INSTANSI INDUK ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PROVINSI : PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

:BALI NOMOR : 14 TAHUN 2003
KABUPATEN TANGGAL : 21 APRIL 2003
UNIT KERJA :TABANAN
:
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA DENPASAR
TMT PENSIUN :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP )

1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK

A NAMA : NO. N A M A TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT
B NIP :
C TEMPAT/TGL LAHIR :
D JABATAN PEKERJAAN :
E PANGKAT/GOL.RUANG : TMT
F GAJI POKOK TERAKHIR :
G MASA KERJA GOL. : TAHUN BULAN
H MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I MASA KERJA SEBELUM TAHUN BULAN
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D 3. ALAMAT :
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : A. ALAMAT SEKARANG : JALAN / BANJAR
PENGANGKATAN PERTAMA (CPNS) : LULUS TAHUN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI BALI
K MULAI MASUK PNS (TMT CPNS) :
L DIUSULKAN KP PENGABDIAN : KE GOL. TMT B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JALAN / BANJAR
KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI BALI
2. KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKA
A. ISTERI / SUAMI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGA

NO. NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTERI/SUANI KE

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

MENGETAHUI : TABANAN, …………………….……………………………

KEPALA ……………………………………………………………………… PEMOHON,

………....………………….………………………… ……………………..…...…...………..………………
NIP. NIP.
WAIAN NEGARA
DPCP

NAMA AYAH/IBU KET.

PROVINSI BALI

PROVINSI BALI

ARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI

ATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Pangkat / golongan ruang :
5. Jabatan :
6. Pendidikan :
7. Status perkawinan :

SURAT KEPUTUSAN
NO. URAIAN RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG GAJI
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : Tabanan, ………………………….….

Kepala …………..…………………………. Pemohon

…………………………………….. ……………………....………………..
NIP. NIP.