MANAJEMEN NYERI

Isnadi Agus

Picture with caption layout
Nyeri banyak dialami pasien
dan nyeri yg tdk berkurang
menimbulkan dampak secara
fisik maupun psikologis
Respon pasien terhadap nyeri
sering kali berbeda dalam
konteks norma sosial budaya
dan spritual

Pasien didorong dan didukung

LATAR BELAKANG untuk melaporkan rasa nyeri

RS didorong untuk mengakui hak pasien

terhadap nyeri dan tersedia proses
melakukan assesment serta manajemen nyeri
yg sesuai
Nyeri adalah hal yang umum 9 dari 10 org merasakan nyeri dan
merupakan alasan untuk bertemu tenaga kesehatan

pada tahun 1999, the Veterans Health Administrasion

mengeluarkan kebijakan untuk memasukkan nyeri
sebagai tanda vital ke lima
Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yg tdk menyenangkan
di akibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi.

Pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah2 terjadi

kerusakan jaringan

Nyeri bersifat individual dan subjektif dimana berhubungan juga dengan

faktor2 psikologis seseorang, faktor lingkungan spt riwayat terdahuu ,
kebiasaab , prognosa suatu penyakit, rasa takut dan cemas
Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang
terbatas , memiliki hubungan temporal dan kausal dengan
adanya cedera atau penyakit

Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk priode waktu yg

lama , nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah
terjadi proses penyembuhan dan sering tidak diketahui
penyebabbnya yang pasti
 Skrining nyeri dilakukan dengan cara

Manajemen nyeri efetif • Bertanya dengan jawaban ya atau tidak

dimulai dengan skrining
awal nyeri  Rajal, Ranap
dan Gawat Darurat
 pd umumnya pasien yg sadar baik,
skrining nyeri dilakukan dengan
nmenanyakan , apakah terdapat
rasasakit  krn nyeri adalah prasaan
yang sangat subjektif

Bertanya dengan jwban anggung atau geleng  pasien yang

dpt diajak komunikasi namun tdk dapat berbicara doiarahkan
untuk menjawab pertanyaan skrining dengan menganggung
untu ya, ada nyeri atau menggeleng untuk tdk ada nyeri
 Skrining nyeri kronis
• Pada assesmen awal dan selaa assesmen ulang prosedure skriining
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yg erasakan nyeri dan dapat
juga pada pasien dengan kecurigaan nyeri kronis.
• Pertanyaannya:
a. Apakah ada nyeri/ rasa sakit saat ini?
b. Apakah nyeri tersebut menghalangi anda untuk beraktivitas?
c. Apakah nyeri tersebut membuat anda tidak bis tidur di malam hari?
d. Apakah anda merasakan nyeri setiap hari?

PERLU PENGKAJIAN MENDALAM TERHADAP NYERI

Metode penilaian skor nyeri
1. Numeric Rating Scale ( NRS )
2. Wong Baker Face Pain Scale ( WBFPS)
3. FLACC ( Face,Leg,Activity,Cry,Consolability )
4. CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tools )

Kriteria nyeri
a.Nyeri Ringan
b.Nyeri Sedang
c. Nyeri Berat
 TATA LAKSANA ASSESMENT NYERI

• Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa

nyeri pada pasien di rumah sakit yang terdiri dari asesmen awal dan
asesmen ulang nyeri
• Nyeri merupakan salah satu dari tanda-tanda vital. Oleh karena itu
dalam melakukan asesmen dan pemeriksaan tanda-tanda vital ,
faktor nyeri harus dilakukan asesmen.
CARA MELAKUKAN ASSEMEN NYERI
Onset
• Kapan mulai terjadi nyeri?,Berapa lama nyeri dirasakan ?
(menit,jam,hari,bulan dll), Seberapa sering nyeri terjadi ?

Provocating (Penyebab)
• Apa yang menjadi pencetus atau yang memperberat terjadinya nyeri?
• Apa yang dapat meredakan nyeri?

Quality (kualitas )
• Kualitas nyeri ?
• Seperti apa nyeri yang
dirasakan?
 Region (Lokasi )
• Apakah seperti tertusuk?
terbakar? Apakah nyerinya menyebar?
• kena benda tumpul? bila menyebar ke daerah tubuh yang
• seperti tertekan benda mana?
berat?kram?
 Severate (Skala)
Berapa skala nyeri yang dirasakan
pasien, dengan cara mengukur skala
nyeri dengan menggunakan metode yang
sesuai dengan pasien
Asesmen ulang nyeri dilakukan kepada pasien yang
telah dilakukan penanganan / pengelolaan nyeri atau
dilakukan tiap 30 menit s/d 1 jam setelah pemberian
obat nyeri

Untuk pasien yang mengalami nyeri cardiak ( jantung ), dilakukan

asesmen ulang tiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
a. Asesmen ulang nyeri dilakukan setiap
 Shift
 Ppada saat pengukuran tanda – tanda vital pasien
 1 jam setelah pengelolaan nyeri atau sesuai jenis dan onset obat.
 Setelah pasien menjalani prosedur operasi / tindakan lain yang
menimbulkan rasa sakit.
 Sebelum transfer pasien antar ruang / bagian
 Setelah pasien transfer antar ruang / bagian
Sebelum pasien pulang dari rumah sakit
a. Pemeriksaan Fisik
Dalam melakukan pemeriksan fisik
kepada pasien yang mengalami nyeri ,
ada beberapa hal yang nampak dan
perlu diperhatikan yaitu :

 Respon Fisiologis
Stimulasi Simpatik ( pada nyeri ringan, sedang
dan berat ), seperti :
• Dilatasi saluran bronchial
• Peningkatan RR , HR dan TD
• Peningkatan kadar GD,kekuatan otot
• Diaphoresis
• Dilatasi pupil
• Penurunan motilitas GI

Stimulasi Parasimpatis ( khusus pada nyeri sangat berat), seperti

:
• Muka pucat
• Otot mengeras
• Penurunan HR dan TD
• Nafas cepat dan irreguler
• Nousea dan vomitus
• Kelelahan dan keletihan
 Respon Tingkah laku, meliputi :
 Pernyataan verbal ( mengaduh,menangis, sesak nafas,
mendengkur )
 Ekspresi wajah ( menangis,menggeletukkan gigi , menggigit bibir )
 Gerakan tubuh ( gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan tangan dan jari )
 Interaksi sosial ( menghindari percakapan,menghindari kontak
sosial, penurunan perhatian, focus pada aktivitas menghilangkan
nyeri
a. Pemeriksaan Umum
 Tanda vital : Suhu, Tensi, Nadi, Pernafasan.
 Ukur BB dan PB/TB.
 Cek apakah terdapat lesi / luka pada kulit seperti jaringan parut
akibat operasi, hyperpigmentasi,ulserasi, tanda bekas jarum
suntik
 Perhatikan apakah ada ketidak segarisan tulang ( malalignment),
atrofi otot,
 fasikulasi,diskolorasi dan edema.
pemeriksaan Status Mental
 Orientasi pasien
 Kemampuan mengingat jangka panjang,pendek dan
segera.
 Kemampuan kognitif
 Kondisi emosional pasien termasuk gejala depresi,tidak
ada harapan atau kecemasan.
emeriksaan Sendi
P

* Periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan

 Catat pergerakan aktif semua sendi,perhatikan adanya keterbatasan

gerak, diskinesis, raut wajah meringis atau asimetris
 Catat pergerakan pasif sendi yang terlihat abnormal/ dikeluhkan oleh pasi
(saat menilai pergerakan aktif ) perhatikan adanya limitasi gerak, raut
wajah meringis atau asimetris.
 Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
 Periksa stabilitas sendi apakah ada cidera pada ligament
Pemeriksaan Motorik
Nilai kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria dibawah ini :
Derajat Keterangan

5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat

4 Mampu melawan ringan

3 Mampu bergerak melawan gravitasi

2 Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan ke kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi

1 Terdapat kontraksi otot ( inspeksi/palpasi ), tidak menghasilkan pergerakan.

0 Tidak terdapat kontraksi otot

 Pemeriksaan Sensorik :
 Pemeriksaan sensorik mekanik ( tidak nyeri ) :
getaran.
 Pemeriksaan sensorik mekanik ( nyeri ) : tusukan
jarum pin prick,tekanan.
 Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas )
 Pemeriksaan sensasi persepsi
 Pemeriksaan Neurologi :
 Evaluasi nervus kranial I-XII terutama bagi pasien
yang mengeluh nyeri wajah, servikal dan sakit
kepala.
 Periksa reflek otot
 Nilai adanya refleks babinski dan hoffman
Nilai gaya berjalan pasien.
Pemeriksaan Khusus :
Terdapat 5 tanda non organik pada pasien dengan gejala nyeri, tetapi tidak ditemukan
etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien hal ini terjadi karena hypokondriasis,
histeria, depresi.
Ke 5 tanda tersebut adalah :
1. Distribusi nyeri superfisial atau non anatomik
2. Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
3. Verbalisasi berlebihan terhadap nyeri ( over-reaktif )
4. Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri
5. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten ( berpindah-pindah ) saat gerakan yang
sama dilakukan pada posisi yang berbeda ( distraksi )
 . Pemeriksaan Radiologi :
Dilakukan pada pasien dengan indikasi :
 Pasien nyeri curiga penyakit degeneratif tulang
belakang.
 Curiga adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamatorik dan penyakit vaskuler.
 Pasien dengan deficit neurologis motorik
 Khusus pada bayi , tanda dan gejala nyeri yang perlu diperhatikan
adalah :
 Menangis lebih keras, melengking, berlangsung lama dari biasanya.
 Jika bayi sangat sakit atau prematur kadang –kadang tenang jika
kesakitan karena tidak punya tenaga untuk menangis, perhatikan raut
wajah bayi, mungkin meringis, membuka mulut, kerut dahi,memiliki garis
yang dalam disekitar hidung dan menekan mata yang tertutup.
 Postur tubuh dan gerakan tubuh bayi mungkin tegang / kaku
dengan lengan dan kaki ditarik atau semua berbaring.
 Bayi bisa juga menggerakkan tangan dan kaki masuk dan
keluar.Bayi bisa rewel, gelisah, tidak sesuai jadwal
biasanya,menolak makan dan tidur.
 Perubahan TTV seperti : detak jantung, pernafasan, TD,
jumlah oksigen dalam darah
 METODE PENILAIAN SKOR NYERI

Numeric Rating • Indikasi :

Scale ( NRS )
• Digunakan pada pasien dewasa dan anak > 7
tahun, dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakan.
• Cara :
• Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan, yang dilambangkan dengan angka
0 – 10.
 Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan ( pasien dapat berkomunikasi dengan baik )
4-6 : nyeri sedang ( pasien nampak mendesis,menyeringa
, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat

mendiskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan

baik)
7 – 10 :nyeri berat ( kadang-kadang pasien tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya,
sudah tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan
distraksi
 Wong Baker Face Pain Scale ( WBFPS)
 Indikasi :
digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka.
 Cara :
Dokter, Perawat, bidan menilai intensitas nyeri yang
dirasakan
pasien dengan cara mencocokkan skala nyeri dengan ekspresi
wajah pasien.
Keterangan :
Wajah 0 : pasien tidak merasakan nyeri sama sekali.
Wajah 2 : pasien hanya sedikit merasakan nyeri.
Wajah 4 : pasien merasa lebih nyeri ( agak mengganggu )
Wajah 6 : pasien merasa jauh lebih nyeri ( mengganggu aktivitas )
Wajah 8 : pasien merasa sangat nyeri tetapi tidak sampai menangis
(sangat mengganggu )
Wajah 10: pasien merasa sangat nyeri sampai menangis ( tak tertahankan )
FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry, Consolability )
 Indikasi :
digunakan pada anak usia < 3 tahun yang belum dapat
berkomunikasi , atau pada pasien NICU yang tidak dalam
pengaruh sedasi.
 Cara :
Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah
pasien, gerakan kaki,aktifitas pasien, menangis dan suara pasien
dengan di cocokkan pada tabel dan dilakukan scoring.
Pengkajian 0 1 2 Nilai

Wajah Tersenyum/ tak Terkadang meringis Sering menggetarkan

ada ekspresi /menarik diri dagu &meng- atupkan
khusus rahang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/ Kaki dibuat me-
relaksasi tegang nendang/menarik diri

Aktivitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungkan

normal mudah menggeliat punggung/kaku/
bergerak berguling, kaku Menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang,mere- Menangis terus
(bangun /tidur) ngek-rengek menerus,terhisak,menje
rit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipe- Sulit utk ditenangkan
tenang luk,digendong atau
Keterangan :
TOTAL SCOR :
Skala 0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

4-6 : Nyeri Sedang

7 -10 : Nyeri Berat
CCPOT ( Critical Care Pain Observation Tools )
 Indikasi :
Digunakan pada pasien yang dalam pengaruh sedasi / tidak
sadar dan pasien yang di rawat di unit ICU dengan
menggunakan ventilator .
 Cara :
Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah
pasien, gerakan tubuh,ketegangan otot, mengikuti ventilator
dan penggunaan obat kemudian di cocokkan pada tabel dan
dilakukan scoring.
Kategori 0 1 2
Ekspresi Wajah Tidak tampak Dahi mengkerut, penurunan Kontraksi dapat diatasi dengan ma
kontraksi otot alis mata, kontraksi wajah memejam cepat
wajah lain
Gerakan tubuh Tidak bergerak Gerakan lambat berusaha Berusaha mencabut selang ( tube )
sama sekali menyentuh daerah nyeri berusaha duduk, gerakan tangan /
kaki tidak mematuhi perintah,
mencoba melompat
Ketegangan otot Tidak ada Ada tahanan saat digerakan Tahanan yang kuat sampai tidak bi
( Evakuasi dengan tahanan saat dikerjakan
menggerakan digerakan
lengan secara
pasif)
Mengikuti Alarm tidak Alarm berbunyi tetapi Asinkroni, alarm sering berbunyi
ventilator berbunyi, berhenti sendiri,Mengeluh Menangis atau berteriak
(terintubasi ) atau ventilasi atau mengerang
vokalisasi lancer,Bicara
(ekstubasi ) secara normal
Keterangan :
TOTAL SCORE :
Skala 0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang

7 -10 : Nyeri Berat

KRITERIA NYERI
Berdasarkan skala nyeri atau berat ringannya nyeri , kriteria nyeri
dibagi menjadi 3 yaitu nyeri ringan,nyeri sedang dan nyeri berat.
A. Nyeri Ringan
Nyeri ringan adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang
ringan dimana pada pengukuran skala nyeri ada pada skala 1- 3.
Pada nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
Nyeri Sedang
Nyeri sedang adalah nyeri yang timbul dengan
intensitas yang sedang, dimana pada pengukuran skala
nyeri ada pada skala 4 - 6. Pada nyeri sedang secara
obyektif pasien nampak mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri dan dapat mendiskripsikan
nyeri yang dirasakan serta masih dapat mengikuti
perintah dengan baik.
Nyeri Berat

Nyeri berat adalah nyeri yang timbul dengan intensitas

yang berat, dimana pada pengukuran skala nyeri pada
skala 7-10. Pada nyeri berat secara obyektif pasien
terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya dan tidak
dapat diatasi dengan alih baring dan nafas panjang