ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G
DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG MAWAR RSUD KARANGASEM

Pengkajian data dasar

I. Identitas diri klien
Nama : Ny.G Tanggal MRS :29 Oktober 2016
TTL : ,31-12-1963 Sumber informasi : Klien & keluarga
Umur : 52 tahun Agama : Hindu
Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD Suku : Bali
Pekerjaan : Petani Warga Negara : Indonesia
Alamat : BD Wates, Karangasem
1. Keluarga terdekat yang bisa dihubungi ( Anak )
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMK
Alamat : BD Wates, Karangasem
2. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
3. Kebiasaan : Klien tmengatakan tidak merokok, tidak mengonsumsi kopi, dan
tidak mengonsumsi alkohol.
4. Obat-obatan : klien mengatakan tidak tergantung atau dalam keadaan
mengkonsumsi obat-obatan tertentu, kecuali terapi yang didapat
selama sakit.
5. Pola nutrisi :
Frekuensi : Klien mengatakan makan 2X sehari

Berat Badan : 42 kg Tinggi Badan : 140 cm

Jenis makanan : sepiring nasi dengan sayur dan lauk pauk.

Makanan yang disukai : Klien mengatakan tidak memiliki makanan faforit

tertentu.

Makanan tidak disukai : klien tidak menyukai jenis makanan tertentu

Makanan pantangan : klien tidak memiliki pantangan terhadap makanan

tertentu.

Nafsu makan : [ ] baik

[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll

 [ * ] kurang, alasan : tidak nafsu makan dan mual

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] bertambah ........................... kg

[ ] tetap

[ ] berkurang ........................... kg

6. Pola eliminasi

Buang air besar

Frekuensi : 1x sehari Waktu : tidak menentu

Warna : kuning Konsistensi : padat

Penggunaan Pencahar : -

Buang air kecil

Frekuensi : 3x sehari Warna : kuning

Bau : khas urine

7. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 22.30 wita – 05.30 wita

Lama tidur/hari : -/+ 7 jam sehari

Kebiasaan pengantar tidur :-

Kebiasaan saat tidur :-

Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur

[ ] sering/mudah terbangun

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan :

Kegiatan dalam pekerjaan : keluarga klien mengatakan mempunyai

kegiatan yaitu bertani.
 Olah raga : keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak
pernah berolahraga.

Kegiatan di waktu luang : klien mengatakan menghabiskan waktu luang

dengan bertani.

Kesulitan/keluhan dalam hal ini :

[ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek

[ * ] mandi, berhajat [ ] mudah merasa kelelahan

[ * ] mengenakan pakaian [ * ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja :

Jenis pekerjaan : Petani

Jumlah jam kerja : 9 jam

Jadwal kerja : 8.00-17.00 WITA

Lain-lain (sebutkan) : -

II. Riwayat Keluarga

Genogram :

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : bersih dan terjaga

Bahaya : -

Polusi : -

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a) Alat bantu yang digunakan : tidak ada
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran

b) Kesulitan yang dialami : tidak ada

[ ] sering pusing

[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin

[ ] membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan pulang

Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan agar cepat sembuh

Perubahan yang dirasa setelah sakit : Klien mengatakan merasa lebih baik
setelah mendapat perawatan.

3. Suasana hati : klien mengatakan suasana hatinya baik.

4. Hubungan/komunikasi : klien mengatakan hubungan dan komunikasinya baik-

baik saja

a. Bicara
[ * ] jelas bahasa utama : Bahasa Bali

[ ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali

[ ] mampu mengekspresikan

[ ] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal
[ ] sendiri

[ * ] bersama orang lain, yaitu anak dan suami

c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : Hindu Bali
 - pembuatan keputusan dalam keluarga : Anak dan Klien
- pola komunikasi : baik
- keuangan : [ * ] memadai
[ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua

[ ] hubungan dengan sanak keluarga

[ ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi

[ ] libido [ ] kehamilan

[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi

b) Pemahaman terhadap fungsi seksual :-

6. Pertahanan koping
a) Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [ * ] dibantu orang lain ; Anak dan saudara

b) Yang disukai tentang diri sendiri
c) Yang ingin dirubah dari kehidupan
d) Yang dilakukan jika sedang stress :
[ * ] pemecahan masalah
: klien mengatakan klien adalah pribadi
yang ramah
: klien mengatakan untuk saat ini tidak
ada yang ingin dirubah.
[ ] cari pertolongan

[ ] makan [ ] makan obat

[ ] tidur [ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll)

7. Sistem nilai – kepercayaan

a) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan
b) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ * ] ya [ ] tidak
 c) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : klien mengatakan biasa melakukan kegiatan persembahyangan di
rumah atau di Pura saat hari keaagamaan

d) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : klien mengatakan hanya berdoa di atas tempat tidur

II. Pengkajian Fisik

A. Vital Sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 95 x/menit

Pernafasan : 27 x/menit

B. Kesadaran : compos mentis

GCS :15

Eye :4

Motorik :5

Verbal :6

C. Keadaan umum :

 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. Sedang(*) 3. berat

Skala nyeri : 6

Nyeri di daerah : bagian dada sebelah kanan

 Status gizi : 1. Gemuk 2. Normal 3. Kurus(*)

BB : 42 kg TB : 140 cm

 Sikap : 1. Tenang(*) 2. Gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. Bersih(*) 2. kotor 3. lain-lain…….
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik(*) 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk :
 Lesi/ luka : Tidak terdapat luka.
2. Rambut
 Warna : hitam
 Kelainan : tidak ada
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal(*) 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain
 Sklera : 1. Ikterik 2. tidak ikterik(*)
 Konjungtiva : 1. Anemis 2. tidak anemis(*)
 Pupil : 1. Isokor(*) 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan :-

4. Hidung
 Penghidu : 1. Normal 2. ada gangguan :
 Sekret/ darah/ polip :
 Tarikan caping hidung: 1. Ya 2. Tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal(*) 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya

 Skret/ cairan/ darah : tidak ada

6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. Lembab 2. Kering(*) 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. Normal(*) 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal(*) 2. Ompong 3. lain-lain
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. Tidak(*)
 Lesi : 1. Tidak(*) 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. Teraba(*) 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak(*)
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 95 x/ menit, 2. kekuatan: kuat
3. irama : cepat 4. lain-lain
 Paru : 1. frekwensi nafas : tidak teratur
2. kwalitas : tidak normal
3. suara nafas :

4. batuk : ada

5. sumbatan jalan nafas: ada

 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada ;8 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain
 Kembung : 1. ya 2. Tidak(*)
 Nyeri tekan : 1. tidak (*) 2. ya di
kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada(*)
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. Tidak(*)
 Alat Bantu : 1. ya 2. Tidak(*)
 Kelainan : 1. Tidak(*) 2. ya, berupa………….
11. Kulit
  Turgor : 1. Elastis(*) 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. Luka 2. memar 3.lain-lain
 Warna kulit : 1. normal ( sawo matang )
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain……………….

12. Ekstrimitas 5 5
 Kekuatan otot :
5 5

 ROM : 1. Penuh(*) 2. Terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. Tidak(*) 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. Hangat(*) 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik(*) 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada(*) 2. ada di daerah………….
 Lain-lain : tidak ada

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

b. Program Terapi

B. ANALISA DATA

Data fokus Analisis Masalah

Data Subyektif : klien
mengeluh sesak nafas, nyeri
pada dada dan batuk Ketidakefektifan Jalan Pola
Nafas

Data Obyektif : Pasien tampak

lemas, Tachipneu,
RR=27x/menit, adanya retraksi
otot, adanya spuntum

Data Subyektif :
Pasien mengatakan tidak ada Perubahan nutrisi kurang
nafsu makan dari kebutuhan tubuh
Pasien mengatakan tidak
mampu menghabiskan 1 porsi
makanan

Data Objektif :

- Pasien hanya mampu

menghabiskan 1/4 porsi
makanan.
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Diagnoasa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan adanya nyeri ditandai dengan takipnea.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan makan ditandai dengan kurang minat pada makanan.

2. Prioritas Masalah

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan adanya nyeri ditandai dengan takipnea

C. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx

S M A R T : tulis Tulis :
NOC yang sesuai
disertai dengan NIC :
indicator capaian
- Keluarkan sekret dengan
Setelah diberikan batuk
asuhan
keperawatan - Monitor respirasi dan status
selama 3x24 jam O2
diharapkan pasien - Atur peralatan oksigenasi
menunjukkan pola
pernapasan - Monitor aliran oksigen
normal/efektif
- Pertahankan posisi pasien
Dengan RR = 16-
20x/mnt, tidak ada - Monitor adanya kecemasan
retraksi otot dada pasien.

- Monitor TD, nadi, suhu dan

RR

Nursing activities :

- Memberikan pelatihan batuk

efektif untuk mengeluarkan
sekret

- Memperhatikan respirasi
klien

- Memberikan bantuan oksigen

berupa nasal kanul

- Memberikan posisi nyaman

kepada klien , seperti posisi
fowler

- Mengecek tekanan darah,

suhu, nadi dan respirasi klien
setiap 6 jam
 D. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

2 - Mengkaji keadaan umum KU lemah Mhs

November klien
Dx 2016 TD = 120/60 mmHg
1
09.00 Suhu = 36,8oC
WITA Nadi = 85x/menit

RR = 26x/menit

- Memberikan bantuan O2
dengan alat nasal kanul dengan - klien nampak tidak
kecepatan 4lpm nyaman dan napas
masih tersengal-
sengal

11.00
WITA
- Memberikan posisi - klien nampak
semifowler nyaman dengan
posisi yang
diberikan.

- Mengkaji keadaan umum - klien masih terlihat

klien lemah

TD= 110/80 mmHg

Nadi= 88x/menit

Suhu = 36oC

RR=25x/menit

- Merawat infus klien, seperti - klien nampak

memonitor tetesan infus, tenang
mengganti cairan infus

4 - Mengkaji KU klien dan

merawat infus klien, seperti
 November mengganti cairan infus dan KU klien lemah
2016 memonitor tetesan infus.
TD= 120/90 mmHg
14.00
WITA Nadi = 90x/menit

RR= 27x/menit

Suhu= 36,7oC

- Memberikan obat melalui

15.00 intravena klien nampak tenang
WITA saat dimasukan obat
melalui intravena

- Memberikan posisi
18.00 semifowler
WIITA - klien nyaman
dengan posisi
semifowler yang
diberikan.
- Memonitor O2 yang
diberikan
- Klien tampak tidak
nyaman
menggunakan alat
bantu napas

E. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

S : klien mengeluh sesak nafas, nyeri pada dada dan

batuk

O : data obyektif

A : analisis apakah tujuan tercapai atau tidak dengan

hasil : tercapai (semua indicator tercapai), sebagian
(satu atau lebih indicator tercapai) dan tidak tercapai
(semua indicator tidak tercapai)

P : dianalisis semua aspek asuhan (diagnose

keperawatan, implementasi, intervensi, NOC dan
waktu)

perencanaan dilanjutkan atau dimodifikasi. Bila tujuan

belum tercapai mungkin perlu dilakukan modifikasi
perencanaan mengacu pada hasil