ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS : CKD Ketidakefektifan pola
 Pasien menyatakan ↓ nafas
Penurunan GFR
napas terasa sesak ↓
Mekanisme kompensasi :
DO : nefron bekerja lebih keras
 TD : 140/100 mmHg ↓
 RR : 28x / menit Hipertrofi nefron
 Nadi : 100x / menit ↓
 Retraksi dinding dada Peningkatan filtrasi &
penurunan reabsorbsi
(+) ↓
 Ortopnea (+) Protein dalam darah di
 PND (kadang-kadang) sekresikan bersama urine
 DOE (kadang-kadang) ↓
Hipoproteinemia,
hipoalbumenemia
↓
Penurunan tekanan onkotik
↓
Transudasi cairan ke paru
↓
Cairan masuk ke membram
alveoli
↓
Complience paru menurun
↓
Peningkatan usaha nafas
↓
Nafas dangkal, cepat,
pendek
↓
Ketidakefektifan pola nafas

2 DS : CKD Resiko kelebihan

 -
DO :
 Hasil pemeriksaan
fisik:
o oedem
- +
 Hasil pemeriksaan
- - faal ginjal:
laboratorium
 Albumin 3,26 g/dL
 Ureum 57,00 mg/dL
 Kreatinin 3,17 mg/dL
 TD : 140/100 mmHg
↓ volume cairan
Penurunan GFR
↓
Mekanisme kompensasi :
nefron bekerja lebih keras
↓
Hipertrofi nefron
↓
Peningkatan filtrasi &
penurunan reabsorbsi
↓
Protein dalam darah di
sekresikan bersama urine
↓
hipoalbumenemia
↓
  CVP 11
 Intake: 700
 Output: 1100
 Balance cairan: 700-
1100 = - 400 cc
3 Ds:
- Mengeluh nyeri pada
kaki kiri
Do:
- CRT <2 detik
- Akral hangat
- TD 140/100
- SaO2 100%
- Post reparasi vaskular
- Post external fixation
- Post debridemen
Penurunan tekanan onkotik
↓
Transudasi cairan ke
jaringan perifer dan
memban alveoli paru
↓
Edema perifer, ronchi +
↓
Fluktuasi BB dalam waktu
singkat
↓
Kelebihan volume cairan
Trauma vaskuler Resiko
↓ Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Aliran darah terputus
↓
Perdarahan
↓
Terapi definitif dengan
reparasi vaskuler
↓
Resiko Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 16/04/2018 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan post reparasi
vaskuler, post external fixation

Resiko kelebihan volume cairan

2. 16/04/2018 berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi ditandai dengan
edema, dispnea, bunyi nafas tambahan,
perubahan tekanan darah, dan
penambahan berat badan dalam waktu
singkat

Ketidak efektifan pola nafas berhubungan

3. 16/04/2018 dengan sindrom hiperventilasi ditandai
dengan perubahan irama, kedalaman dan
kecepatan nafas, penggunaan otot bantu
nafas, dan sesak nafas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1
Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan post reparasi vaskuler,
post external fixation

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan tetap
tercukupi dengan indikator NOC berikut
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC: tissue perfusion: peripheral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. CRT √

2. Suhu akral √

3. Nadi √

Keterangan

1 2 3 4 5
CRT >5 detik 5 detik 4 detik 3 detik <2 detik
Sangat
Suhu akral Dingin Sedang Sejuk Hangat
dingin
20-<30 30-<40 40-<60 60-100
Nadi <20 x/menit
x/menit x/menit x/menit x/menit

Intervensi NIC : positioning

 Monitor status oksigenasi

 Elevasikan ekstremitas
 Pertahankan imobilisasi
 Pertahankan fiksasi bandage (tidak longgar tidak ketat)
 Posisikan pasien senyaman mungkin
Diagnosa Keperawatan No. 2
Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan edema, dispnea, bunyi nafas tambahan, perubahan tekanan darah, dan
penambahan berat badan dalam waktu singkat

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan tidak ada penumpukan
cairan dalam tubuh dengan kriteria NOC berikut.
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Fluid Overload Severity

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Peningkatan TD √

2. Edema kaki dan tangan √

NOC: Fluid balance

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Turgor kulit √

2. Tidak asites √

3. Tidak ada edema √

Keterangan

1 2 3 4 5
Turgor kulit Sangat
Buruk Sedang Kurang baik baik
Buruk
Tidak asites Asites Tidak ada
Asites berat Asites Asites ringan
sedang asites
Tidak ada Pitting Pitting Pitting Pitting Tidak ada
edema edema >5 edema 5 edema 3-4 edema 2 gangguan

Peningkatan >150/>105 >140- >130- >120- 120-110/70-

TD 150/100- 140/95>-100 130/>80-95 80
>105
Edema kaki Pitting Pitting Pitting Pitting Tidak ada
dan tangan edema >5 edema 5 edema 3-4 edema 2 gangguan
Intervensi NIC : Fluid Management

 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

 kaji intake dan output cairan,
 timbang berat badan secara rutin
 monitor hasil lab terkait retensi cairan
 Kaji lokasi dan berat edema
 Kolaborasi tindakan dialisis
 monitor BB pasien setelah dialisis .

Intervensi NIC : Electrolyte monitoring

 Pantau serum elektrolit

 Pantau albumin serum dan meningkatkan protein

 Pantau ketidakseimbangan asam basa

 Pantau mual muntah

Diagnosa Keperawatan No. 3

Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan
perubahan irama, kedalaman dan kecepatan nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan
sesak nafas

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien menunjukkan pola
napas efektif, dengan kriteria berikut.
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Respiratory Status

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR √

2. Retraksi dinding dada √

3. Sesak √

Keterangan Penilaian :

RR Suara nafas Sesak

>24 Gangguan parah Saat istirahat

23-24 Gangguan berat Aktivitas ringan
21-22 Gangguan sedang Aktivitas sedang
19-20 Gangguan ringan Aktivitas berat
16-18 Tidak ada gangguan Tidak ada sesak
Intervensi NIC : Respiratory Management

 Kaji kedalaman, irama nafas

 Monitor status oksigenasi, misalnya SpO2, PaO2, PaCO2, dll
 Auskultasi bunyi nafas, catat crakles, mengi.
 Anjurkan pasien untuk batuk efektif
 Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
 Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
 Kolaborasi dalam: Pemberian oksigen.
 Posisikan semifowler