LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny.

K DENGAN PSMBA DISERTAI ANEMIA

DIRUANG MELATI 3 RUMAH SAKIT DR. SOEKARDJO
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Pengampu : Siti Julaeha, S.Kep,Ns

Disusun Oleh :
Risna Siti Nuramanah (NIM C1814201066)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATA N
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2021
A. Pengertian PSMBA
Perdarahan saluran makan bagaian atas (upper gadtrointestinal bleeding)
merupakan suatu masalah medis yang sering menimbulkan kematian yang tinggi, oleh
karena itu hams dianggap suatu masalah gawat darurat yang serius, dan perlu
penanganan segera. Faktor utama yang berperan dalam tingginya ngka kematian
adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebgai keadaan klinis yang gawat dan
kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan.
Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) adalah perdarahan dari
rongga pencernaan antara esofagus sampai Ligamentum Treitz dengan berbagai
macam penyebab dan merupakan salah satu kegawatan yang paling banyak dijumpai
serta menyebabkan kematan apabila tdakk mendapatkan penatalaksanaan yang baik.
(Arif dkk, 2018).
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja
yang berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi
atau kemerah-merahan dan bergumpal gumpa (Nurarif, 2013).
Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran makan bagian atas
(PSMBA) yang termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena
pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (Arief Mansjoer,
2000)

B. Patofisiologi SPMBA
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu
juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi
alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus
peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah
lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan
ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang
varises.
 Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan
yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan
kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya
meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan
riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai
kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi
Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat
menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey,
2005).

C. Data Fokus
1. Wawancara

a. Identitas Pasien
Nama/ Inisial, Umur, Jenis Kelamin, Status, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat,
No. MR, Tanggal Masuk, Tanggal Pengkajian, Agama, dan Dx. Medis
Penanggung Jawab.
Nama, Umur , Hub. Keluaraga, dan Pekerjaan
b. Alasan Masuk
Biasanya keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba, pasien biasanya mengeluh badan terasa lemas dan
kepala pusing
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya tampak lemas, kepala pusing, dan letih. Pasien tampak pucat
dan lemah, mukosa mulut tampak kering. Pasien di lakukan anamnesa
dan dilakukan perawatan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis
hepatitis, anemia, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas,
riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan
obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup /
kebiasaan makan).
 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya apabila salah satu anggota
keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya
hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang
lain.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Biasanya Compos Mentis
GCS : E4 : pasien membuka mata secara spontan

V5 : pasien berorientasi baik, dan bicara jelas

M6 : pasien mengikuti perintah dengan baik

b. Tanda Vital : TD : 180/ 90 mmHg
R : 24x/Menit

S : 36,5 C

N : 105x/Menit

c. Kepala
1) Rambut I : Bentuk kepala (bulat/lonjong/benjol/besar/kecil, simetris/
tidak), kulit kapala (ada luka/tidak, bersih/kotor, beruban/tidak, ada
ketombe/tidak) P : adakah benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak
2) Mata I : kesimetrisan mata klien (simetris/tidak), adakah edema,
konjungtiva (pucat/tidak), sklera (ikterik/tidak), refleks pupil terhadap
cahaya (baik/tidak), gerakan bola mata (normal/tidak). P : Ada nyeri
tekan (iya/tidak)
3) Telinga I : Bentuk telinga (simetris/tidak), ada serumen/tidak, ada benda
asing/tidak, ada perdarahan/tidak, pendengaran baik/tidak, P : ada nyeri
tekan (iya/tidak)
4) Hidung
I : Hidung tampak simetris/tidak, bersih/tidak ada secret/tidak, ada
polip/tidak, ada perdarahan/tidak, penciuman baik/tidak.
P : Ada nyeri tekan (iya/tidak)
5) Mulut dan Gigi
 I : Keadaan bibir pasien cyanosis/tidak, kering,tidak, ada luka/tidak, adakah
labioschizis/tidak, mulut pasien bersih/tidak, pasien menggunakan gigi
palsu/tidak, ada radang gusi/tidak, ada perdarahan/tidak.
6) Leher
I : Posisi trachea simetris/tidak, warna kulit leher merata/tidak
P : Ada pembesaran kelenjer tyroid/tidak, ada pembesaran kelenjer
limfe/tidak
7) Thorak
a) Paru-paru
I : Mungkin Bentuk dada pada pasien dengan hematemesis melena
normal, kaji pernafasan pasien, frekuensi adanya tandatanda dispneu,
reaksi intercostae, reaksi suprasternal, pernafasan cuping hidung,
ortopnea.
P : Kaji Ada nyeri tekan (iya,tidak), ada tanda-tanda peradangan
(ada/tidak), ekspansi simetris/tidak, taktil vremitus teraba/tidak.
P : Perkusi pertama dilakukan di atas kalvikula dengarkan apakah terjadi
suara resonan (sonor), dullnes (pekak), timpani, hiper resonan, suara paru
yang normal resonan/sonor.
A : Bunyi nafas normal/tidak, ada bunyi nafas tambahan/tidak, ada
wheezing/tidak, ada ronchi/tidak
b) Jantung
I : Bentuk dan postur dada simetris/tidak, ada tanda-tanda distress
pernafasan/tidak, warna kulit sama dengan yang lain/tidak, edema
ada/tidak
P : Denyutan apex cordis teraba/tidak
P : Biasanya Suara pekak
A : Biasanya Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dup), tidak ada bunyi jantung tambahan S3/S4
8) Abdomen
I : Ada lesi/tidak, ada bekas operasi/tidak, dan warna kulit merata/tidak
P : Terdapat nyeri tekan ada/tidak
P : Biasanya terdengar Tympani
A : Biasanya Bising usus normal
9) Punggung
 I : Punggung simetris/tidak, ada lesi/tidak, dan warna kulit merata/tidak, ada
bekas luka/tidak
P : Ada nyeri tekan/tidak
10) Ektremitas
a) Atas
I : Simetris kiri dan kanan atau tidak, integritas kulit baik/tidak, kekuatan
otot penuh/tidak, ada lesi atau tidak, ada edema atau tidak
b) Bawah
I : Simetris kiri dan kanan atau tidak, integritas kulit baik atau tidak,
kekuatan otot penuh atau tidak, ada lesi atau tidak, ada edema atau tidak
11) Genetalia
I : Apakah pasien terpasang kateter atau tidak, untuk mengetahui adanya
abnormalitas pada genetalia misalnya varises, edema, tumor/benjolan,
infeksi, luka atau iritasi, pegeluaran cairan atau darah.
12) Integumen
I : Warna atau adanya perubahan pigmentasi pada kulit, warna kulit merata
atau tidak, ada lesi atau tidak, ada ruam pada kulit atau tidak, dan ada jejas
atau tidak.
13) Pola-pola Fungsi Kesehatan
a) Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulserogenik
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam
bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna
c) Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien
berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari
termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja
d) Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB
terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti
 petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan
konsistensi pekat.
e) Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus,
perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak
kehitaman.
f) Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan
dalam menjalankan perannya seperti semula.
g) Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan
estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan
libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan
gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu
saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
h) Pola penaggulangan stres
Biasanya pasien dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi
masalahnya namun sebaliknya bagi pasien yang tidak bagus kopingnya
maka pasien dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
i) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk
daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada
lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk
mencari ada/tidaknya varises.
b. Pemeriksaan Endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat
asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik
adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan,
dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik.
c. Pemeriksaan Ultrasonografi dan scanning hati
Untuk pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati dapat mendeteksi
penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas.
4. Pathways SPMBA
D. Analisa Data
Proses analisa merupakan bagian terakhir dari tahap pengkajian setelah dilakukan
pengumpulan data dan validasi data dengan mengidentifikasi pola atau masalah yang
mengalami gangguan yang dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan (Hidayat,
2008:104).

Data Interpretasi Data Masalah

Data Subyektif Berkurangnya volume Perfusi perifer tidak

- Pasien mengatakan Hb/eritrosit efektif (D.0009-37)
kesemutan ditangan
atau terasa tertusuk Kadar Hb turun
(parastesia)
- Pasien mengatakan Penurunan kadar O2 ke
merasa lelah. jaringan
Sakit/kram padasaat
beraktivitas (Nyeri Perifer
ekstremitas/klaudikasi
intermiten) Perubahan fungsi tubuh
Data Obyektif akibat mekanisme
- Pengisian kapiler >3 kompensasi terhadap anemia
detik
- Nadi periver menurun Pucat, akral dingin
atau tidak teraba
- Akral teraba dingin Perfusi perifer tidak efektif
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun

DS. Hemoragic/perdarahan Resiko hipovolemia

(D.0034-85)
DO. Cairan Intravaskuler
- berkurang

Penurunan TD
 Hipoferfusi jaringan

Asidosis Metabolik

Resiko Hipovolemia

DS. Kelemahan pada otot Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengatakan (D.0056-128)
tidak bisa Sulit beraktifitas
melakukkan aktifitas
seperti biasanya Intoleransi aktifitas
dikarenakan
mengalami
kelemahan

DO.
- Pasien tanpak
terbaring di tempat
tidur
- Pasien tampak
diposisi semi fowler

E. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009-37)
2. Resiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif (D.0034-85)
3. Intolenransi aktivitas b.d kelemahan (D.0056-128)

F. Perencanaan
Intervensi atau perencanaan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI).
No Diagnosa SLKI SIKI
. Keperawatan
1. Resiko Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia
hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan (I.03116)
kehilangan keperawatan 1x24 jam Observasi :
cairan secara diharapkan kebutuhan - Periksa tanda dan gejala
aktif (D.0034- nutrisi tercukupi KH: hipovolemia (mis. Frek
85) - Kekuatan nadi nadi meningkat, nadi
meningkat (5) teraba lemah, TD
- Turgor kulit meningkat menurun, membran
(5) mukosa kering )
- Pengisian vena - Monitor intake output
meningkat (5) cairan
- Intake cairan membaik Terapeutik :
(5) - Hitung kebutuhan
- Suhu tubuh membaik caiaran
(5) - Berikan posisi modified
- Membran mukosa trendelenburg
membaik (5) - Berikan asupan cairan
oral
Edukasi:
- Anjurkan
memperbanyak asupa
cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
caiaran IV isotonis
(mis. NaCl, Rl)
- Kolaborasi caiaran IV
hipotonis (mis, glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
 - Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis,
albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian
produk darah
2. Perfusi perifer Perfusi Perifer (L.02011- Perawatan Sirkulasi
tidak efektif b.d 84) (I.02079)
penurunan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
konsentrasi keperawatan 1x24 jam - Periksa sirkulai perifer
hemoglobin diharapkan perfusi perifer - Identifikasi faktor risiko
(D.0009-37) membaik dengan KH : gangguan sirkulasi
- Denyut nadi perifer - Monitor panas,
meningkat (5) kemerahan, nyeri atau
- Warna kulit pucat bengkak, pada
menurun (5) ekstremitas
- Nyeri ekstremitas Terapeutik :
menurun (5) - Hindari pemasangan
- Parastesia menurun (5) infus atau pengambilan
- Kelemahan otor darah diarea
menurun (5) keterbatasan perfusi
- Kram otot menurun (5) - Identifikasi faktor risiko
- Akral cuckup membaik gangguan sirkulasi
(5) - Lakukan hidrasi
- Turgor kulit cukup Edukasi :
membaik (5) - Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan berolahraga
rutin
- Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan,
 antikoagulan, dan
penurun kolestrol, jika
perlu)
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan
darah secara teratur
- Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Anjrkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat
- Ajaran program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi
- Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan.
3. Intolenransi Toleransi aktifitas Manajemen energy
aktivitas b.d (L.05047-149) (I.05178)
kelemahan Setelah dilakukan O:
(D.0056-128) perawatan 3x24 jam - Identifikasi gangguan
toleransi aktifitas fungsi tubuh yang
ekspektasi meningkat mngakibatkan
dengan kriteria standar: kelelahan
- Dispnea saat aktifitas - Monitor kelelahan
menurun fisik dan emosional
- Dyspnea setelah - Monitor lokasi dan
aktifitas menurun ketidaknyamanan
- Aritmia saat ktifitas selama melakukan
menurun aktifitas
- Sianosis menurun T:
- Tekanan darah - Sediakan lingkungan
membaik yang nyaman
 - Frekwensi nafas - Lakukan rentang
membaik gerak pasif/aktif
- ECG iskemia membaik - Berikan aktifitas
distraksi yang
menyenangkan
E:
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktifitas bertahap
- Anjurkan
menghubungi perawat
bila tanda dan gejala
keklelahan tidak
berkurang
K:
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
peningkatan asupan
makanan

G. Daftar Pustaka
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.