Tgl masuk : 6 April 2020

FORMAT PENGKAJIAN Tgl pengkajian : 6 April 2020

KEPERAWATAN NEONATUS No.MR : 97 94 09
Ruang : Perinatologi
1. DATA UMUM
IDENTITAS BAYI IDENTITAS IBU AYAH
ORANGTUA
Nama / Panggilan By.T Nama Ny.T Tn.I
Umur / tgl lahir 6 April 2020 Umur 22 tahun 27 tahun
Jenis kelamin Perempuan Agama Islam Islam
Anak ke 1 Pendidikan SMP SMP
Jumlah saudara 0 Pekerjaan Ibu rumah tangga Petani
Diagnosa Medis Hiperbilirubinemia Alamat Solok Selatan Solok Selatan
Jaminan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. KELUHAN UTAMA Bayi kuning sejak 24jam pertama kelahiran, kuning diseluruh tubuh dan kulit terkelupas.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 April 2020 pukul 14.00 WIB, By.T tampak kuning pada seluruh
tubuh, sklera, dan kuku. Kulit tampak terkelupas, kering dan kurang elastis, By.T dirawat di dalam
inkubator, penambahan berat badan belum ada, suhu tidak stabil, By.T tidak mendapatkan ASI langsung
dari ibu karena tidak lancar dalam produksi ASI ditambah lagi kondisi ibu yang belum stabil dan masih
dirawat di ruang rawat inap HCU kebidanan RSUP Dr. M. Djamil Padang.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Saat dikaji, keluarga mengatakan ibu tidak rutin memeriksakan kehamilan, pernah mengalami keputihan
selama hamil, dan terakhir ibu dengan eksklamsia.
Ibu pernah demam saat hamil, nutrisi selama kehamilan tidak terpenuhi karena faktor ekonomi dan
kurangnya pengetahuan tentang pentingnya intake nutrisi selama kehamilan.

Riwayat Kehamilan
Status kehamilan G 1 P 1 A0 H 1
Pemeriksaan kehamilan/ANC  √ Tidak ada  Ada, Frekuensi :  < 3 x >3x
Masalah kehamilan  Tidak ada √Ada, sebutkan ……..eksklamsia dan keputihan............
Konsumsi obat selama hamil √ Tidak ada  Ada, sebutkan … ..
Pemeriksaan kehamilan ke  Perawat  Bidan  Dokter
Riwayat Kelahiran
Usia Gestasi 38 - 39 mg
BB lahir 2700 gr PB lahir 48 .cm
Nilai APGAR Menit ke 1….... Menit ke 5….........
Kala Persalinan Kala I: ……jam.........menit Kala II: ……jam.........menit Kala III: ..……jam.........menit
Penolong  Perawat  Bidan √ Dokter  Dukun
Jenis persalinan √ Spontan  Sectio Caesarea  Vakum  Forcep
Kesulitan √ Tidak Ada  Ada, sebutkan …..
Air ketuban  Jernih √ Keruh
Kelainan bayi  Tidak Ada √ Ada, sebutkan ....kulit pecah-pecah...
Inisiasi Menyusu Dini √ Ada  Tidak Ada
(IMD)
Pemberian Vit K √ Ada  Tidak Ada

Poltekkes Kemenkes Padang

Riwayat Keluarga : GENOGRAM (3 Generasi)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga √ Tidak ada  Ada, sebutkan siapa dan penyakitnya :
pernah sakit
Riwayat penyakit √ Tidak ada  Ada, sebutkan penyakitnya:
keturunan
Budaya Kepercayaan Yang Dianut Oleh Keluarga Tentang Kesehatan
Nilai/keyakinan keluarga dalam :  Ada, sebutkan……
kesehatan √ Tidak ada

1.1 KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

Kebutuhan Cairan 240 ml/kgBB/hr
Cara Pemberian  Parenteral, a. Jenis .........................................
b. Jumlah ………….. ml/jam tetesan/menit:..................
√ Enteral a. Jenis  ASI √ PASI  Puasa
b. Rute √ Oral  OGT
c. Frekuensi 8 x/hr ……….. ml/kali pemberian
Toleransi pemberian Kembung  Ya √ Tidak Muntah √ Tidak  Ya, jumlah ……
1.2 KEBUTUHAN ELIMINASI
Buang Air Besar Buang Air Kecil
Kesulitan  Ada, sebutkan……. √ Tidak  Ada, sebutkan……. √ Tidak
Konsistensi  Padat/keras √ Lembek  Cair
Alat bantu  Huknah √ Tidak ada  Kateter √ Diapers  Tidak ada
Warna pucat Gelap dan pekat
Bau - -
Frekuensi 6-7 x/hari ……….. x/hari
Jumlah ................. ml/hari
1.3 KEBUTUHAN TIDUR DAN BERMAIN
Lama tidur …… jam/hr Siang :…… jam Malam : …… jam
Kualitas tidur  Nyenyak  √ Sering terbangun / gelisah Penyebab ……..
Jenis bermain  Bermain sendiri  Bermain ditemani
IMUNISASI
Imunisasi yang sudah didapatkan : Hb0 dan BCG

LINGKUNGAN

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Suhu : 37,5 oC RR : 40 x/m HR : 150 x/m TD : - mmHg
Tingkat kesadaran
(GCS) : E.......M.......V.... Jumlah:.........
Antropometri BB saat ini 2700.gr PB : 48.cm LLA : 12 cm
Kepala Lingkar Kepala : 32 cm
Ubun-ubun besar :4x3 Ubun-ubun kecil:
Bentuk √ Normal  Kelainan, sebutkan :............  Jejas
Sutura Sagitalis : ................................. Caput Succedaneum :......................
Rambut  Hitam √ Tipis  Jarang  Merah
Poltekkes Kemenkes Padang
Mata √ Simetris  Tidak simetris  Menonjol Sklera √ Ikterik  Tidak ikterik
 Strabismus  Ada  Tidak ada Konjungtiva  Anemis √ Tdk anemis
 Kelainan sebutkan …. Sekret √ Ada  Tdk ada
Reflek cahaya : (+)
Reflek pupil : (+)
Hidung Jalan nafas √ Bersih  Tidak bersih  Sekret  Obstruksi  Kelainan
Pernafasan cuping  Ada √ Tidak ada
hidung
Mulut Struktur mulut √ Utuh  Labioskiziz
Palatum √ Utuh  Palatoskiziz
Gusi √ Utuh  Tidak Utuh
Lidah :. Merah muda..
Warna bibir :. Merah....
Reflek Rooting :.. (+)
Reflek sucking :...(+)
Telinga √ Normal  Keluar cairan  Berbau
 Kelainan, sebutkan ….
Sejajar dengan kantus mata: (+)
Leher Ukuran:. √ Ya  Tidak
Rekfek Tonik Neck: ..............................
Dada
Lingkar Dada 30. cm
Pernafasan
Inspeksi Irama nafas √ Reguler  Irreguler
Jenis nafas  Cheyne Stoke  Kussmaul  Hiperventilasi
Alat bantu  Ada,sebutkan..................... √ Tidak Ada
Kesulitan  Retraksi dada  Otot bantu nafas
nafas
Palpasi Fremitus :.. kiri kanan sama
Auskultasi Suara nafas √ Vesikuler  Wheezing  Rhonchi  Stridor
Jantung
Sirkulasi Denyut jantung 150.x/menit
Irama √ Teratur  Tidak teratur
Akral √ Hangat  Dingin

CRT √ <2 detik  >2 detik

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Auskultasi : Bunyi jantung normal

Abdomen
Lingkar Perut 30 cm
Inspeksi Tali pusat
√ Basah  Kering  Bau  Sudah puput
Kelainan struktur abdomen: .......................................
Spinder nevy : ........................
Auskultasi Bising usus : …… x/menit
√ Teratur  tidak teratur
Palpasi Tidak ada massa di abdomen, abdomen tidak
tegang
Perkusi Tympani

Ekstremitas Atas √ Lengkap  Kelainan, sebutkan ….

Reflek genggam pada tangan (palmar graps): ...(+)

Poltekkes Kemenkes Padang

 Bawah √ Lengkap  Kelainan, sebutkan ….
Reflek genggam pada kaki (plantar graps): ...(+)
Reflek Babinsky: ................................

Genitalia
√ Normal  Kelainan, sebutkan ….
√ Mekonium sudah Atresia ani
keluar Hipospadia/Epispadia
Kulit Turgor, kembali  Segera √ Lambat  Sangat lambat
Kelembaban  Baik √ Buruk
Warna kulit  Sianosis √ Tidak sianosis
Lanugo  Ada  Tidak
Pemeriksaan Ikterus (Kreamer) : ikterus grade …………………………?

PROGRAM TERAPI

- Fototerapi : >96jam
- Injeksi : a)Ampicilline 2x135mg (IV)
b)Gentamicin 1x12mg (IV)

- Parenteral : IVFD P62 13,5 cc/jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan labor pada tanggal 6 April 2020, bilirubin total 18,5 mg/dl (normal 0,3-1), bilirubin
direk 0,8 mg/dl (normal <0,20), bilirubin indirek 17,7 mg/dl (normal <0,80), Hb 13,5 gr/dl (normal P 12-14
g/dl W 12-16 g/dl), leukosit 13.787/mm3 (normal 5000-10000), trombosit 342.000/mm3 (normal 150000-
400000), HT 39% (normal P 38-58%, W 37-43%).

Hasil pemeriksaan labor pada 6 April 2020 didapatkan hasil bilirubin total 17,3 mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,6 mg/dl (normal <0,20), bilirubin indirek 16,7 mg/dl (normal <0,80), Hb 13,1 gr/dl (normal
P 12-14 g/dl W 12-16 g/dl), leukosit 12.350/mm3 (normal 5000-10000), trombosit 304.000/mm3 (normal
150000-400000), HT 39% (normal P 38-58%, W 37-43%).

Sedangkan hasil labor pada tanggal 6 April 2020 didapatkan hasil bilirubin total 22,1 mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,8 mg/dl (normal <0,20), bilirubin indirek 21,3 mg/dl (normal <0,80)

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Poltekkes Kemenkes Padang
Hari/Tanggal Pengkajian Perawat Tanda tangan

6 April 2020
………………………..

Poltekkes Kemenkes Padang