ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STAGE V

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama Pasien : Tn.J
Umur : 64 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
Alamat : Surakarta
Diagnosa Medik : Chronic Kidney Disease (Ckd) Stage V

2. Keluhan Utama
Sesak nafas, pusing dan lelah
3. Primary Survey
a. AirWay : tidak ada sputum/lender, tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing : pola nafas takipnea, suara nafas cracles, RR 30x/menit, irama
teratur, pernafasan dada
c. Circulation : N 92x/menit, irama leguler, kekuatan lemah, TD 214/116 mmHg,
akral hangat, CRT >2 detik
d. Disability : CGS 15 E4 V6 M5, pupil isokor
e. Exporuse : Tidak ada jejas luka, tidak ada perdarahan

4. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas sejak semalam, pasien mengatakan habis cuci
darah di RS “Y” sesak bertambah berat sampai dibawa ke RS “Y”
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit CKD ± 1 tahun menjalani HD baru
3 kali (rabu, jumat) pasien juga memilki riwayat HT dan DM
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertesi
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign And Symptom (Tanda Dan Gejala)
Pasien tampak sesak nafas, gelisah, dan mencari posisi yang nyaman
2) Allergies (Riwayat Alergi)
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan tertentu
3) Medication (Riwayat Pengobatan)
Berobat rawat jalan hipertensi dan DM serta HD rutin
4) Past Illness (Riwayat Penyakit)
DM I sudah 6 tahun, hipertensi sudah terkontrol, sekarang pasien HD rutin 2
kali seminggu
5) Last Oral Intake (Asupan Makan / Minum Terakhir)
Minum air putih sebanyak ± 2 botol, makan nasi biasa
6) Eent Before Icident (Kejadian Sebelum Insiden)
Pasien mengatakan setelah post HD kemarin tiba-tiba sesak nafas, seluruh
badan bengkak
e. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
TD : 214/116 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 30x/menit
S : 37,8 C
2) Sistem pernafasan (B1)
pasien mengeluh sesak, irama nafas teratur, pola nafas dispnea, suara
nafas cracles
3) Sistem kardiovaskuler (B2)
 Irama jantung regular, suara jantung normal, ictus cordis tidak nampak,
CRT >2 detik, akral hangat, sirkulasi perifer normal, JVP tidak terjadi
peningkatan, ada edema di perut kaki dan muka
4) Sistem persyarafan (B3)
tingkat kesadaran pasien composmentis dengan kesadaran lemah. CGS
15 E4 V6 M5, pasien mengeluh pusing
P : peningkatan ureum kretanin (toksik)
Q : cekut-cekut
R : kepala
S : 5 (sedang)
T : sewaktu-sewaktu (1-3 muncul)
Pupil isokor, diameter 2/2, konjungtiva anemis, sclera anikterus

5) Sistem perkemihan (B4)

Genetalia dan meatus uretra bersih. Tidak ada keluhan kencing, berkemih
menggunakan alat DC ukuran 18. Produksi urine 0,5 ml/jam berwarna
kuning, berbau khas
6) Sistem pencernaan (B5)
Tinggi badan pasien 165 cm, berat badan 85 kg, IMT 31,5 inteprestasi
obesitas, mulut bersih, membran mukosa lembab, abdomen ascites, tidak
ada nyeri tekan dan ada luka operasi, peristaltik usus 18x/menit, BAB
1x/hari. Nafsu makan baik, makan 3 kali sehari, porsi makan habis (200
cc)
7) Sistem muskuloskeletal (B6)
Pergerakan sendi bebas, kekuatan otot :

5 5
5 5
Tidak ada kelainan ekstermitas dan kelainan tulang belakang, tidak ada
fraktur traksi, dan bekas luka operasi. ROM aktif, pitting edema (+) grade
II
 8) Sistem hematologi
Tidak ada perdarahan, konjungtiva anemis, hemoglobin 10,3 g/dl
9) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada
luka gangren
f. Pengkajian Psikososial dan spiritual
1) Psikologi
a) Status emosi : suasana pasien saat ini sedih dan pasien hanya bisa
pasrah dan terus berusaha untuk kesembuhannya
b) Konsep diri : menurut keluarga pasien adalah orang yang baik dan
sangat disayang keluarga. Hal yang paling disukai adalah ketika
berkumpul bersama keluarga.

2) Hubungan Sosial
Keluarga mengatakan teman terdekat adalah keluarganya. Keluarga yang
sangat dipercaya. Pasien mempunyai hubungan yang baik kepada tetangga di
sekitar rumah pasien.
3) Spiritual
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan sehat dan sakit yang member
adalah Allah SWT dan tetap beribadah di saat sakit seperti ini.
g. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi
- Sebelum sakit
Sebelum sakit pola kebiasaan makan pasien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makan, sayur, lauk puk, dan buah-buahan. Pasien
pada saat sebelum sakit nafsu makan pasien baik, tidak ada hambatan dalam
hal mengkonsumsi makanan.
- Saat sakit
Pola makan pasien tetap sama yaitu makan 3 kali sehari, nafsu makan cukup
baik, makanan habis 1 porsi (200cc)
2) Pola eliminasi dan cairan
- Sebelum sakit
 Pasien mengatakan saat di rumah BAB 1 kali setiap pagi warna kuning,
lembek, tidak nyeri untuk mengejan, tidak ada darah, tidak ada kelainan.
Pasien di rumah BAK 5 – 6 kali sehari, lancer, warna kuning, tidak ada
keluhan.
- Saat sakit
Saat dirawat pasien mengatakan BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek,
warna kuning. Sedangkan untuk BAK pasien terpasang DC produksi urine
0,5ml/jam, berwarna kuning, berbau khas.
- Cairan
Sebelum sakit pasien minum air putih + 5 gelas (@ 200 – 500 cc) (2500cc) setiap
hari kadang teh manis.
Saat di rawat pasien terpasang DC produksi urine 0,5ml/jam, berwarna kuning,
berbau khas.

3) Pola Personal Hygiene

Pasien mengatakan biasanya mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun,
pasien menggosok gigi 2x/hari dan keramas 3x/seminggu. Pola kebersihannya
dilakukan secara mandiri. Pasien mengatakan untuk saat ini (sedang dirawat)
pasien mandi 2x/hari dengan diseka oleh keluarganya dan menggosok gigi 1x
sehari saat pagi, selama dirawat pasien belum keramas.
4) Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum sakit
Pasien sudah tidak bekerja. Selama beraktifitas, tidak pernah
menggunakan alat bantu apapun. Gangguan dalam aktifitas ada pada saat
pasien merasa kelelahan. Aktifitas Mandi, berpakaian, mobilitas TT,
pindah, ambulansi, makan dan minum dilakukan secara mandiri.
- Selama sakit
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena kurang terbiasa dengan
suasana rumah sakit dan pasien ingin segera pulang, kaki pasien terasa
berat jika dibuat untuk berjalan. Aktivitas pasien hanya ditempat tidur dan
untuk perawatan dirinya pasien dibantu keluarga karena merasa badannya
lemas.
 5) Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit
pasien tidur selama 8 jam perhari. Kegiatan menonton TV dilakukan
pasien untuk mengisi waktu luang. Tidak ada waktu khusus dalam
istirahat hanya saja pada siang hari.
- Saat sakit
Pasien tidur kurang lebih 6 jam/hari dengan sering terbangun dan tidur
siang 2 jam/hari.
h. Progam Terapi
-
Infus NaCl : 500ml/13 jam (12 tpm)
-
Furosemid injeksi : 20 mg/8 jam
-
Asam folat oral : 5 mg/24 jam
-
CaCO3 oral : 1200 mg/24 jam
-
HCT oral : 25 mg/24 jam
-
Nifedipine : 1 mg/24 jam
-
Spironolactone : 25 mg/24 jam
-
Fasorbid : 500 mg/8 jam

i. Pemeriksaan Penunjang
-
Hasil pemeriksaan darah lengkap pada 12 juli

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 8,0 Ribu/mm3 4,2 – 9,3
Eritrosit 3,55 Juta/µL 4,0 – 5,0
Hemoglobin 10,3 g/dl 12,0 – 15,0
Hematokrit 31,7 % 37 – 43
Trombosit 246 Ribu/µL 150 – 450
HCV 89,2 Fl 80 – 99
MCH 29,1 Fl 27 – 31
MCHC 32,6 gr/l 33,0 – 37,0
Basofil 0,26 % 0–1
Neutrofil 60,63 % 50 – 70
Limfosit 24,3 % 20 – 40
Monosit 10,89 % 20 – 40
MPV 9,5 Fl 7,2 – 11,1
RDW 14,7 % 10,0 – 15,0
Ureum 85,4 Mg/dl 19,0 – 44,0
Creatinin 7.46 Mg/dl 0,70 – 1,10
Bun 39,9 Mg/dl 7,0 – 18,0
Natrium 34,4 Mmol/L 136,0 – 145,0
Kalium 4,09 Mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida 104 Mmol/L 98,0 – 107,0

-
Pemeriksaan laboratorium klinik pada 12 Juli

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Acid Base
PH 7,28 7,35 – 7,45
PaCO2 48 35 – 45
PaO2 90 80 – 100
HCO3 20 22 – 26
SaO2 95 95 – 100
Gula Darah Sewaktu 90 70 – 140

Hasil penghitungan LFG

LFG (Ml,mnt/1,73m2) = (140-umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma
= (140- 64) x 85 kg
72x7,46
= 12,03 ml/menit
 Klasifikasi dari CRF pasien masuk gret 5, yang artinya pasien mengalami gagal
ginjal tahap berat (karena LFG pasien 19%). Sudoyono, 2015

Hasil penghitungan IWL

IWL = (15xBB) = (15x85 kg) = 53,125

24 jam 24 jam
Hasil penghitungan cairan dan elektrolit
-
Cairan masuk (Input)
Makan + minum = (200cc x 3) + 1500cc = 2.100 cc
Cairan infus = 850 cc
Terapi injeksi = 2 cc x 3 = 6cc
Air metabolisme (5cc.kgbb) = 425
-
Cairan keluar (Output)
Urine = 12cc/24 jam
Feses = 90 cc
Iwl = 1.275
Maka balance cairan Tn. J dalam 24 jam = intake cairan – output cairan
= 3.381 – 1.377
= 2.004 ml
j. Analisa Data

No Data fokus Etiologi Masalah

1 Ds : Peningkatan Pola napas tidak
-
Pasien mengatakan sesak tekanan intra efektif
nafas sejak semalam dan abdomen (asites)
lelah
Do :
-
Pasien tampak tidak nyaman,
gelisah
-
Ada edema diperut
-
TD = 214/116 mmHg, RR
30x/menit, N 92x/menit
-
Pola nafas dispnea
 -
suara nafas cracles
-
irama nafas teratur
-
CRT > 2detik
2 Ds : Peningkatan Perfusi perifer
-
Pasien mengatakan pusing tekanan darah tidak efektif
dan lemah
Do :
-
Tingkat kesadaran
composmentis. CGS 15 =
E4 M6 V5.
-
TD = 214/116 mmHg, RR
30x/menit, N 92x/menit
-
Memiliki riwayat DM
-
P : Peningkatan ureum
kreatinin (toksik)
-
Q : Cekutcekut
-
R: Kepala
-
S : 5 (sedang)
-
T: Sewaktu – waktu (1 – 3
menit muncul)
-
Pupil isokor, diameter 2/2,
-
Konjunctiva anemis
-
clera anikterus.
-
HB 10,3 g/dl
-
Ureum 85,4 mg/dl
3 Ds : Gangguan Hipervelemia
-
Pasien mengatakan bengkak mekanisme
di tungkai kanan dan kiri, regulasi
kaki terasa berat saat di
bawa jalan
Do :
-
Terdapat Pitting edema
(+) grade II
-
ROM aktiv
-
Cairan +
-
Ureum 85,4 mg/dl
-
Creatinin 7,46 mg/dl
-
Tinggi badan pasien 165
cm, Berat badan 85 kg,
IMT 31,5 Intrepetasi
obesitas
-
Tampak seluruh badan
bengkak
4 Ds : Agen cidera Nyeri akut
-
Pasien mengatakan pusing fisiologis
Do :
 -
TD = 214/116 mmHg,
RR 30x/menit, N
92x/menit
-
P : peningkatan
ureum kretanin (toksik)
-
Q : cekut-cekut
-
R : kepala
-
S : 5 (sedang)
-
T : sewaktu-
sewaktu (1-3 muncul)
-
Pasien tampak lemah

B. DIAGOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif Peningkatan tekanan intra abdomen (asites)
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Peningkatan tekanan darah
3. Hipervelemia b.d Gangguan mekanisme regulasi
4. Nyeri akut b.d Agen cidera fisiologis

C. INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan SLKI/NOC SIKI/NIC

1 Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas

efektif Peningkatan asuhan keperawatan Observasi
-
tekanan intra abdomen selama …x…jam Monitor pola nafas
(asites) diharapkan masalah (frekuensi, kedalaman)
-
dapat teratasi dengan Monitor bunyi nafas
kriteria hasil : Terapeutik
- -
Dispnea menurun Pertahankan kepatenan jalan
-
Penggunaan otot nafas
-
bahu menurun Posisikan semi-fowler
- -
Tekanan ekspirasi Berikan air hangat
-
meningkat Berikan oksigen
-
Frekuensi napas Edukasi
-
membaik Ajarkan teknik batuk efektik
Kolaborasi
-
Kolaborasi dengan doktor
dalam pemberian terapi
oksigen
2 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
efektif b.d asuhan keperawatan Observasi
-
Peningkatan tekanan selama …x…jam Monitor panas, kemerahan,
darah diharapkan masalah nyeri atau bengkak pada
dapat teratasi dengan ekstermitas
-
kriteria hasil : Periksa sirkulasi perifer
-
Sensasi meningkat (misal : nadi, perifer, edema,
-
Warna kulit pucat pengisian kapiler, warna,
menurun suhu, anklebrachial index)
-
Edema perifer Terapeutik
-
menurun Hindari pemasangan infus
-
Tekanan darah atau pengambilan darah
sistolik dan diastolik diarea keterbatasan perfusi
membaik Edukasi
-
Anjurkan progam diet untuk
memperbaiki sirkulasi
-
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan
-
Anjurkan berolahlaga rutin
Hipervelemia b.d
3 Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
Gangguan mekanisme asuhan keperawatan Observasi
regulasi selama …x…jam - Periksa tanda dan gejala
diharapkan masalah hipervelemia (misal :
dapat teratasi dengan dispnea, edema, JVP/CVP
kriteria hasil : meningkat, suara napas
-
Asupan cairan tambahan)
-
meningkat Monitor intake dan output
-
Asupan makan cairan
-
meningkat Monitor kecepatan infus
-
Edema menurun Terapeutik
- -
Asites menurun Batasi asupan cairan dan
-
Berat badan garam
-
membaik Timbang berat badan setiap
-
Tanda-tanda vital hari pada waktu yang sama
-
pada rentan normal Tinggikan kepala tempat
tidur 30-400
Edukasi
-
Ajarkan cara membatasi
cairan
-
Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5ml/kg/jam
dalam 6 jam
-
Anjurkan melapor bila BB
bertambah >1kg dalam
 sehari
Kolaborasi
-
Kolaborasi pemberian
diuretik
-
Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
4 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan asuhan keperawatan Observasi
agen cidera fisiologis selama …..x….jam - Identifikasi
diharapkan masalah lokasi, karakteristik, durasi,
dapat teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil : nyeri
- Tingkat skala nyeri - Identifikasi
berkurang skala nyeri
- Dapat mengontrol - Monitor
nyeri dengan efek samping penggunaan
manajemen nyeri analgetik
yang telah diajarkan Terapeutik
- Pola tidur dapat - Berikan
terpenuhi dengan terapi nonfarmakologis untuk
baik mengurangi rasa nyeri
- Status kenyamanan - Fasilitasi
meningkat istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan
penyebab, pemicu terjadinya
nyeri
- Jelaskan
strategi meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan
terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian analgetik
D. IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam Tindakan Respon pasien Paraf

dx keperawatan

1,4 22 Maret - memonitor TTV Ds : pasien mengatakan bersedia Hana

2021 pasien dilakukan pemeriksaan TTV
08.00 WIB Do : TD:214/116 mmHg, N :
92x/menit, RR : 30 x/menit, S :
- kolaborasi dengan 37,8 C
dokter dalam Ds : pasien mengatakan sesak dan
memberikan terapi pasien mengatakan bersedia
oksigen diberikan terapi oksigen
Do : pasien tampak terpasang
- memberikan posisi masker NRM 7 lpm
semi-fowler Ds : pasien mengatakan bersedia
dan pasien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi setengah
duduk
Do : pasien tampak nyaman

09.00 WIB - kolaborasi dengan Ds : pasien mengatakan bersedia

dokter dalam dan pasien akan meminum obat
pemberian terapi : yang telah diberikan
Furosemid injeksi: Do : telah diberikan terapi obat
20 mg/8 jam melalui intravena dan oral
Asam folat oral: 5
mg/24 jam
CaCO3 oral : 1200
mg/24 jam
HCT oral: 25 mg/24
jam
Nifedipine: 1 mg/24
jam
Spironolactone: 25
mg/24 jam
Fasorbin : 500 mg/8
jam

2,3 13.00 WIB - mengikaji skala Ds : pasien mengatakan masih Hana

,4 nyeri merasakan nyeri di kelapa pasien
dengan skala 5
Do :
P : peningkatan ureum kretanin
(toksik)
 Q : cekut-cekut
R : kepala
S: 5
T : sewaktu-waktu
Ds : pasein mengatakan bersedia
dan mengerti apa yang telah
- mengajarkan diajarkan, pasien mengatakan nyeri
teknik relaksaksi menjadi lebih berkurang dengan
nafas dalam skala 4
Do : pasien tampak lebih nyaman,
skala nyeri 4
Ds : pasien mengatakan mengerti
dan akan menerapkan
- menganjurkan Do : pasien tampak mengerti
pasien dalam
progam diet untuk Ds : pasien mengatakan mengerti
memperbaiki Do : pasien tampak mengerti
sirkulasi seperti:
memperbanyak
mengkonsumsi
buah2an dan sayuran
hijau
- mengarkan pasien
cara membatasi
cairan dengan
mengurangi
mengkonsumsi
makanan yang
mengandung garam

1,2 23 Maret - M Ds : Pasien mengatakan bersedia

,3, 2021 engukur keadaan Do : TD : 190/134 mmHg, N :
4 07.00 WIB umum dan tanda- 80x/menit, S : 36,8 C, RR :
tanda vital 28x/menit
Keadaan umum lemah,
composmentis CGS 15 = E4 M6
V5. CRT < 2 dtk
- M Ds : pasien mengatakan rasa nyeri
engukur skala telah berkurang, pasien
nyeri mengatakan setiap merasakan
nyeri pasien menerapkan terapi
yang telah diajarkan
Do :
P : Peningkatan ureum kreatinin
(toksik)
Q : cekut-cekut
 R : kepala
S:3
T : hilang timbul
- Pasien tampak lebih nyaman

- M Ds : pasien mengatakan minum 1

emonitor cairan botol besar tidak habis, makan 1
porsi habis, pasien mengatakan
habis BAB tadi pagi, keluarga
pasien mengatakan membuang
urin bag setiap 5 jam sekali
dengan isi10cc
Do : pasien terpasang urin cateter
(makan minum + infus + injeksi
obat + metabolisme) –
- M (DC+feses+ iwl) = (1500+ 850+
onitor bengkak 6+ 425) – (24+ 100+1.275) =
pada ekstermitas (2.781 – 1.399) = 1.382 cc
Cairan +
Ds : pasien mengatakan bagian
kaki masih bengkak
Do : tampak bengkak bagian kaki,
perut, wajah pitting edema +

1,2 09.00 WIB Kolaborasi dengan Ds : pasien mengatakan bersedia

,3, dokter dalam diberikan terapi obat
4 pemberian terapi Do : telah diberikan terapi obat
Infus NaCl 12 tpm memalui intravena dan oral
- Furosemid injeksi
: 20
mg/8 jam, Asam
folat oral: 5 mg/24
jam, CaCO3 oral :
1200 mg/24 jam,
HCT oral: 25 mg/24
jam, Nifedipine : 1
mg/24 jam,
Spironolactone: 25
mg/24 jam, Fasorbin
: 500 mg/8 jam

24 Maret - memonitor Ds : pasien mengatakan sesak

2021 keadaan umum telah berkurang, pasien
15.00 WIB pasien dan tanda- mengatakan nyaman dengan posisi
tanda vital pasien setengah duduk
Do : pasien tampak nyaman
 dengan posisi semi fowler
- Keadaan
umum sedang, composmentis
GCS 15 CRT < 2dtk
- TD : 170/130
mmHg, N : 80 x/menit, S :
- monitor pola nafas 36,5 C, RR : 25 x/menit,
konjungtiva tidak anemis
Ds : pasein mengatakan sesak
nafas telah berkurang
- menganjurkan Do : pasien tampak memakai
pasien untuk masker NRM O2, pasien tampak
berolahlaga rutin lebih nyaman, RR : 25 x/menit

Ds : pasien mengatakan mengerti,

- monitor output dan akan melakukannya saat sehat
input pasien nanti
Do : pasien tampak mengerti

Ds : pasien mengatakan hari ini

BAB 1 kali, makan 2 kali, pasien
mengatakan minum dengan 2
gelas, keluarga pasien
mengatakan membuang urin
- monitor skala nyeri 30ml/6 jam sekali
Do : (makan minum + infus +
injeksi obat + metabolisme) –
(DC+feses+ iwl) = (1.400+
850+6+ 425) – ( 120+100+ 1.275)
= (2.675- 1.495) = 1.180 cc

Ds : pasien mengatakan nyeri

telah berkurang
Do : pasien nampak lebih nyaman
P : Peningkatan ureum kreatinin
(toksik)
Q: cekut-cekut
R: kepala
S: skala 2
T: hilang timbul
E. EVALUASI

Tanggal/jam Dx keperawatan Evaluasi Paraf

22 maret - S : pasien mengatakan sesak

2021 efektif b.d O : keadaan umum lemah, GCS 15
Peningkatan E4V5M6
tekanan intra TD:214/116 mmHg, N : 92x/menit, RR : 30
abdomen x/menit, S : 37,8 C, tampak terpasang
(asites) masker NRM 7 lpm,
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Berikan terapi oksigen
- Berikan posisi semi-
fowler
- Kolaborasi dengan
-
dokter dalam pemberian terapi
tidak efektif
b.d S : pasien mengatakan badannya lemas
Peningkatan
O : keadaan umum lemah, GCS 15
tekanan darah
E4V5M6

TD:214/116 mmHg, N : 92x/menit, RR : 30

x/menit, S : 37,8 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Monitor TTV
- Edukasi progam diet
-
- Kolaborasi dengan dokter dalm
Gangguan
pemberian terapi
mekanisme
 regulasi S : pasien mengatakan kakinya bengkak,

O : cairan +, IMT : 31,5 , terdapat pitting

edema +, tampak seluruh badan bengkak

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Monitor output dan

input
- Ajarkan cara membatasi
cairan
- - Kolaborasi dengan
berhubungan dokter dalam pemberian diuretik
dengan agen
cidera
fisiologis S : pasien mengatakan nyeri di kepala
- karena tensinya tinggi

O : P : peningkatan ureum kretanin (toksik)

Q : cekut-cekut
R : kepala
S: 5
T : sewaktu-waktu
Pasien tampak gelisah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Identifikasi skala nyeri

- Berikan terapi
nonfarmakologi
- Edukasi pemerian terapi
nonfarmokologi seperti terapi
 relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi

23 maret - S : pasien mengatakan masih sesak bila

2021 efektif b.d tidak memakai oksigen
Peningkatan O : tampak menggunakan masker NRM O2
tekanan intra 7lpm
abdomen TD : 190/134 mmHg, N : 80x/menit, S :
36,8 C, RR : 28x/menit
(asites)
Keadaan umum lemah, composmentis CGS
15 = E4 M6 V5. CRT < 2 dtk

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Berikan terapi oksigen
- Berikan posisi semi-
fowler
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi
-
tidak efektif
S : pasien mengatakan badannya lemas,
b.d
namun lebih nyaman dari pada kemarin
Peningkatan
tekanan darah O:

TD : 190/134 mmHg, N : 80x/menit, S :

36,8 C, RR : 28x/menit

Keadaan umum lemah, composmentis CGS

15 = E4 M6 V5. CRT < 2 dtk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
 - Edukasi progam diet
- Kolaborasi dengan dokter dalm
pemberian terapi
-
S : pasien mengatakan minum 1 botol besar
Gangguan
tidak habis, makan 1 porsi habis, pasien
mekanisme
mengatakan habis BAB tadi pagi, keluarga
regulasi
pasien mengatakan membuang urin bag
setiap 5 jam sekali dengan isi10cc

O : pasien nampak terpasang DC cateter,

nampak pitting edema +, cairan +

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Monitor output dan

input
- Ajarkan cara membatasi
cairan
-
- Kolaborasi dengan
Agen cidera
dokter dalam pemberian diuretik
fisiologis
- S : pasien mengatakan rasa nyeri telah
berkurang, pasien mengatakan setiap
merasakan nyeri pasien menerapkan terapi
yang telah diajarkan

O:
P : Peningkatan ureum kreatinin (toksik)
Q : cekut-cekut
R : kepala
S:3
T : hilang timbul
- Pasien tampak lebih nyaman
 A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Identifikasi skala nyeri

- Berikan terapi
nonfarmakologi
- Edukasi pemerian terapi
nonfarmokologi seperti terapi
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi

24 maret - S : pasien mengatakan sesak telah

berkurang, pasien mengatakan nyaman
2021 efektif b.d
dengan posisi setengah duduk
Peningkatan
tekanan intra O :
- pasien tampak nyaman
abdomen
dengan posisi semi fowler
(asites) - Keadaan umum sedang,
composmentis GCS 15 CRT < 2dtk
- TD : 170/130 mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36,5 C, RR : 25
x/menit, konjungtiva tidak anemis
- pasien tampak memakai
masker NRM O2
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Berikan terapi oksigen
- Berikan posisi semi-
fowler
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi
-
tidak efektif
S : pasien mengatakan badannya lemas, dan
b.d
 Peningkatan lebih nyaman
tekanan darah
O:
Keadaan umum sedang, composmentis GCS
15 CRT < 2dtk
TD : 170/130 mmHg, N : 80 x/menit, S :
36,5 C, RR : 25 x/menit
Konjungtiva tidak anemis
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Edukasi progam diet
-
- Kolaborasi dengan dokter dalm
Gangguan
pemberian terapi
mekanisme
S:
regulasi
- pasien mengatakan hari ini BAB 1
kali, makan 2 kali, pasien mengatakan
minum dengan 2 gelas, keluarga
pasien mengatakan membuang urin
30ml/6 jam sekali
O: cairan +, pitting edema +. Tampak
menggunakan DC cateter
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor output dan
input
- Ajarkan cara membatasi
-
cairan
Agen cidera
- Kolaborasi dengan
fisiologis
dokter dalam pemberian diuretik
-
S : pasien mengatakan nyeri telah berkurang

O:
P : Peningkatan ureum kreatinin (toksik)
Q: cekut-cekut
R: kepala
S: skala 2
T: hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Identifikasi skala nyeri

- Berikan terapi
nonfarmakologi
- Edukasi pemerian terapi
nonfarmokologi seperti terapi
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi