ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. V.

W DENGAN IBU NIFAS

DI RUMAH SAKIT HATI KUDUS LANGGUR RUANGAN BERSALIN

I. PENGKAJIAN

Hari/ tanggal : Rabu, 28 april 2021

A. Identitas pasien

N Pasien Penanggung jawab

o

Nama: Ny. V.W Tn. S.S

Umur: 25 tahun 30 tahun
Agama: Katolik Katolik
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT(ibu rumah tangga) Karyawan gota
Alamat : Ohoijang Ohoijang
Tanggal partus: 27 april 2021
Jenis partus: Normal

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : nyeri perut dan nyeri punggung
2. Riwayat kesehatan sekarang: nyeri pada tempat jahitan
3. Riwayat kesehatan dahulu : klien mengatakan nyeri pada kepala dan sakit gigi
C. Riwayat obsterti P? A?

No Umur L/P H/M BBL Cara Penolong Nifas lalu

lahir

1 5 tahun L H 3,9 Normal Bidan Baik

D. Riwayat kehamilan sekarang

1. gangguan pada kehamilan muda : tidak ada
 2. Tempat memeriksa kehamilan : puskesmas ohoijang
3. Obat yang diberikan : obat tambah darah, vit. B complek, dan tamalak
4. Nutrisi selama hamil : sayuran dan buah-buahan

E. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : normal
2. Lama persalinan : 05.00-09.00 am
3. Jumlah perdarahan : 180 cc
4. Keadaan umum : baik

F. Data psikologi
1. Empati : baik
Sensitivitas terhadap isyarat bayi : baik
2. Respon ibu ketika bayi menanggis : senang dan bahagia
3. Konsep diri
a. Kepuasan ibu terhadap kelahiran : baik dan puas
b. Penerimaan diri ibu : siap
c. Harga diri
1) Perubahan apa yang ibu rasakan setelah mengalami persalinan : baik
2) Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : tidak ada
3) Kesesuaian antara harapan dan kenyataan : tidak ada
4) Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi : baik
4. Pengalaman melahirkan: baik
5. Kecemasan
a. Apa respon ibu jika bayi sakit : cemas dan gelisa
b. Perilaku ibu saat bayi sakit : cemas
6. Depresi
a. Apakah ibu tampak diam dan menarik diri: tidak
b. Apa ibu tampak menangis : iya
7. Konflik peran
a. Apa ibu menerima peran sebagai ibu: sangat terima
b. Bagaimana dengan perkrjaan ibu: baik saja
c. Bagaimana menjalankan tugas sebagai isteri : baik
8. Dukungan sosial (suami dan keluarga): baik

G. Pemenuhan kebutuhan dasar

1) Nutrisi : buah dan sayuran
2) Eliminasi : baik
3) Oksigenasi : tidak ada
4) Aktivitas dan istirahat : normal
5) Pola tidur : baik
 6) Seksualitas : tidak ada

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/m
S : 37°c
RR : 30 x/m
SPO² : 97%
2. Kepala
I: rambut tidak mudah rontok, cukup bersih, hitam dan lurus
P: tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Konjungtiva tidak anemis, posisi bola mata simetris dan penglihatan
normal, tidak menggunakan alat bantu sklera dan ikterik.
4. Hidung
I: bersih tidak ada secret, tidak ada pernapasan kuping hidung
5. Telinga
I: bersih,simetris, tidak ada secret
P: tidak ada nyeri tekan
6. Mulut
I: stomatis (-), karies gigi (-)
7. Leher
I: tidak ada pembesaran tonsil, trakea di tengah, tidak ada distensi vena
jugularis
P: tidak ada nyeri tekan
8. Dada/ Mamma
a. Inspeksi
 Kebersihan : cukup
 Kesimetrisan : baik
 Pembengkakan : tidak ada
 Kolostrom/ ASI : baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
9. Abdomen
a) Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Kebersihan : cukup
 Striac : tidak ada
b) Palpasi
  Nyeri tekan : tidak ada
 TFU: kontraksi pada (-) TFU 1 jam di bawa pusar
 Kontraksi : tidak ada
10. Genetalia
1) Vagina
 Jenis lokhea : darah merah segar kehitaman
 Jumlah : 20 cc
 Konsistensi : cair sedikit bergumpal

2) Perineum
 Episiostomi : cutgut (benang daging)
1. tipe : hecting perenium
2. jumlah jahitan : 18x L/D
 Ruptur:
1. jumlah jahitan : 18 x L/D
 Keadaan jahitan
1. kontraksi pada (-) TFU 1 jari dibawa pusat
11. Anus : tidak ada hemoroid
P: nyeri tekan
12. Ektremitas : tidak ada venses dan tidak ada odema

I. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
 Hb : 11,6 g/dl
 Trombosit : 183x10³ /µl
 Leukosit : 18,6x10³/µl

J. Terapi obat
 Amoxilin
 Paracetamol
 Hemafort

II. ANALISA DATA

NO DS/DO ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Terputusnya jaringan Gangguan rasa nyeri

Klien mengatakan sekunder terhadap luka
 nyeri pada luka epiostomi
jahitan ketika
bergerak nyeri dan
peri
DO:
 Klien tampak
meringgis

2 DS: - Trauma jaringan Resiko infeksi

DO: kerusakan fisik
 Adanya nyeri
tekan
 Terdapat luka
episiotomi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

MUNCUL TERATASI

1 Nyeri berhubungan dengan 27 april 2021 28 april 2021

trauma mekanis proses involusi
dan luka epiostomi

2 Resiko infeksi berhubungan

dengan trauma jaringan

IV. INTERVENSI

N Hari Diagnosa Tujuan Intervensi

O /tgl/jam keperawatan

1 Rabu , 28 Nyeri Setelah dilakukan  Kaji tingkat

april 2021 berhubungan perawatan selama kenyamanan ,
dengan 1x24 jam dengan tentukan adanya
trauma lokasi dan
 mekanis Kriteria hasil: ketidaknyamanan
proses  Klien dapat
involusi dan beradaptasi
luka dengan nyeri dan
episiostomi nyeri dapat
berkurang
 Keadaan
umum baik klien
rileks

2 Rabu, 28 Resiko Setelah dilakukan  Kaji lokasi dan

april 2021 infeksi perawatan selama kontrasilitas uterus
berhubungan 1x24 jam infeksi tidak perhatikan
dengan terjadi perubahan
trauma Kriteria hasil: involusinya dan
jaringan  Klien bebas dari adanya nyeri tekan
infeksi
 Luka bebas dari
drainase purulent

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Implementasi Evaluasi

1  Menkaji tingkat nyeri klien S: klien mengatakan masi nyeri di luka

dan memonitor
perkembangan
 Memonitor keadaan luka
pasien
 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
 Melatih klien untuk duduk
 Memberikan obat
paracetamol per oral
perineum, bila terkena air atau cebok
bertambah sakit skala 2-3
O: luka kemerahan jahitan masih utuh
menutup ekpresi wajah menahan rasa
nyeri
N: 100x/m
Mobilitas latihan didik sebentar dengan
bantuan suami
A: masalah belum teratasi
P:
-Awasi tanda vital klien
-mobilisasi aktif bertahap
-pertahankan terapi obat

2  Mengkaji tanda tanda S: ibu mengatakan sedikit nyeri di

infeksi di luka perineum perineum
 Melakukan perawatan O: luka kemerahan tidak ada pus,tidak
perineum ada nyeri tekan pada daera sekitar luka,
 Mengukur suhu dan nadi berwarna merah, bau khas seperti
ibu menstruasi, luka bersih dan jahitan
 Menganjurkan pasien menutup
untuk menjaga N: 100 x/m, S: 37°c
kebersihan diri dan Terapi obat telah diminum
lingkungan A: masalah belum teratasi
 Mengajarkan klien untuk P: lanjut intervensi
mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
kegiatan harian
 Memberikan terapi oral
amoxilin 500 mg