 mmHg, Nadi : 85
10 lengan kiri atas x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,8 0C
T : Hilang timbul bagian belakang A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
NIC : Pain control (1,2,3,4)
 Nama Klien : Ny. T Tanggal : 1 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 22,5 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
Pasien mengatakan - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Mencatat kondisi balutan S:
lukanya merembes lemah, kesadaran belum Intervensi dan drainase  klien mengatakan luka terasa perih
pada bagian punggung compos mentis, GCS teratasi no.1,2,3,4, Rembesan+ pada O:
dan bokong 456 5, dan 6 punggung dan bokong  Terdapat balutan kasa pada bokong,
- Hasil TTV : 2. Memandikan pasien+ paha kiri bagian belakang, punggung
TD: 120/70 mmHg 3. Melakukan rawat luka: kiri dan lengan kiri atas bagian
Nadi : 85 x/menit memberi salep burnazine belakang.
RR : 20 x/menit dan sufratulle, kemudian  Balutan bersih setelah dimandikan,
S : 36,80C menutup luka tidak ada rembesan. dan tidak berbau.
- Terdapat balutan menggunakan kassa  Hasil TTV:
kassa steril, soft steril, soft bandage, dan TD: 120/70 mmHg
bandage, dan elastomul + Nadi : 85 x/menit
elastomul pada 4. Mencatat adanya tanda RR : 20 x/menit
bokong, paha kiri dan gejala infeksi S : 36,80C
bagian belakang, sistemik maupun lokal
punggung kiri dan  Luka berwarna A : Masalah teratasi sebagian
lengan kiri atas kemerahan, terdapat P : Lanjutkan intervensi
bagian belakang. eschar, pus+. NIC: Wound Care: Burn (1,2,3,4,5,
- Tampak rembesan 5. Mengganti under pad+ dan 6)
pada bagian 6. Memberikan diit TKTP
punggung dan bokong
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. T Tanggal : 2 Oktober 2018

Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 22,5 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien mengatakan - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Mengajarkan relaksasi S : Klien mengatakan nyeri tetap terasa
nyeri tetap terasa lemah, kesadaran Teratasi Intervensi napas dalam + namun tidak separah beberapa hari yang
namun tidak separah compos mentis, Sebagian (1,2,3, dan 2. Melakukan pengukuran lalu
beberapa hari yang lalu GCS 4 5 6 4) TTV: P : Nyeri akibat terkena air panas dan
- Klien mengatakan - Ekspresi wajah TD: 120/80 mmHg bertambah ketika bergerak/merubah
nyeri berkurang setelah grimace + Nadi : 87 x/menit posisi di tempat tidur
melakukan teknik - Pasien tampak RR : 20 x/menit Q : Nyeri yang dirasa seperti terbakar
napas dalam yang telah menahan sakit saat S : 36,6 0C dan cekot-cekot
diajarkan dan setelah merubah posisi di 3. Mengamati isyarat non R : Nyeri yang dirasakan di area luka
mendapat suntik tempat tidur verbal terkait keluhan yaitu bokong, paha kanan kiri,
P : Nyeri akibat terkena - Hasil TTV : nyeri, grimace + punggung kiri dan lengan kiri
air panas dan TD: 120/80 mmHg 4. Memberikan injeksi S : Skala nyeri 3 dari 10
bertambah ketika Nadi : 87 x/menit santagesik 500mg + T : Hilang timbul
bergerak/merubah RR : 20 x/menit
posisi di tempat tidur S : 36,6 0C O:
Q : Nyeri yang dirasa - Terdapat balutan - Keadaan umum lemah, kesadaran
seperti terbakar dan kassa steril, soft compos mentis, GCS 4 5 6
cekot-cekot bandage, dan - Ekspresi wajah
R : Nyeri yang elastomul pada grimace +
dirasakan di area luka bokong, paha kiri - Pasien tampak menahan sakit saat
yaitu bokong, paha bagian belakang, merubah posisi di tempat tidur
kanan kiri, punggung punggung kiri dan - Hasil TTV :
kiri dan lengan kiri lengan kiri atas TD: 120/80 mmHg, Nadi : 87
S : Skala nyeri 3 dari bagian belakang x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,6 0C
10 A: Masalah teratasi sebagian
T : Hilang timbul P : Hentikan intervensi
 Nama Klien : Ny. T Tanggal : 2 Oktober 2018
Dx. Medis : Luka Bakar Grade II AB 22,5 % Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
Pasien mengatakan - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Mencatat kondisi balutan S: Pasien mengatakan luka terasa perih
lukanya agak lemah, kesadaran teratasi Intervensi dan drainase O:
merembes pada compos mentis, GCS sebagian no.1,2,3,4, Rembesan+ pada  Terdapat balutan kasa pada bokong,
bagian punggung dan 456 5, dan 6 punggung dan bokong paha kiri bagian belakang, punggung
bokong - Hasil TTV : 2. Memandikan pasien+ kiri dan lengan kiri atas bagian
TD: 120/80 mmHg 3. Melakukan rawat luka: belakang.
Nadi : 87 x/menit memberi salep burnazine  Balutan bersih setelah dimandikan,
RR : 20 x/menit dan sufratulle, kemudian tidak ada rembesan. dan tidak
S : 36,6 0C menutup luka berbau.
- Terdapat balutan menggunakan kassa  Hasil TTV:
kassa steril, soft steril, soft bandage, dan TD: 120/80 mmHg
bandage, dan elastomul + Nadi : 87 x/menit
elastomul pada 4. Mencatat adanya tanda RR : 20 x/menit
bokong, paha kiri dan gejala infeksi S : 36,6 0C
bagian belakang, sistemik maupun lokal
punggung kiri dan  Luka berwarna A : Masalah teratasi sebagian
lengan kiri atas kemerahan, terdapat P : Hentikan intervensi
bagian belakang. eschar, pus+.
- Tampak sedikit 5. Mengganti under pad+
rembesan pada bagian 6. Memberikan diit TKTP
punggung dan bokong