KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN PENDAHULUAN & KASUS

GANGGUAN RASA NYAMAN, NYERI

Disusun Oleh :

Hana Irma Ainun Yasin

20214663033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Definisi Gangguan rasa nyaman

Rasa nyaman adalah perasaan yang disebabkan oleh suatu keadaan terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia seperti ketentraman dan kelegaan. Kebutuhan rasa nyaman dapat
diartikan lebih luas dalam keperawatan yakni memberikan kekuatan, harapan, dorongan,
hiburan, bantuan, dan dukungan. Dalam pengaplikasiannya, secara umum pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman adalah kebebasan dari rasa sakit / nyeri, hipo / hipertermi. Hal ini
dikarenakan rasa sakit / nyeri dan hipo / hipertemi mempengaruhi rasa nyaman manusia yang
ditunjukan dengan timbulnya tanda gejala (Wahyudi & Abd. Wahid, 2016)

Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI PPNI, 2018).

1.2 Etiologi Gangguan rasa nyaman

a. Penyebab gangguan rasa nyaman yakni gejala penyakit, kurang pengendalian

situasional/lingkungan, ketidakadekuatan sumber daya, kurangnya privasi, gangguan stimulus
lingkungan, efek samping terapi (misal medikasi, radiasi dan kemoterapi)

b. Gejala dan tanda mayor yakni secara subjektif: mengeluh tidak nyaman dan objektif pasien
nampak gelisah

c. Gejala dan tanda minor yakni secara subjektif: mengeluh sulit tidur dan mengeluh lelah,
tidak mampu rileks, mengeluh kedinginan/kepanasan, merasa gatal, mengeluh mual dan
objektif pasien menunjukkan gejala distres, tampak merintih/menangis, pola eleminasi
berubah, postur tubuh berubah, iritabilitas

d. Kondisi klinis terkait yakni penyakit kronis dan keganasan, distres psikologis, kehamilan
(SDKI PPNI, 2018).

.1.3 Definisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi
kerusakan jaringan tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). Nyeri adalah pengalaman sensori
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan (SDKI PPNI, 2018)

1.4 Fisiologi nyeri

 Terdapat 3 komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, presepsi, dan relaksasi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri
memasuki medula spinalis dan melewati salah satu rute saraf hingga sampai di medula
spinalis. Terdapat stimulus nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah
stimulus nyeri tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral,
maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

1.5 WOC
1.6 Klasifikasi nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan - berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan. Sedangkan nyeri kronis berintensitas ringan - berat dan
konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

1.7 Penyebab Nyeri

Penyebab nyeri akut yakni agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, iskemia,
meoplasma), agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan), agen pencedera kimiawi (mis: terbakar, bahan kimia iritan).
Sedangkan penyebab nyeri kronis yakni kondisi muskuloskeletal kronis, kerusakan sistem
saraf, penekanan saraf, infiltrasi tumor, ketidakseimbangan neuromedulator dan reseptor,
gangguan imunitas (mis: neuropati terkait HIV, virus vericella-zoster), kondisi pasca trauma,
riwayat penyalahgunaan obat/zat. Sumber: (SDKI PPNI, 2018).

1.8 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

a. Usia, khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami
nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga
mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki risiko tinggi mengalami situasi yang
membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.
b. Jenis kelamin, dalam beberapa kebudayaan misalnya menganggap bahwa seorang anak
laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis
dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara
bermakna dalam berespons terhadap nyeri.

c. Kebudayaan, beberapa kebudayaan meyakini bahwa memperlihatkan rasa sakit / nyeri

adalah suatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup
(introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian
hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah presepsi
nyeri.

d. Tingkat perhatian pasien terhadap nyeri, berfokus pada nyeri dapat meningkatkan rasa
sakit / nyeri sehingga perlu dilakukan upaya pengalihan (distraksi)

e. Mempersepsikan nyeri tersebut sebagai suatu ancaman, kehilangan, hukuman, dan

tantangan. Makna nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi
terhadap nyeri
f. Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu
perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian dapat menimbulkan suatu
masalah penatalaksanaan nyeri yang serius (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016)

1.9 Penanganan nyeri secara farmakologis

a) Analgesik narkotik : Analgesik narkotik seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat
memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengaktifkan penekan
nyeri endogen pada susunan saraf pusat. Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek
menekan pusat pernapasan di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur
terhadap perubahan dalam status pernapasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Wahyudi
& Abd.Wahid, 2016)

b) Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain memiliki efek
anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik. Obat golongan ini menyebabkan
penurunan nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami
atau inflamasi. Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti
adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

1.10 Penanganan nyeri non-farmakologis

a. Distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal di luar nyeri.
Dengan demikian, diharapkan pasien tidak terfokus pada nyeri lagi dan dapat menurunkan
kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri

b. Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan
stres sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi yang sederhana
terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan
matanya dan bernapas dengan perlahan dan nyaman

c. Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang
dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu. Tindakan ini membutuhkan
konsentrasi yang cukup. Upayakan kondisi lingkungan klien mendukung untuk tindakan ini.
Kegaduhan, kebisingan, bau menyengat, atau cahaya yang sangat terang perlu
dipertimbangkan agar tidak mengganggu klien untuk berkonsentrasi. Beberapa klien lebih
rileks dengan cara menutup matanya (Andarmoyo, 2017).

1.11 Pengukuran nyeri

a. Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale) menilai nyeri menggunakan skala 0-10.
Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah
intervensi terapeutik. Dengan nilai 0: tidak ada nyeri hingga nilai 10: nyeri tak tertahankan,
sampai tidak sadarkan diri.
b. Skala nyeri grade interpretasi 1-3 Nyeri ringan (bisa ditoleransi dengan baik/tidak
mengganggu aktivitas) 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik) 7-9 nyeri berat (tidak
mampu melakukan aktivitas secara mandiri) 10 nyeri sangat berat (malignan/nyeri sangat
hebat dan tidak berkurang dengan terapi/obat-obatan pereda nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
 ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

a. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis.

b. Alasan masuk rumah sakit yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit dan saat
dikaji. Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan
sebelum

c. Keluhan utama menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari
seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran, salah satunya
nyeri

d. Riwayat kesehatan sekarang, adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang
didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS < 15), konklusi, muntah, takipnea/dispnea,
sakit kepala, wajah simetris/tidak, lemah, luka di kepala, paralisis, akumulasi sekret pada
saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang

e. Riwayat kesehatan dahulu, berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi

pengaruh pada penyakit yang diderita sekarang, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif

f. Riwayat kesehatan keluarga, perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang
menderita sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit keturunan
yang menular dalam keluarga

g. Pengkajian psiko-sosio-spiritual, pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien

untuk menilai proses emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat

h. Pengkajian nyeri, Pengkajian dilakukan secara komprehensif. Data yang terkumpul secara
komprehensif dapat dijadikan sebagai acuan dalam menentukan manajemen nyeri yang tepat.

2.2 Komponen Pengkajian Nyeri JCAHO

- P (provoking incident) meliputi:

a. Faktor pencetus atau penyebab

b. Faktor yang meringankan: teknik atau keadaan yang dapat menurunkan nyeri
 c. Faktor yang memperberat: teknik atau keadaan yang dapat meningkatkan nyeri

- Q (Quality/Quantity) deskripsi nyeri yang dirasakan pasien, karakteristik nyeri.

- R (Region/Relief) Regio yang mengalami nyeri,

- S (Severity) Kekuatan dari nyeri dengan menggunakan skala nyeri

- T (Time) Waktu timbul nyeri, periode (durasi) nyeri dirasakan.

- Penatalaksanaan nyeri saat ini, yang digunakan untuk mengontrol nyeri, hasil, dan
keefektifan.

- Riwayat penatalaksanaan nyeri sebelumnya, baik intervensi medis maupun nonmedis

- Dampak nyeri Perubahan gaya hidup seperti tidur, nutrisi, dan sebagainya

- Tujuan mengontrol nyeri Harapan tentang tingkat nyeri, toleransi, dan pemulihan (Zakiyah,
2015)

2.3 Riwayat nyeri, berikan pasien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka
terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan cara atau kata-kata mereka sendiri. Langkah ini
akan membantu perawat memahami makna nyeri pada pasien. Pengkajian riwayat nyeri
meliputi beberapa aspek, antara lain:

a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, perawat bisa memberikan bantuan
dengan gambar tubuh untuk pasien agar bisa menandai bagian mana yang dirasakan nyeri

b. Intensitas nyeri, cara menentukan intensitas nyeri pasien, biasanya paling banyak
menggunakan skala nyeri biasanya dalam rentang 0-5 atau 0-10

c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri yang dirasakan bisa seperti, tertusuk-tusuk, teriris benda
tajam, disetrum dan rasa terbakar. Perawat dapat mencatat kata-kata yang digunakan pasien
dalam menggambarkan nyerinya

d. Pola, meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan interval nyeri. Maka, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan
kapan nyeri terakhir kali muncul

e. Faktor presipitasi: terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri. Seperti,
aktivitas berlebih yang mengkibatkan timbulnya nyeri dada, selain itu faktor lingkungan,
suhu lingkungan dapat berpengaruh terhadap nyeri, stresor fisik dan emosional juga dapat
memicu munculnya nyeri

f. Gejala yang menyertai: nyeri juga bisa menimbulkan gejala yang menyertai, seperti mual,
muntah, dan pusing
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi
aktivitas harian pasien akan membantu perawat dalam memahami prespektif pasien tentang
nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri, yaitu pola tidur, nafsu
makan, konsentrasi, pekerjaan dan aktivitas

h. Sumber koping: setiap individu memiliki strategi koping berbeda-beda dalam menghadapi
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya, atau pengaruh
agama dan budaya

i. Respon afektif: respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi,
derjat dan durasi nyeri, dan faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas,
takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri pasien

2.4 Pemeriksaan fisik

a. Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap pemeriksaan

b. Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit, hiperpigmentasi, ulserasi,
tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada tidaknya oedema

c. Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori,

komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri

d. Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila kemungkinan
untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk mengetahui area spesifik dari nyeri

e. Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam menilai nyeri
terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri.

2.5 Diagnosis Keperawatan

Menurut SDKI (2018), diagnosa keperawatan yang muncul berhubungan dengan

gangguan rasa nyaman nyeri adalah :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik: trauma nyeri akut: pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual/fungsional
2.6 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kep. Tujuan & KH Intervensi Kep.

Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan, diharapkan Observasi
dengan agen tingkat nyeri menurun, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera fisik : dengan kriteria hasil : durasi, frequensi, intensitas nyeri
trauma nyeri akut 1. Keluhan nyeri menurun 2. Idenentifikasi skala nyeri
2. meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non-
3. Sikap protektif menurun verbal
4. Gelisah menurun Terapeutik
5. Kesulitan tidur menurun 4. Berikan teknik nonfarmako untuk
mengurangi nyeri
5. kontrol kenyamanan lingkungan
6. berikan waktu istirahat tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi, berikan analgesik bila
perlu
 LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal : 30 September 2021

Ruang rawat/kelas : Ruang X

No. RekamMedik : 20XXX

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal MRS : 29 September 2021

Alamat : Jalan X

Diagnosa medis : Fraktur

Sumberinformasi : Pasien dan keluarga

TanggalPengkajian : 30 September 2021

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama
Nyeri

b. Riwayat penyakit saat ini

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada kakinya setelah jatuh. Nyeri
seperti tertekan dan panas. Pasien tampak memegangi kakinya, meringis dan menahan
nyeri dibagian kaki sebelah kanan.

2. Riwayat keperawatan/Penyakit sebelumnya

a. Riwayat kesehatan yang lalu :
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit hingga rawat inap, hanya sakit biasa seperti deman,
flu

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
 Tidak ada penyakit yang diderita keluarga

Lingkungan rumah dan Lingkungan rumah bersih, terdapat ventilasi, jauh dari
sungai dan jauh dari tempat pembuangan sampah

b. Perilaku yang mempngaruhi kesehatan

Anggota keluarga tidak ada yang merokok dan tidak memiliki kebiasaan minum
kopi

c. Persepsi terhadap penyakit

Pasien dan keluarga mengatakan sakit pada kakinya dikarenakan jatuh saat
berkendara

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah kep.

4. Kesadaran :
K/U Lemah
GCS 456

5. Tanda- Tanda Vital : Suhu : 36,8 C

TD : 129/85 x/mnt

RR : 20 X/menit

Nadi : 115 X/menit

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

 6. Genogram (3 generasi)

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan jika ia sakit hanya membeli obat dari apotek, jika tidak kunjung
sembuh maka ia akan ke dokter atau rumah sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Pasien mengatakan ia makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk, kadang susu. Ia juga
selalu menghabiskan porsi makan makanan dari Rumah sakit

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi
Paien mengatakan ia hampir setiap hari BAB di pagi hari, dan tidak mengalami masalah

Eliminasi Uri
Pasien mengatakan ia 5-6x dalam sehari BAK jernih

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

4. Pola Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan ia tidur pukul 22.00 dan bangun jam 05.00.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

5. Pola Aktifitas - Latihan

Pasien mengatakan sejak jatuh dan kakinya nyeri mengalami kesulitan dalam berjalan

Masalah Keperawatan : Intoleran Aktivitas

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

Pasien tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, perabaan, dan pengecapan
 MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah kep.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pola persepsi : Pasien mengatakan merasa takut jika kakinya mengalami masalah atau
misalnya harus dioperasi

Konsep diri :

Gambaran diri

Harga diri

Ideal diri

Peran diri

Identitas diri

Masalah Keperawatan :

8. Pola Reproduksi Seksual

Pasien mengatakan bahwa menstruasi teratur, dan tidak mengalami masalah pada organ
reproduksinya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

9. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

Pasien mengatakan hubungannya dengan orang tua, keluarga, dan temannya sangat baik dan
tidak ada masalah

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

Pasien mengatakan perannya sebagai anak sehingga ia bertanggung jawab untuk membantu
orang tuanya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

10. Mekanisme Koping

Kemampuan pengendalian stress

Pasien mengatakan jika ia sedang stress karena tugas perkuliahannya, ia biasanya

mendengarkan musik, scroll sosial media, dan bepergian bersama temannya

Sumber pendukung : Orang tua dan temannya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien merasa bahwa ia sebagai hamba yang melaksanakan kewajibannya dengan rajin
beribadah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

12. PemeriksaanRefleks
Refleks : Fisilogis
 Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
++ ++
++Knee ++
Biceps Triceps Achiles
\ \

Refleks Patologis

- - - -
Babinski Oppenheim Chadok Hoffman

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Aspek Sosial

a. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih
Menangis
Cemas Marah Diam

Takut Lain ...................................

b. Hubungan dengan keluarga :

Akrab Kurang akrab

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah kep.

14. Pemeriksaan Head To Toe:

1. Kepala

a. Rambut Bentuk kepala bulat,rambut klien tampak hitam,tidak kotor,tidak ada lesi,tidak ada
pembengkakan tidak berminyak,tidak rontok dan penyebaran merata

b. Mata Simetris kiri dan kanan, congjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata), reflek pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
Ukuran pupil 2 ml

c. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada
pembengkakan

d. Hidung : simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada sekret, tidak ada cuping hidung, tidak
ada lesi

e. Mulut gigi dan bibir simetris atas dan bawah, gigi klien tampak rapih dan bersih, tidak ada
karies, tidak ada peradangan pada mulut, mukosa bibir lembab tidak ada sianosis
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak ada pembesaran kelenjer tyroid,
vena jugularis teraba

3. Thorak

a. Paru-paru

I : Pergerakan dinding dada normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan, frekuensi nafas 20x/ menit.

P: Tidak ada nyeri tekan, Pergerakan fermitus sama.

P: Sonor

A: Vesikuler

b. Jantung

I : Simetris kiri dan kanan, Iktus Cordis tidak terlihat.

P : Iktus Cordis teraba.

P : Redup

A : Frekuensi 80x / menit, irama regular (Lup-dup)

c. Abdomen

I : Perut klien tampak bersih,tidak ada bekas luka, warna kulit sama.

A : Bising usus normal 5-8x / menit

P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

P : Bunyi Tympani

d. Punggung Punggung simetris kiri dan kanan, warna kulit sama,tidak ada pembengkakan
atau gangguan pada punggung

e. Ekstremitas Atas : Klien terpasang RL 20 gtt/menit di kaki kanan tanpak ada bekas lecet-
lecet. Kondisi lecet, luka tanpak memerah, bengkak, luka tertutup perban dan keadaan perban
berdarah dan kulit lembab. Kulit terasa panas di sekitar luka.

f. Genitalia : Klien tidak terpasang kateter. tidak ada kelainan pada genetalia, tanpak bersih

g. Integumen : Warna kulit sawo matang, tugor kulit baik, tidak terdapat adanya lesi

14. PemeriksaanPenunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada
2. Pemeriksaan Radiologi : tidak ada
3. Pemeriksaan Lain – lain : tidak ada

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri akut

2 Gangguan mobilitas fisik

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Y No. Register : XXX

Umur : Diagnosa Medis : Fraktur

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : pasien mengatakan nyeri Cidera Nyeri akut

pada kakinya akibat terjatuh saat Kerusakan sel
berkendara. nyeri sepeti tertekan
Merangsang reseptor nyeri
dan kulit terasa panas di sekitar
luka. Persepsi nyeri

Nyeri
DO : Pasien tampak memegangi
kakinya, meringis dan menahan
nyeri, tampak kaki kanan
diperban dan ada bekas lecet.
luka tampak memerah, bengkak,
luka tertutup perban

DS : Pasien mengatakan sejak

jatuh dan kakinya sakit, ia Kerusakan sel Gangguan mobilitas fisik
mengalami kesulitan dalam Persepsi nyeri
berjalan karena nyeri
Nyeri
DO : kaki tampak diperban
Gangguan mobilisasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan cedera

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan fraktur

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Kep. Tujuan & KH Intervensi Kep.

Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan, diharapkan Observasi
dengan agen tingkat nyeri menurun, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera fisik dengan kriteria hasil : durasi, frequensi, intensitas nyeri
ditandai dengan 1. Keluhan nyeri menurun 2. Idenentifikasi skala nyeri
cedera 2. meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non-
3. Sikap protektif menurun verbal
4. Gelisah menurun Terapeutik
5. Kesulitan tidur menurun 4. Berikan teknik nonfarmako untuk
mengurangi nyeri
5. kontrol kenyamanan lingkungan
6. berikan waktu istirahat tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi, berikan analgesik bila
perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan, diharapkan Observasi
berhubungan dengan
kemampuan dalam gerak fisik 1. Identifikasi adanya nyeri
nyeri ditandai dengan
fraktur / ekstremitas meningkat 2. Identifikasi toleran fisik melalui
dengan kriteria hasil : pergerakan
1. pergerakan ekstremitas 3. Monitor frequensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum mobilisasi
2. kekuatan otot meningkat 4. monitor KU
3. Rentang gerak meningkat Terapeutik
5. Fasilitasi dengan alat bantu
6. Libatkan keluarga untuk
membantu
Edukasi
7. Jelaskan tujuan prosedur
mobilisasi
8. Anjurkan mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi sederhana
DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo. 2017. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA

Wahyudi, Andri Setiya & Wahid, Abd. (2016). Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra
Wacana Media

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta:

DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standart Internvensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:

DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP

PPNI

Zerlinda, Ghassani. (2016). Pengaruh Pemberian aromaterapi lavender dan teknik relaksasi
nafas dalam terhadap skala nyeri pada pasien post operasi fraktur ekstremitas di RS PKU
Muhammadiyah Gamping. Diakses dari https://www.repository.umy.ac.id pada tanggal 06
Januari 2018

Zakiyah, Ana. (2015). Nyeri: Konsep dan Penatalaksanaan dalam Praktik Keperawatan
Berbasis Bukti. Jakarta: Salemba Medika.