LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PENYAKIT SPACE OCCUPIED LESSION (SOL) PADA Tn. B
DI RUANG ICU 2 RSD K.RM.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :
ISSABELA YUMNA
P1337420119121
3A2-REGULER

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PENYAKIT SPACE OCCUPIED LESSION (SOL) PADA Tn. B
DI RUANG ICU 2 RSD K.RM.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

RUANG : ICU NON ISOLASI 2 No. RM : 564931

BAGIAN : BED 11

Pengkajian dilakukan pada hari : Senin, 21 Maret 2022, pukul 12.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. B
2. Pekerjaan : Kuli bangunan
3. Umur : 55 th
4. Pendidikan : SMA/sederajat
5. Alamat : Singopadu 01/02, Sidorejo, Karangawen
6. No. Telepon :-
7. Status perkawinan : kawin/janda/duda/belum kawin *)
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Rujukan dari RSUD Sultan Fatah Demak dengan
mobil ambulance ke IGD RSD KRMT Wongsonegoro, brankar dari IGD
ditransfer ke ICU

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Terdapat sumbatan jalan napas berupa sputum, berwarna putih kental,
nampak terpasang OPA. Terdengar bunyi napas ronkhi basah, dan
terdapat wheezing pada kedua lapang paru.
2. Breathing :
Klien nampak sesak napas, frekuensi pernapasan 18 x/menit dengan irama
nafas irreguler. Pola napas klien kussmaul nampak retraksi intercosta,
 nampak otot bantu pernapasan klien terpasang ventilator mode A/C rr 12,
FIO2 60%, PEEP 6, triger 3, nafas spontan tidak adekuat dan terpasang O 2
T-piece 10 lpm, weaning, terpasang OPA. Terdapat spuntum, berwarna
putih kental, terdengar bunyi napas ronkhi basah, dan terdapat wheezing
pada kedua lapang paru. Hasil BGA : PH 7.569; PCO2 24.3 mmHg ; PO2
140.1 mmHg; HCO3 22.5 mmol/L; SO2 99,5% dengan Interpretasi :
Alkalosis Respiratorik tidak terkompensasi.
3. Circulation
Frekuensi nadi klien 120 x/menit, tekanan darah 146/103 mmHg, akral
teraba hangat, warna kulit coklat, capillary refill <2detik, tidak terdapat
sianosis, suhu klien 37,30C, tidak tampak edema.
4. Disbility
Kesadaran koma, GCS GCS, E1 M1 Vett, pupil isokor 2mm, reflek cahaya
(+).
5. Exposure
Tidak terdapat lesi, jejas luka, maupun perdarahan diseluruh tubuh, suhu
tubuh 37,30C. Terpasang infus di ekstremitas atas bagian kanan RL 20 tpm
jalan 60 cc/jam, perdipin 0,5 mcq/jam, terpasang DC, urine keluar
400/7jam, diuresis 0,7cc/4jam BC -319,5 cc/ 7jam, terpasang NGT,
terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Keluarga pasien (allo anamnesa), rekam medik
pasien
2. Keluhan utama :
Sesak napas klien memberat dan nyeri kepala.
3. Riwayat keperawatan sekarang :
Klien dibawa ke IGD RSD KRMT Wongsonegowo Semarang dari
rujukan RSUD Sultan Fatah Demak pada tanggal 21 Maret 2022
pukul 00.47 WIB menggunakan mobil ambulance dengan penurunan
 kesadaran sejak Pukul 17.30 tanggal 20 Maret 2022, sebelumnya klien
mengeluhkan nyeri kepala terus – terusan selama 1 minggu namun
tidak pernah berobat dan jatuh dari kamar mandi lalu mengalami
penurunan kesadaran. Klien juga mengalami kelemahan pada anggota
gerak kiri. Saat tiba di IGD klien sudah terpasang ETT, dan diberikan
infus RL 20 tpm, injeksi ranitidin 50 mg, inj. ondansetron 4 mg, inj.
citicolin 500 mg, SP nicardipin mulai 0,5 mcg/kgBB, terpasang DC
dan NGT. Klien di diagnosa Hipertensi emergency dan SNH. Setelah
dilakukan observasi di IGD kondisi klien masih belum stabil dan
mengalami pemburukan kondisi. Lalu klien dipindahkan ke ICU
untuk mendapatkan perawatan intensif pada pukul 03.00 WIB. Dari
hasil pemeriksaan kesadaran di ICU didapat nilai GCS E2M2V1 Total
: 4 dengan kesadaran Sporo koma. TTV klien : TD 163/97 mmHg, RR
13 x/menit, Nadi 97 x/menit, Suhu 37,20C, SpO2 100%. Di ruang ICU
klien mendapatkan terapi infus Rl 20 tpm, injeksi ranitidin 50 mg,
citicolin 500mg, inj. mecobalamin 500 mg, Sp. Perdipin 0,5 meq jalan
12cc/jam.
4. Riwayat keperawatan dahulu :
Klien memiliki riwayat sakit kepala sudah 2 tahun.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
seperti klien.
6. Pengobatan Terakhir :
Klien mengkonsumsi obat – obatan seperti paramex jika terserang
sakit kepala.
7. Riwayat Operasi :
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat operasi
sebelumnya

B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN
 Bentuk dada klien nampak simetris, terdapat sputum, berwarna putih
kental. Frekuensi nafas klien 18 x/mnt dengan pola napas kussmaul,
terdengar bunyi napas ronkhi basah, dan terdapat wheezing pada kedua
lapang paru. Tactil fremitus meningkat, nampak retraksi intercosta,
nampak otot bantu pernapasan. Klien terpasang ventilator mode A/C, PI
14, FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan terpasang ETT no 7, kedalaman 21
cm, terpasang OPA (oropharyngeal airway).

SYSTEM CARDIOVASKULER
Frekuensi nadi klien irreguler 130 x/mnt (takikardi), tekanan darah 116/90
mmHg, bunyi jantung klien normal, terdengar lup dup, ictus cordis teraba
di IC V sinistra, COR : >50%, elongatio aorta, corakan bronchovaskuler
normal, hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior, sinus
soctofrenikus kanan kiri lancip menandakan cardiomegali (HHD), elongio
aorta, akral teraba hangat, warna kulit pucat, capillary refill <2detik, tidak
terdapat sianosis, tidak tampak edema di ekstremitas atas, tidak terdapat
tekanan Vena yugolaris /JVP, tidak terdapat pembesaran KGB.

SYSTEM PERSARAFAN
Tingkat kesadaran klien sopor dengan nilai GCS, E1 M2 V1 ETT total 4
Hasil pemeriksaan Saraf Cranial :
SC. I Olfaktori : penciuman abnormal, pasien tidak berespon
SC. II Optikus : penglihatan abnormal, pasien tidak berespon
SC. III Okulomotor : gerak mata (gerak, kedip) abnormal
SC. IV Troklear : gerakan mata (ka ki atas bawah) abnormal
SC. V Trigeminal : abnormal menggunakan NGT
SC. VI Abdusen : mata kesamping negatif
SC. VII Facialis normal
SC. VIII vestibulococlear : telinga normal
SC. IX Glosofaringela : sensorik dan medengar abnormal
SC. X Vagus abnormal
SC. XI Aksesori abnormal
SC. XII Hipoglosus abnormal

SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan
Bentuk mata klien normal, visus klien kabur, pupil isokor, diameter
2mm. Klien tidak mengalami buta warna, tidak terdapat tekanan intra
okuler, gerak bola mata klien nampak abnormal.
2. Penciuman (hidung)
Bentuk hidung klien simetris, tidak terdapat kelainan penciuman, tidak
terdapat polip, terpasang NGT.
3. Pendengaran
Aurikel (daun telinga) klien nampak normal, Membran tempani keruh,
tidak nampak otoerrhoe (cairan telinga), tidak terdapat tinitus (telinga
berdenging), tidak terdapat gangguan pendengaran.

SYSTEM PERKEMIHAN
Klien terpasang kateter dengan produksi urine 1500 ml/jam/hari, warna
kuning agak keruh, bau amoniak.

SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir nampak lembab, tidak terdapat stomatitis, bibir klien
tidak nampak sianosis, Tonsil T0, Tenggorokan klien sulit menelan,
tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, mulut tidak berbau, gigi
bersih, lidah bersih, tidak nampak tremor, bentuk mulut simetris, tidak
nampak hyperemia.
b Abdominal
Bentuk dada klien datar, supel, terdapat bising usus dengan frekwensi
23x/min, tidak terdengar flatus, tidak asites, tidak terdapat
hepatomegali, tidak terdapat pembesaran lien, terdengar suara timpani.
 c Bowel
BAB1x/hr, Konsistensi lunak, tidak mengalani konstipasi, tidak
mengalami inkontinensia, tidak mengalami diare, tidak terdapat
colostomy, klien mengenakan diapers

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM klien terbatas, klien bedrest dan nampak mengalami penurunan
kesadaran, tidak tedapat fraktur, tidak terdapat dislokasi, tidak terdapat
haematom (lebam), bentuk punggung normal.

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit nampak pucat, akral teraba hangat, suhu klien 37,30C, turgor tidak
elastis, refile time <2detik, tidak terdapat perdarahan kulit, tidak tampak
edema di ekstremitas.

LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER : nampak bersih dan normal, tidak
terdapat makula/papula/nodul/tumor/vesikula/pustula/bula.
LESI KULIT SEKUNDER :tidak terdapat ulkus dekubitus, tidak terdapat
atrosis/erosi/fisura/keloid.

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI – LAKI
Bentuk kelamin normal, area kelamin tampak bersih, terpasang kateter.

SYSTEM ENDOCRIN
Klien tidak memiliki riwayat alergi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tgl 20 Maret 2022; 19.44 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin H 12 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit H 34.8 % 40 – 52
Eritrosit 3.89 /uL 4.0 – 6.0
Trombosit 181 /uL 150 – 400
Lekosit 8.21 /uL 3.8 – 10.6
Eosinofil 1 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil H 81 % 50 – 71
Limfosit L 12 % 20.0 – 40.0
Monosit 5 % 2.0 – 8.0
MCV 89.5 fL 80 – 100
MCH 32.0 pg 26 – 34
MCHC 35.7 % 32 – 36
RDW H 14.3 % 0 – 14
MPV 9.3 fL 6.5 – 12.5
PDW 10.1 fL 8.0 – 18.0
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah H 104.97 mg/dL 70 – 110
Sewaktu
Ureum 36.02 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 0.7 mg/dL 0.6 – 1.1
SGOT 36.1 U/L < 37
SGPT 21.3 U/L 9 – 43
ELEKTROLIT
Kalium L 3.49 mmol/L 3.5 – 5
Natrium 143.89 mmol/L 135 – 147
Clorida 104.64 mmol/L 95 – 105
Calsium L 1.39 mg/dL 1.00 – 1.15

Laboratorium tgl 22 Maret 2022; 11.44 WIB

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
ENDOKRIN
FT4 11.96 Pmol/L 10.0 – 27.0
TSHs 0.830 uIU/mL 0.35 – 4.94

Laboratorium tgl 23 Maret 2022; 00.28 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Blood Gas Analyser
PH H 7.569 7350 - 7.450
PCO2 L 24.3 mmHg 35.0 – 45.0
PO2 H 140.1 mmHg 83.0 – 108.0
SO2 H 99.5 95.0 – 98.0
Hct 22.5 35 – 45
HCO3 L 22.5 mmol/L 21 – 28
TCO2 L 23.2 mmol/L 23 – 27
BE-ecf L 0.2 mmol/L -2 – 3
BE-b L 2.5 mmol/L
AaDO2 555.0 mmHg
a/A 0.2
RI 4.0
PO2/FiO2 100 mmHg
2. Pemeriksaan foto Thoraks AP tgl 20 Maret 2022; 20.25 WIB
Interpretasi :
COR : > 50%, elongatio aorta
Corakan bronchovaskuler normal
Tak tampak bercak pada paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
 Cardiomegali (HHD), elongio aorta
Pulmo tak tampak kelainan
3. Pemeriksaan CT-Scan tgl 21 Maret 2022; 01.09 WIB
KESAN :
 Lesi hiperdens bentuk lobulated batas tegas tepi reguler di
regio perietooksipital kanan (ukuran LL 6,64 x AP 8,37 x
CC 7,27 cm)
 DD : ICH, mass, mass disertai intratumoral hemorrhage
 Gambaran SAH
 Subgaleal hemtom di regio parietal kanan
 Disertai tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial saat
ini
Pemeriksaan CT-Scan tgl 23 maret 2022; 09.54 WIB
 Lesi solid bentuk lobulated batas tegas tepi reguler di regio
parietal-parafalx kanan (ukuran LL 7,05 x AP 8,48 x CC
7,88 cm), yang paska injeksi kontras tampak enhancement
 DD : meningioma, solitary fibrous tumor /
haemangiopericytoma, dural metastasis
 Disertai tanda – tanda peningkatan intrakranial saat ini
 Sinusitis etmoid dan spenoid kanan serta maksilaris kiri
4. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG tgl 21 Maret 2022; 00.51 WIB
Interpretasi :
Atrial fibrillation
Nonspecific Twave abnormality
Artifact present
Abnormal rhythm ECG

D. ProgramTherapy
Tanggal Terapi
 Injeksi Oral
Senin, 21/03/2022 Mecobalamin 1x500 mg
Methyl prednisolon 3x1
Paracetamol 3x1 gram
Ranitidin 50mg
Citicolin 500mg
Mecobalamin 500mg
Sp Perdipin 0,5 meq
Selasa, 22/03/2022 Amiodaron
Digoxin
Rabu, 23/03/2022 Methyl prednisolon 3x125
mg
Citiclolin 2x500
Mecobalamin 1x500
Ranitidin 2x1
Fenitoin 2x100
 DAFTAR MASALAH

N Tanggal / Data fokus Dx Kep Tgl Ttd

O jam teratasi

1. 21/03/22 DS : - Perfusi Iss

12.30 WIB DO : serebral tidak abe
Klien dengan penurunan kesadaran. efektif la
KU lemah : Sporo koma GCS disebabkan
E2M2V1 Total : 4. tumor otak
TTV (D.0017)
TD : 146/103 mmHg
Suhu : 37.30C
Nadi : 120 x/mnt
RR : 18x/mnt
SpO2 : 99%
CT Scan :
- TIK meningkat
- DD: SAH, mass disertai
intratumoral hemorrhage
- Subgaleal hemtom di regio
parietal kanan
Hasil hematokrit 34.8 %
2. 21/03/22 DS : - Gangguan Iss
12.30 WIB DO : ventilasi abe
Klien dengan penurunan kesadaran. spontan b.d la
KU lemah : Sporo koma GCS gangguan
E2M2V1 Total : 4. metabolisme
Klien nampak sesak napas, klien (D.0004)
mengalami takikardi nampak
menggunakan otot bantu pernapasan,
terpasang ventilator mode A/C, PI 14,
 FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan
terpasang ETT no 7, kedalaman 21
cm, terpasang O2 T-piece 10 lpm,
weaning, terpasang OPA. Hasil BGA :
PH 7.569; PCO2 24.3 mmHg ; PO2
140.1 mmHg; HCO3 22.5 mmol/L;
SO2 99,5% dengan Interpretasi :
Alkalosis Respiratorik tidak
terkompensasi.
TTV
TD : 146/103 mmHg
Suhu : 37.30C
Nadi : 120 x/mnt
RR : 18x/mnt
SpO2 : 99%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme (D.0004)

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif disebabkan tumor otak (D.0017)
 RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl / Dx Kep Tujuan Intervensi TTD

o jam (SDKI) (SLKI) (SIKI)

1. 21/03/ Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi Issab

2022 ventilasi intervensi keperawatan (I.01002) ela
13.00 spontan b.d selama 3 x 24jam Observasi
WIB gangguan diharapkan ventilasi  Identifikasi adanya
metabolism spontan meningkat kelelahan otot bantu
e dengan kriteria hasil: nafas
□ Dipsnea menurun (5)  Identifikasi efek
□ Penggunaan otot bantu perubahan posisi
pernapasan menurun (5) terhadap ststus
□ Takikardia menurun (5) pernafasan
□ Volume tidal membaik  Monitor status respirasi
(5) dan oksigenasi
□ PCO2 membaik (5) Terapeutik
□ PO2 membaik (5)  Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Berikan posisi semi
fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah
posisi senyaman
mungkin
 Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
 Gunakan bag- valve
mask, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan
 tehnik relaksasi nafas
dalam
 Ajarkan mengubah
posisi secara mandiri
 Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika
perlu
2. 21/03/ Resiko Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan
2022 perfusi intervensi keperawatan Intrakranial (I.06198)
13.15 serebral selama 3 x 24jam Observasi :
WIB tidak efektif diharapkan perfusi  Identifikasi penyebab
disebabkan serebral meningkat peningkatan TIK
tumor otak dengan kriteria hasil:  Monitor peningkatan
(D. 0017) □ Tingkat kesadaran TD
koknigtif meningkat (5)  Monitor pelebarah
□ Tekanan intrakranial tekanan nadi
menurun (5)  Monitor penurunan
□ Sakit kepala frekuensi jantung
menurun(5)  Monitor jumlah
□ Demam menurun (5) kecepatan dan
□ Kesadaran membaik karakteristik cairan
(5) serebrospinal
□ Tekanan darah Terapeutik :
membaik (5)  Ambil sempel drainase
 Pertahankan sterilisasi
sistem pemantauan
 Pertahankan posisi
 kepala leher netral
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Tgl / jam Tindakan Respon Ttd
Dx Keperawatan
Kep
1,2 21/03/22  Memonitor S: Issa
13.30 TTV, status O: bela
respirasi dan Klien dengan penurunan kesadaran. KU
oksigenisasi lemah : Sporo koma GCS E2M2V1
 Memonitor Total : 4.
peningkatan TD TTV
 Memonitor TD : 146/103 mmHg
frekuensi Suhu : 37.30C
jantung Nadi : 120 x/mnt
RR : 18x/mnt
SpO2 : 99%
1 21/03/22  Mengidentifikas S : Issa
13.40 i adanya O: bela
kelelahan otot Klien nampak sesak napas, klien
bantu nafas mengalami takikardi nampak
 Memonitor nilai menggunakan otot bantu pernapasan,
BGA terpasang ventilator mode A/C, PI 14,
FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan
terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm,
terpasang O2 T-piece 10 lpm, weaning,
terpasang OPA. Hasil BGA : PH 7.569;
PCO2 24.3 mmHg ; PO2 140.1 mmHg;
HCO3 22.5 mmol/L; SO2 99,5% dengan
Interpretasi : Alkalosis Respiratorik
tidak terkompensasi.
1,2 21/03/22  Memposisikan S: Issa
fowler bela
 13.50  Mempertahanka O:
n posisi kepala - Klien tampak dalam posisi
leher netral fowler
- Klien tampak posisi kepala dan
leher netral
- Posisi kepala klien nampak
simetris dan netral tidak miring
kekanan maupun kekiri
1 21/03/22  Mempertahanka S : Issa
14.00 n kepatenan O: bela
jalan nafas - Tampak klien sesak nafas
- Klien terpasang ventilator A/C
dan ETT no 7, kedalaman 21
cm, terpasang O2 T-piece 10
lpm, weaning, terpasang OPA.
2 21/03/22  Mengidentifika S: Issa
14.05 si penyebab O: bela
peningkatan - Produksi sputum banyak
TIK berwarna kuning putih kental
- Aroma khas sputum
2 21/03/22  Mengidentifik S: Issa
14.00 asi penyebab O: bela
peningkatan Berdasarkan hasil CT Scan klien
TIK mengalami peningkatan tekanan intra
kranial akibat :
- TIK meningkat
- DD: SAH, mass disertai
intratumoral hemorrhage
- Subgaleal hemtom di regio
parietal kanan
1 21/03/22  Melakukan S: Issa
 suction berkala bela
14.05 O:
- Produksi sputum banyak
berwarna kuning putih kental
- Aroma khas sputum
1,2 22/03/22  Memonitor S: Issa
13.30 TTV, status O: bela
respirasi dan Klien dengan penurunan kesadaran. KU
oksigenisasi lemah : Apatis GCS E4M5V4 Total :
 Memonitor 13.
peningkatan TD TTV
 Memonitor TD : 152/105 mmHg
frekuensi Suhu : 370C
jantung Nadi : 136 x/mnt
RR : 22x/mnt
SpO2 : 99%
1 22/03/22  Mengidentifikas S : Issa
13.40 i adanya O: bela
kelelahan otot Klien nampak sesak napas berkurang,
bantu nafas klien mengalami takikardi nampak
 Memonitor nilai menggunakan otot bantu pernapasan,
BGA terpasang ventilator mode A/C, PI 14,
FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan
terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm,
terpasang O2 T-piece 10 lpm, weaning,
terpasang OPA. Hasil BGA : PH 7.569;
PCO2 24.3 mmHg ; PO2 140.1 mmHg;
HCO3 22.5 mmol/L; SO2 99,5% dengan
Interpretasi : Alkalosis Respiratorik
tidak terkompensasi.
1,2 22/03/22  Memposisikan S: Issa
 fowler bela
13.50  Mempertahanka O:
n posisi kepala - Klien tampak dalam posisi
leher netral fowler
- Klien tampak posisi kepala dan
leher netral
- Posisi kepala klien nampak
simetris dan netral tidak miring
kekanan maupun kekiri
1 22/03/22  Mempertahanka S : Issa
14.00 n kepatenan O: bela
jalan nafas - Tampak klien sesak nafas
berkurang
- Klien terpasang ventilator A/C
dan ETT no 7, kedalaman 21
cm, terpasang O2 T-piece 10
lpm, weaning, terpasang OPA.
1 22/03/22  Melakukan S: Issa
14.05 suction berkala O: bela
- Produksi sputum berkurang
berwarna kuning putih kental
- Aroma khas sputum
1,2 23/03/22  Memonitor S: Issa
13.30 TTV, status O: bela
respirasi dan Klien dengan KU lemah : Apatis GCS
oksigenisasi E4M5V4 Total : 13.
 Memonitor TTV
peningkatan TD TD : 136/107 mmHg
 Memonitor Suhu : 36.5 0C
frekuensi Nadi : 122 x/mnt
jantung
 RR : 23x/mnt
1 23/03/22  Mengidentifikas S : Issa
13.40 i adanya O: bela
kelelahan otot Klien tidak tampak sesak nafas, klien
bantu nafas mengalami takikardi, tampak klien
 Memonitor nilai sudah diganti NRM (non rebreathing
BGA mask) 15 lpm. Hasil BGA : PH 7.569;
PCO2 24.3 mmHg ; PO2 140.1 mmHg;
HCO3 22.5 mmol/L; SO2 99,5% dengan
Interpretasi : Alkalosis Respiratorik
tidak terkompensasi.
1,2 23/03/22  Memposisikan S: Issa
13.50 fowler O: bela
 Mempertahanka - Klien tampak dalam posisi
n posisi kepala fowler
leher netral - Klien tampak posisi kepala dan
leher netral
- Posisi kepala klien nampak
simetris dan netral tidak miring
kekanan maupun kekiri
1 23/03/22  Mempertahanka S : Issa
14.00 n kepatenan O: bela
jalan nafas - Tampak klien tidak sesak nafas
- Klien terpasang NRM (non
rebreathing mask) 15 lpm
2 23/03/22  Mengidentifik S: Issa
14.05 asi penyebab O: bela
peningkatan Berdasarkan hasil CT Scan klien
TIK mengalami peningkatan tekanan intra
kranial akibat :
- Lesi solid bentuk lobulated batas
 tegas tepi reguler di regio
parietal-parafalx kanan (ukuran
LL 7,05 x AP 8,48 x CC 7,88
cm), yang paska injeksi kontras
tampak enhancement
- DD : meningioma, solitary
fibrous tumor /
haemangiopericytoma, dural
metastasis
- Disertai tanda – tanda
peningkatan intrakranial saat ini
- Sinusitis etmoid dan spenoid
kanan serta maksilaris kiri

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
/ jam Keperawatan (SOAP)
21/03/22 Gangguan S:- Issabela
15.00 ventilasi O : Klien nampak sesak napas, klien mengalami
spontan b.d takikardi nampak menggunakan otot bantu
gangguan pernapasan, terpasang ventilator mode A/C, PI 14,
metabolisme FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan terpasang ETT no
7, kedalaman 21 cm, terpasang O2 T-piece 10 lpm,
weaning, terpasang OPA. Hasil BGA : PH 7.569;
PCO2 24.3 mmHg ; PO2 140.1 mmHg; HCO3 22.5
mmol/L; SO2 99,5% dengan Interpretasi : Alkalosis
Respiratorik tidak terkompensasi.
Klien dengan penurunan kesadaran. KU lemah :
Sporo koma GCS E2M2V1 Total : 4.
TTV
 TD : 146/103 mmHg
Suhu : 37.30C
Nadi : 120 x/mnt
RR : 18x/mnt
SpO2 : 99%
- Produksi sputum banyak berwarna kuning
kental
- Aroma khas sputum
- Klien tampak posisi fowler
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- Memonitor adanya kelelahan otot bantu nafas
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Memposisikan fowler
- Memonitor nilai BGA
- Lakukan suction berkala
Resiko S:- Issabela
perfusi O : Klien dengan penurunan kesadaran. KU lemah :
serebral tidak Sporo koma GCS E2M2V1 Total : 4. Klien nampak
efektif terjadi takikardi dengan frekuensi 120 x/ menit dan
disebabkan klien juga mengalami hipertesi dengan TD : 146/103
tumor otak mmHg. Posisi kepala klien nampak simetris dan
netral tidak miring kekanan maupun kekiri.
Berdasarkan hasil CT Scan klien mengalami
peningkatan tekanan intra kranial akibat :
- TIK meningkat
- DD: SAH, mass disertai intratumoral
hemorrhage
- Subgaleal hemtom di regio parietal kanan
A : masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi,
- monitor tekanan darah
- monitor penurunan frekuensi nadi
- tetap jaga posisi kepala klien agar netral
22/03/22 Gangguan S: Issabela
16.00 ventilasi O:
spontan b.d Klien nampak sesak napas berkurang, klien
gangguan mengalami takikardi nampak menggunakan otot
metabolisme bantu pernapasan berkurag, terpasang ventilator mode
A/C, PI 14, FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan
terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang O 2
T-piece 10 lpm, weaning, terpasang OPA. Hasil BGA
: PH 7.569; PCO2 24.3 mmHg ; PO2 140.1 mmHg;
HCO3 22.5 mmol/L; SO2 99,5% dengan Interpretasi :
Alkalosis Respiratorik tidak terkompensasi.
Klien dengan penurunan kesadaran. KU lemah :
Apatis GCS E4M5V4 Total : 13.
TTV
TD : 152/105 mmHg
Suhu : 370C
Nadi : 136 x/mnt
RR : 22x/mnt
SpO2 : 99%
- Produksi sputum berkurang berwarna kuning
putih kental
- Aroma khas sputum
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- Memonitor adanya kelelahan otot bantu nafas
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
 - Memposisikan fowler
- Memonitor nilai BGA
Resiko S:- Issabela
perfusi O : Klien dengan penurunan kesadaran. KU lemah :
serebral tidak Apatis GCS E4M5V4 Total : 13. Klien nampak
efektif terjadi takikardi dengan frekuensi 136 x/ menit dan
disebabkan klien juga mengalami hipertesi dengan TD : 152/105
tumor otak mmHg. Posisi kepala klien nampak simetris dan
netral tidak miring kekanan maupun kekiri
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- monitor tekanan darah
- monitor penurunan frekuensi nadi
- tetap jaga posisi kepala klien agar netral
23/03/22 Gangguan S:- Issabela
12.00 ventilasi O:
spontan b.d Klien tidak nampak sesak, pola nafas reguler, nampak
gangguan menggunakan otot bantu pernapasan berkurang. Klien
metabolisme terpasang NRM 15 lpm. Hasil BGA : PH 7.569; PCO2
24.3 mmHg ; PO2 140.1 mmHg; HCO3 22.5 mmol/L;
SO2 99,5% dengan Interpretasi : Alkalosis
Respiratorik tidak terkompensasi.
Klien dengan KU lemah : Apatis GCS E4M5V4 Total
: 13.
TTV
TD : 136/107 mmHg
Suhu : 36.5 0C
Nadi : 122 x/mnt
RR : 23x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi,
- Memonitor adanya kelelahan otot bantu nafas
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Memposisikan fowler
Resiko S:- Issabela
perfusi O : Klien dengan KU lemah : Apatis GCS E4M5V4
serebral tidak Total : 13. Klien nampak terjadi takikardi dengan
efektif frekuensi 122 x/ menit dan klien juga mengalami
disebabkan hipertesi dengan TD : 136/107 mmHg. Posisi kepala
tumor otak klien nampak simetris dan netral tidak miring
kekanan maupun kekiri.
Berdasarkan hasil CT Scan klien mengalami
peningkatan tekanan intra kranial akibat :
- Lesi solid bentuk lobulated batas tegas tepi
reguler di regio parietal-parafalx kanan
(ukuran LL 7,05 x AP 8,48 x CC 7,88 cm),
yang paska injeksi kontras tampak
enhancement
- DD : meningioma, solitary fibrous tumor /
haemangiopericytoma, dural metastasis
- Disertai tanda – tanda peningkatan intrakranial
saat ini
- Sinusitis etmoid dan spenoid kanan serta
maksilaris kiri
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- monitor tekanan darah
- monitor penurunan frekuensi nadi
- tetap jaga posisi kepala klien agar netral