DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN GANGGGUAN

SISTEM URINARIA DI RUANGAN INTERNA RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE
GORONTALO

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 19 Februari 2020 Sumber informasi : Pasien & Keluarga

Ruang/Kelas : Interna/Kelas I Tanggal pengkajian : 19 Februari 2000
Nomor Reg. : 16072016
Diagnosa Medis : Infeksi saluran kemih (ISK)

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Jl. Kancil Kel. Tenilo
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 53 th
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : Pensiunan
Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS : Klien dibawa ke rumah sakit oleh suaminya pada
tanggal 19 Februari dengan keluhan merasa nyeri saat buang air kecil sejak
3 hari yang lalu. Selain nyeri, klien juga merasakan sensasi panas saat akhir BAK,
dan frekuensi BAK nya yang meningkat terutama pada malam hari sehingga
membuat klien harus terbangun dari tidurnya untuk ke toilet. Klien juga mengatakan
ia cepat merasa kebelet bahkan sampai beberapa kali urinenya menetes
saat belum di toilet.Saat ini klien juga mengeluh merasa demam dan nyeri pada perut
bagian bawah (daerah suprapubis). Nyeri perut tersebut dirasakan
tumpul dan hilang timbul kurang lebih selama 1 jam. Kondisi air kencing klien saat ini
nampak berwarna kemerahan dengan bau busuk menyengat. Saat observasi

Format Pengkajian KMB

 BAK klien, klien nampak meringis saat BAK karena menahan sakit.Badan klien
juga terasa hangat.
2. Keluhan Utama : Saat masuk RS dan saat dikaji klien mengeluh merasa
nyeri saat buang air kecil yang sudah dirasakannya sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit.
3. Kronologis Keluhan : Sejak 3 hari yang lalu klien mengatakan ia merasa
lebih banyak BAK dari sebelumnya terutama pada malam hari. Pada saat
berkemih klien mengatakan sudah mulai muncul rasa nyeri tetapi masih bisa
ditoleransi. Hingga 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
rasa nyerinya berangsur-angsur bertambah sehingga mengganggu aktivitas klien dan
langsung dibawa ke rumah sakit oleh suaminya.
a. Faktor pencetus : Klien mengatakan mempunyai kebiasaan menahan
BAK selama berjam-jam terutama saat sedang melakukan pekerjaan
rumah dan saat sedang tidur.
b. Sifat keluhan : Seperti tertusuk-tusuk dan berakhir dengan
sensasi panas.
c. Lokasi & penyebarannya : Nyeri dirasakan pada area lubang kemih yang menjalar
ke bagian perut bawah dan pinggang bagian belakang.
d. Skala keluhan : Skala keluhan 7 (dari 1-10) tergolong nyeri berat
hingga mengganggu aktivitas klien.
e. Mulai & lamanya keluhan : Nyeri timbul mulai dari saat berkemih dan berakhir
saat selesai berkemih dengan sensasi panas.
f. Faktor-faktor yang memperberat : Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya akan
semakin berat ketika BAK sesaat setelah melakukan pekerjaan rumah
tangga misalnya menyapu.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan pernah mengalami keluhan seperti
ini sekitar 1 tahun yang lalu tetapi dengan intensitas yang ringan dan hilang
sendiri tanpa pengobatan. Dicurigai ISK yang berulang.
a. Anak-anak : Klien tidak memiliki riwayat penyakit pada masa anak- anak.
b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
c. Pernah dirawat di RS : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
2. Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
3. Riwayat Alergi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tipe reaksi tindakan
…………………….. ………………………. ……………………….
…………………….. ………………………. ……………………….
4. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Lamanya : Klien tidak memiliki riwayat kebiasaan terhadap zat makanan tertentu, klien bukan
seorang perokok dan bukan seorang pengguna obat-obatan tertentu.

Format Pengkajian KMB

 5. Imunisasi : ( √ ) lengkap ( ) tidak
Jika tidak, jenis : ………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Buat Genogram keluarga dan keterangan
Genogram (3 generasi)

X X X X

Keterangan :

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Keturunan

: Pasien X : Meninggal

: Tinggal serumah

Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Klien memiliki seorang kakak perempuan. Kedua
orang tua klien sudah meninggal saat klien berusia 45 tahun. Kedua orang tua klien meninggal
karena faktor usia. Klien menikah pada usia 23 tahun. Suami klien adalah anak pertama dari
dua bersaudara. Suami klien memiliki seorang adik laki-laki. Kedua orang tua suami klien sudah
meninggal sejak suami klien berusia 35 tahun karena kecelakaan pesawat. Sekarang klien
memiliki 4 orang anak, 2 orang anak laki-laki dan 2 orang anak perempuan. Kedua anak
pertamanya sudah menikah tetapi masih tinggal bersama dengan klien. Sekarang klien tinggal
serumah bersama suami dan keempat anaknya beserta 2 orang menantunya.

Format Pengkajian KMB

 2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga
Klien mengatakan kedua orang tuanya, kakak perempuannya maupun klien sendiri tidak
memiliki riwayat penyakit genetik maupun menular. Tetapi klien mengatakan suaminya memiliki
riwayat penyakit Diabetes Mellitus yang diturunkan oleh ibunya. Sehingga membuat klien
merasa khawatir apabila anak-anaknya mewarisi penyakit DM tersebut.

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : Suami dan keempat anaknya
2. interaksi dalam keluarga : Interaksi antaranggota keluarga sangat baik dan
terbuka
 Pola komunikasi : Pola komunikasi klien masih sangat baik, klien dapat
memahami dengan jelas dan cukup cooperative.
 Pembuat keputusan : Dalam membuat keputusan, klien selalu melibatkan
suaminya sebagai kepala keluarga beserta anak-
anaknya.
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : Klien saat ini masih tergabung dalam kelompok
organisasi masyarakat PKK.
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah
aktivitas anak-anaknya yang menjadi terhalang
karena harus bergantian menjaga klien.
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak ada
5. Mekanisme koping terhadap masalah : ( √ ) Pemecahan masalah
( √ ) Minum Obat
( √ ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan merasa cemas dengan
keadaannya yang sekarang karena mengingat
usianya yang sudah tidak muda lagi. Klien
juga merasa tidak enak dengan anak-anaknya
yang harus meninggalkan aktivitas mereka
karena menjaga klien di rumah sakit.
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan ia berharap bisa segera
sembuh dari sakit yang ia derita karena
sangat mengganggu kesehariannya. Klien
juga mengatakan ingin segera kembali
berkumpul di rumah seperti sedia kala.
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : Klien mengatakan tidak ada perubahan yang
berarti.
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat :
Hubungan klien dengan tenaga kesehatan sangat baik, klien sangat ramah dengan tenaga
kesehatan dan menjawab dengan senang hati apabila ada yang ditanyakan oleh tenaga
kesehatan. Klien juga sangat kooperatif dalam hal tindakan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan selama klien dirawat di rumah sakit.

Format Pengkajian KMB

 E. Keadaan Spiritual Pasien
1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Sumber kekuatan klien Allah SWT beserta keluarganya.
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya )
Sebutkan : Klien tidak melakukan kepercayaan-kepercayaan tertentu, karena klien mengatakan
hanya percaya kepada Allah SWT.
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : Klien saat ini termasuk dalam anggota arisan
pengajian ibu-ibu, dan klien juga aktif dalam organisasi Forum Dakwah Islam di daerah tempat
tinggalnya.
4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : Klien
mengatakan hanya meminta kesembuhan dan pertolongan kepada Allah SWT.
5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit.
Sebutkan : Klien mengatakan belum ingin melakukan kegiatan apapun karena klien masih ingin
fokus terhadap kesembuhannya. Klien hanya melakukan sholat 5 waktu dan berdoa agar klien
segera sembuh dan pulang ke rumah.

F. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungannya : Keadaan rumah klien layak huni, nampak rapih dan
bersih. Ventilasi dan pencahayaan cukup. Keadaan lingkungan rumah klien juga
bersih, selokan depan rumah klien bersih, tidak ada
genangan-genangan air, dan jauh dari jangkauan kandang hewan.
2. Status rumah : Rumah sendiri

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan 3 x/hari 3 x/hari
b. Nafsu makan Baik Masih baik
c. Waktu-waktu makan Pagi saat sarapan Pagi
Siang Siang
Malam Malam
d. Porsi makan yang dihabiskan 1 piring sedang 1 piring porsi RS
e. Makanan yang disukai Kuah sup Kuah sup
f. Makanan pantang/tidak disukai Tidak ada Tidak ada
g. Mual ( ) ya ( √ ) tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : ……………

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum 8 x/hari 5 x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi 2500ml /hari 1800ml /hari
c. Jenis minuman yang disukai Air mineral Air mineral
Jus buah Jus buah
Teh hangat
d. Jenis minuman yang tidak disukai Kopi Kopi

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

Format Pengkajian KMB

 BAK
a. Frekwensi 6 x/hari 11 x/hari
b. Warna Bening kekuningan Kemerahan
c. Bau Bau khas urine Bau busuk menyengat
d. Jumlah 1800ml 1000ml
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK Tidak ada Nyeri saat BAK dan
ada sensasi panas di akhir BAK
BAB
a. Frekwensi 2 x/hari 1 x/hari
b. Warna Kuning kecoklatan Coklat
c. Konsistensi Lunak Agak lebih padat
d. Waktu Pagi saat bangun tidur Pagi saat bangun tidur
Malam sebelum tidur
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam 22.00 s/d 06.00 21.00 s/d 06.30
b. Tidur siang, jam 13.00 s/d 14.30 12.30 s/d 15.00
c. Apakah mudah terbangun Tidak Ya, karena selalu
merasa ingin BAK
d. Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari Menonton tv dan Berbaring dan berdoa
Bersih-bersih rumah
sedikit
b. Waktu bekerja Kapan saja Kapan saja
c. Kegiatan waktu luang Bercengkrama Berdoa untuk
Bersama keluarga kesembuhan
Dan membaca
Al-Qur’an
d. Olah raga Ya Klien tidak
Jenis Jalan-jalan berolahraga
Santai di depan
rumah
Frekwensi 30 menit
Setiap hari
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada, hanya saja
Keluhan utama akan
terasa lebih berat saat
Selesai melakukan
aktivitas

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Format Pengkajian KMB

 Mandi
a. Frekwensi 2 x/hari Klien hanya dilap
Menggunakan tissu
basah oleh
keluarganya pada pagi
dan sore hari
b. Menggunakan sabun ( √ ) ya ( ) ya
( ) tidak ( √ ) tidak
Oral Hygiene
a. Frekwensi 2 x/hari 1 x/hari
b. Waktu Saat mandi Pagi hari
c. Menggunakan Odol ( √ ) ya ( √ ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Kebiasaan menggunting kuku Jika kuku klien Belum pernah
Sudah panjang gunting kuku di RS
Klien menggunting
Kukunya sendiri
7. Rekreasi
a. Frekwensi 1x/bulan Klien tidak berekreasi
b. Apakah puas setelah rekreasi Ya ……………….

III. PEMERIKSAAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : 140/90 MmHg Suhu : 38,5C
N : 105 x/mnt RR : 23 x/mnt
3. Tinggi Badan : 155 Cm
4. Berat Badan : 60 kg

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Kelopak mata : ( √ ) normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : ( √ ) normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva : ( ) merah muda ( √ ) anemia
f. Sklera : ( √ ) normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : ( √ ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( √ ) miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : Mata kanan 20/70
Mata kiri 20/50

Format Pengkajian KMB

  Menggunakan alat bantu : Klien menggunakan
kacamata hanya jika membaca
 Diplopia :( ) ya ( √ ) tidak
 Fotophobia :( ) ya ( √ ) tidak
Telinga :
a. Struktur : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga : ( √ ) normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : ( √ ) normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : Warna serumen kuning kecoklatan, dengan konsistensi
lunak, dan tidak ada bau yang abnornal (khas serumen)
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) tuli ( √ ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : Mukosa hidung nampak merah muda,
tidak ditemukan eksudat dan tidak ada perdarahan
c. Peradangan : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( √ ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Fungsi penciuman : Fungsi penciuman baik pada kedua lubang hidung

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( √ ) kering ( ) aphtae ( ) sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi
c. Gusi : ( √ ) merah muda ( ) perdarahan
: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan ………………..
d. Gigi : ( √ ) lengkap ( ) tanggal, jelaskan ………………..
: ( ) karies ( ) berlubang, jelaskan ………………
e. Lidah : ( √ ) merah muda ( ) aphtac ( ) pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : ( √ ) normal ( ) abnormal
g. Tonsil : ( √ ) normal ( ) peradangan
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : Refleks menelan (gag refleks) klien
normal, dan tidak ada nyeri pada saat menelan.

2. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : ( √ ) simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest
( ) barrel chest ( ) funnel chest
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks: ( √ ) normal ( ) abnornal

Format Pengkajian KMB

 c. irama pernafasan : ( √ ) eupnea ( ) apnea ( ) dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( ) chyene stoke
( ) bradipnoe ( ) biot ( ) kusmaul
d. Batuk : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
e. Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) bercampur darah
f. Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
g. Vokal premitus : Vokal fremitus terasa sama antara kedua sisi paru
h. Resonansi : Kuat dan jelas
i. Bunyi nafas : ( √ ) normal ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya ( √ ) tidak
- kiri : ( ) ya ( ) tidak
b. Ictus cordis : ( √ ) ya ( ) tidak
Ukuran : 2 cm
c. Pengisian kapiler : 1 /dtk
d. Kecepatan denyut apikal : 105 x/mnt
e. Irama denyut apikal : ( √ ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung : ( √ ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
g. Nyeri dada : ( ) ya ( √ ) tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( √ ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan parut
b. Bentuk : ( √ ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : ( √ ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : ( √ ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : 10 x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya ( √ ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar : Terdengar pekak dengan batasan
normal
 Lien : Terdengar pekak dengan batasan
ukuran lien normal
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Lien : ( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
i. Nyeri tekan : ( √ ) ya ( ) tidak

Format Pengkajian KMB

 j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : Ada nyeri ketuk tetapi hanya sedikit
- kiri : Ada nyeri ketuk tetapi hanya sedikit
b. Nyeri pinggang : ( √ ) ya ( ) tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan : ( √ ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran : 4-5 cm
 Ginjal kiri :( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih : ( √ ) ya ( ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Tremor : ( ) ya ( √ ) tidak
d. Pigmentasi kulit : ( √ ) normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Poliuria : ( √ ) ya ( ) tidak
g. Polidipsi : ( ) ya ( √ ) tidak
h. Poliphagia : ( ) ya ( √ ) tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E4M6V5
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : Orientasi klien baik, klien dapat mengenali
orang di sekitarnya, mengenali tempat dan waktu.
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : Memori jangka pendek klien baik.
Tetapi memori jangka panjang klie kurang baik, klien biasanya sudah sedikit lupa karena
faktor usia.
d. Koordinasi : ( √ ) normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus : I : Fungsi penghiduan klien baik, klien dapat
membedakan bau pada saat pemeriksaan.
II : Fungsi penglihatan klie agak buruk karena
faktor usia. Visus mata kanan 20/70, mata
kiri 20/50. Lapangan pandang mata klien
900
III, IV, VI : Pergerakan bola mata klie normal, klien
bisa mengikuti arah jari pemeriksa dengan
baik, tidak ada strabismus maupun
nistagmus, refleks pupil normal isokor dan
miosis.
V : Klien dapat menggerakkan rahang dengan
baik ke semua sisi, klien dapat merasakan

Format Pengkajian KMB

 sensasi sentuhan dengan kapas pada saat
memejamkan mata, dan refleks kornea
klien normal.
VII : Klien dapat berekspresi sesuai perintah
pemeriksa dengan baik, klien dapat bersiul,
klien dapat mengangkat alis mata, klien
dapat menutup kelopak mata dengan
tahanan dan klien bisa membedakan rasa
dengan baik.
VIII : Fungsi pendengaran klien sudah agak
menurun pada kedua telinga karena faktor
usia, klien sudah tidak bisa mendengarkan
getaran alat garputala pada saaat
dipindahkan ke depan telinga. Saat
dilakukan tes webber klien mengatakan
mendengar getaran yang sama pada kedua
telinga. Keseimbangan klien baik pada
romberg test dan stepping test.
IX : Klien dapat membedakan rasa manis dan
asam dengan baik.
X : Pergerakan kelenjar tiroid normal ke atas
dan ke bawah saat klien menelan. Dan
terasa getaran saat klien mengucapkan ah.
XI : Klien dapat mengangkat bahu dan dapat
melawan tahanan yang diberikan
pemeriksa.
XII : Klien dapat menggerakkan lidah ke sisi
kanan dan kiri dengan baik.

f. Pergerakan : ( ) pasif ( √ ) aktif ( ) mengggunakan alat bantu

Sebutkan ………………………….
g. Refleks fisiologi : ( √ ) trisep ( √ ) archiles ( √ ) bisep ( √ ) patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( √ ) negatif
h. Kaku kuduk : ( ) positif ( √ ) negatif
Kernig sign :( ) positif ( √ ) negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya ( √ ) tidak
j. Kejang :( ) ya ( √ ) tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) :5
b. Tonus otot : ( ) hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekauan sendi : ( ) ya ( √ ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya ( √ ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis ( ) skoliosis
( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan ………………….

Format Pengkajian KMB

 f. Fraktur : ( ) ya ( √ ) tidak

9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : ( ) baik ( √ ) sedang ( ) buruk
b. Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit : ( √ ) baik ( ) lesi ( ) luka
( ) gatal-gatal ( ) bercak-bercak merah
( ) petechi ( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus ( ) memar/bengkak
d. Jenis kulit : ( ) kering ( ) lembab

10. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : Siklus menstruasi klien pada masa produktif normal dan
tidak ada gangguan. Sekarang klien sudah tidak menstruasi
lagi (Menopause).
b. Keadaan organ kelamin luar : Keadaan baik, tidak terdapat jaringan parut pada labia,
klitoris dan perineum. Tidak ada lesi, tidak ada inflamasi dan tidak ada retakan kulit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Nama : Ny. N
Tgl Pemeriksaan : 20 Februari 2020

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Normal Ket

Hemoglobin 13 gr/dl 12,1-15,1 gr/dl Turun
Leukosit 12.000 /ul 4.800-10.000/ul Naik
LED 38/mm 0-20/mm Naik
Hematokrit 40.1% 37-47% Normal
Trombosit 494/ul 150-450/ul Naik
Eritrosit 4,96/ul 4,2-5,4/ul Normal
Limfosit 9,2% 20-40% Turun

URINALISA

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Kemerahan Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.010 1.003-1.030
pH 6.0 4,8-7,4
Protein +/Positif -/Negatif
Reduksi Urine -/Negatif -/Negatif
Keton -/Negatif -/Negatif
Bilirubin -/Negatif -/Negatif
Darah samar ++/Positif 2 -/Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Nitrit +/Positif -/Negatif
Leukosit Esterase ++/Positif 2 -/Negatif

Sedimen Urinalisa

Format Pengkajian KMB

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leukosit >50 sel/pb 0-5 sel/pb
Eritrosit 20-30 sel/pb 0-1 sel/pb
Silinder -/Negatif -/Negatif
Epitel 5-10 sel/pb
Bakteri Batang banyak -/Negatif
Kokus sedang
Kristal -/Negatif -/Negatif
Lain-lain

B. Pemeriksaan Diagnostik :
Nama : Ny. N
Tgl Pemeriksaan : 20 Februari 2020

KULTUR URINE

MICROBIOLOGY

Urine Culture
Specimen Number M180033629
Sample Material Urine
Sample Media Steril Urine Container
Visual aspect
Color Micro Yellow
Organism Count >10^5
Fresh Speciment Gram
Gram Negative Bacilli Positive
Colory From Agar Media Gram
Gram Negative Bacilli Positive
Organism Identification
- Proteus mirabilis

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
(Tuliskan semua jenis obat yang digunakan) :

Program terapi :

- Pemberian intake cairan yang adekuat

- IVFD RL 14 tpm
- Injeksi Cefotaxime 1gr/12 jam
- Paracetamol tablet 3x500 mg
- Injeksi Ondansetron 2mg kali/p
- Injeksi Ketorolac 1 amp/12 jam/iv
- Injeksi Cipro inf/12 jam
- Injeksi ranitidine 1/amp/12 jam/iv

Gorontalo, 14 April 2020

Mahasiswa,

FEBRIANTI WAHYUNI BALU

NIM.751440118041

Format Pengkajian KMB

 KLASIFIKASI DATA
DATA OBYEKTIF
Karakteristik nyeri saat BAK :
P : Infeksi pada saluran kemih
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan
berakhir dengan sensasi panas
R : Nyeri dirasakan pada lubang kencing yang
menjalar ke bagian perut bawah dan pinggang
bagian belakang
S : Nyeri dirasakan dengan skala 7 (Dari 1-10)
Format Pengkajian KMB
DATA SUBJEKTIF
1. Klien mengatakan merasa nyeri saat BAK sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Klien mengatakan merasakan sensasi panas di
akhir BAK
3. Klien juga mengeluh merasa demam
4. Klien mengeluh merasa nyeri pada perut
bagian bawah (daerah suprapubik)
5. Klien mengatakan frekuensi BAK nya lebih
 T : Saat BAK sering dari biasanya terutama pada malam
Karakteristik nyeri pada perut bagian bawah hari
(daerah suprapubik) : 6. Klien mengatakan ia merasa lebih cepat
P : Karena proses infeksi pada saluran kemih kebelet
Q : Nyeri dirasakan tumpul dan hilang timbul 7. Klien mengatakan beberapa kali urinenya
R : Pada perut bagian bawah (daerah menetes saat ia belum sampai ke toilet
suprapubik)
S : Skala nyeri dirasakan skala 5 (Dari 1-10)
T : Hilang timbul kurang lebih selama 1 jam
Kondisi urine klien saat ini nampak kemerahan
dan berbau busuk menyengat
Saat observasi BAK klien, klien nampak
meringis karena menahan sakit
Badan klien terasa hangat
Konjungtiva klien nampak anemis
Mukosa bibir klien nampak kering
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri ketuk pada kedua daerah
sudut costovertebral angel (CVA) dengan skala
nyeri ringan
Pada saat dilakukan palpasi pada daerah
abdomen didapatkan adanya distensi pada
kandung kemih
Turgor kulit klien sedang
Hasil TTV :
TD 140/90 mmHg
Suhu tubuh 38,50C
RR 23x/menit
Nadi 105x/menit
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi
ditemukan hasil yang abnormal sebagai
berikut :
Leukosit : 12.000/ul
LED (Laju endap darah) : 38/mm
Trombosit : 494/ul
Limfosit : 9,2%
Pada pemeriksaan laboratorium urinalisa
didapatkan hasil yang abnormal sebagai
berikut :
Warna urine : Kemerahan
Kejernihan urine : Keruh
Protein : +/Positif
Darah samar : ++/Positif 2
Nitrit : +/Positif
Leukosit Esterase : ++/Positif 2
Leukosit : >50 sel/pb
Eritrosit : 20-30 sel/pb
Bakteri : Batang banyak kokus sedang
Pada pemeriksaan diagnostik dengan kultur
urine didapatkan hasil Positif ISK, dan jenis
bakteri yang menginfeksi klien adalah Proteus
mirabilis

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Nyeri akut Invasi mikroorganisme (bakteri,
Klien mengeluh virus)
merasa nyeri
saat BAK dan
merasakan Ke saluran kemih
sensasi panas di
akhir BAK yang
dirasakan sejak Inflamasi/kerusakan pada traktus

Format Pengkajian KMB

 3 hari sebelum urinarius
masuk rumah
sakit
Klien mengeluh Infeksi
merasa nyeri
pada perut
bagian bawah Iritasi pada uretra dan vesika
(daerah urinaria
suprapubik)
Klien
mengatakan Daya tampung vesika urinaria
merasa nyeri menjadi menurun
dengan skala
ringan pada
kedua daerah Disuria
sudut
costovertebral
angel (CVA) Nyeri akut
Do :
Klien tampak
meringis saat
BAK karena
menahan sakit
Frekuensi nadi
klien meningkat
(105x/menit)
Tekanan darah
klien meningkat
(140/90 mmHg)
Karakteristik
nyeri saat BAK :
P : Infeksi pada
saluran kemih
Q : Nyeri
dirasakan
seperti ditusuk-
tusuk dan
berakhir dengan
sensasi panas
R : Nyeri
dirasakan pada
lubang kencing
yang menjalar
ke bagian perut
bawah dan
pinggang bagian
belakang
S : Nyeri
dirasakan
dengan skala 7
(Dari 1-10)
T : Saat BAK
Karakteristik
nyeri pada perut
bagian bawah
(daerah
suprapubik) :
P : Karena
proses infeksi
pada saluran
kemih

Format Pengkajian KMB

 Q : Nyeri
dirasakan
tumpul dan
hilang timbul
R : Pada perut
bagian bawah
(daerah
suprapubik)
S : Skala nyeri
dirasakan skala
5 (Dari 1-10)
T : Hilang
timbul kurang
lebih selama 1
jam

2. Ds : Gangguan eliminasi urine Invasi mikroorganisme (bakteri,

Klien virus)
mengatakan ia
merasa lebih
cepat kebelet Ke saluran kemih
Klien
mengatakan
beberapa kali Inflamasi/kerusakan pada traktus
urinenya urinarius
menetes saat ia
belum sampai
ke toilet Infeksi
Klien
mengatakan
frekuensi BAK Iritasi pada uretra dan vesika
nya menjadi urinaria
lebih sering dari
biasanya
Klien Daya tampung vesika urinaria
mengatakan menjadi menurun
frekuensi BAK
nya meningkat
terutama pada Disuria
malam hari
Do :
Saat dilakukan Nyeri
pemeriksaan
fisik didapatkan
adanya distensi Gangguan eliminasi urine
pada kandung
kemih

Format Pengkajian KMB

3. Ds : Hipertermia Invasi mikroorganisme (Bakteri,
Klien mengeluh virus)
merasa demam
Do :
Suhu tubuh Ke saluran kemih
klien saat ini
berada di atas
nilai normal
(38,50C) Inflamasi dan kerusakan pada
Frekuensi nadi traktus urinarius
klien meningkat
(105x/menit)
Badan klien Infeksi
terasa hangat

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi)

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung kemih

3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi)

Format Pengkajian KMB

 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. N RUANG RAWAT : Interna/Kelas I

DIAGNOSA MEDIS : Infeksi Saluran Kemih (ISK) HARI / TANGGAL : 20 Februari 2020

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI

1. Nyeri akut Luaran Utama : Tingkat Nyeri Intervensi Utama : Manajemen Nyeri

L.08066 I.08238

Ekspektasi : Menurun Tindakan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka Tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Frekuensi nadi membaik (60-
100x/menit) (5)
4. Tekanan darah membaik (120/80
mmHg) (5)
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik :
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
runangan, pencahayaan, kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur

Format Pengkajian KMB


2. Gangguan eliminasi urine
Format Pengkajian KMB
Luaran Utama : Eliminasi Urine
L.04034
Ekspektasi : Membaik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka Eliminasi Urine
membaik dengan kriteria hasil :
1. Desakan berkemih (urgensi) menurun
(5)
2. Distensi kandung kemih menurun (5)
3. Urine menetes (dribbling) menurun (5)
4. Nokturia menurun (5)
5. Disuria menurun (5)
6. Frekuensi BAK membaik (5)
7. Karakteristik urine membaik (5)
7. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
8. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
10. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
11. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Intervensi Utama : Manajemen eliminasi urine
I.04152
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma,
volume dan warna)
Terapeutik :
4. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
5. Batasi asupan cairan, jika perlu
6. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi :
7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
8. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine

3. Hipertermia Luaran Utama : Termoregulasi
L.14134
Ekspektasi : Membaik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 2x24 jam, maka Termoregulasi
membaik dengan kriteria hasil :
1. Takikardia menurun (5)
2. Suhu tubuh membaik (36,5-37,50C) (5)
3. Tekanan darah membaik (120/80
mmHg) (5)
Format Pengkajian KMB
9. Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
10. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
11. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
12. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Intervensi Utama : Manajemen Hipertermia
I.15506
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral
9. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
10. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau
kompres hangat pada dahi, leher, dada, abdomen aksila)
Edukasi :
11. Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Format Pengkajian KMB

 KEGIATAN PENYULUHAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
TOPIK PENYULUHAN :
RUANG GAWAT :
SASARAN :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
PENYULUHAN :
TIU TIK POKOK BAHASAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR METODE MEDIA ALAT BANTU EVALUASI

Format Pengkajian KMB

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Format Pengkajian KMB
Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Format Pengkajian KMB