LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STROKE HEMORAGIKPADA TN. S
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSD
K.R.M.T. WONGSONEGOROSEMARANG

ISSABELA YUMNA
NIM. P1337420119121

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STROKE HEMORAGIKPADA TN. S
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSD
K.R.M.T. WONGSONEGOROSEMARANG

RUANG : IGD No. RM : 565***

BAGIAN : Triase Merah

A. PENGKAJIAN PASIEN

Pengkajian dilakukan pada hari : Minggu, 3 April 2022, pukul 08.00 WIB

I. Identitas pasien

a) Nama pasien : Tn. S

b) Umur : 64 Tahun

c) Pendidikan : SMP

d) Alamat : Mranggen, Demak

e) Agama : Islam

f) Diagnosa : Stroke Hemoragik

B. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Terdapat sumbatan pada jalan napas berupa sputum putih kental yang
tertahan di mulut, suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara berkumur
(gurgling), tidak terdengar suara mendengkur (snoring), dan tidak ada
jejas di leher.
2. Breathing
 Pengembangan dada simetris, pasien tampak sesak, frekuensi napas 25
x/menit, SaO2 94%, dengan tanda pola napas takipnea, jalan napas tidak
paten, fase ekspirasi memanjang, pernafasan cuping hidung, irama napas ireguler,
terlihat retraksi dada minimal, terpasang non re-breathing mask 10 L/
menit.
3. Circulation

Tekanan darah: 212/149 mmHg, HR: 118 x/menit, RR: 25 x/menit,

Suhu: 38,1oC, dan nadi kuat reguler takikardi, Capillary Refill Time : < 2
detik, turgor kulit baik, akral teraba hangat, warna kulit pucat, febris (-),
tidak ada nyeri dada, tidak sianosis, pitting edema : baik, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop
maupun murmur.
4. Disability
Keadaan umum lemah mengalami penurunan kesadaeran, tingkat
kesadaran Sporo Coma GCS E1 M3 V1 total GCS 5, pupil 2 mm isokor,
respons cahaya (+).
5. Eksposure
Kondisi pasien lemah, tidak terdapat jejas pada kepala kanan dan kaki
kiri serta tidak terdapat luka.
6. Folley cateter
Pasien terpasang cateter urin.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak semalam.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dibawa keluarga pada tanggal 3 April 2022, pukul 06.07
 WIB dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran tidak
sadarkan diri sejak jam 12 malam. Lalu pasien dibawa ke IGD RSD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang untuk mendapatkan pertolongan.
Pada pengkajian tanggal 3 April 2022 pukul 08.00 WIB didapatkan hasil
bahwa TD 212/149 mmHg, HR 118 x/menit, RR 25 x/menit, S 37°C,
dan SPO2 99%. Pasien terpasang infus Ringer Lactat 20 tpm,
mendapatkan terapi inj ranitidin 2x1, inj kalnex 4x1gr, inj citicolin
2x500mg, inj mecobalamin 1x500mg, inj manitol 4x125cc, dan sp
perdipin 5mg/jam, terpasang non re-breathing mask 10 lpm. Tingkat
kesadaran Sporo Coma GCS E1 M3 V1 total 5, pupil 2 mm isokor,
respons cahaya (+), CRT<2dtk.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami penyakit

seperti sekarang ini.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dan keluarga pasien

menyangkal pasien tidak memiliki diabetes mellitus.
d. AMPLE
1) Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-
obatan tertentu.
2) Medication : pasien tidak dalam suatu tindakan pengobatan tertentu.
3) Past Ilness : pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.
4) Last meal : pasien terakhir sarapan nasi sayur bening dan botok
tempe pada pagi hari.
5) Event leadingup to illness: Pada pada tanggal 3 April 2022, pukul
06.07 WIB dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran
tidak sadarkan diri sejak jam 12 malam. Lalu pasien dibawa ke IGD
RSD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang untuk mendapatkan
pertolongan.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala

Bentuk menshocephal, t i d a k terdapat luka d a n j e j a s .

b. Mata

Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

c. Telinga

Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,

terdapat cairandarah dari telinga kanan.
d. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada sinusitis, t i d a k terdapat darah yang keluar,

tidak terdapat pernapasan cuping hidung, terpasang oksigen non re-
breathing mask 10 lpm.
e. Tenggorokan dan mulut

Bibir kering, gigi ada yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada
tonsillitis.

f. Leher

Tidak ada distensi vena jugularis, bentuk leher normal dan tidak
terdapatpembesaran kelenjar tiroid.
g. Thorax

1) Paru-paru
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi napas 25 x/menit,
irama pernapasan ireguler, pernapasan cuping hidung, nampak
retraksi dinding dada, SaO2: 96%.
b) Palpasi : Vokal fremitus sama antara kanan dan kiri.

c) Perkusi : Redup pada paru sinistra.

d) Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat suara

tambahan, tidak ada suara wheezing, mengi dan ronchi.

2) Jantung
 a) Inspeksi : Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema
palpebra, tidak ada asites.

b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4.

c) Perkusi : Pekak, tidak ada perbesaran jantung.

d) Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 normal, akral dingin, CRT < 2 detik.

h. Abdomen

a) Inspeksi : Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak

nampakpembuluh kapiler.

b) Perkusi : Suara tympani.

c) Palpasi : Tidak teraba massa, bentuk abdomen supel.

d) Auskultasi : Bising usus 12x/ menit, bunyi peristaltic usus

normal.

i. Ekstremitas

Akral teraba dingin, tidak ada edema, CRT > 2 detik.

j. Kuku dan kulit

Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit jelek CRT > 2 detik,
tidakterdapat eskimosis (bintik merah), terdapat jejas pada kepala sebelah
kanan dan kaki kiri serta luka lecet di pergelangan tangan kanan.

k. Genetalia

Terpasang kateter urin, berwarna kuning pekat, dan tidak terdapat

kristaldidalam selang, volume urin 100 cc.

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan foto head CT scan. Hasil head CT scan : IVH, thorax brpn

b. Pemeriksaan EKG
Hasil EKG : sinus tachycardya dengan LAD.
 5. Program Terapi

a. Infus Ringel Lactat 500 ml OGB.

b. Injeksi Kalnex 1 gr.

c. Injeksi Ranitidin 2x50 mg.

d. Injeksi Citicolin 2x500 mg.

e. Injeksi Mecobalamin 1x500 mg.

f. Manitol 125 cc per oral.

g. Paracetamol 3x500 mg.

h. Candesartan 1x16mg.

i. Syring Pump Perdipin 5mg/jam.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 3 April 2022, pukul 06.42 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,6 % 0–1

Calsium 1,21 mmol/L 1,00 – 1,15

Creatinin 1,2 mg/dL 0,6 – 1,1

Eosinofil 0,1 % 2 -4

Glukosa Darah 145 mg/dL 70 – 11-

Sewaktu
Hemoglobin 14,9 g/dL 13,2 – 17,3

Hematokrit 45,60 % 40 – 52
HFLC 0,1

Immature Granulositik 0,0

Kalium 4,50 mmol/L 3,50 – 5,0

Limfosit 13,0 % 25,0 – 40,0

Limfosit Absolut 0,9 10^3/ul

(ALC)
Monosit 3,2 % 2,0 – 8,0

Natrium 138,0 mmol/L 135,0 – 147,0

Netrofil 83,1 % 50,0 – 70,0

Netrofil Absolut 6,03 10^3/ul 1,8 – 8

NLCR 6,70

Jumlah Trombosit 344 /uL 150 – 400

Jumlah Eritrosit 5,,67 /uL 4,7 – 6,1

Ureum 27,3 mg/dL 17,0 – 43,0

Jumlah Lekosit 7,3 /uL 3,8 – 10,6

Hasil CT Scan kepala tanggal 3 April 2022, 07.48 WIB

KESAN : IVH, thorax brpn
 E. DAFTAR MASALAH

Tanggal/ Masalah
No Data Fokus Etiologi TTD
Jam Keperawatan
Minggu, Bersihan jalan
1. DS : Hipersekresi jalan napas Issab
3 April napas tidak
ela
2022/ DO : efektif
08.15
- Terdapat banyak sputum di
WIB
mulut putih kental

- Bau khas sputum

- Pasien tampak gelisah

- RR : 25 x/menit

- SPO2 : 99%
Minggu, Pola napas
2. DS : Gangguan neurologis Issab
3 April tidak efektif
(stroke) ela
2022/ DO:
08.20
- Pasien nampak sesak napas,
WIB
pola napas takipnea, jalan
napas tidak paten, fase
ekspirasi memanjang,
pernafasan cuping hidung,
irama napas ireguler,
nampak retraksi dada
minimal

- Pasien terpasang non re

breathing mask 10 lpm
 - RR : 25 x/menit

- SPO2 : 99%
3. Minggu, DS : Stroke Risiko perfusi Issa
3 April DO : serebral tidak bela
2022/ - Wajah pasien tampak efektif
08.25 pucat dan gelisah.

WIB - Hasil head CT scan : IVH,

thorax brpn
- Keadaan umum: lemah.

- Tingkat kesadaran:
o Sporo coma.

- Pasien mengalami
penurunan kesadaran : Sporo
Coma dengan GCS E1 M3
V1 total 5

- RT < 2 detik.

- TD: 212/149 mmHg

- HR : 118 x/menit

- Suhu: 37oC

- SpO2 :99%
- RR : 25 x/menit.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

2. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis (stroke)

3. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala.

 G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/
No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam
Minggu, Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
1. Bersihan jalan napas Issab
3 April intervensi keperawatan (I.01011)
tidak efektif b.d ela
2022/ selama 1 x 4 jam Observasi :
hipersekresi jalan
08.30 diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas
napas
WIB membaik dengan kriteria (frekuensi,

hasil: kedalaman, usaha

1. Ventilasi semenit napas)

meningkat(5) 2. Monitor bunyi napas

2. Kapasitas vital tambahan (mis.

meningkat(5) Gurgling, mengi,

wheezing, ronchi
3. Dispnea menurun (5)
kering)
4. Pemanjangan fase
3. Monitor sputum
ekspirasi menurun (5)
(jumlah, warna,
5. Pernapasan pursed-lips
aroma)
menurun (5)
Terapeutik:
6. Pernapasan cupping
1. Pertahankan
hidung menurun (5)
kepatenan jalan napas
7. Frekuensi napas
dengan head- tilt dan
membaik (5)
chin-lift (jaw- thrust
8. Kedalaman napas jika curiga trauma
membaik (5) servical)
2. Posisikan semi-fowler
atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada,
 jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatan benda
pada dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi:

1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,mukotili
k, jika perlu
2. Minggu, Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Issab
3 April efektif b.d intervensi keperawatan (I.01011) ela
2022/ Gangguan selama 1 x 4 jam Observasi :
08.35 neurologis diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas
WIB (stroke) membaik dengan kriteria (frekuensi,
hasil: kedalaman, usaha
1. Ventilasi semenit napas)
meningkat(5) 2. Monitor bunyi napas
2. Kapasitas vital tambahan (mis.
meningkat(5) Gurgling, mengi,
3. Dispnea menurun (5) wheezing, ronchi

4. Pemanjangan fase kering)

ekspirasi menurun (5) 3. Monitor sputum

(jumlah, warna,
5. Pernapasan pursed-lips
aroma)
menurun (5)
Terapeutik:
6. Pernapasan cupping
1. Pertahankan
hidung menurun (5)
kepatenan jalan
7. Frekuensi napas
napas dengan
membaik (5)
head- tilt dan chin-
8. Kedalaman napas
lift (jaw- thrust jika
membaik (5)
curiga trauma
servical)
2. Posisikan semi-fowler
atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada,
jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan
 hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatan benda
pada dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukotilik, jika perlu pember
3. Minggu, Risiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama: Issab
3 April serebral tidak keperawatan selama 1 x 4 Manajemen ela
2022/ efektif dibuktikan jam maka Perfusi Serebral peningkatan tekanan
08.40 stroke Meningkat dengan kriteria intrakranial
hasil : Observasi
WIB
Label: Perfusi Serebral 1. Identifikasi
penyebab
1. Tingkat
peningkatan TIK
kesadaran
(mis. Lesi,
meningkat (5)
gangguan
2. Gelisah menurun (5)
metabolisme,
3. Tekanan arteri rata-
edema serebral).
ratamembaik (5)
2. Monitor tanda
4. Tekanan intra
/gejala
kranialmembaik
peningkatan TIK
(5)
(mis. Tekanan
5. Tekanan darah
darah meningkat,
sistolikmembaik (5)
tekanan nadi
6. Tekanan darah
melebar,
diastolikmembaik (5)
bradikardi, pola
napas ireguler,
kesadaran
menurun).
3. Monitor MAP
(Mean Arterial
Pressure).
4. Monito
r status
pernap
asan.
Terapeutik
 1. Berikan posisi semi-Fowler.
2. Pertahankan suhu
tubuh

optimal.
Intervensi Utama:
Pemantauan Tekanan
Intrakranial
Observasi:
1. Identifikasi
penyebab
peningkatan TIK
(mis.
Lesi menempati
ruang,
gangguan
metabolisme,
edema serebral
tekanan
vena, obstruksi
aliran
cairan
serebrospinal,
hipertensi,
intracranial
idiopatik).
2. Monitor
peningkatan
TD.
3. Monitor
irregularitas
 irama napas.
4. Monitor penurunan
tingkat kesadaran.
5. Monitor
perlambatan atau
ketidaksimetrisan
respon pupil.
Terapeutik:

1. Pertahankan
sterilitas system
pemantauan.
2. Atur interval
pemantauan sesuai
keadaan pasien.
3. Dokumentasikan
hasilpemantaua.
Edukasi:

1. Jelaskan prosedur
dan tujuan
pemantauan.

2. Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu.
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Tgl/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

Kep
Minggu,
1,2,3 1. Memonitor TTV - Wajah tampak pucat dan Issabela
3 April
gelisah
2. Memonitor pola napas
2022/
(frekuensi, irama, - Keadaan umum: lemah
08.45
kedalaman, dan upaya
WIB - Pasien mengalami
napas)
penurunan kesadaran
3. Memonitor status dengan Pasien dengan
respirasi dan kesadaran Sporo Coma
oksigenisasi dengan GCS E1 M3 V1
total 5

- Pasien tampak sesak napas

dengan pola napas
takipnea

- CRT < 2 detik

- SpO2: 99%

- TD :167/89 mmHg

- HR: 116x/menit

- S:37oC

- RR :24x/menit
08.50 Pasien terpasang O2 non re
1,2 1. Memberikan terapi O2 Issabela
WIB breathin masl dengan 10
sesuai indikasi
Lpm, saturasi meningkat
2. Memonitor kecepatan
99%.
aliran oksigen -
Memonitor efektifitas
 pemberian O2 (Saturasi
Oksigen)
08.53 - Sputum putih kental,
1,2 1. Memonitor sputum Issabela
WIB bau khas sputum,
2. Melakukan suction
pengeluaran sputum
berkurang
- Pasien gelisah saat
dilakukan tindakan
suction

1,2 08.57 1. Memonitor bunyi napas - Suara napas vesikuler, Issabela

WIB tambahan (mis. tidak terdapat suara napas
gurgling, mengi, tambahan
wheezing, ronchi
- Tampak retraksi otot
kering)
dinding dada minimal
2. Mengidentifikasi
adanya kelelahan otot
bantu nafas
Mengidentifikasi penyebab Hasil head CT scan : IVH,
2 09.00 Issabela
peningkatan TIK (mis. thorax brpn
WIB
Lesi, gangguan
metabolisme, edema
serebral).

2 09.02 Memberikan Posisi Head Tidak ada tanda-tanda Issabela

WIB Up 30 derajat. peningkatan TIK.

2 09.07 Mengobservasi tanda tanda Tidak ada muntah projektil, Issabela

WIB peningkatan tekananintra tidak ada tanda tanda
kranial peningkatan TIK, tidak ada
kejang.

2 09.10 Memonitor kesadaran, nilai Pasien mengalami Issabela

 WIB MAP, ukuran, bentuk dan penurunan kesadaran: sporo
reaktifitas pupil coma, tidak ada muntah,
pasien gelisah MAP= 89
mmHg, pupil isokor. Pasien
belum menunjukkan adanya
peningkatan kesadaran.
Sporo Coma dengan GCS E1
2 09.15 Memonitor kesadaran dan Issabela
M3 V1 total 5
WIB mengukur GCS
Pasien tidak terlihat sesak, pola
1, 2 09.20 Memonitor status Issabela
napas normal dengan frekuensi
WIB pernapasan, bunyi napas,
21 x/menit, pasien terpasang
saturasi oksigen
bedside monitor SaO2 : 99%,
pasien terpasang nasal kanul
oksigen 4 Lpm.
I. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ta Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP) TT
nggal Keperawatan D
1. Ming Bersihan jalan S : Issa
gu, 3 napas tidak O : bela
April efektif b.d Produksi sputum berkurang, sputum
2022/ hipersekresi warna putih kental, bau khas sputum
09.30 jalan napas A : bersihan jalan napas tidak efektif
WIB teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

1. Monitor sputum

2. Lakukan suction, jika perlu

2. Ming Pola napas S : Issa
gu, 3 tifak efektif O : bela
April b.d Gangguan
- Wajah tampak pucat dan
2022/ neurologis
gelisah
09.30 (stroke)
- Keadaan umum: lemah
WIB
- Pasien dengan kesadaran Sporo
Coma dengan GCS E1 M3 V1
total 5

- Pasien tampak tidak sesak napas

- Suara napas vesikuler, tak

nampak suara napas tambahan

- Tampak retraksi otot dinding

dada minimal

- SpO2: 99%, TD :167/89 mmHg,

HR: 116x/menit, S:37oC, RR
 :24x/menit

- Pasien terpasang O2 non re

breathing mask dengan 10 Lpm,
saturasi meningkat 99%.
A : Pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor pola napas

2. Monitor bunyi napas

tambahan

3. Monitor status respirasi dan

oksigenasi

4. Berikan terapi oksigen sesuai

indikasi
3. Ming Risiko perfusi S : Issa
gu, 3 serebral tidak O : bela
April efektif
- Pasien tampak mengalami
2022/ dibuktikan
peningkatan kesadaran dengan
09.30 dengan cedera
hasil GCS 13 yaitu tingkat
WIB kepala
kesadaran Apatis.

- Wajah pasien tampak pucat dan

gelisah

- Keadaan umum: lemah

- Pasien dengan kesadaran Apatis

dengan GCS: 13 (E:3 V:4 M:6)

- CRT < 2detik

- TD: 146/76 mmHg, N:78

 x/menit, S:36oC. RR:21 x/menit
SaO2: 99%

- MAP: 80 mmHg
A : Risiko perfusi serebral tidak
efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor tingkat kesadaran.

2. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardi, pola napas
ireguler, kesadaran
menurun).

3. Monitor MAP (Mean

Arterial Pressure).

4. Monitor TTV dan SaO2

5. Monitor status pernapasan

6. Observasi bedside monitor

secara berkelanjutan.