TUGAS KEPERAWATAN MATERNITAS

“ASUHAN KEPERAWATAN MASA NIFAS”

Oleh :

Annisa Fitri
Kelas : 2 B

Dosen Pembimbing:
Ns.Hj.Elvia Metti,S.Kep,M.Kep,Sp.Mat

PRODI DIII KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN MASA NIFAS

Tahapan Masa Post Partum

1. Immediate post partum (setelah plasenta lahir- 24 jam)
Masa segera setelah plasenta lahir sampai 24 jam. Dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus,
pengeluaran lokea, tekanan darah dan suhu.
2. Early post partum (24 jam- 1 minggu)
Memastikan involusi uteri normal, tidak ada perdarahan, lokea tidak berbau busuk, tidak
demam,ibu cukup mendapat makanan dan cairan serta ibu dapat menyusui dengan baik.
3. Late post partum (1 minggu- 6 minggu)
Melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari- hari serta konseling/
pendidikan kesehatan keluarga berencana (KB).
(Sumber: Bahiyatun.2009.Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal.Jakarta:
EGC.halaman 2)

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Adapun pengkajian pada klien pasca perrsalinan normal menurut bobak (2005) meliputi:
a. Pengkajian data dasar klien
Menininjau ulang catatan prenatal dan intraoperative dan adanya indikasi untuk
kelahiran abnormal.Adapun cara pengumpulan data meliputi observasi ,wawancara
,pemeriksaan fisik yaitu mulai inspeksi ,palpasi ,auskultasi ,dan perkusi.
b. Identitas klien
1. Identitas klien meliputi : nama,usia,status perkawinan ,pekerjaan
,agama,Pendidikan ,suku,bahasa,yang digunakan,sumber biaya,tanggal masuk
rumah sakit dan jam ,tanggal masuk rumah sakit dan jam ,tanggal pengkajian
,alamat rumah.
2. Identitas suami meliputi: nama suami ,usia,pekerjaan ,agama,Pendidikan, suku.
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan
Data yang perlu dikaji anatara lain: keluhan utama saat masuk rumah sakit,faktor-
faktor yang mungkin memepengaruhi ,adapun yang berkaitan dengan diagnosa
 yang perlu dikaji adalah peningkatan tekanan
darah,eliminasi,mual,muntah,penambahan berat badan ,edema,pusing, sakit
kepala , diplopia ,nyeri epigastric.
2. Riwayat kehamilan
Informasi yang dibutuhkan adalah para dan gravida ,kehamilan yang
direncanakan ,masalah saat hamil atau ante natal care (ANC) dan imunisasi yang
diberikan pada ibu hamil.
3. Riwayat melahirkan
Data yang harus dikaji adalah tanggal melahirkan,lamanya persalinan,posisi
fetus,tipe melahirkan,analgetik,masalah selama melahirkan ,jahitan pada
perineum dan perdarahan,
4. Data bayi
Data yangt harus dikaji adalah jenis kelamin,dan berat badan bayi.Kesulitan
dalam melahirkan ,appgar score,untuk menyusui atau pemberian susu formula dan
kelainan kongenital yang tampak pada saat melakukan pengkajian.
5. Pengkajian masa post partum atau post partum pengkajian yang dilakukan
meliputi keadaan umum .Tingkat aktivitas setelah melahirkan ,gambaran
lochea,keadaan perineum, abdomen ,payudara, episiotomi,kebersihan menyusui
dan respon orang terhadap bayi.
d. Pemeriksaan fisik
1. Rambut
Kekuatan rambut klien kareana diet yang baik selama masa hamil akan
berpengaruh pada kesehatan rambut
2. Muka
Adanya udem pada muka yang dimanifestasikan dengan kelopak mata yang
bengakak atau lipatan kelopak mata bawah menonjol.
3. Mata
Mengakaji warna konjungtiva bila warna merah dan basah normal,pucat anemia
kering maka ibu mengalami dehidrasi
 4. Mengkaji pembesaran ,ukuran,bentuk,konsistensi,warana payudara dan mengkaji
kondisi putting ,kebersihan putting,adanya distensi perut,palpasi juga tinggi
fundus dan kontraksi uterus.
(Sumber :Wahyuningsih,Sri.dkk.2019.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Post
Partum.Yogyakarta:CV.Budhi Utama .halaman 9-11)

5. Lochea
Karakter lochea ,jumlah warana ,bekuan darah yang keluar dan baunya.

Tahap Waktu Temuan yang diharapkan Penyimpanan dari

normal
Lochia Hari 1-3 1. Darah dengan gumpalan 1. Darah dengan
rubra kecil gumpalan besar
2. Sedang dengan jumlah 2. Dalam waktu 15
sedikit menit pembalut
3. Peningkatan jumlah lochia penuh (tanda
ketika berdiri dan menyusui perdarahan)
4. Bau amis 3. Bau busuk (tanda
infeksi)
4. Fragmen plasenta
Lochia Hari 4- 1. Merah muda atau warna 1. Kelanjutan dari
serosa 10 coklat tahap rubra setelah
2. Jumlah sedikit hari 4
3. Bau amis 2. Dalam waktu 15
menit pembalut
penuh (tanda
perdarahan)
3. Bau busuk (tanda
infeksi)
Lochia alba Hari 10 1. Kuning ke putih 1. Darah merah terang
2. Jumlah sedikit (tanda post partum
3. Bau amis perdarahan)
2. Bau busuk (tanda
infeksi)

6. Sistem perkemihan
Mengkaji kandung kemih dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan adanya
distensi kandung kemih
7. Sistem kekebalan
 Kaji suhu tubuh, setiap 15 menit untuk satu jam pertama, 30 menit selama satu jam
kedua, 4 jam selama 22 jam berikutnya, setiap shift setelah 24 jam pertama. Bila
suhu 38oC atau lebih tinggi setelah 24 jam, anjurkan minum banyak
8. Perineum
Pengkajian dilakukan dengan menempatkan ibu pada posisi senyaman mungkin
dan tetap menjaga privasi dengan inspeksi adanya tanda tanda “REEDA”
(rednes/kemerahan,Ecymosis/perdarahan bawah
kulit,edema/bengkak,Discharge/perubahan lochea ,PProximation/pertautan
jaringan.)
9. Ekstermitas bawah
Dapat bergerak bebas ,kadang ditemukan edema,varises pada tungkai kaki ,ada
atau tidaknya tromboplebitis karena penurunan aktivitas dan reflex patella baik.
10. Sistem kardiovaskular
Melahirkan melalui vagian kehilangan darah rata rata 400-500 ml.adanya
peningkatan curah jantung selama beberapa jam pertama setelah melahirkan
karena darah yang masuk melalui uteroplasenta kembali ke sistem maternal.

11. Sistem pencernaan

Kaji konstipasi, tanyakan kondisi keadaan kondisi usus. Kaji hemoroid dengan
cara pasien tidur miring kemudian memisahkan pantat untuk melihat anus. Kaji
nafsu makan, jumlah makanan yang dimakan. Tanyakan apakah lapar, adakah
mual dan muntah.
12. Sistem otot dan saraf
Kaji diastasis recti abdominis, perawat dapat merasakan pemisahan otot dan akan
berkurang seiring waktu. Kaji nyeri otot, kaji penurunan sensasi saraf, sensasi
penuh pada ekstremitas bawah bagi ibu yang melahitkan normal, yang diharapkan
ibu yang melahirkan dengan anestesi epidural dapat kembali beberapa jam setelah
melahirkan.
(Sumber :Karjatin,Atin.2016.Keperawatan Maternitas.Jakarta:Pusdik Kemenkes
RI.Halaman 114-122)
 TANDA -TANDA VITAL

Mengkaji tanda -tanda vital meliputi suhu nadi,pernapasan dan tekanan darah 24 jam pertama
masa post partum atau pasca partum

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Jumlah darah lengkap hemoglobin/hematocrit(Hb/ht)

b. Urinalis: kultur urine,darah,vagianal,lochea.

Alur perawatan

Perubahan pascapartum pada alur perawatan (hari pertama sampai ketiga)

Pengkajian 2 sampai 24 jam 25 sampai 48 jam 49 sampai 72 jam

(hari pertama) (hari kedua) (hari ketiga)
Suhu 36,2oC Dalam rentang normal Dalam rentang
38oC normal
Nadi Bradikardia :50 Bradikardia bisa Bradikardia bisa
sampai 70 denyut/ menetap atau kembali menetap atau
menit ke nilai normal kembali ke nilai
normal
Tekanan Dalam rentang Dalam rentang normal Dalam rentang
darah normal normal
Tingkat Euforia, senang, Sering lelah, gerakan Sangat ingin pulang
energi sangat senang, atau lambat tingkat energi
letih, dapat kembali ke normal
memperlihatkan
kebutuhan untuk
tidur
Rahim Setinggi umbilikus 1 cm atau lebih 2 cm atau lebih
atau sedikit dibawah umbilikus, dibawah umbilikus,
dibawahnya, padat padat padat
Lokia Rubra, moderat, Rubra sampai serosa, Rubra sampai
sedikit bekuan, jika moderat sampai serosa, sedikit, bau
tercium bau seperti sedikit, bau tetap tetap sama
cairan menstruasi seperti daging atau
normal tidak bau
 Perineum Edema, bersih, Edema berkurang, Edema sedikit atau
sembuh utuh, tepi bersih, menyembuh hilang, bersih,
episiotomi menutup menyembuh
dengan baik
Tungkai Edema pretibial, atau Edema berkurang, Edema minimal
di telapak kaki, tanda homan negatif atau tidak ada,
(pedal), tanda tanda Homan
Homan negatif negative
Payudara Tetap lunak jika Mulai terasa lebih Vaskularisasi
dipalpasi, kolostrum padat, kadang-kadang meningkat dan
dapat dikeluarkan terasa besar mulai
membengkak,
terasa padat dan
lebih hangat saat
disentuh, susu
diharapkan keluar
dua sampai empat
hari setelah bayi
lahir
Nafsu makan Sangat baik, dapat Biasanya tetap sangat Bervariasi, nafsu
minta tambah, baik makan dapat
makanan ringan kembali normal
atau berkurang
(terutama jika
pasien konstipasi)
Eliminasi
Berkemih Mencapai 3000 mL Banyak Jumlah dlaam 24
jam menurun
Defekasi Biasanya tidak, Biasanya tidak, Biasanya
menggunakan menggunakan pelunak melakukan defekasi
pelunak tinja tinja
Rasa tidak Rasa sakit yang Sakit otot, di daerah Kemungkinan sakit
nyaman menyeluruh, di perineum, episiotomi, kepala, didaerah
daerah perineum, hemoroid perineum :
hemoroid, nyeri biasanya
pasca melahirkan berkurang,
payudara, puting.

(Sumber: Bobak,dkk.2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta:EGC halaman524)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama

persalinan dan kelahiran
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan Hb
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
4. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan cairan
5. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan intake adekuat
6. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan efek efek hormonal,trauma mekanis dan
edema jaringan.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

Ketidaknyamanan pasca Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (SIKI: 479)
partum berhubungan keperawatan keperawatan 1x24 1. Identifikasi lokasi dan
dengan trauma perineum jam diharapkan masalah kep karakteristik nyeri
selama persalinan dan dapat teratasi dengan 2. Identifikasi skala nyeri
kelahiran (SLKI: 169) 3. Berikan Teknik
kriteria hasi: nonfarmakologis
Status kenyamanan 4. Fasilitasi istirahat dan
pascapartum tidur
1. Keluhan tidak nyaman Perawatan pasca persalinan
menurun 1. Monitor tanda tanda vital
2. Meringis menurun 2. Monitor keadaan lochea
3. Luka episiotomy 3. Periksa
menurun perineum/robekan
4. Kontraksi uterus 4. Monitor nyeri
menurun (SIKI, 201)
5. Payudara bengkak
menurun (SLKI: 111)

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan kep Pencegahan infeksi

berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan masalah (SIKI ,505)
penurunan Hb kep dapat diatasi dengan 1. Monitor tanda dan gejala
kriteia hasil: infeksi
(SLKI: 183) 2. Berikan perawatan kulit
Tingkat infeksi pada area edema
1. Keberishan tangan
meningkat
 2. Nafsu makan mrningkat
3. Demam menurun
4. Kemerahan menurun
5. Nyeri menurun
6. Bengkak menurun
7. Kadar sel darah putih
dan kultur darah
membaik (SLKI: 183)
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan kep Edukasi kesehatan (SIKI:455)
berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan masalah
kurang terpapar kep dapat diatasi dengan
informasi. kriteia hasil:
(SLKI: 155)
Tingkat pengetahuan
1. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan
2. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menurun
Tingkat kepatuhan
1. Verbalisasi kemauan
mematuhi program
perawatan atau
pengobatan meningkat
2. Perilaku menjalankan
anjuran membaik
(SLKI: 146)
Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan kep Manajemen
dengan ketidakcukupan 1x24 jam diharapkan masalah (SIKI:482)
asupan cairan kep dapat diatasi dengan kriteia
hasil:
(SLKI: 171)
Eliminasi Fekal
1. Kontrol pengeluaran
feses meningkat
2. Keluhan defekasi lama
dan sulit menurun
3. Mengejan saat defekasi
menurun
4. Nyeri abdomen
menurun
5. Kram abdomen
menurun
6. Konsistensi feses
membaik
3. Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi (SIKI:278)
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi faktor faktor
yang dapat
meningkatkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
3. Jelaskan faktor risiko
yang dapat
mempengaruhi kesehatan
4. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
5. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat.
(SIKI:65)
eliminasi
1. Identifikasi masalah usus
dan penggunaan obat
pencahar
2. Monito buang air besar
3. Monitor tanda dan gejala
diare,konstipasi atau
impikasi
4. Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang
mengandung tinggi serat
(SIKI: 174)
 7. Frekuensi defekasi
membaik (SLKI: 23)
Resiko Setelah dilakukan tindakan kep Manajemen Cairan (SIKI:506)
ketidakseimbangan 1x24 jam diharapkan masalah 1. Monitor status dehidrasi
cairan berhubungan kep dapat diatasi dengan 2. Monitor berat badan
dengan intake adekuat kriteia hasil: harian
(SLKI: 185) 3. Monitor berat badan
Keseimbangan Cairan sebelum dan sesudah
1. Asupan cairan 10ialysis
meningkat 4. Monitor status
2. Haluaran urine hemodinamik
meningkat 5. Berikan asupan cairan
3. Asupan mkanan 6. Catat intake dan output
meningkat (SIKI:159)
4. Edema menurun
5. Dehidrasi menurun
6. Tekanan dan Nadi
meningkat
7. Turgor kulit membaik
(SLKI: 41)
 DAFTAR PUSTAKA

Wahyuningsih,sri,dkk .2019 Asuhan Keperawatan Post Partum.Sleman :CV Budhi Utama.

Kejatin,Atin.2016.Keperawatan Maternitas. Jakarta:Pusdik Kemenkes RI

Bobak,dkk.2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta:EGC

Bahiyatun.2009.Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal.Jakarta: EGC.

Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik .Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi

Dan Kriteria Hasil Keperawatan .Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi

Dan Tindakan Keperawatan .Jakarta: Dewan Pengurus PPNI