LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. I DENGAN APENDICITIS AKUT DI RUANG TENUN

RS SURYA HUSADHA DENPASAR

TANGGAL 10-11 MEI 2021

OLEH :

NI DESAK MADE INTAN PUTRI UTAMI, S.Kep

NIM. C2221186

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. I DENGAN APENDICITIS AKUT DI RUANG TENUN

RS SURYA HUSADHA DENPASAR

TANGGAL 10-11 MEI 2021

Diajukan Oleh:

Ni Desak Made Intan Putri Utami, S.Kep

C2221186

Telah Disahkan Sebagai Laporan Praktik

Stase Keperawatan KDP di Minggu Pertama

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. Ni Putu Ari Wijayanti,S.Kep Ns.I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep
NIK. NIK.11.01.0045

Mengetahui
Program Studi Profesi Ners
Ketua

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep,M.Kep

NIK. 11.01.004
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN APPENDICITIS

A. DEFINISI
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (94
inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. Appendiks berisi makanan
dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak
efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan
terhadap infeksi. (Smeltzer, 2002).
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur
baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia
antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, Arief,dkk, 2007).
Apendisitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh
fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen
merupakan penyebab utama Apendisitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat
terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris
trichiura, danEnterobius vermikularis (Ovedolf, 2006).
Apendisitis merupakan inflamasi apendiks vermiformis, karena struktur yang
terpuntir, appendiks merupakan tempat ideal bagi bakteri untuk berkumpul dan
multiplikasi (Chang, 2010)
Apendisitis merupakan inflamasi di apendiks yang dapt terjadi tanpa
penyebab yang jelas, setelah obstruksi apendiks oleh feses atau akibat terpuntirnya
apendiks atau pembuluh darahya (Corwin, 2009).
Apendiktomi adalah pembedahan atau operasi pengangkatan apendiks
(Haryono, 2012).
Apendiktomi merupakan pengobatan melalui prosedur tindakan operasi hanya
untuk penyakit apendisitis atau penyingkiran/pengangkatan usus buntu yang
terinfeksi. Apendiktomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan risiko
perforasi lebih lanjut seperti peritonitis atau abses (Marijata dalam
Pristahayuningtyas, 2015).
Post apendiktomi merupakan peristiwa setelah dilakukannya tindakan
pembedahan pada apendik yang mengalami inflamasi. Kondisi post operasi dimulai
saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan berakhir sampai evaluasi
selanjutnya. Pasien yang telah menjalani pembedahan dipindahkan ke ruang
perawatan untuk pemulihan post pembedahan (memperoleh istirahat dan
kenyamanan) (Muttaqin, 2009).
Aktivitas keperawatan post operasi berfokus pada peningkatan penyembuhan
pasien dan melakukan penyuluhan. Peran perawat yang mendukung proses
kesembuhan pasien yaitudengan memberikan dorongan kepada pasien untuk
melakukan mobilisasi setelah operasi (Potter & Perry, 2010).
Mobilisasi penting dilakukan karena selain mempercepat proses kesembuhan
juga mencegah komplikasi yang mungkin muncul (Muttaqin, 2009).

B. ANATOMI FISIOLOGI

Apendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira

10 cm (4 inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. Apendiks
berisi makanan dan mengosongkan diri secara ke dalam sekum. Karena
pengosongannya tidak efektif, dan lumennya kecil, apendiks cenderung
 menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi (apendiksitis). Apendiks
mempunyai peranan dalam mekanisme imunologik.

Apendiks mengeluarkan cairan yang bersifat basa mengandung

amilase, erepsin dan musin. Apendiks diperdarahi oleh cabang arteri
mesentrika superior sedangkan aliran baliknya menuju vena mesentrika yang
dilanjutkan ke vena porta hepatika.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan
aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis
apendiksitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh Galt (Gut
Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna
termasuk apendiks ialah IgA, imunoglobulin itu sangat efektif sebagai
pelindung terhadap infeksi. Dengan berkurangnya jaringan limfoid. Terjadi
fibrosis dan pada kebanyakan masuk timbul konstriksi lumen.

C. ETIOLOGI/PREDISPOSISI

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor
prediposisi yaitu:
1. Faktor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini terjadi
karena:
1) Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
2) Adanya faekolit dalam lumen appendiks
3) Adanya benda asing seperti biji-bijian
4) Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
b. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus
c. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun
(remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada
masa tersebut.
d. Tergantung pada bentuk apendiks:
 1) Appendik yang terlalu panjang
2) Massa appendiks yang pendek
3) Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
4) Kelainan katup di pangkal appendiks
(Nuzulul, 2009)

D. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA

a. Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai dengan demam ringan, mual,
muntah dan hilangnya nafsu makan.
b. Nyeri tekan local pada titik McBurney bila dilakukan tekanan.
c. Nyeri tekan lepas dijumpai.
d. Terdapat konstipasi atau diare.
e. Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum.
f. Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.
g. Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.
h. Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis.
i. Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang secara
paradoksial menyebabkan nyeri kuadran kanan.
j. Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen terjadi
akibat ileus paralitik.
k. Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi. Pasien mungkin
tidak mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.
Nama pemeriksaan Tanda dan gejala
Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan
pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada
sisi kanan.
Psoas sign atau Obraztsova’s Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian
sign dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif
jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan
dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif
 jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.
Dunphy’s sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah
dengan batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut
pada korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)’s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium
atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke
kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada perut
kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan
pada sisi kiri
Aure-Rozanova’s sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit
triangle kanan (akan positif Shchetkin-
Bloomberg’s sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada
kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-
tiba

E. PATOFISIOLOGI
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding
apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan penekanan tekanan
intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang
mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah
terjadi terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat
sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila
dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan
akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat
apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apediks lebih panjang, dinding
apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih
kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah
terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2007) .

F. PATWAY
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK
a. Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP).
Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-
18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP
ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu komponen
protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses inflamasi,
dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan
spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%
b. Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography
Scanning(CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada
tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-
scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari
appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Tingkat
akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan
92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan sensitivitas
dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.
c. Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan infeksi
saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah.
d. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa peradangan
hati, kandung empedu, dan pankreas.
e. Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa adanya
kemungkinan kehamilan.
f. Pemeriksaan barium enema untuk menentukan lokasi sekum. Pemeriksaan Barium
enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk kemungkinan
karsinoma colon.
g. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti Apendisitis,
tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan Apendisitis dengan obstruksi
usus halus atau batu ureter kanan.
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita Apendisitis meliputi
penanggulangan konservatif dan operasi.
a. Penanggulangan konservatif
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak
mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian
antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita Apendisitis perforasi,
sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian
antibiotik sistemik
b. Operasi
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan Apendisitis maka tindakan yang
dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan
appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan
perforasi. Pada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).
c. Pencegahan Tersier
Tujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya komplikasi yang
lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi
luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen
dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan
perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan
dengan besar infeksi intra-abdomen.

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

 A. Pengkajian Keperawatan
Wawancara untuk mendapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya
mengenai:
1. Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke
perut kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa
jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa
waktu lalu.Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul
nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh
rasa mual dan muntah, panas.
2. Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah. kesehatan
klien sekarang.
3. Diet,kebiasaan makan makanan rendah serat.
4. Kebiasaan eliminasi.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakit ringan/sedang/berat.
b. Sirkulasi : Takikardia.
c. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
6. Aktivitas/istirahat : Malaise.
7. Eliminasi : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang.
8. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada
bising usus.
9. Nyeri/kenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena
berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena
posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.
10. Demam lebih dari 38oC.
11. Data psikologis klien nampak gelisah.
12. Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.
13. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri
pada daerah prolitotomi.
14. Berat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Pre operasi
a. Nyeri akut
b. Hipertermi
c. Cemas  
2. Post operasi
a. Nyeri akut
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Resiko infeksi
d. Gangguan integritas kulit / jaringan
C. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Post Operasi
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan adanya keperawatan selama …x Observasi
jahitan pada luka 24 diharapkan keluhan 1. Identifikasi lokasi,
operasi nyeri dapat teratasi dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
kreteria hasil sebagai kualitas, intensitas nyeri
berikut: 2. Identifikasi skala nyeri
Luaran utama : Tingkat 3. Identifikasi respons nyeri non
Nyeri verbal
1 Keluhan nyeri 4. Berikan teknik
menurun nonfarmakolofis untuk
2 Sikap meringis mengurangi rasa nyeri
menurun 5. Kontrol lingkungan yang
3 Sikap gelisah memperberat rasa nyeri
menurun (misalnya, suhu ruangan,
4 Frekuensi nadi pencahayaan dan kebisingan)
membaik (60- 6. Kolaborasi pemberian
100x/menit analgetik.
5 Pola napas
membaik (16-
20x/mnt)

Luaran Tambahan :
Kontrol Nyeri
1. Penggunaan
analgesic
2. Kemampuan
menggunakan
teknik non
farmakologi

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulansi :

fisik b.d nyeri bekas keperawatan selama …x 1. Identifikasi adanya nyeri atau
luka operasi 24 diharapkan gangguan keluhan fisik lainnya
 mobilitas fisik menurun 2. Libatkan keluarga untuk
dengan kriteria hasil membantu pasien dalam
sebagai berikut : meningkatkan ambulansi
Mobilitas Fisik : 3. Ajarkan mobilisasi sederhana
1. Nyeri menurun yang harus dilakukan (mis.
2. Gerakan terbatas duduk di tempat tidur, duduk
menurun di didi tempat tidur, pindah
3. Kelemahan fisik dari tempat tidur ke kursi)
menurun

3. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit :

kulit b.d robekan keperawatan selama …x 1. Observasi kondisi luka operasi
luka operasi 24 diharapkan integritas dengan tepat
kulit dan jaringan 2. Monitor kulit adanya ruam dan
meningkat dengan kriteria lecet
hasil sebagi berikut : 3. Monitor sumber tekan dan
1. Elastisitas gesekan
meningkat 4. Kolaborasi pemberian antibotik
2. Hidrasi meningkat jika perlu
3. Perfusi jaringan
meningkat
4. Kerusakan jaringan
menurun
5. Area luka operasi
membaik
6. Nyeri menurun
7. Kemerahan
menurun
D. EVALUASI
1. Nyeri akut
Kriteria evaluasi :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal

2. Resiko kekurangan volume cairan

Kriteria evaluasi :

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan.

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
d. Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Kriteria evaluasi :
a. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan
b. BB ideal sesuai dengan TB
c. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
4. Resiko Infeksi
Kriteria evaluasi :
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang
Mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat
 DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Mansjoer, A.  (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

FKUI

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC)  second

Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &

Suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Sandar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Sandar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Sandar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung-Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. IF DENGAN APPENDICITIS

AKUT TANGGAL 10-11 MEI 2021 DI RUANG TENUN
RS SURYA HUSADHA DENPASAR

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 10 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : pkl 13:00
D. CM : 25.44.94
E. Sumber Data : Pasien dan keluarga pasien
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. IF
Umur : 26 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gunung Cemara VII A No 24 Denpasar
Status Pernikahan : Belum Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. BF

Umur : 55 th
 Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Gunung Cemara VII A No 24 Denpasar

Status Pernikahan : Menikah

Hub. Dengan PX : Ayah Pasien

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut karena bekas operasi2 hari SMRS,
awalnya nyeri dirasakan di perut bagian tengah dekat dengan pusar
kemudian berpindah ke kanan bawah. sebelumnya pasien mengeluh
mual. Kemuadian disertai dengan panas badan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut sejak 2 hari SMRS, awalnya nyeri
dirasakan di perut bagian tengah dekat dengan pusar kemudian berpindah
ke kanan bawah. sebelumnya pasien mengeluh mual. Kemudian disertai
dengan panas badan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan. Jika pasien
mengalami keluhan biasanya pasien berobat ke puskesmas terdekat, atau
di dokter praktek dekat rumahnya

4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, ataupun
makanan tertentu.
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya kedua orang tuanya tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan

6. Genogram

Keterangan Genorgam

: perempuan : pasien

: laki-laki

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu menjaga kesehatan nya.
Apabila pasien ada keluhan pasien selalu memeriksakan dirinya ke dokter.
Saat sakit pasien sangat kooperatif dan mau mendengarkan semua nasihat
dokter dan petugas kesehatan

2. Nutrisi dan Metabolik

Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dengan lauk dan sayur,
dan habis dalam 1 porsi piring. Bab dan Bak lancar, tidak ada keluhan.
Saat sakit pasien mengatakan nafsu makan berkurang dikarenakan pasien
merasa mual. Makan 3 x sehari dengan porsi ½ piring.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Berpindah x
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM x

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktifitas nya sendiri, tanpa bantuan
orang lain. Saat sakit pasien dibantu oleh keluarganya dikarenakan pasien
memakai alat bantu infus dan nyeri pada bekas oprasi.

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit pasien mengatakan tidur malam biasanya pukul 23.00 dan
bangun pukul 06.00 pagi. Saat sakit pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam tidurnya, pasien tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00.

5. Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB rutin 1 x sehari dengan konsistensi
lembek, tidak disertai darah dan BAK tidak ada keluhan.
Selama sakit pasien mengatakan BAB tidak ada keluhan, BAB 1x sehari
dengan konsistensi lembek tidak ada darah, nau khas feses. Tidak ada
keluhan BAK, frekuensi kencing masih sama 4-5x/hari

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengenali dirinya sebagai anak
perempuan yang sudah dewasa dan sudah bekerja. Saat sakit pasien
 mengatakan tidak mengalami masalah dengan identitas dirinya. Pasien
merasa tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena tidak dapat
berkumpul dengan keluarga dirumah dan berharap agar segera sembuh.
Pasien mengatakan selama sakit ibu dan ayahnya bergiliran menjaga di
rumah sakit.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum sakit pasien mengatakan berperan sebagai anak dan biasanya
bekerja setiap senin sampai sabtu. Saat sakit pasien mengatakan berperan
sebagai anak, selama dirawat tidak mengalami gangguan karena selalu
bergantian ditemani oleh keluarga.

8. Seksual dan Reproduksi

Pasein mengatakan pasien adalah seorang perempuan dan belum menikah.

9. Manajemen Koping
Sebelum sakit pasien mengatakan pasien dapat menyelesaikan masalah
yang terjadi di keluarganya, biasanya mereka membicarakan permaslahan
keluarga saat malam hari selesai makan malam.

10. Kognitif Perseptual

Pasien mengatakan dapat mengguanakan panca indranya dengan baik,
tidak ada mengalami gangguan. Selama sakit pasien mengatakan tidak ada
perubahan dalam panca indranya.

11. Nilai dan Kepercayaan

Pasien mengatakan pasien beragama Islam dan rajin melakukan sholat
setiap hari, pasien selalu berdoa meminta kesehatan dan keselamatan bagi
dirinya dan keluarga.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 37,5 Oc
Nadi : 90 x/ menit
RR : 20 x/ menit
2. Kesadaran: composmentis
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Sedang
Skala nyeri : 5
Lokasi nyeri : di perut kanan
b. Status gizi : Normal
BB: 59 kg TB: 160 cm
c. Sikap : Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih
Lain-lain :
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : Mesochepale
Lain-lain :
 Lesi/luka : -
Lain-lain :
b. Rambut
 Warna : hitam
 Distribusi rambut :
  Kelainan : tidak ada

c. Mata
 Penglihatan : Normal
Lain-Lain :
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak Anemis
 Pupil : Isokor

 Kelainan : tidak ada kelainan

 Data tambahan :

d. Hidung
 Penghidu : Normal
 Secret/darah/polip:
 Tarikan cuping hidung : Tidak
Lain-lain:
e. Telinga
 Pendarahan : -
Lain-lain : tidak ada

 Skret/ cairan/ darah : Tidak

Bau: - Warna: -

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab
 Mulut dan Tenggorokan: Normal
 Gigi : Penuh/Normal
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Lesi : Tidak
 Nadi karotis : Teraba
  Pembesaran limfoid : Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi: 90x/menit
2. Kekuatan : Kuat

3. Irama : Teratur

4. Lain-lain:

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur

2. Kualitas : Normal

3. Suara nafas : Vesikuler

4. Batuk : Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : -

 Retraksi dada : Tidak

 I : warna kulit sawo matang, tidak terdapat jejas.
P : tidak ada nyeri tekan pada dada
P : suara sonor
A: suara nafas vesikuler

i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada 20x/menit
 Kembung : Tidak
 Nyeri tekan : Ya, dikuadran bagian bawah
 Ascites : Tidak ada
 I : warna kulit sawo matang
A: terdengar suara bising usus

P : tidak terdapat benjolan

P : suara abdomen timpani

j. Genetalia
  Pimosis : Tidak
 Alat bantu : Tidak
 Kelainan : Tidak
k. Kulit
 Turgor : Elastis
 Laserasi : -
 Warna kulit : sawo matang
l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain:

m. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hb : 9,7g/Dl
Hematocrit :26,5 %
Leukosit : 6,63rb/mm3
Trombosit : 276rb/ul
n. Terapi Medik
Tanggal :

Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Infus Ringer 20Tpm cairan
Laktat
2 Ceftriaxone 3 x 1 Gr antibiotika iv
3 ondancentron 3 x 4 mg Obat mual muntah iv
 4 omeprazole 2 x 40 Obat lambung iv
mg
5 paracetamol 3 x 500 antipiretik oral
mg
6 Ketorolac 3 x 30 analgetik iv
mg

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. IF No RM : 25.44.94
Umur /JK : 26th /P Dx Medis: Post Appendicitis
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
1. 10 Mei DS : Pasien mengatakan Tindakan Nyeri Akut
2021 nyeri pada bekas operasi, Pembedahan
nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, pasien
mengatakan nyeri hilang Terputusnya
timbul. Kontinuitas
DO : pasien tampak Jaringan
meringis kesakitan, dan
memegang perut kanan
bawahnya. Skala nyeri 5. Pengeluaran
TD : 110/ 80 mmHg, Nadi : Zat-Zat Kimia
90 x/menit, Suhu 37,5, RR:
20 x/ menit. Merangsang
Hipotalamus

Stimulus
Korteks
Serebri

Rasa Nyeri
Diekspreksika
 n

2. 10 Mei DS : Pasien mengatakan Luka Operasi Gangguan mobilitas

2021 nyeri pada luka operasi saat fisik
melakukan aktivitas Gangguan
sehingga dibantu oleh mobilitas fisik
keluarga
DO : aktivitas sehari-hari
tampak dibantu oleh
keluarga, pasien tampak
meringis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx Tgl Muncul Diagnosa Kep Tgl Paraf
Kep Teratasi
1. 10 Mei 2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen 12 Mei
cedera fisik ditandai dengan pasien 2021
mengatakan nyeri pada bekas operasi,
pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, pasien mengtakan nyeri
dirasakan hilang timbul, pasien tampak
meringis kesakitan, dan memegang
perut kanan bawahnya. Skala nyeri 5.
TD : 110/ 80 mmHg, Nadi : 90 x/menit,
Suhu 37,5, RR: 20 x/ menit.
2. 10 Mei 2021 Gangguan mobilitas fisik berhubungan 12 Mei
2021
dengan nyeri bekas luka operasi
ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada luka operasi saat melakukan
aktivitas sehingga dibantu oleh
keluarga, pasien tampak dibantu oleh
keluarga, pasien tampak meringis
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Post Operasi
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan adanya keperawatan selama …x Observasi
jahitan pada luka 24 diharapkan keluhan 1. Identifikasi lokasi,
operasi nyeri dapat teratasi dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
kreteria hasil sebagai kualitas, intensitas nyeri
berikut: 2. Identifikasi skala nyeri
Luaran utama : Tingkat 3. Identifikasi respons nyeri non
Nyeri verbal
1. Keluhan nyeri menurun 4. Berikan teknik
2. Sikap meringis menurun nonfarmakolofis untuk
3. Sikap gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
4. Frekuensi nadi membaik 5. Kontrol lingkungan yang
(60-100x/menit memperberat rasa nyeri
5. Pola napas membaik (misalnya, suhu ruangan,
(16-20x/mnt) pencahayaan dan kebisingan)
6. Kolaborasi pemberian
Luaran Tambahan : analgetik.
Kontrol Nyeri
1. Penggunaan analgesic
2.Kemampuan
menggunakan teknik non
farmakologi

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulansi :

fisik b.d nyeri bekas keperawatan selama …x 1. Identifikasi adanya nyeri atau
luka operasi 24 diharapkan gangguan keluhan fisik lainnya
mobilitas fisik menurun 2. Libatkan keluarga untuk
dengan kriteria hasil membantu pasien dalam
sebagai berikut : meningkatkan ambulansi
Mobilitas Fisik : 3. Ajarkan mobilisasi sederhana
1. Nyeri menurun yang harus dilakukan (mis.
2. Gerakan terbatas duduk di tempat tidur, duduk
menurun di didi tempat tidur, pindah
3. Kelemahan fisik dari tempat tidur ke kursi)
menurun
 V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
Senin, 10 1,2 14.00  Melakukan pengkajian Ds: Pasien mengatakan
Mei nyeri nyeri pada luka operasi
2021
P : Pasien mengatakan
nyeri pada luka operasi

Q : Pasien mengetakan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk

R :Pasien mengatakan
nyeri dirasakan dibagian
abdomen kanan bawah

S : 5(0-10)

T : Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul

 Mengajarkan teknik
1 15.05
nonfarmakologis nafas Ds : pasien merasa

dalam nyaman

Do : pasien tampak
kooperatif

 Delegasi pemberian obat Ds : pasien bersedia

1,2 16.00
diberikan obat
Ceftriaxone 3mg/iv
 Ondansentron 4 mg/iv Do : obat masuk +, reaksi
alergi –
Keterolac iv

 Manganjurkan keluarga
agar membantu pasien saat Ds : Keluarga
17.30
toileting mengatakan akan
mengikuti perintah
perawat

Do : Keluarga tampak
kooperatif
 Menganjurkan pasien untuk
istirahat Ds : pasien mengatakan
18.00
sudah tidur siang

Do : pasien tampak
kooperatif
Selasa, 1,2 14.00  Melakukan pengkajian Ds: Pasien mengatakan
11 Mei nyeri nyeri pada luka operasi
2021
P : Pasien mengatakan
nyeri pada luka operasi

Q : Pasien mengetakan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk

R :Pasien mengatakan
nyeri dirasakan dibagian
abdomen kanan bawah

S : 4(0-10)

T : Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
  Mengajarkan teknik
nonfarmakologis nafas
1 15.05 Ds : pasien merasa
dalam
nyaman

Do : pasien tampak
kooperatif

 Delegasi pemberian obat

Ds : pasien bersedia
1,2 16.00 Ceftriaxone 3mg/iv diberikan obat
Ondansentron 4 mg/iv Do : obat masuk +, reaksi
Keterolac iv alergi –

 Manganjurkan keluarga
agar membantu pasien saat
17.30 Ds : Keluarga
toileting
mengatakan akan
mengikuti perintah
perawat

Do : Keluarga tampak
kooperatif
 Menganjurkan pasien untuk
istirahat Ds : pasien mengatakan
18.00
sudah tidur siang

Do : pasien tampak
kooperatif
Rabu, 12 1,2 14.00  Melakukan pengkajian Ds: Pasien mengatakan
Mei nyeri nyeri pada luka operasi
2021
P : Pasien mengatakan
nyeri pada luka operasi

Q : Pasien mengetakan
 nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk

R :Pasien mengatakan
nyeri dirasakan dibagian
abdomen kanan bawah

S : 2(0-10)

T : Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul

1 15.05  Mengajarkan teknik Ds : pasien merasa

nonfarmakologis nafas nyaman

dalam Do : pasien tampak
kooperatif

Ds : pasien bersedia
1,2 16.00 diberikan obat
 Delegasi pemberian obat
Ceftriaxone 3mg/iv Do : obat masuk +, reaksi

Ondansentron 4 mg/iv alergi –

Keterolac iv

 Manganjurkan keluarga Ds : Keluarga

17.30
agar membantu pasien saat mengatakan akan
toileting mengikuti perintah
perawat

Do : Keluarga tampak
kooperatif
18.00
Ds : pasien mengatakan
  Menganjurkan pasien untuk sudah tidur siang
istirahat
Do : pasien tampak
kooperatif

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx
1. Rabu, 12 1 18.10 DS: Pasien mengatakan nyeri sudah
Mei 2021 berkurang
DO: pasien tampak tenang skala nyeri 2
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi

2. Rabu, 12 2 18.10 DS: Pasien mengatakan sudah bisa

Mei 2021 melakukan aktifitas mandiri
DO: pasien tampak melakukan aktivitas
secara mandiri.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi