RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

POST SEIZURE PADA Tn. S DI IGD RSI SUNAN KUDUS

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :

Nova Indriana R
NIM : 72020040081

PROGSUS PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN
POST SEIZURE PADA Tn. S DI IGD RSI SUNAN KUDUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Usia : 33 Th
Jenis kelamin : laki – Laki
Diagnose Medis: post seizure
No Register : 308xxx
Tanggal masuk : 16 februari 2021 jam 13.25
2. Riwayat penyakit sekarang
Sekitar jam 09.00 WIB pasien sedang melihat orang memancing disungai
dekat rumah. Tiba-tiba pasien mendadak kejang dan langsung jatuh
kedalam air, hidung dan mulut pasien kemasukan air. pasien mengatakan
sesak nafas. Akhirnya pada tanggal 16 februari 2021 pasien dibawa oleh
keluarga ke IGD RSI SUNAN KUDUS. Saat dilakukan pemeriksaan
didapatkan TD : 120/80 mmHg, N : 83 x/menit, RR: 68 x/menit, S: 36,6
OC, SpO2: 69 %. Kemudian pasien mendapatkan tindakan, O2 NRM 10
lpm, Infus RL 20tpm, Inj. Furosemide 1 amp
3. Keluhan Utama : Sesak Napas
4. Pengkajian Fokus
Pengkajian Dx Keperawatan

Air Ways (Jalan Nafas)

Sumbatan :
( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ˅) Lendir
Bunyi nafas :
( ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
( v ) Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring

Breathing (pernafasan) (v ) Aktual

Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
( v ) Tanpa aktifitas Ketidakefektifan pola nafas
( ) Menggunakan otot tambahan berhubungan dengan
Frekuensi : 44 x/menit hiperventilasi
Pengembangan dada
( ) Simetris ( v ) Tidak simetris
Irama : Irreguler

( ) teratur
( v ) Tidak teratur
Kedalaman :………
( ) Dalam
( v ) dangkal
Batuk :tidak ada
( v ) produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada (v ) Tidak ada
Sputum :
 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasi perifer : ( ) Resiko
Nadi: 83 x/menit
Irama:
( ) Teratur
( v ) Tidak teratur
Denyut:
( v ) lemah
( ) Kuat
( ) tak kuat
TD: 120/80 mmHg
Ekstremitas
( ) Hangat
( v ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
(v ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler > 2dtk
Turgor kulit < 2 dtk
Mukosa:
( v ) Kering ( ) Lembab
Edema:
( ) ya
( v) Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 500 cc/ hari
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
( v ) Sedang
Warna:
( v ) Kuning jernih
( ) Kuning keruh
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya ( v ) Tidak
Keluhan sakit pinggang
( ) Ya ( v ) Tidak
BAB: 1 .x/hari. Diare: ( - )
Abdomen:
( ) Datar ( ) Cembung
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( v ) Kembung
Turgor:
( ) Baik ( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
( ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah

( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 36,6 °C
Pencernaan:
Lidah kotor
( )Ya ( v ) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) dada
( ) Menyebar
( v ) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya ( v ) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( v) Tidak

Dissability
Tingkat kesadaran
( ) Composmentis
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma
( v ) koma
Pupil:
(v ) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka;
( v ) Positif ( ) Negatif
Ki:
( v ) Positif ( ) Negatif

GCS: E; 3 M; 5 V; 4
Terjadi; tidak ada
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
 Nilai kekuatan otot:
Kanan kiri
Tangan 1 1

Kaki 1 1

PENGKAJIAN SEKUNDER
A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sesak
Kesadaran : apatis E: 4 M: 5 V: 4 GCS : 12
TTV : TD : 120/80 mmHg,
N : 83x/menit,
RR: 68 x/menit,
S: 36,6 OC,
SpO2: 69 %
Head to toe :
a. Wajah : bentuk mesochepal, tidak ada haematom/luka pada kepala klien
b. Telinga : tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen
c. Hidung : simetris, terpasang O2 NRM 10lt/menit, tidak terdapat polip dan
sinusitis
d. Mulut : bibir kering , tidak terdapat pembengkakan gusi
e. Leher : simetris tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP tidak ada
f. Dada :
thorak (Paru-Paru)
I : simetris, terdapat retraksi dinding dada simetris
P : Vokal fremitus dalam intensitas yang sama disemua lapang paru
anterior
P : sonor di kedua lapang paru
A : ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak, bentuk dada simetris,
P : redup pada IC ke III parasternum dekstra s.d IC ke V linea
midclavicula sinistra, kardiomegali
 P : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra
ICS VI
A : S1 dan S2 secara regular tanpa bunyi tambahan
Abdomen :
I: tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
A: bising usus 4 kali permenit samar-samar pada kuadran III
P: Timpani pada sebagian besar kuadran, hipertimpani pada region
epigastrik, tidak terdapat shifting dullness
P: tidak ada nyeri tekan
g. Genetalia : terpasag DC
h. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : terpasang infus di tangan kanan, akral
teraba dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG:
Kesan: normal sinus rythm

PENATALAKSANAAN :

a. O2 NRM 10 lpm
b. Infus RL 20tpm
c. Inj. Furosemide 1 amp

ANALISA DATA
N HARI/TG DATA FOKUS
PROBLEM ETIOLOGI
O L JAM ( DS & DO)
1 Selasa, 16 DS: - Ketidakefektifa Hiperventilas
februari DO: pasien tampak sesak n pola nafas i
2021 nafas,
jam 13.45 terdapat retraksi dinding
 dada, terdapat pernafasan
cuping hidung
Auskultasi paru : suara
nafas vesikuler,
terdengar ronchi basah +/
+
TD : 120/80 mmHg, N :
83 x/menit, RR:
68x/menit, S: 36,6 OC,
SpO2: 69 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi
(NIC)
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, irama
keperawatan selama 1 x 60 menit pernafasan pasien
diharapakan pola nafas kembali 2. Auskultasi suara pernapasan
efektif dengan KH: 3. Posisikan pasien dalam posisi
- Sesak nafas berkurang semi fowler
- RR: 16-24 x menit 4. Kolaborasi dalam pemberian
O2

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
Hari/Tgl Implementasi TT
No Ke Respon
Jam Keperawatan D
p
1 Selasa, 16 1 Memposisikan DS: -
februari pasien dalam DO: pasien posisi
2021 posisi semi semifowler
 jam 13.45 fowler
13.45 1 Mengkaji DS: -
frekuensi, irama DO: tampak sesak,
pernafasan pernapasan dangkal,
pasien irama pernafasan
irreguler (tidak teratur),
RR 68 x/menit, spO2;
69%
Jam 13.46 1 Kolaborasi dalam DS: -
pemberian O2 DO: terpasang O2
NRM 10 liter/menit
Jam 13.50 1 Mengauskultasi DS : -
suara pernafasan DO : terdengar suara
ronchi

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tg
Dx
No l Evaluasi TTD
Kep
Jam
1 Selasa, I S: -
16 O: pasien tampak sesak nafas
februari Terdapat retraksi dinding dada
2021 Terdapat pernafasan cuping hidung
jam TD : 120/80 mmHg, N : 98 x/menit, RR:
13.55 30 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 94 %
Auskultasi : suara nafas vesikuler,
terdengar ronchi basah +/+
terpasang O2 NRM 10 liter
A: masalah belum teratasi (Ketidakefektifan
pola nafas)
P : lanjutkan intervensi di ruangan
 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien
 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2