A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny N.P
Tempat Tanggal Lahir : Bulawan, 05 Mei 1977
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Bulawan,Kab Boltim
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Mongondow/Indonesia
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik : CVD Stroke Hemoragik
No. Rekam Medis :
C. KEADAAN UMUM
I. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit
Alasan : Terbaring Lemah
Penggunaan Alat Medik : IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit di tangan kanan ,
, O2 4 L/m, Kateterisasi Urin
III.PENGUKURAN :
a. Tinggi Badan : 160 cm
b. Berat Badan : 65 kg
c. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2
d. Kesimpulan :
e. Catatan :
GENOGRAM :
Keterangan:
: Laki – Laki : Hubungan keluarga
: Perempuan : Perkawinan
: Klien
D. KELUHAN UTAMA
Kelemahan Anggota gerak kanan
3. POLA ELIMINASI
a. Data Subjektif
- Keadaan Saat Sakit : Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui
berapakali klien BAK perhari dikarenakan klien terpasang kateterisasi,
warna kuning, bau khas amoniak. BAB klien 1x sehari warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas.
b. Data Objektif
o Observasi :
o Klien terpasang kateterisasi, karakteristik urin keruh, volume
500/hari.
o BAB klien 1x/hari, feses tidak terlalu keras, berwarna coklat dan
bau.
o Pemeriksaan fisik :
i. Peristaltik usus : 10 x / menit
ii. Palpasi suprapubika : Kosong
iii. Nyeri ketuk ginjal : -
iv. Mulut Uretra :
Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
v. Anus :
- Peradangan : Negatif
- Fisura : Negatif
- Hemoroid : Negatif
- Prolapsus recti : Negatif
o Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk : datar, lemas
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Kulit : Lesi kulit : tidak ada
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN HASIL
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 -10000 /uL 9529 / uL
Eritrosit 4.70 – 6.10 10^/6uL 4.55 10^/uL
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dL 13.4 g/dL
Hematokrit 37.0 – 47.0 % 38.9%
Trombosit 150 - 450 10^3/uL 287 10^3/uL
MCH 27.0 – 35.0 Pg 29.1 Pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 34.5 g/dL
MCV 80.0 - 100.0 fL 85.5 fL
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 10-40 mg/dL 55 mg/dL
Kreatinin Darah 0.5 – 1.5 mg/dL 0.7 mg/dL
Gula Darah sewaktu 70-125 mg/dL 89 mg/dL
Chlorida Darah 98.0 – 109.0 mEq/L 90.3 mEq/L
Kalium Darah 3.50 – 50.0 mEq/L 2.35 mEq/L
Natrium Darah 135 – 153 mg/dL 135 mEq/L
DS :
Keluarga mengatakan Intoleransi Aktivitas
klien tidak bisa Stroke hemoragic
beraktivitas dikarenakan
kondisi yang dialaminya. Proses metabolisme dalam
DO : otak terganggu
- Keletihan
- Klien terlihat Penurunan suplai darah dan
terbaring lemah, 02 ke otak
- aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan Arteri vertebra basilaris
perawat.
Disfungsi N.XI (assesorius)
Stroke hemoragic
Intoleransi aktivitas
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan suplai 02.
2. Intoleransi aktivitas b/d imobilitas.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakmampuan mengunyah
makanan.
L. INTERVENSI KEPERAWATAN