DENGAN....................................................................
DI RUANG.......................................
RS.............................................
TANGGAL........................
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
No. Register :
PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Hub dgn pasien :
Pekerjaan :
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pernah dirawat
Alergi
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
- Saat Sakit:
b. Pola Nutrisi-Metabolic
- Sebelum sakit:
- Saat sakit:
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit:
BAB
o Frekuensi :
o Konsistensi :
o Bau :
o Warna :
o Jumlah :
BAK
o Frekuensi :
o Warna :
o Bau :
o Jumlah urin :
- Saat sakit:
BAB
o Frekuensi :
o Konsistensi :
o Bau :
o Warna :
o Jumlah :
BAK
o Frekuensi :
o Warna :
o Bau :
o Jumlah urin :
- Saat sakit:
g. Pola Kognitif-Persepi
h. Pola persepsi Diri-Konsep Diri
- Sebelum sakit:
o Harga diri :
o Body Image :
o Ideal diri :
o Peran :
o Identitas diri :
- Saat sakit:
o Harga diri :
o Body Image :
o Ideal diri :
o Peran :
o Identitas diri :
i. Pola seksual dan reproduksi
j. Pola peran-hubungan
- Sebelum sakit :
- Saat sakit :
k. Pola Manajemen Stess-Koping
- Sebelum sakit:
- Saat sakit:
l. Pola Nilai-Kepercayaan
- Sebelum sakit:
- Saat sakit:
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : mata: verbal : psikomotor :
- Mata/ penglihatan:
- Hidung/Penciuman:
- Telinga/ pendengaran:
- Leher:
2) Thorax
- Inspeksi:
- Auskultasi:
- Perkusi:
- Palpasi:
3) Abdomen
- Inspeksi:
- Auskultasi:
- Perkusi:
- Palpasi:
4) Genetalia
Pimosis : 1. ya 2. tidak
Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa
5) Integumen
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : 1. luka 2. memar 3. tidak ada
Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4.ikterik 5. lain-
lain
6) Ekstermitas
Kekuatan otot :
No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Sumatif Ttd
Dx