ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. L DENGAN DIAGNOSA : MODERATE HI, MULTIPLE

CONTUSIO CEREBRAL DAN EDEMA CEREBRI DI RUANG ICU
RSUD DR SOEKARJO KOTA TASIKMALAYA

Disusun Oleh:
Muhammadi Dinar Triyansyah J2214901024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KLESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2023

Tanggal rawat : 26 Januari 2023

Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2023
No. Medrec : 17029733
Diagnosa Medis : Moderate HI, multiple contusio cerebral, edema cerebri
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Ampera Cipedes Kota Tasikmalaya
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ampera Cipedes Kota Tasikmalaya
Hubungan dengan klien: Suami
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan Masuk ICU
Nyeri kepala dan bertambah bila bergerak
2. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk IGD tanggal 26 Januari 2023 pukul 05.30 WIB dengan keluhan jatuh
dari motor ketika dibonceng, klien tidak berpegangan kepada pengemudi dan
klien tidak memakai helm. Klien masuk ke ICU tanggal 26 Januari 2023 pukul
16.30 kesadaran CM GCS E4M6V5, dengan keluhan utama nyeri kepala dan
bertambah apabila banyak bergerak. Saat dilakukan pengkajian tanggal 30 Januari
pukul 16.00 kesadaran klien koma GCS E1M1Vtube, terpasang ETT, NGT, DC
kateter, drain, inf Nacl 0,9% tangan kanan, terdapat retraksi dinding dada,
TD=95/47, P=128 dengan cepat namun lemah, R=25x/menit dengan napas cepat
dan dalam, S=40,6°C, SPO2= 98℅ akral hangat
 4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien minum alkohol di angkot
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit TB seperti yang diderita klien ataupun penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit keganasan,
stroke ataupun penyakit lainnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : koma, GCS E1M1Vtube
2. Tanda Vital
a. Suhu : 40,60 C
b. Tekanan darah : 95/47 mmHg
c. Nadi : 128 x/menit
d. Respirasi : 25x/menit dengan ventilator
e. Saturasi oksigen: 98%
3. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, frekuensi napas 25 x/menit dengan bantuan ventilator,
R = 12x/mnt secara spontan, takipneu, pola napas reguler, terdapat retraksi
dinding dada, getaran aliran udara di dada sebelah kanan lebih lemah bunyi
perfusi dada kiri sonor, dada kanan redup, suara paru sebelah kanan vesikuler
lemah, bunyi nafas tambahan wheezing di kedua paru, terpasang ventilator
ETT, saturasi oksigen 98%.
b. Sistem Kardiovaskuler
Akral teraba dingin serta pucat, konjungtiva pucat, tekanan darah 100/49
mmHg, Nadi 128 x/menit, irama reguler, nadi teraba lemah, gambaran EKG
sinus takikardi serta atrial fibrilasi, CRT >3 detik detik, tidak ada peningkatan
JVP.
c. Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir pucat tidak kering, lidah tampak pucat, sklera ikterik, terpasang
NGT untuk nutrisi dan ventilator ETT, tidak ada retensi cairan, bising usus 8
x/mnt.

d. Sistem Persarafan
Kesadaran koma, GCS E1M1Vtube, dan kekuatan otot 1 1
 1 1
e. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang kateter urin, banyaknya urine 300CC, warna urine kuning
keruh
f. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot lemah anggota tubuh tidak dapat digerakan baik melawan gaya
gravitasi, tidak ada varises, tidak ada edema
g. Sistem Integumen
Pada jari kaki terdapat lesi, turgor kulit elastis, CRT >3 detik, akral teraba
dingin, kulit teraba hangat
h. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
i. Sistem Penginderaan
1) Mata
Reflek pupil normal
2) Telinga
Telinga tampak bersih, bentuk simetris, tidak ada lesi
3) Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih
4) Lidah dan Mulut
Mukosa bibir pucat tidak kering
i. Sistem Reproduksi
Payudara klien simtris
j. Observasi monitor selama 7 jam per 1 jam
GCS SPO² Suhu HR RR TD Jam

Coma 99% 40,0°C 129 26 98/48 14.00

Coma 98% 40,5°C 128 25 95/47 15.00

Coma 98% 40,6°C 128 25 95/47 16.00

Coma 98% 40,6°C 128 25 95/42 17.00

Coma 100% 40,7°C 125 25 92/44 18.00

Coma 100% 40,7°C 126 25 80/46 19.00

Coma 100% 40,7°C 127 26 114/50 20.00

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

a. Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan / Metode
Satuan
Tgl 28/01/2023
Hematology
Hemoglobin 9,2 12-16 g/dl Autoanalyzer

Hematokrit 27 35-45 % Autoanalyzer

Karbohidrat
Gula sewaktu 86 76-110 mg/dl Normal
Elekrolit
Natrium, Na 138 135-145 mmol/l Normal
Kalium, K 3,9 3,5-5,5 mmol/l Normal
Kalsium, Ca 1,19 1,10-1,40 mmol/l Normal
Tgl 26/01/2023
Faal ginjal
Ureum 13 15-45 mg/dl ISE

Kreatinin 0,68 0,5-0,9 mg/dl ISE

Tgl 28/01/2023
Analisa Gas Darah
(Arteri)
PH 7.44 7.35 – 7.45 Normal
pCO2 36 35 – 45 mgHg Normal
pO2 144 80 – 105 mmHg Tinggi
Total CO2 26 23 – 27 mEq/L Normal
HCO3 25 22 – 26 mEq/L Normal
BE 1 (-2) – (+3) mEq/L Normal
SAT O2 99 95 – 98 % Tinggi
 b. Hasil EKG
tgl 30-01-2023
hasil : sinus takikardi, atrial fibrilasi
5. Progam Terapi
a. Nutrisi : susu 250 cc/ jam per NGT
b. Cairan : Nacl 0,9% 20tpm
c. Obat-obatan :
1) Ceftriaxone 1gr /24 jam
2) Manitol 125CC /6jam
3) Asam nanexamat 500mg /8jam
4) Omeprazole 40mg /12 jam
5) Phenitoin 100mg /8 jam
6) Pregabalin 75mh /12jam
7) Nimodipin 2tab /4 jam

6. Penggunaan Alat Bantu

 Bedside Monitor
 Ventilator ETT
E. DATA PENGETAHUAN
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengalami penurunan kesadaran namun
keluarga pasien mengetahui informasi mengenai keadaan pasien dari perawat

F. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak melakukan ibadah dikarenakan adanya
penurunan kesadaran

G. ANALISA DATA
Data Subjektif dan Etiologi/Factor yang Masalah/Diagnosa
Objektif berhubungan
DS : Cedera kepala Bersihan jalan napas tidak
Sesak, R = 25x/mnt | efektif
dengan bantuan Trauma kepala (D.0149)
ventilator, R = 12 |
DO : Intrakranial
 Koma |
 Tidak mampu batuk Jaringan otak rusak

 Ada sputum |

 Mengi Edema Serebral

|
Penurunan kesadaran
|
Pendarahan masif region
occipitalis
|
Resiko aspirasi
|
Obstruksi jalan nafas
|
Bersihkan jalan nafas
tidak efektif

DS : Troma kepala Gangguan ventilasi

Sesak, R = 25x/mnt | spontan
dengan bantuan Ekstrkarnial (D.0004)
ventilator, R = 12 |
DO : Terputusnya kontuinitas
P = 128x/mnt jaringan
|
Gangguan suplai darah
|
Iskemia
|
Hipoksia
 |
Penurunan Sp02
|
Gangguan ventilasi
spontan
DS : Riwayat jatuh Penurunan kapasitas
- | adaftif intrakranial
DO : Trauma kepala (D. 0006)
TD: 95/47 mmHg, P : |
123 x/menit, Respirasi : Intrakranial/ jaringan ke
25x/menit dengan otak
ventilator, R = 12x/mnt |
secara spontan Cedera cerebral
|
Aliran darah keotak
menurun
|
Penurunan kapasitas
adaftif intrakranial
DS = Cedera kepala Hipertermi
- | (D.0130)
DO = Edema otak/ Hemoragik
 Suhu 40,6°C |
 P = 128x/mnt Penekanan pada

 Kulit teraba hangat hipotalamus

|
Termogulasi terganggu
|
Febris menetap
|
Hipertermi
DS = Trauma kepala Risiko infeksi
- | (D.0142)
 DO = Ekstrkarnial
Ada luka post op di |
kepala sepanjang kurang Terputusnya kontuinitas
lebih 15cm jaringan
Suhu : 40,6°C |
Risiko infeksi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas b.d adanya jalan napas buatan d.d sesak, R = 25x/mnt
dengan bantuan ventilator , Koma, Tidak mampu batuk, Ada sputum, Mengi
2. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan d.d Sesak, R = 25x/mnt
dengan bantuan ventilator, P = 128x/mnt
3. Penurunan kapasitas adaftif intrakranial b.d edema serebral d.d TD: 100/49
mmHg, P : 128 x/menit, Respirasi : 25x/menit dengan ventilator, R = 12x/mnt
secara spontan
4. Hipertermia b.d proses penyakit d.d Suhu 40,6°C P = 128x/mnt, Kulit teraba
hangat
5. Risiko infeksi d.d efek prosedur invasi d.d Ada luka post op di kepala sepanjang
kurang lebih 15cm.

I. NURSING CARE PLAN

No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Dx
1. Bersihan Jalan Manajemen jalan napas (I.01011)
Napas Meningkat Observasi - Memonitor pola nafas
L.01002  Monitor pola napas (frekuensi, - Memonitor bunyi nafas tambahan
Setelah dilakukan kedalaman, usaha napas) - Memonitor sputum
intervensi  Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: - Mempertahankan kepatenan jalan
keperawatan gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering) nafas
selama 1x7 jam,  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) - Memposisikan
maka bersihan Terapeutik fowler/semifowler
jalan napas  Pertahankan kepatenan jalan napas - Melakukan fisioterapi dada
meningkat dengan dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust - Melakukan penghisaoan lendir
 kriteria hasil : jika curiga trauma fraktur servikal) kurang dari 15 detik
1. Produksi sputum  Posisikan semi-fowler atau fowler - Mengeluarkan sumbatan benda
menurun 5  Berikan minum hangat padat dengan forsep McGill
2. Mengi menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu - Memberikan oksigen
3. Wheezing  Lakukan penghisapan lendir kurang dari - Menganjurkan pembarian asupan
menurun 5 15 detik cairan 2000ml/ hari
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, m
ukolitik, jika perlu.
2. Ventilasi spontan Pemantauan respirasi (I.01014)
meningkat Observasi - Memonitor frekuensi irama
L.01007  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan kedalam dan upaya nafas
Setelah dilakukan upaya napas - Memonitor pola nafas
intervensi  Monitor pola napas (seperti bradypnea, - Memonitor adanya sputum
keperawatan takipnea, hiperventilasi, kussmaul, - Memonitor adanya sumbatan
selama 1x7 jam, Cheyne-stokes, biot, ataksik) jalan nafas
maka ventilasi  Monitor kemampuan batuk efektif - Memonitor kesimetrisan
spontan meningkat  Monitor adanya produksi sputum ekspanssi paru
dengan kriteria  Monitor adanya sumbatan jalan napas - Mengauskultasi bunyi nafas
hasil :  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Memonitor saturasi oksigen
1. Dispnea  Auskultasi bunyi napas - Untuk mengatur interval
menurun 5  Monitor saturasi oksigen pemantauan respirasi sesuai
2. Penggunaan  Monitor nilai analisa gas darah kondisi pasien
otot bantu
 napas  Monitor hasil x-ray thoraks
menurun 5 Terapeutik
3. PO2 memba  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
ik 5 kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.

3. kapasitas adaptif Manajemen peningkatan tekanan

intrakranial intrakranial (I.06194) - Mengidentifikasi penyebab
meningkat Observasi peningkatan TIK
L.06049  Identifikasi penyebab peningkatan TIK - Memonitor tanda dan gejala
Setelah dilakukan (misalnya: lesi, gangguan metabolism, peningkatan TIK
intervensi edema serebral) - Memonitor ICP
keperawatan  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK - Memonitor status pernafasan
selama 1x7 jam, (misalnya: tekanan darah meningkat, - Memonitor intake output cairan
maka kapasitas tekanan nadi melebar, bradikardia, pola - Memonitor cairan serebro spinalis
adaptif napas ireguler, kesadaran menurun) - Meminimalkan stimulus dengan
intrakranial  Monitor MAP (mean arterial pressure) menyediakan lingkungan yang
meningkat dengan (LIHAT: Kalkulator MAP) nyaman dan tenang
kriteria hasil :  Monitor CVP (central venous pressure) - Memberikan posisi semi Fowler
1. Tingkat  Monitor PAWP, jika perlu Mencegah terjadinya kejang
kesadaran  Monitor PAP, jika perlu - Mempertahankan suhu tubuh
meningkat 5  Monitor ICP (intra cranial pressure) yang normal
2. Takikardia  Monitor gelombang ICP - Mengatur ventilator agar PaCO2
menurun 5  Monitor status pernapasan optimal
3. Tekanan darah  Monitor intake dan output cairan - Mengkolaborasikan pemberian
membaik 5  Monitor cairan serebro-spinalis (mis. pelunak ninja dan diuretik osmosis
4. Tekanan nadi Warna, konsistensi)
membaik 5 Terapeutik
5. Pola napas  Minimalkan stimulus dengan
membaik 5
 6. Respon pupil menyediakan lingkungan yang tenang
membaik 5  Berikan posisi semi fowler
7. Refleks  Hindari manuver valsava
neurologis  Cegah terjadinya kejang
membaik 5  Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
5. Termoregulasi Regulasi temperatur (I.14578)
membaik L.14134 Observasi - Memonitor suhu tubuh normal
Setelah dilakukan  Monitor suhu tubuh sampai stabil (36,5 – - Memonitor tekanan darah,
intervensi 37,5°C) Frekuensi pernafasan dan nadi
keperawatan  Monitor tekanan darah, frekuensi - Memonitor warna kulit dan suhu
selama 1x7 jam, pernapasan dan nadi kulit
maka termoregulasi  Monitor warna dan suhu kulit - Memonitor tanda dan gejala
membaik dengan  Monitor dan catat tanda dan gejala hipertemia
kriteria hasil : hipotermia atau hipertermia - Memasang alat bantu suhu
1. Suhu tubuh Terapeutik - Meningkatkan asupan cairan dan
membaik 5  Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika nutrisi yang adekuat
2. Suhu kulit perlu - Menyesuaikan suhu tubuh dengan
membaik 5  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang lingkungan pasien
adekkuat - Mengkolaborasikan pemberian
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan antipiratik
kebutuhan pasien
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion
 dan heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
 Demonstrasikan Teknik perawatan
metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu

6. Tingkat infeksi Pencegahan infeksi (I.14539)

L.14137 Observasi - Memonitor tanda dan gejala
Setelah dilakukan  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan infeksi
intervensi sistemik - Membatasi jumlah penunjang
keperawatan Terapeutik Memberikan perawatan kulit pada
selama 1x7 jam,  Batasi jumlah pengunjung area edema
maka tingkat  Berikan perawatan kulit pada area edema - Menganjurkan mencuci tangan
infeksi menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak sebelum dan sesudah kontak
dengan kriteria dengan pasien dan lingkungan pasien dengan pasien atau lingkungan
hasil :  Pertahankan teknik aseptic pada pasien pasien
1. Demam berisiko tinggi - Mempertahankan teknik aseltif
menurun 5 Edukasi pada pasien yang beresiko tinggi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi - menjelaskan tanda dan gejala
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan infeksi
benar - Mengajarkan cara mencuci
 Ajarkan etika batuk tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau - Mengajarkan cara memeriksa
luka operasi kondisi luka atau luka oprasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi - Untuk menganjurkan
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan meningkatkan asupan nutrisi dan
Kolaborasi cairan
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

J. IMPLEMENTASI, EVALUASI
Tanggal/ No. Dx Implementasi Para Tgl/jam Evaluasi Para
jam f f
30/01/2023 1.  Memonitor pola nafas M.D 30/01/ 2023 S:- M.D
Respon : R. 25x/ menit inar O: inar
dengan bantuan ventilator  Klien tampak
 Memonitor bunyi Lemah
nafas  Kliek tampak
Respon : suara nafas terdapat sesak
ronchi  Suara nafas
 Memonitor sputum terdengar ronchi
Respon : Sputum warna  Sputum warna
jernih jernih
 Memposisikan semi  TTV.
Fowler/ Fowler TD.95/47mmHg,
Respon : pasien diposiskan P 128x/m, R.
Fowler 25x/m , S.
 Melakukan 40,6°C, Sp02
penghisapan lendir 98%
kurang dari 15 detik A : Masalah belum
Respon : telah dilakukan teratasi
suction P : Lanjutkan intervensi
 Mempertahankan
suplai oksigen melalui
ventilator
Respon : terpasang ventilator
30/01/2023 2.  Memonitor irama M. 30/01/2023 S:- M.D
nafas dan kedalaman Dina O: inar
nafas r  R. 25x/ menit
Respons : Suara nafas ronchi  Ada Suara nafas
/ meungi tambahan
 Memonitor pola nafas A :Masalah belum
Respon : R 25x/menit teratasi
 Memonitor sputum P : Lanjutkan intervensi
 Respon : sputum warna jernih
 Memonitor adanya
sumbatan jalan nafas
Respon : terdapat sputum /
dahak
 Mengauskultasi
bunyi nafas
Respon: Suara nafas
tambahan
 Memonitor saturasi
oksigen
Respon : Terpasang ventilator
30/01/2023 3.  Mengidentifikasi M.D 30/01/2023 S:- M.D
penyebab inar O: inar
peningkatan TIK  Kesadaran coma
Respon : adanya kesadaran  TTV.
klien TD.95/47mmHg,
 Monitor intake output P 128x/m, R.
cairan 25x/m , S.
Respon : Urine kateter 450cc 40,6°C, Sp02
OWL 380cc total output 98%
830cc A : Masalah belum
 Meminimalkan teratasi
stimulus lingkungan P : Intervensi di lanjut
Respon : Lingkungan sudah kan
tenang
 Monitor status
pernafasan
Respon : R: 25x/m
30/01/2023 4.  Memonitor tekanan M. 30/01/2023 S:- M.D
darah, Frekuensi Dina O: inar
pernafasan dan nadi r  Suhu : 40,6°C
Respon: TTV.  Kulit pasien
 TD.95/47mmHg, P 128x/m, teraba hangat
R. 25x/m , S. 40,6°C, Sp02 A : Masalah belum
98℅ teratasi
 Memasang alat bantu P : Lanjutkan intervensi
suhu
Respon:Terpasang alat bantu
suhu
 Memasang suhu tubuh
sesuai dengan
lingkungan pasien
Respon : lingkungan
menyesuaikan
30/01/2023 5.  Membatasi jumlah M. 30/01/2023 S: - M.D
pengunjung Dina DO: inar
Respon : pengunjung dibatasi r  Terdapat luka
 Mencuci tangan post op di kepala
sebelum dan sesudah sepanjang kurang
kontak dengan pasien lebih 15cm
atau lingkungan  Suhu : 40,6°C
pasien A : Masalah belum
Respon: Semua memahami teratasi
 Kolaborasi Pemberian P : Lanjutkan intervensi
antifaratik
Respon : Pemberian obat
Parasetamol