Ners PEDOMAN PRAKTEK PROFESI KOMUNITAS DELTA TUNGKAL

Oleh:
Ns. Maimaznah, M.Kep., Sp.Kep.Kom

dan TIM
PEDOMAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktek keperawatan profesi komunitas merupakan tahapan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan untuk pencegahan primer, sekunder dan
tersier kepada individu, keluarga, kelompok dan komunitas dengan masalah kesehatan
yang bersifat aktual, resiko dan potensial, menjalankan fungsi advokasi, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini terkait dengan
keperawatan komunitas. Praktek profesi keperawatan komunitas berfokus kebijakan dan
program pemerintah tentang kesehatan masyarakat, pemberdayaan masyarakat melalui
kerja sama dengan lintas program dan sektoral.
B. PROFIL LULUSAN PENDIDIKAN PROFESI

Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum berbasis
kompetensi. Profil lulusan pendidikan ners telah dibuat berdasarkan hasil lokakarya yang
melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit, puskesmas, departemen kesehatan dan
organisasi/institusi pelayanan kesehatan lainnya. Termasuk organisasi profesi Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) terhadap tampilan ners profesional yang diharapkan di
masyarakat. Tugas, peran dan ruang lingkup pekerjaan menjadi pokok bahasan dalam
penyusunan profil.
Profil lulusan Ners :
a. Care Provider (pemberian asuhan keperawatan)
b. Community leader (pemimpin dalam kegiatan profesi maupun sosial)
c. Educator (pendidik kesehatan bagi klien, keluarga, kelompok, komunitas)
d. Manager (pengelola asuhan keperawatan)
e. Researcher (peneliti pemula)
C. KOMPETENSI MATA AJAR

1. Kompetensi umum
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional pada dengan menggunakanhasil
penelitian serta menerapkan aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan
STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 2

c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dan manajemen keperawatan
e. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan
2. Unit Kompetensi
a. Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada individu, keluarga, kelompok dan komunitas
b. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
keperawatan komunitas
c. Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab dalam pemberian asuhan keperawatan komunitas
d. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah-masalah
yang terkait dengan individu, keluarga, kelompok dan komunitas
e. Bekerja sama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
f. Mampu menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
dalam pemberian askep komunitas
g. Mampumemberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap individu, keluarga, kelompok dan komunitas yang unik
h. Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan individu, keluarga, kelompok dan komunitas
i. Mampu mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan keluarga dan
komunitas yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif
agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
j. Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di berbagai tatanan
layanan keperawatan komunitas dalam aspek promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative melalui pemberdayaan masyarakat
k. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan komunitas
l. Mampu memberikan asuhan keperawatan komunitas yang berkualitas secara
holistik, kontinyu dan konsisten
m. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak individu,
keluarga, kelompok dan komunitas agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya

n. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen resiko dan kualitas layanan asuhan keperawatan
komunitas yang berkualitas
o. Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan komunitas yang diberikan
p. Mampu mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif dalam pemberian asuhan
q. Mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional di bidang keperawatan komunitas
r. Mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan komunitas
s. Mampu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
t. Mampu melaksanakan terapi modalitas atau komplementer sesuai dengan
kebutuhan komunitas
u. Mampu menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas berkesinambungan
dalam praktek keperawatan komunitas
v. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan komunitas
w. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen program layanan
kesehatan komunitas
x. Mampu ikut serta dalam merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana program
layanan kesehatan komunitas
y. Mampu berperan serta dalam mengorganisasikan manajemen program layanan
kesehatan komunitas
z. Mampu mencegah dan menyelesaikan konflik dalam tim manajemen program
layanan kesehatan komunitas
aa. Mampu memberikan pengarahan kepada anggota tim manajemen program layanan
kesehatan komunitas
bb. Mampu melakukan evaluasi terhadap anggota tim manajemen program layanan
kesehatan komunitas
cc. Mampu menerapkan gaya kepemimpimpinan yang sesuai dengan kondisi daerah
program layanan kesehatan komunitas

D. PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Waktu dan Tempat
a. Waktu pelaksanaan 8 – 27 November 2021
b. Praktek profesi keperawatan komunitas dilaksanakan selama 3 minggu
c. Tempat praktek di wilayah kerja Puskesmas Kuala Tungkal I
2. Pelaksanaan praktek klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kompetensi dan kondisi
lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu praktek shift : Pagi =
7 jam, atau sore = 7 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di tempat praktek
serta tetap memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam jumlah waktu yang
harus dipenuhi tercapai dalam seminggu 41-42 jam.
E. METODE BIMBINGAN
1. Preseptor
a. Preseptor akademik
Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan berdasarkan Surat Keputusan
pembimbing profesi bagian keperawatan komunitas yang berasal dari Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan baiturahim Jambi
b. Preseptor klinik
Preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi lahan praktek yang
ditempati mahasiswa Ners dengan level pendidikan S1 Keperawatan atau Ners.
2. Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
pembimbingan 2 – 3 jam melalui diskusi, case report, bimbingan keterampilan
komunitas.
3. Materi Bimbingan
Materi bimbingan meliputi laporan pendahuluan, laporan asuhan keperawatan,
ketrampilan klinis, kegiatan implementasi dan hal lain yang terkait dengan kompetensi
yang harus dicapai mahasiswa.
4. Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai dengan
bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan, sebagai
berikut:
a. Kognitif dan psikomotor (70%)
 Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas (30%)
 Pelaksanaan Asuhan keperawatan Komunitas (20%)
 Lokakarya Mini (Lokmin) (10%)
 Presentasi kegiatan asuhan keperawatan Komunitas (10%)
b. Afektif (20%)
c. Kehadiran (10%)
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik dengan bobot masing-
masing sebesar 100% kemudian di rata-rata. Batas Score yang harus tercapai dalam
kategori lulus adalah:
a. A = sama atau lebih dari 80
b. B+ = lebih dari 75 – 79,9
c. B = lebih dari 69 – 75
d. C+ = lebih dari 60 – 69
5. Presepti
Presepti adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktek profesi yaitu
mahasiswa yang telah dinyatakan lulus pada jenjang sarjana keperawatan, yang akan
dibagi menjadi kelompok-kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal yang telah
ditentukan oleh program studi profesi.
Tugas Selama 3 minggu praktek profesi keperawatan komunitas, tugas mahasiswa
adalah sebagai berikut:
a. Minggu Pertama
 Kontrak Belajar dan matrikulasi dengan tim mata kuliah profesi Keperawatan
Komunitas
 Orientasi Puskesmas dan daerah binaan di wilayah tempat praktek
 Menetapkan masyarakat sebagai sasaran asuhan keperawatan komunitas serta
pengelolaan layanan kesehatan masyarakat yang telah ditentukan oleh program
studi profesi
 Melakukan winshield survey diwilayah lahan praktek serta pengkajian pada
tokoh masyarakat, tokoh agama dan masyarakat yang berada diwilayah tersebut
dengan menggunakan format pengkajian keperawatan komunitas sesuai
panduan

 Melakukan analisis, menetapkan masalah yang muncul, melakukan skoring
masalah dan menyusunrencana kegiatan (intervensi keperawatan komunitas)
yang dituangkan dalam Rencana Asuhan Keperawatan sesuai masalah yang
dialami masyarakat dilahan praktek dan melakukan koordinasi dengan pihak
Puskesmas
 Lokakarya Mini (Lokmin) I bersama Toma dan Toga serta Masyarakat untuk
menetapkan program kegiatan kesehatan masyarakat sesuai dengan hasil
pengumpulan data yang dituangkan dalam Planning Of Action (POA)
 Menyusun laporan kelompok
b. Minggu Kedua
 Melaksanakanimplementasi dan evaluasi keperawatan komunitas di masyarakat
c. Minggu Ketiga
 Melaksanakan implementasi dan evaluasi keperawatan komunitas di masyarakat
 Lokakarya Mini (Lokmin) II bersama Toma dan Toga serta Masyarakat untuk
menyampaikan kegiatan yang telah dilaksanakan, yang belum terlaksana serta
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
 Pengumpulan laporan praktek keperawatan komunitas
6. Lain-lain
Tugas yang diserahkan ke preseptor harus merupakan karya asli presepti dan diketik
komputer. Semua penugasan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah
akhir siklus. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar 5% tiap
minggunya.
F. BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

1. Asuhan Keperawatan Komunitas: Laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan,
skoring, perencanaan, implementasi dan evaluasi)
2. Lokakarya Mini (Lokmin)
a. Laporan Pendahuluan: latar belakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan, waktu dan
tempat, evaluasi
b. Pelaksanaan: observasi Lokakarya Mini (Lokmin)

c. Laporan Pelaksanaan: dokumentasi hasil kegiatan berdasarkan kriteria evaluasi
G. Format Evaluasi:
Evaluasi Sikap dan Perilaku
Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

NPM : ......................................
Periode Praktek : ......................................
Nilai minggu ke-

No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3
1. Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan
masyarakat dengan penuh percaya
diri
b. Menggunakan komunikasi verbal
yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara
benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian
(wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat
guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan
sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan
masyarakat
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi
dalam kegiatan lapangan/ lahan
praktek
Total 100
Tanggal dan tanda tangan preseptor
Lokakarya Mini (Lokmin)

NPM : ......................................
Periode Praktek : ......................................
Nilai minggu ke-

No Aspek yang dinilai Bobot
1 3
1. Persiapan Proses Lokakarya Mini 30
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria Evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan menarik
b. Penguasan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan jalannya
lokakarya mini
a. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan: dokumentasi indikator evaluasi
(struktur, proses dan hasil)
b. Ketercapain indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas

NPM : ......................................
Periode Praktek : ......................................
Nilai minggu ke-

No Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3
1. Pengkajian 20
a. Ketepatan data
b. Ketepatan pengkajian fokus
terhadap masalah klien
2 Diagnosa 20
a. Penetapan diagnosa
b. Penentuan prioritas diagnosa
3 Perencanaan 20
a. Penentuan tujuan
b. Penentuan kriteria hasil
c. Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan 20
a. Komunikasi tepat
b. Tindakan sesuai dengan masalah
c. Kemampuan memodifikasi
tindakan
d. Keberhasilan tindakan
5 Evaluasi 20
a. Pencapaian indikator
b. Dokumentasi dengan tepat
Total 100
H. FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. CORE
1. Sejarah
 Terjadinya/ terbentuknya komunitas
 Perkembangan komunitas
 Perubahan yang terjadi di komunitas
2. Demografi
 Pengelompokan usia, jenis kelamin, suku, tipe keluarga, status
perkawinan, tingkat pendidikan, pekerjaan dan agama
 Angka kematian dan angka kelahiran dan penyebabnya

 Status tahap perkembangan berdasarkan usia : bayi, balita, batita,
usia pra sekolah, usia sekolah. Remaja, dewasa, lansia.
 Kelompok khusus : ibu hamil dan menyusui
3. Etnik
 Perbedaan etnik
 Tempat-tempat khusus perkumpulan etnik
 Tanda –tanda perbedaan etnik
4. Nilai dan keyakinan
 Rumah ibadah
 Budaya dan seni
 Nilai sejarah
B. 8 SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
 Lokasi komunitas : batas wilayah, urban dan rural
 Luas wilayah dan kepadatan penduduk
 Kondisi Iklim, cuaca dan air
 Perumahan : tipe, kondisi, jumlah anggota perluas rumah, sanitasi, dll.
 Keamanan di lingkungan
 Pembuangan limbah
 Kebisingan
2. Kesehatan dan pelayanan sosial
 Masalah kesehatan dan penyakit yang pernah terjadi 3-6 bulan terakhir
 Perbandingan angka kesakitan saat ini dengan tahun lalu
 Status imunisasi komunitas baik dasar ataupun yang berulang
 Pelayanan kesehatan :
 Klinik, puskesmas, posyandu bayi dan lansia, rumah sakit, bidan, dokter,
perawat
 Pengobatan tradisional : cara, dukun, tabib
 Fasilitas pelayanan sosial, panti sosial
3. Ekonomi
 Tempat perindustrian : pabrik, toko, mini market dll.

 Kantor-kantor
4. Transportasi dan keamanan
 Alat transportasi umum dan pribadi
 Jalan : aspal, trotoar, jalan kecil
 Pelayanan masyarakat : polisi, satpan, pos kamling, pemadam kebakaran,
petugas kebersihan
 Kualitas udara
 Tingkat kriminalitas, jenis kriminalitas
5. Politik dan pemerintahan
 Kegiatan politik : pertemuan politik, kampanye, dll.
 Hukum pemerintahan
 Kebijakan-kebijakan pemerintahan
 Pengampil keputusan: tokoh masyarakat
6. Komunikasi
 Fasilitas komunikasi :wartel, internet, dll.
 Tempat berkumpul masyarakat
 Tempat informasi: koran, spanduk, poster ,dll.
 Telekomunikasi : Televisi, radio, dll.
7. Pendidikan
 Fasilitas pendidikan : sekolah, bimbingan belajar
 Hubungan sekolah denga masyarakat
 Perpustakaan kegiatan ekstarkulikuler sekolah
 Kegiatan UKS
 Perawat sekolah, dll.
8. Rekreasi
 Tempat bermain
 Fasilitas bermain
 Biaya rekreasi
 Tempat rekreasi, dll.
C. Persepsi
1. Persepsi penduduk di wilayah binaan

 Perasaan masyarakat tentag komunitas
 Perencanaan masyarakat terhadap identifikasi suatu komunitas
 Pendapat masyarakat terhadap kelompok yang berbeda : anak-anak,
remaja, dewasa, lansia pekerja lapangan dan pabrik, ibu rumah tangga, dll.
2. Persepsi perawat
 Pernyataan perawat tentang sehat dan sakit
 Kekuatan masyarakat
 Masalah kesehatan yang mungkin teridentifikasi
Lampiran 1. Format Absensi Kelompok
Hari/tanggal :
Kelompok :
Wilayah praktek :
Tanda Tanda
Nama Jam Jam
No tangan tangan Keterangan
mahasiswa datang pulang
mahasiswa mahasiswa
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
dst
Mengetahui
Dosen pembimbing
( )
Lampiran 2. Format Activity Daily Living (ADL)
No Hari/tanggal Kegiatan Keterangan

Mengetahui
Dosen pembimbing
( )
Lampiran 3. Format laporan kelompok profesi keperawatan komunitas
1. Halaman judul, lembar pengesahan, daftar anggota kelompok, kata pengantar dan
daftar isi
2. Bab I Pendahuluan:
Berisi :
 latar belakang
 Tujuan : umum, khusus
 Manfaat
 Sistematika penulisan
3. Bab II Tinjauan Pustaka
Berisi :
 konsep dasar keperawatan komunitas
 Proses asuhan keperawatan komunitas
4. Bab III Tinjauan kasus
Berisi :
 Tahap persiapan: proses dari mulai serah terima sampai kegiatan selesai
 Tahap pelaksanaan : pengkajian, analisa data, penapisan masalah, prioritas
masalah, perencanaan, pelaksanaan
5. Bab IV Pembahasan
 Persiapan
 Pengkajian
 Perencanaan
 Pelaksanaan
 Evaluasi
6. Bab V Kesimpulan dan Saran
7. Daftar Pustaka
8. Lampiran
Lampiran 4. Kuesioner
1. Data Demografi
Jabarkan kondisi wilayah daerah binaan : alamat, RT/RW, desa, kecamatan,
kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat, fasilitas apa yang
dimiliki, berapa jumlah KK.
Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal …..s.d…..dengan teknik wawancara dan
observasi didapatkan data sebagai berikut :
a. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin
Jenis kelamin
No Umur Laki-
% Perempuan % Total %
laki
1.
2.
3.
4.
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.
b. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan
No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum sekolah
2. Tidak sekolah
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total
c. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan
No Jenis pekerjaan Frekuensi %

1. Pelajar/belum
bekerja
2. Tidak bekerja
3. PNS
4. TNI/POLRI
5. Pensiunan
6. Swasta
Total
d. Distribusi penduduk berdasarkan agama
No Agama yang dianut Frekuensi %

1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghucu
Total

2. Data Lingkungan Fisik

a. Perumahan
1) Tipe perumahan
No Tipe Rumah Frekuensi %

1. Permanen
2. Semi permanen
3. Tidak permanen
Jumlah
2) Status kepemilikan rumah
No Kepemilikan Frekuensi %
1. Milik sendiri
2. Numpang
3. Sewa
Jumlah
3) Jenis lantai
No Lantai Frekuensi %
1. Tanah
2. Papan
3. Semen
Jumlah
4) System ventilasi rumah
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
5) System pencahayaan rumah pada siang hari

1. Terang
2. Remang-remang
3. Gelap
Jumlah
6) Jarak rumah dengan tetangga
No Jarak rumah Frekuensi %

1. Bersatu
2. Dekat
3. Terpisah
Jumlah
7) Halaman disekitar rumah
No Halaman Frekuensi %
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
8) Pemanfatan pekarangan rumah
No Pemanfaatan Frekuensi %
pekarangan
1. Kebun
2. Kolam
3. Kandang
4. Tidak dimanfaatkan
Jumlah
b. Sumber air bersih

1) Sumber air untuk memasak dan minum
No Sumber air Frekuensi %

1. PAM
2. Sumur

3. Air Mineral
Jumlah
2) System pengolahan air minum
No Pengolahan Frekuensi %
1. Dimasak
2. Tidak dimasak
Jumlah

3) Sumber air untuk mandi dan mencuci

1. PAM
2. Sumur
3. Air sungai
Jumlah
4) Jarak sumber air dengan septic tank
No Jarak Frekuensi %
1. Kurang dari 10 meter
2. Lebih dari 10 meter
Jumlah
5) Tempat penampungan air sementara
No Penampungan Frekuensi %
1. Bak
2. Ember
3. Gentong
4. Lain-lain
Jumlah
6) Kondisi tempat penampungan air
No Kondisi tempat Frekuensi %

1. PAM
2. Sumur
3. Air Mineral
Jumlah
7) Kondisi air

1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah
c. System pembuangan sampah

1) Pembuangan sampah
No Sistem pembuangan Frekuensi %

1. Tempat pembuangan
umum
2. Disungai
3. Ditimbun
4. Dibakar
5. Di sembarang tempat
Jumlah
2) Tempat penampungan sampah sementara
No Penampungan Frekuensi %
sementara
1. Ada
2. Tidak ada/sembarangan
Jumlah
3) Kondisi tempat penampungan sampah sementara
No Kondisi penampungan Frekuensi %

1. Terbuka
2. Tertutup
Jumlah
4) Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
No Jarak dengan rumah Frekuensi %

1. Kurang dari 5 meter
2. Lebih dari 5 meter
Jumlah
d. System pembuangan kotoran rumah tangga

1) Kebiasaan keluarga buang air besar
No System pembuangan Frekuensi %

1. WC
2. Sungai
3. Sembarang tempat
Jumlah
2) Jenis jamban yang digunakan
No Jenis jamban Frekuensi %

1. Cemplung
2. Plengsengan
3. Leher angsa
Jumlah
3) System pembuangan air limbah
No Tempat pembuangan Frekuensi %

1. Resapan
2. Selokan
3. Sembarang tempat
Jumlah

e. Hewan peliharaan
1) Kepemilikan hewan ternak di rumah
No Hewan peliharaan Frekuensi %

1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah
2) Letak kandang
No Letak kandang Frekuensi %

1. Dalam rumah
2. Luar rumah
Jumlah
3) Kondisi kandang
No Kondisi kandang Frekuensi %

1. Terawat
2. Tidak terawatt
Jumlah
3. Kondisi kesehatan umum

a. Pelayanan kesehatan
1) Sarana kesehatan yang paling dekat
No Sarana kesehatan Frekuensi %

terdekat
1. Puskesmas
2. Praktik swasta
3. Balai pengobatan
4. Lain-lain
Jumlah
2) Tempat berobat keluarga

No Tempat berobat Frekuensi %
keluarga
1. Puskesmas
2. Rumah sakit
3. Dokter praktik swasta
4. Bidan/perawat
5. Balai
pengobatan/poliklinik
Jumlah
3) Kebiasaan sebelum berobat
No Kabiasaan sebelum Frekuensi %

berobat
1. Beli obat bebas
2. Jamu
3. Tidak ada
Jumlah
4) Sumber pendanaan kesehatan keluarga
No Pendanaan kesehatan Frekuensi %

1. Askes /astek
2. Dana sehat
3. JPS/Askin/Jamkesmas
4. Umum
Jumlah
5) Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
No Jenis penyakit Frekuensi %

1. Batuk pilek
2. Asma
3. TBC
4. Typoid
5. Asam urat
6. Hipertensi
7. Lain-lain
8. Corona (Covid-19)
9. Tidak ada
Jumlah
b. Ibu hamil dan menyusui

1) Jumlah pasangan usia subur
No PUS Frekuensi %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
2) Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
No Akseptor KB Frekuensi %
1. Ya, menggunakan KB
2. Tidak, menggunakan
KB
Jumlah
3) Jenis kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Frekuensi %

1. IUD
2. Suntik
3. Pil
4. Susuk
5. Tubektomi
6. Kalender
Jumlah
4) Jumlah ibu hamil
No Jumlah bumil Frekuensi %

1. Ya (hamil)
2. Tidak (tidak hamil)
Jumlah

5) Usia kehamilan
No Usia kehamilan Frekuensi %

1. Trimester
2. Trimester II
3. Trimester III
Jumlah
6) Frekuensi kehamilan
No Kehamilan keberapa Frekuensi %

1. I
2. II
3. III
4. Lebih dari III
Jumlah
7) Usia ibu hamil
No Usia bumil Frekuensi %

1. 25-35 tahun
2. Lebih dari 35 tahun
Jumlah
8) Tempat periksa kehamilan
No Tempat periksa Frekuensi %

kehamilan
1. Puskesmas
2. Bidan
3. Lainnya
Jumlah
9) Frekuensi periksa kehamilan
No Periksa kehamilan Frekuensi %

1. 2 kali
2. 4 kali
Jumlah
10) Imunisasi tetanus toksoid (TT)
No Imunisasi TT Frekuensi %
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Jumlah
11) Penyakit yang diderita ibu hamil
No Penyakit yang diderita Frekuensi %

1. Hipotensi
2. Anemia
3. Bengkak
4. Mual/muntah
5. Varises
6. Tidak ada keluhan
Jumlah
12) Jumlah ibu menyusui
No Jumlah buteki Frekuensi %

1. Ya meneteki
2. Tidak meneteki
Jumlah
13) Lama ibu menyusui
No Lama menyusui Frekuensi %

1. Kurang dari 1 bulan
2. 1-4 bulan
3. 5-12 bulan
4. Lebih dari 12 bulan
Jumlah

c. Balita
1) Jumlah balita
No Balita Frekuensi %
1. Ya, tergolong balita
2. Tidak, tergolong balita
Jumlah
2) Kebiasaan ke posyandu
No Kebiasaan Frekuensi %
1. Ke posyandu
2. Tidak ke posyandu
Jumlah
3) Imunisasi balita
No Imunisasi Frekuensi %
1. Lengkap
2. Belum lengkap
3. Tidak lengkap
Jumlah
4) Kepemilikan Kartu Menuju Sehat
No KMS Frekuensi %
1. Ya memiliki
2. Tidak memiliki
Jumlah
5) Hasil penimbangan balita
No Hasil penimbangan Frekuensi %

KMS
1. Hijau
2. Dibawah hijau kuning
3. Dibawah titik-titik
4. Dibawah merah
Jumlah
d. Remaja
1) Kegiatan remaja di luar sekolah
No Kegiatan di luar sekolah Frekuensi %

1. Keagamaan
2. Karang taruna
3. Olah raga
4. Lain-lain
Jumlah
2) Penggunaan waktu luang
No Penggunaan waktu Frekuensi %

luang
1. Music/TV
2. Olah raga
3. Rekreasi
4. Keagamaan
Jumlah
3) Kebiasaan remaja
No Kebiasaan Frekuensi %
1. Merokok
2. Alcohol
3. Tidak ada atau lainnya
Jumlah
e. Lansia
1) Keluhan lansia
No Keluhan penyakit lansia Frekuensi %

1. Ya mengeluh

2. Tidak ada keluhan
Jumlah
2) Jenis penyakit yang diderita lansia
No Jenis penyakit Frekuensi %

1. Asma
2. TBC
3. Hipertensi
4. DM
5. Rematik
6. Katarak
7. Lain-lain
Jumlah
3) Penanganan penyakit lansia
No Penanganan penyakit Frekuensi %

1. Sarana kesehatan
2. Non medis
3. Diobati sendiri
Jumlah
4) Penggunaan waktu senggang
No Waktu senggang Frekuensi %

1. Berkebun
2. Rekreasi
3. Senam
4. Lain-lain
Jumlah

4.Kondisi Saat Pandemi Corona Virus 19 (Covid-19)
a. Protokol Kesehatan
1) Mencuci Tangan dengan Sabun dan air mengalir/hand-sanitizer
No Mencuci Tangan Frekuensi %

1. Ya
2. Tidak
Jumlah
2) Menggunakan masker dengan benar setiap berada diluar rumah atau tempat
umum
No Menggunakan masker Frekuensi %

1. Ya
2. Tidak
Jumlah
3). Menjaga Jarak dengan orang lain minimal 1-2 meter
No Menjaga Jarak Frekuensi %

1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4). Menjauhi Kerumunan
No Menjauhi kerumunan Frekuensi %

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Membatasi/ mengurangi mobilitas dan interaksi
No Membatasi/ mengurangi Frekuensi %

mobilitas dan interaksi
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Lampiran 5. Analisa data
No Data Masalah kesehatan

1. a. Penyakit yang paling banyak Ketidakefektifan management
diderita warga berdasarkan
kesehatan pada warga di RT 19,
hasil kuesioner adalah
hipertensi yaitu sebesar Kelurahan Patunas
29,73%
b. Riwayat penyakit hipertensi
yang diderita oleh warga RT
19 Kelurahan Patunas yaitu
sebanyak 75 warga.
c. Sebanyak 50% penderita
hipertensi berada di hipertensi
stage 1 yaitu 140-159/ 90-99.
d. Sebanyak 62.6% menderita
hipertensi yang diakibatkan
dari konsumsi makanan yang
tidak sehat seperti jeroan, ikan
asin, santan, gorengan.
e. Sebanyak 45 warga (60%)
menyatakan sering
mengkonsumsi kopi
f. Sebanyak 41% penderita
hanya mengontrol tekanan
darahnya saat ada keluhan.
g. Hasil literature review
menunjukkan bahwa
hipertensi merupakan penyakit
terbanyak nomer 4 yang
diderita oleh warga RT 19
Kelurahan Patunas tahun
2018 yaitu sebanyak 40
orang.

Risiko terjadinya kejadian karies
a. Berdasarkan hasil kuesioner gigi pada anak usia sekolah di RT
mengenai penyakit yang pernah
19 Kelurahan Patunas
diderita anak usia sekolah dasar,
sebesar 13,0% pernah
mengalami sakit gigi.
b. Berdasarkan hasil kuesioner
didapatkan sekitar …. dari 100
anak.

Lampiran 6. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
No Data NOC NIC
(NANDA/ IACP)
1. 1. 85% kemampuan lansia Setelah dilakukan Preventif Primer Preventif Primer
dalam mengenali secara tindakan keperawatan NOC : NIC : Pengajaran :
dini penyakit hipertensi selama 3 minggu, Pengetahuan : Proses Penyakit

pengetahuan penderita Manajemen 1. Pendidikan
kurang baik.
Hipertensi maupun Hipertensi Kesehatan
2. 40% warga yang
masyarakat umum 1. Memahami Keluarga dan
menderita hipertensi tidak
mengenai penyakit terkait konsep Komunitas
pernah mendapatkan
hipertensi, manajemen hipertensi  Mengkaji
penyuluhan tentang pencegahan resiko ( faktor pengetahuan
hipertensi
maupun komplikasi penyebab dan klien tentang
3. Berdasarkan data dari hipertensi faktor resiko, konsep
puskesmas mojolaban pada tanda dan gejala, hipertensi,
bulan Maret sampai bulan manajemen meliputi faktor
Mei di kelurahan bekonang pengobatan penyebab dan
dukuh mojosari RW 1 45% farmakologi dan faktor resiko
Lansia menderita non farmakologi, HT,tanda dan
hipertensi. komplikasi, gejala HT,
pencegahan komplikasi HT,
hipertensi) manajemen
(target pengobatan
pengetahuan farmakologi
80%) dan non
farmakologi
HT,komplikasi
HT,
pencegahan
HT
 Berikan

informasi
mengenai HT
 Lakukan
evaluasi
terhadap
pengetahuan
klien tentang
konsep HT
2. Risiko terjadinya Setelah dilakukan NOC: 1. Lakukan
tindakan keperawatan - Presentase pendekatan secara
kejadian karies gigi pada selama 3 minggu resiko anak formal dengan
anak usia sekolah di RT diharapkanTerbentuk
usia sekolah kepala sekolah,
nya kelompok anak usia
19 Kelurahan Patunas . sekolah yang peduli tmengalami guru, dan petugas
terhadap kesehatan gigi, karies gigi UKS
Jangka pendek, menurun 2. Berikan
presentase risiko anak - Anak usia penyuluhan
usia sekolah mengalami sekolah kesehatan tentang
karies gigi menurun,
mendapatkan karies gigi pada
Anak usia sekolah
mendapatkan pengetahuan kelompok anak
pengetahuan yang yang cukup usia sekolah
cukup tentang tentang 3. Demonstrasikan
pencegahan masalah pencegahan cara menggosok
karies gigi masalah karies gigi dengan baik
gigi dan benar pada
kelompok anak
usia sekolah
4. Beri kesempatan
pada kelompok
anak usia sekolah
untuk bersama-
sama
mempraktikan cara
menggosok gigi
dengan baik dan
benar
5. Lakukan kerjasama
dengan puskesmas
setempat untuk
melakukan
monitoring
terhadap kelompok
anak usia sekolah
di SDN…………

Lampiran 7. Plan of Action (POA)
Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari/
No keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat
kegiatan tanggal Kriteria standar
komunitas

Lampiran 8. Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosis Implementasi Evaluasi Analisis Rencana Tindak

Keperawatan Lanjut (RTL)
Struktur Strength
Weakness
Proses
Opportunity
Hasil
Threat

Lampiran 9. Format Preplanning/rencana kegiatan
RANCANGAN KEGIATAN (PRE PLANNING)

Penyuluhan ………
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Topic kegiatan :
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Setelah dilakukan penyuluhan, warga lebih paham tentang…..
2. Tujuan khusus
Diharapkan agar masyarakat mampu :
a. Mengulang kembali definisi dari……
b. Menyebutkan factor penyebab….
c. Mengidentifikasi gejala……
d. dst
C. PESERTA
Masyarakat …….
D. KEPANITIAAN
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Seksi acara :
Seksi humas :
Seksi dokumentasi :

Seksi evaluasi :
Seksi perlengkapan :
Seksi konsumsi :
E. SETTING ACARA
1. Acara
a. Pembukaan oleh pembawa acara
b. Sambutan-sambutan
 Ketua panitia selama .. menit
 Wakil dari instansi pendidikan .. menit
 Kepala desa selama .. menit
c. Penyuluhan ….. selama .. menit
d. Tanya jawab .. menit
2. Setting tempat
keterangan :
3. Petugas-petugas acara
Pembawa acara :
Moderator :
Notulen :
Presentator :
Fasilitator :
F. METODE
Diskusi dan Tanya jawab
G. MEDIA
Leaflet atau lainnya
H. RENCANA EVALUASI KEGIATAN
1. Evaluasi struktur
 Persiapan acara
 Berapa lama penyebaran undangan
2. Evaluasi proses
 Jumlah Peserta yang hadir (%)
 Tempat
 Keaktifan peserta bertanya (%)
3. Evaluasi hasil
 Hasil evaluasi dari materi yang telah disampaikan
 Seberapa mampu masyarakat mengikuti dan menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh panitia
Panitia penyuluhan kelompok komunitas
Ketua sekretaris
………………………
…………………………..
NIM NIM
Mengetahui
Pembimbing kelompok
………………………………..
Lampiran materi
1. Pengertian…………..
2. Tanda dan gejala…………..
3. Penyebab……………..
4. Dst

Lampiran 10. Format SAP (Satuan Acara Penyuluhan)
1. Pokok bahasan :
2. Subpokok bahasan :
3. Sasaran :
4. Waktu:
5. Tempat :
6. Hari/tanggal:
7. Tujuan :
a. Tujuan Instruksional umum
b. Tujuan Instruksional khusus
8. Kegiatan :contoh
No Langkah- Waktu Kegiatan Kegiatan sasaran

langkah
1. Pendahuluan 10 menit a. Memberi salam a. Menjawab salam
b. Memperkenalkan diri b. Menjawab
c. dst pertanyaan
c. dst
2. Proses 40 menit a. Menjelaskan tentang a. Mendengarkan
pengertian dengan seksama
b. dst b. dst
a. Tanya jawab a. Partisipasi aktif
b. post test b. dst
c. dst
3. Penutup 10 menit a. Meminta kesan dan a. Memberikan pesan
pesan dan kesan
b. Memberi salam b. Menjawab salam
c. dst c. dst
9. Metode :
10. Media :
11. Materi:
12. Evaluasi:
a. Prosedur : Post test
b. Jenis test : Pertanyaan secara lisan
c. Butir soal : 7 soal
1. Sebutkan pengertian ………………
2. Sebutkan manfaat …………….
3. Sebutkan tujuan ……………
4. dst
13. Daftar pustaka
14. Lampiran materi dan media

Lampiran 11 .Format laporan hasil kegiatan
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Tahap persiapan
B. Tahap pelaksanaan
C. Tahap evaluasi :
 Evaluasi struktur:
 Persiapan acara
 Berapa lama penyebaran undangan
 Evaluasi proses :
 Jumlah Peserta yang hadir (%)
 Tempat
 Keaktifan peserta bertanya (%)
 Evaluasi hasil:
 Hasil evaluasi dari materi yang telah disampaikan
 Seberapa mampu masyarakat mengikuti dan menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh panitia

Lampiran 12 .Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PROFESI NERS STIKBA JAMBI
TA. 2020/2021
NAMA KK :
ALAMAT :
DESA :
KECAMATAN :
RT :
RW :
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isilah Tabel komposisi keluarga dengan benar
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat
3. Jawaban titik – titik sesuai dengan pertanyaan
A. KOMPOSISI KELUARGA
N Nama Hub. Dengan Umur L/ Tingkat Pekerjaan Agam ket

o KK P pendidika a
n

1. Apakah ada Anggota keluarga yang meninggal pada 6 bulan terakhir :
.................................................................................................................
2. Penyebab kematian :
.................................................................................................................
3. Umur
................................................................................................................
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 21-25 tahun ( ) 26-30 tahun ( ) 31- 35 tahun
( ) 36-40 tahun ( ) 41-45 tahun ( ) > 45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Kondom
( ) Implant ( ) Non Aseptor ( ) MOW ( ) Lain – lain
sebutkan ....................................................................................................................
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas Kesehatan ( ) Orang Lain
( ) Media elektronik ( ) Media Massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan
( ) Obat warung ( ) Alternatif lain
8. Bila PUS sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya
.................................................................................................................................
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa Usia kehamilan Ibu sat ini
( ) 1-3 Bulan ( ) 4-6 Bulan ( ) 7-9 Bulan
2. Berapa peningkatan berat badan Ibu selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester 3 )
?
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Berapa kali Ibu makan setiap hari ?
( ) 3 X Makan pokok + selingan ( ) < 3 X dan tanpa selingan
( ) 3 X makan pokok tanpa selingan
4. Apakah Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila ya, dimana Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?

( ) Bidan ( ) perawat ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain sebutkan
...............................................................................................................
6. Berapa kali Ibu memeriksa kehamilan ?

( )1X ( )2X ( )3X
( )4X ( )>4X
7. Bila tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksa kehamilan ?
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Apakah Ibu mendapatkan Imunisasi TT selama Kehamilan ?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, Berapa kali Ibu mendapatkan Imunisasi TT ?
( )1X ( )2X
10. Bila tidak apa yang menyebabkan Ibu tidak Imunisasi TT ?
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
11. Apakah Ibu mendapatkan Pil tambah darah ( Tablet Fe ) ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Bagaimana Kondisi Ibu Hamil saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
13. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya ?
..................................................................................................................
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa Ibu saat melahirkan ?
( ) Bidan ( ) Perawat ( ) Dokter
( ) Dukun terlatih ( ) Lain – lain, Sebutkan
2. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas ?

( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, Informasi apa yang Ibu dapatkan ?

( ) Kebersihan diri ( ) Perawat payudara ( ) Perawat alat kelamin
( ) Cara memandikan Bayi ( ) Perawatan tali pusat ( ) senam Nipas
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila ibu Nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan dan diagnosa medisnya ?
.......................................................................................................................................
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang Ibu dapatkan ?
( ) Perawatan payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
3. Apakah Ibu pernah memberi kolostrum/ air susu yang pertama kali keluar pada bayi
saat melahirkan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif ?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI ?
( ) 6 bulan ( ) 7-12 bulan ( ) 13-18 bulan
( ) 19- 24 bulan
7. Keluhan Ibu dan diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui adalah ?
........................................................................................................................................
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 Tahun )
1. Apakah Ibu melakukan penimbangan balita ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak, alasannya
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan ?
( ) Ya ( ) tidak
4. Bagaimana kondisi balita saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa medisnya ?
........................................................................................................................................
TABEL IMUNISASI
N Nama Anak Um BB N/T M K H O Ket

o ur
B D D D P P P P C H H H - TL
C P P P O O O O A E E E - BL
G T T T L L L L M P P P -L
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3

Penjelasan :
N = Normal T = Tidak H = Garis hijau
M = Garis Merah K = Garis kuning O = Over weigh (garis kuning diatas hijau)
TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap L = Lengkap
(usia belum mencukupi)
6. Bila Imunisasi tidak lengkap, apa alasannya ?

.........................................................................................................................................
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH ( 6-12 Tahun )
1. Berapa kali anak melakukan menggosok gigi setiap hari ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi dan mulut saat ini ?
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bemain ?
( ) Ya ( ) tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini ?
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan dan diagnosa medisnya
.......................................................................................................................................
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 13-18 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
.........................................................................................................................................
2. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ?
.........................................................................................................................................
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
( ) sehat ( ) sakit
4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan dan diagnosa medisnya
.........................................................................................................................................
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA ( 19-55 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
.......................................................................................................................................
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini ?
.......................................................................................................................................
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa dan diagnosa medisnya
......................................................................................................................................
J. BILA DALAM KELUAGA TERDAPAT LANSIA ( > 55 Tahun )
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini ?
( )1 ( )2 ( ) lebih dari 2
2. Apakah penyakit keturunan dalam keluarga ?
( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma
( ) Diabetes ( ) Lain – lain, sebutkan
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir ?
( ) Pernah ( ) tidak pernah
4. Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan
........................................................................................................................................
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) sehat ( ) sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia dan diagnosa medisnya
.......................................................................................................................................
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ?
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Minum obat warung ( ) Alternatif lain
8. Apakah kegiatan lansia sehari – hari ?
......................................................................................................................................
9. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia ?
( ) Ya, alasannya
......................................................................................................................................
( ) tidak, alasannya
......................................................................................................................................
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa ?
( ) Ya ( ) tidak
2. Bila ya, kondisi saat ini dan diagnosa medisnya
………………………………………………………………………………………….
3. Sejak kapan mengalami gangguan jiwa ?
( ) 6 bulan ( ) 1 tahun ( ) lebih dari 2 tahun
4. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya ?
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
lain
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) tertutup ( ) terbuka

3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai ?
( ) ya ( ) tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah tangga )
( ) ditumpuk ( ) dikubur
( ) dibakar ( ) diambil petugas
5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC ?
( ) Septic Tank ( ) Got
( ) Kali / sungai ( ) Lain – lain, sebutkkan
6. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih ?
( ) PAM / Ledeng ( ) Sumur
( ) Sungai ( ) Pompa air listrik
7. Berapa jarak sumber air dari Septi Tank ?
( ) < 10 m ( ) ≥ 10 m
8. Bagaimana keadaan air rumah
( ) Berasa ( ) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
9. Kebiasaan keluarga mandi
( )<2X ( ) ≥2 X
10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( ) sendiri – sendiri ( ) Bersama – sama
11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air
( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > seminggu
12. Bagaimana kondisi lantai WC ?
( ) Licin ( ) tidak licin
13. Apakah penampungan air untuk keperluan keluarga ditutup ?
( ) ya ( ) tidak
14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah ?
( ) ya ( ) tidak
15. Bagaimana pencahayaan didalam rumah
( ) terang ( ) kurang terang
( ) tidak terang
16. Bagaimana kondisi penataan rumah ?
( ) Rapi ( ) berantakan
17. Bagaimana kebersihan rumah ?
( ) Bersih ( ) tidak bersih
18. Jenis lantai rumah
( ) keramik ( ) Semen ( ) Papan/Kayu
( ) tanah ( ) Lain – lain, sebutkan
19. Adakah sumber pencemaran Lingkungan ?
( ) ya ( ) tidak
20. Bila ada sebutkan

………………………………………………………………………………………
21. Pemanfaatan pekarangan
( ) ya ( ) tidak
22. Bila ada sebutkan.
……………………………………………………………………………………….
M. PENGKAJIAN CORONA VIRUS 19 (Covid-19)

1. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir/ hand-sanitizer ?
( ) Ya ( ) tidak
2. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menggunakan masker ketika berada di luar
rumah atau di tempat umum ?
( ) Ya ( ) tidak
3. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menjaga jarak dengan orang lain 1-2 meter ?
( ) Ya ( ) tidak
4. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik menjauhi kerumunan ?
( ) Ya ( ) tidak
5. Apakah bapak/ibu/saudara/i/dan adik membatasi mobilitas dan interaksi (di rumah
saja, kecuali ada keperluan mendesak) ?
( ) Ya ( ) tidak
Lampiran 13
SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN PROPOSAL
DAFTAR TABEL(jika ada)
DAFTAR LAMPIRAN(jika ada)
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Analisis Situasi
1.2 Permasalahan Mitra
BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN
2.1. Solusi

2.2 Target Luaran (lihat lampiran 3)
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya (lihat lampiran 4)
4.2 Jadwal kegiatan (lihat lampiran 5)
REFERENSI
LAMPIRAN
- Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas(lampiran 6)
- Biodata ketua dan anggota pengusul (lampiran 7)
- Gambar lokasi mitra
Lampiran 14
SISTEMATIKA
LAPORAN AKHIR PENGABDIAN MASYARAKAT
LAPORAN AKHIR PENGABDIAN

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
- Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas.
- Biodata ketua dan anggota
- Instrumen(modul penyuluhan/leaflet dll).
-Surat ijin pengabdian, surat keterangan pengabdian, dokumentasi/foto kegiatan
- Laporan keuangan (disertai dengan kwitansi/nota)
Lampiran 15. Rencana Target Capaian Luaran Penelitian / Pengabdian kepada

masyarakat
No Jenis Luaran Indikator Capaian

Luaran Wajib
1 Publikasi ilmiah pada Jurnal ber ISSN/ Prosiding/ jurnal
nasional/internasional 1)
2 Peningkatan pengetahuan, penerapan IPTEK
dimasyarakat 2)
3 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, social
politik keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)
2)
Luaran Tambahan
1 Publikasi media cetak/ online/ repocitory 3)
2 HaKI 3)
3 Buku berISBN3)
4 Bahan Ajar 3)
5 Invited speaker/ Keynote speaker/visiting lecturer 4)
1)
Isi dengan draf, submit, received, accepted/terbit
2)
Isi dengan belum, tidak ada, meningkat
3)
Isi dengan belum, tidak ada, draf, terbit

4)
Isi dengan tidak ada, terdaftar, sudah dilaksanakan
Lampiran 16. Format Ringkasan Anggaran Biaya Penelitian/Pengabdian kepada

Masyarakat
Anggaran biaya kegiatan penelitian/pengabdian kepada masyarakat dengan rincian sebagai

berikut :
No Komponen Biaya ( Rp. )
1 Honorarium (max 30%)
2 Pembelian bahan habis pakai (max 50%)
3 Perjalanan (max 20%)
4 Lain-Lain(seperti sewa mobil, alat dll)

Jumlah

Lampiran 17. Format Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6(dst)
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 ………………
4 ………………
5 ………………
6 Kegiatan ke-n

Lampiran 18. Susunan Organisasi Tim dan Pembagian Tugas
No Nama / NIDN Program Studi Bidang Alokasi Uraian Tugas

Ilmu Waktu
(jam/mg)
1
2

Lampiran 19. Biodata Ketua / anggota
Identitas diri ketua/anggota

1 Nama lengkap
2 Jenis kelamin L/P
3 NIM
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Email
6 Nomor HP
7 Mata Kuliah yang Diampu 1. Keperawatan komunitas
2. dst

Lampiran 20. Format Sampul Depan usulan dan Laporan Akhir pengabdian

USULAN / LAPORAN AKHIR
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PENGABDIAN
Oleh:
Nama Lengkap mhs, NIM, Ketua
Nama Lengkap mhs,NIM, Anggota
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

BULAN, TAHUN

Lampiran 21. Format Halaman Pengesahan usulan Pengabdian kepada masyarakat
HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul : ………………………………………………
………………………………………………
2. Nama Mitra : ………………………………………………
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama : ………………………………………………
b. NIM : ………………………………………………
c. Program Studi : ………………………………………………
d. Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baiturrahim
e. Bidang Keahlian : Keperawatan
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/Surel : Jln.Prof M Yamin,SH No.30 Jambi /0741-
33030/email ……………………………
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah anggota :……orang
b. Nama anggota I/bidang keahlian : …….
c. Nama anggota II/bidang keahlian :…….
5. Lokasi Kegiatan/ Mitra
a. Wilayah mitra (Desa/Kecamatan): ………………………………………………
b. Kabupaten/Kota : ………………………………………………
c. Propinsi : ……………………………………………
Jarak PT ke lokasi mitra (Km) : ….. km
6. Jangka waktu pelaksanaan : 3minggu
7. Biaya Keseluruhan : Rp. …………
Mengetahui Jambi, tanggal, Bulan, Tahun

Ketua kelompok Ketua pelaksana
………………….
(Nama dan gelar) (Nama dan gelar)

NIDN NIM
Menyetujui,
Pembimbing Profesi Komunitas

(Nama dan gelar)
NIDN

Ners PEDOMAN PRAKTEK PROFESI KOMUNITAS DELTA TUNGKAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ners PEDOMAN PRAKTEK PROFESI KOMUNITAS DELTA TUNGKAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Oleh:

Ns. Maimaznah, M.Kep., Sp.Kep.Kom

A. DESKRIPSI MATA AJAR

B. PROFIL LULUSAN PENDIDIKAN PROFESI

C. KOMPETENSI MATA AJAR

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 2

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 3

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 4

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 6

F. BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 7

Evaluasi Sikap dan Perilaku

Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

Nilai minggu ke-

Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

Nilai minggu ke-

Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas

Nama Presepti/mahasiswa : ......................................

Nilai minggu ke-

H. FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 11

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 12

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 13

Lampiran 1. Format Absensi Kelompok

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 14

Lampiran 2. Format Activity Daily Living (ADL)

No Hari/tanggal Kegiatan Keterangan

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 15

b. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.

c. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan

No Jenis pekerjaan Frekuensi %

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh.

d. Distribusi penduduk berdasarkan agama

No Agama yang dianut Frekuensi %

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 18

2. Data Lingkungan Fisik

No Tipe Rumah Frekuensi %

2) Status kepemilikan rumah

4) System ventilasi rumah

5) System pencahayaan rumah pada siang hari

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 19

6) Jarak rumah dengan tetangga

No Jarak rumah Frekuensi %

7) Halaman disekitar rumah

8) Pemanfatan pekarangan rumah

b. Sumber air bersih

No Sumber air Frekuensi %

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 20

2) System pengolahan air minum

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

No Sumber air Frekuensi %

4) Jarak sumber air dengan septic tank

5) Tempat penampungan air sementara

6) Kondisi tempat penampungan air

No Kondisi tempat Frekuensi %

STIKBA | PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS 21

No Sumber air Frekuensi %

c. System pembuangan sampah

No Sistem pembuangan Frekuensi %

2) Tempat penampungan sampah sementara

3) Kondisi tempat penampungan sampah sementara

No Kondisi penampungan Frekuensi %

4) Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah