ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA HEMOFILIA

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : An. R
Umur : 5 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gadang, Malang
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan :-
Golongan Darah :A
Tanggal Masuk : 23 Juli 2023/Pukul 09.00
Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2023/Pukul 15.00
Diagnosa Medis : Hemofilia
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering dikeluhkan bervariasi meliputi keluhan darah
sulit berhenti apabila terjadi luka.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sering mengalami nyeri pada luka, pembengkakan, perdarahan pada
jaringan lunak, penurunan mobilitas, perdarahan mukosa oral, ekimosis
subkutan diatas tonjolan-tonjolan tulang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sering mengalami infeksi pada daerah luka, dan mungkin terjadi
hipotensi akibat perdarahan yang terus menerus dan apabila sering terjadi
perdarahan yang terus-menerus pada daerah sendi akan mengakibatkan
kerusakan sendi, dan sendi yang paling rusak adalah sendi engsel, seperti
patella, pergelangan kaki, siku.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Adakah riwayat penyakit hemofilia atau penyakit herediter seperti
kekurangan faktor VIII protein dan faktor pembekuan IX yang:
Kurang dari 1% tergolong berat
Kurang dari 1%-5% tergolong sedang
Kurang dari 5%-10% tergolong ringan
Keluarga yang tinggal serumah, ataupun penyakit herediter lainnya yang
ada kaitannya dengan penyakit yang diderita klien saat ini.
6. Pengkajian Psikososial
Adanya masalah nyeri, perdarahan dan resiko infeksi yang dapat
menimbulkan anxietas dan ketegangan pada klien.
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Pasien yang menderita hemofilia
akan mengalami penurunan berat badan apabila terjadi perdarahan di GI
tracknya karena tidak dapatnya terbentuknya thrombin sehingga anak akan
mengalami anoreksi yang berdampak pada proses perumbuhan dan
perkembangan dalam kehidupan sehari-hari.
8. Pengkajian 11 Pola Gordon
a) Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan Bagaimana pendapat pasien
tentang penyakit yang diderita. Apakah orang tua pasien mengetahui bahwa
anaknya terkena hemofilia, namun keluarga pasien tidak mengetahui
bagaimana cara mengatasinya atau sebaliknya orang tua pasien langsung
meminta bantuan kepada petugas pelayanan kesehatan terdekat.
b) Pola Nutrisi/Metabolisme Bagaimana diet yang dilakukan oleh pasien. Apa
saja yang dikonsumsi pasien setiap harinya. Apabila terjadi kebocoran
kapiler, hipoproteinemia dan keseimbangan nitrogen yang negative dapat
mempengaruhi keseimbangan cairan tubuh pasien (dehidrasi). Klien
dengan hemophilia biasanya mengalami penurunan BB karena terdapat
gangguan metabolism di dalam tubuh. Anak biasanya menjadi tidak nafsu
makan.
c) Pola Eliminasi Bagaimana pengeluaran urine dan feses pasien setiap
harinya. Klien dengan hemofili yang mengalami perdarahan di kapiler
ginjal akan mengalami hematuria yang berakibat mengganggu pola
eliminasi urin. Begitu pula, jika terjadi perdarahan di gastrointestinal track
yang mengakibatkan melena.
d) Pola Aktivitas
 Pada klien dengan hemophilia, dapat dilihat apakah klien bisa beraktivitas
dengan bebas atau tidak. Biasanya pada klien hemophilia akan mengalami
hematom pada sendi-sendi yang menyebabkan nyeri otot serta adanya
hematom yang membuat klien susah untuk bergerak atau mobiliasasi
maupun beraktivitas.
e) Pola Istirahat Tidur
Apakah tidur pasien setiap harinya cukup. Apakah nyeri akibat hematoma
atau pendarahan dalam dapat mengganggu pola tidurnya.
f) Pola Kognitif-Persepsi
Apakah pasien mengalami gangguan dengan fungsi indra. pasien merasa
lebih tenang apabila berada ditengah keluarga terutama ibu yang peduli
pada kondisi pasien, dan pasien sedih apabila ditinggal keluarga.
g) Pola Peran Hubungan
Bagaimana pola dan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
disekitarnya. Apakah hubungan peran klien terganggu karena anak harus
menjalani perawatan dirumah sakit. Selain itu, apakah anak dapat
memenuhi tugas pertumbuhan dan perkembangannya selama bermain atau
berinteraksi dengan orang lain. Karena klien dengan hemophilia harus
menghindari risiko cidera.
h) Pola Seksualitas/Reproduksi
Bagaimana respon seksualitas pasien. Apakah kelurga memberikan
perhatian yang lebih kepada anak ketika sakit.
i) Pola Koping Toleransi Stress
Apakah pasien menkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri dan stres.
Bagaimana keadaan emosi pasien sehari-hari.
j) Pola Keyakinan Nilai Apa dan bagaimana keyakinan pasien. Apakah pasien
dan keluarga pasien selalu berdoa untuk kesembuhan pasien. Selama sakit,
apakah klien dapat melakukan ibadah dan berdo'a kepada Tuhan atau tidak.
k) Pola Konsep diri
Klien akan merasa cemas dan takut karena mencoba untuk menghidari
risiko injuri yang ada di sekitarnya. Apabila klien terkena trauma seperti
benda tumpul akan mengakibatkan perdarahan yang sukar menutup.
Adanya eritema, ekimosis, dan hematoma juga akan mengganggu konsep diri klien
terhadap penyakitnya.
9. Pemeriksaan Fisik Fokus
a. Keadaan umum : lemah, composmentis
b. TTV:Tekanan Darah dalam batas normal tekanan darah dapat berubah dari
hipertensi ringan sampai berat. Bahkan hipotensi jika perdarahan mengalami
yang parah.
Suhu : fase awal suhu tubuh meningkat, lebih dari 37° C (normal 36° C 37° C)
karena mengalami penurunan trombosit dalam darah.
Nadi : frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan (takikardi)
RR : sesak nafas, dispneu, RR meningkat di atas normal (normal 20-50 x/mnt).
c. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala dan leher
Pada pasien dengan penyakit ini keadaan kepala dan leher biasanya tidak
mengalami gangguan. Bentuk semetris, tidak ada luka atau lecet. Pertumbuhan
rambut merata dan bentuk rambut lurus. Pasien dapat menggerakkan kepalanya
kekiri dan kekanan. Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limpfe usus
normal dan keadaan kepala bersih.
2. Wajah
Area wajah normal, tidak ada pembengkakan pada area seluruh wajah. Dilihat
apakah ada lesi akibat benda tumbuh.
3. Mata
Mata tidak mengalami gangguan. Bentuk simetris, bola mata dapat di gerakkan
kesegala arah, konjungtiva anemis, sclera ikterius, ketajaman penglihatan baik,
mata tampak cekung dan tidak terdapat peradangan.
4. Telinga
Bentuk simetris, pasien dapat mendengar dengan baik. Tidak terdapat kotoran
dalam telinga, tidak ada peradangan dan tidak ada cairan yang keluar dari
telinga.
5. Hidung
Bentuk simetris, kebersihan hidung baik dan tak adanya kotoran dalam hidung,
tidak ada kelainan pada hidung.
6. Mulut
Bentuk bibir simetris, dilihat apakah ada atau tidak ada perdarahan dan
peradangan. Mokusa bibir tampak kering.
7. Dada
 Inspeksi: simetris, jika awitan sudah lama dan berat klien terkadang merasa
sesak nafas, dispneu terdapat tarikan otot bantu pernafasan
Palpasi : denyutan jantung teraba cepat, badan terasa panas, nyeri tekan (-)
Perkusi : Jantung:dullness
Paru : sonor Auskultasi tidak terdengar suara ronchi tidak terdengar bunyi
wheezing terdengar bunyi "bruit"
8. Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi terdapat nyeri tekan karena hepatomegali Perkusi timpani
Auskultasi: ada bising usus
9. Kulit
Turgor kulit pasien biasanya buruk. Ketika ditekan atau dicubit kulit untuk
kembali ke bentuk semua lebih lama. Adanya eritma, hematoma, pengelupasan
kulit.
10. Ekstremitas
Terdapat udem di ekstremitas khususnya ekstremitas bawah, akral dingin, lesi,
hematom.
11. Genitalia
Genetalia pasien tidak mengalami gangguan, genetalia biasanya bersih jika
tidak ada gangguan pada system gastrointestinal dan ginjal, dan tidak terlihat
lesi.
B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Uji skrining untuk koagulasi darah.
a) Jumlah trombosit (normalnya 150.000-450.000 per mm darah).
b) PTT (Prothrombin Time - masa protrombin plasma), normalnya 11-
13 detik
c) APTT (Activated Partial Thromboplastin Time/masa tromboplastin
parsial teraktivasi) dapat meningkat, mengukur keadekuatan faktor
koagulasi intrinsik
d) Fungsional terhadap faktor VIII dan IX (memastikan diagnosis)
e) Masa pembekuan trombin (normalnya 10-13 detik).
2. Biopsi hati untuk pemeriksaan patologi dan kultur.
3. Uji fungsi faal hati
 Untuk mendeteksi adanya penyakit hati, misalnya Serum Glutamic- Piruvic
Trasaminase (SPGT), Serum Glutamic-Oxaloacetic Transaminase (SGOT),
fosfatase alkali, dan bilirubin

C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Ds Pola napas Ketidak efektifan
Pasien mengeluh sesak napas tidak efektif pola napas
Do
a. Penurunan tekanan Dypsnea
ekspirasi/inspirasi
b. Penurunan pertukaran Hipoksia
udara permenit
c. Menggunakan otot Aliran darah
pernafasan tambahan dan oksigen ke
paru menurun
d. Orthopnea
e. Pernafasan pursed-lip
Hb Menurun
f. Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Sehingga
g. Penurunan kapasitas vital kehilangan
banyak volume
h. Respirasi <11-24 x/menit
darah

Perdarahan

Faktor
Predisposisi
2 Ds Penurunan Penurunan curah
Pasien mengatakan keletihan, dan curah jantung jantung
detak jantung terasa cepat gh
Do CO menurun
a. Aritmia gh
b. Perubahan pola EKG
 c. Palitasi Pengisian
d. Murmur ventrikel kiri
e. Edema gh
f. Distensi vena jugularis Iskemia
g. Kenaikan berat badan miokard
h. Peningkatan penurunan gh
CVP Sirkulasi darah
ke jantung
menurun
gh
Agregasi
trombosit
hj
Pendarahan
(sukar
membeku)
hj
Faktor
predisposisi
3 Ds Gangguan Gangguan perfusi
Pasien mengeluh pusing dan nyeri Perfusi jaringan
Pasien mengeluh bahwa napasnya jaringan
sesak hj
Do Curah jantung
a. AGD abnormal menurun
b. Aritmia hj
c. Bronkospasme Pengisian
d. Kapilare refil >2 detik ventrikel
e. Akral dingin menurun
f. Mukosa kering hj
g. Retraksi dada Iskemia
h. Penggunaan otot-otot miokard
tambahan hj
 Sirkulasi darah
ke jantung
menurun
hj
Pendarahan
hj
Faktor
predisposisi
4 Ds Nyeri tekan Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri pada area k
luka atau yang mengalami Hamatoma
pendarahan selama <6 bulan j
setiap terjadi pendarahan Perdarahan
Do persendian
a. Posisi untuk menahan k
nyeri Faktor
b. Tingkah laku ekspresif predisposisi
gelisah, merintih
c. Perubahan dalam nafsu
makan
5 Ds Kekurangan Kekurangan
Pasien mengatakan lemas dan volume cairan volume cairan
haus k
Do dehidrasi
a. Perubahan status mental k
b. Penurunan turgor kulit sehingga
dan lidah kehilangan
c. Penurunan pengisian vena banyak volume
d. Hematocrit meningkat darah
e. Suhu tubuh meningkat l
f. Hipotensi Perdarahan
g. Takikardi k
h. Penurunan volume darah
 i. Penurunan BB Faktor
j. Kelemahan predisposisi
6 Ds Gangguan Gangguan nutrisi
a. Pasien mengatakan bahwa nutrisi kurang kurang dari
dirinya merasa mual dan dari kebutuhan kebutuhan tubuh
muntah saat makan k
b. Pasien mengatakan bahwa sari makanan
merasa tidak nyaman pada tidak dapat
bagian abdomennya diserap
c. Pasien mengatakan nafsu j
makannya menurun Absorbsi usus
Do menurun
a. Diare k
b. Rontok rambut yang berlebih Perdarahan Gl
c. Kurang nafsu makan j
d. Bising usus berlebih Faktor
e. Konjungtiva pucat predisposisi
f. Tampak kurur
g. Mengalami penurunan berat
badan signitifikan
h. Denyut nadi lenah
7 Ds Gangguan Gangguan
Pasien mengatakan ketika eliminasi urin eliminasi urine
kencing berwarna merah dan sakit k
Do uremia
a. Hematuria m
b. Jumlah haluaran urin sekresi protein
menurun terganggu
c. Berat jenis urin abnormal m
d. Urine berwarna merah gagal ginjal
e. Urine berbau m
Hematuria
,
Perdarahan
kapiler ginjal
8 Ds Risiko cedera Risiko cedera
Pasien mengatakan kelemahan ,
Pasien mengatakan tidak kuat Letargi
untuk untuk bangun dari tempat .
tidur Defisit fungsi
Do neurologis
a. Tampak lemah .
b. Kesadaran somnolen Nekrosis
jaringan otak
.
Defisit faktor
pembeku
/
Perdrahan intra
kranial
9 Ds Ansietas Ansietas
Pasien mengatakan takut
mengenai gangguan yang
dialaminbya
Do Koping
a. Pasien dan keluarga individu tidak
bertanya secara berulang- baik
ulang mengunai
penyakitnya Perubahan
b. Tampak gelisah status
kesehatan

Darah sukar
membeku

Perdarahan

Faktor
predisposisi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dispneu,
hiperventilisasi
2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan preload, iskmia miokard
3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung, aliran darah keseluruh tubuh tidak adekuat
4 Nyeri akut berhubungan dengan hematoma, pendarahan pada
persendian
5 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak
volume darah akibat pendarahan, dehidrasi
6 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
7 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan uremia
8 Resiko cedera berhubungan dengan letargi, nekrosis jaringan otak
9 Ansietas berhubungan denganperubahan status kesehatan, koping
individu tidak efektif
E. PERENCANAAN
N Diagnosa Tujuan dan Hasil Intervensi
o Keperawatan Kriteria
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi
n pola nafas tindakan. keperawatan kedalaman
berhubungan selama 3x24 jam, pola pernafasan dan
dengan dispneu, nafas pada klien. dapat ekspansi dada
hiperventilasi berkurang atau hilang 2. Auskultasi bunyi
dengan kriteria hasil nafas dan catat
1. Menunjukan adanya bunyi nafas
frekuensi seperti ronkhi
pernafasan yang 3. Posisikan semi
efektif fowler dan bantu
2. Menyatakan untuk mengubah
gejala berkurang posisi
3. Menyatakan 4. Bantu pasien untuk
faktor-faktor berlatih nafa
penyebab dan sdalam
menyatakan cara 5. Kolaborasi
koping adaptif pemberian oksigen
untuk
mengatasinnya
2 Penurunan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda
curah jantung tindakan. keperawatan penurunan curah
berhubungan selama 3x24 jam curah jantung
dengan preload, jantung pada klien 2. Catat bunyi jantung
iskmia miokard adekuat dengan kriteria 3. Palpasi nadi perifer
hasil 4. Pantau adanya
ouput urine, catat
 1. Tekanan darah output dan
batas normal kepekatan/konsentr
(120/80 mmHg, asi urine
nadi 80/menit) 5. Istirahatkan klien
2. Tidak terjadi dengan tirah baring
aritmia 6. Kolaborasi untuk
3. Denyut jantung pemberian obat-
dan irama jantung obat dieuretik,
teratur vasodilator dan
4. CRT kurang dari captropil
3 detik
3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda
perfusi jaringan tindakan. keperawatan penurunan curah
berhubungan selama 3x24 jam jantung
dengan tindakan perfusi jaringan 2. Catat bunyi jantung
penurunan pada klien menjadi 3. Palpasi nadi perifer
curah jantung, efektif, dengan kriteria 4. Pantau adanya
aliran darah hasil output urine, catat
keseluruh tubuh 1. Tekanan systole output dan
tidak adekuat dan diastole kepekatan/konsentr
dalam rentang asi urine
yang diharapkan 5. Istirahatkan klien
2. Tidak ada dengan tirah baring
ortostatik 6. Kolaborasi untuk
hipertensi pemberian diet
3. Tidak ada tanda- jantung
tanda 7. Kolaborasi
peningkatan pemberian obat-
tekanan obat dieuretik,
intrakranial vasodilator dan
(tidak lebih dari catropil
15 mmHg)
4 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Minta pasien untuk
berhubungan tindakan. keperawatan menentukan skala
dengan selama 3x24 jam nyeri 0-10
hematoma, tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi
pendarahan diharapkan nyeri dada non verbal dari
pada persendian hilang dengan kriteria ketidaknyamanan
hasil 3. Pilih dan lakukan
1. Mampu penanganan nyeri
mengontrol nyeri 4. Kolaborasikan
(tahu penyebab dengan dokter jika
nyeri, mampu ada keluhan dan
menggunakan tindakan nyeri tidak
tehnik non berhasil
farmakologi 5. Monitor
untuk penerimaan pasien
mengurangi nyeri tentang manajemen
mencari bantuan) nyeri
2. Pasien mampu
mendemonstrasik
an penggunaan
tehnik relaksasi
3. Pasien
menunjukan
menurunnya
tegangan rileks
dan mudah
bergerak
5 Kekurangan Setelah dilakukan 4. Pantai pendarahan
volume cairan tindakan. keperawatan 5. Atur posisi pasien
berhubungan selama 3x24 jam volume (trendelenburg)
dengan cairan pada klien adekuat 6. Berikan cairan
kehilangan dengan kriteria hasil sesuai kebutuhan
banyak volume
 darah akibat 1. Memiliki 7. Pertahankan asupan
pendarahan, hemoglobin dan dan haluaran
dehidrasi hematocrit dalam 8. Atur ketersediaan
batas normal tranfuse bila perlu
2. Menampilkan
hidrasi yang baik
3. Memiliki tekanan
vena sentral dan
pulmonal dalam
rentang yang
diharapkan
6 Gangguan Setelah dilakukan 1. Diskusikan dan
kebutuhan tindakan. keperawatan jelaskan tentang
nutrisi kurang selama 2x24 jam pembatasan diet
dari kebutuhan kebutuhan nutrisi (makanan berserat
tubuh terpenuhi dengan kriteria tinggi, berlemak
berhubungan hasil dan air terlalu panas
dengan 1. Nafsu makan atau dinginn)
anoreksia meningkat 2. Ciptakan
2. BB ideal lingkungan yang
bersih, jauh dari
bau yang tidak
sedap atau sampah,
sajikan makanan
dalam keadaan
hangat
3. Berikan jam
istirahat serta
kurangi kegiatan
yang berlebihan
4. Monitor intake dan
output dalam 24
jam
 5. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain,
terapi gizi diet
TKTP rendah serat,
susu, obat-obatan
atau vitamin A
7 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi dan
eliminasi urine tindakan. keperawatan pantau eliminasi
berhubungan selama 3x24 jam urin
dengan uremia eliminasi urin pada klien 2. Beri informasi
adekuat, dengan kriteria tentang perkemihan
hasil normal
1. Melaporkan 3. Ajarkan klien untuk
jumlah dan segera berespon
karakteristik terhadap keinginan
urine untuk berkemih
2. Memiliki asupan 4. Ajarkan klien untuk
dan haluaran urin minum 200 ml saat
24 jam makan, diantara
waktu makan dan
diawal petang
5. Bantu klien dan
keluarga dalam
menyusun rencana
untuk
meningkatkan
fungsi perkemihan
8 Resiko cedera Setelah dilakukan 7. Sediakan
berhubungan tindakan. keperawatan lingkungan yang
dengan letargi, selama 3x24 jam pasien aman untuk pasien
nekrosis tidak mengalami injury 8. Identifikasi
jaringan otak dengan kriteria hasil kebutuhan
keamanan pasien
 1. Pasien terbebas sesuai dengan
dari cedera kondisi fisik dan
2. Pasien mampu fungsi kognitif
menjelaskan pasien fungsi
cara/metode kognitif pasien dan
untuk mencegah riwayat penyakit
cedera terdahulu pasien
3. Pasien mampu 9. Pasang side rail
menjelaskan tempat tidur
faktor risiko dan 10. Sediakan tempat
lingkungan/prilak tidur yang nyaman
u personal dan bersih
4. Mampu 11. Batasi pengunjung
memodifikasi 12. Anjurkan keluarga
gaya hidup untuk pasien untuk
mencegah injury menemani
5. Menggunakan 13. Berikan penjelasan
fasilitas pada klien dab
kesehatan yang keluarga atau
ada pengunjung adanya
6. Mampu perubahan status
mengenali kesehatan dan
perubahan status penyebab penyakit
kesehatan
9 Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan
berhubungan tindakan. keperawatan pendekatan yang
denganperubah selama 3x24 jam menenangkan
an status kecemasan klien teratasi 2. Nyatakan dengan
kesehatan, dengan kriteria hasil jelas harapan
koping individu 1. Klien mampu terhadap perilaku
tidak efektif mengedintifikasi pasien
dan 3. Jelaskan semua
prosedur dan apa
 mengungngkapka yang dirasakan
n gejala cemas selama prosedur
2. Mengintifikasi, 4. Temani pasien
mengungkapkan untuk
dan menunjukan memberanikan
tehnik untuk keamanan dan
mengontrol mengurangi takut
cemas 5. Berikan informasi
3. Vital sign dalam aktual mengenai
batas normal diagnosis, tindakan
4. Postur tubuh, prognosis
ekspresi wajah, 6. Libatkan keluarga
bahasa tubuh dan untuk
tingkat aktivitas mendampingi klien
menunjukan 7. Instruksikan pada
berkurangnya pasien
kecemasan untukmenggunakan
tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu klien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien
untuk
mengungkapan
perasaan,
ketakutan, persepsi
F. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
1 Ketidakefektifan pola 1. Mengkaji frekuensi kedalam
nafas berhubungan dengan pernafasan dan ekspansi dada
dispneu, hiperventilasi 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas
3. Memposisikan semifowler dan
bantu untuk mengubah posisi
4. Membantu pasien untuk berlatih
nafas dalam
5. Melakukan kolaborasi pemberian
oksigen
2 Penurunan curah jantung 1. Mengkaji tanda-tanda penurunan
berhubungan dengan curah jantung
preload iskmia miokard 2. Mencatat bunyi jantung
3. Mempalpasi nadi perifer
4. Memantau adanya output urin,
catat output dan
kepekatan/konsentrasi urin
5. Mengistirahatkan klien dengan
tirah baring
6. Berkolaborasi untuk pemberian
obat-obat dieuretic vasodilator dan
captropil
3 Gangguan perfusi jaringan 1. Memantau nyeri dada
berhubungan dengan 2. Memantau frekuensi jantung dan
penurunan curah jantung, irama jantung
aliran darah keseluruh 3. Memantau hasil pemeriksaan
tubuh tidak adekuat koagulasi

4 Nyeri akut berhubungan 1. Minta pasien untuk menentukan

dengan hematoma, skala nyeri 0-10
 pendarahan pada 2. Observasi reaksi non verbal dan
persendian ketidak nyamanan
3. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi)
4. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
5. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
5 Kekurangan volume cairan 1. Memantau pendarahan
berhubungan dengan 2. Mengatur posisi pasien
kehilangan banyak volume (trendeleburg)
darah akibat pendarahan, 3. Memberikan cairan sesuai
dehidrasi kebutuhan
4. Mempertahankan asupan dan
haluaran
5. Mengatur ketersediaan tranfuse,
bila perlu
6 Gangguan kebutuhan 1. Mendiskusikan dan jelaskan
nutrisi kurang dari tentang pembatasan diet (makanan
kebutuhan tubuh beerserat tinggi, berlemak dan air
berhubungan dengan terlalu panas atau dingin)
anoreksia 2. Memonitor intake dan output
dalam 24 jam
3. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain terapi gizi; diet
TKTP rendah serat, susu obat-
obatan atau vitamin A
7 Gangguan eliminasi urine 1. Mengidentifikasi dan pantau
berhubungan dengan eliminasi urin (frekuensi,
uremia konsistensi, bau, volume dan
warna)
 2. Memberi informasi tentang
perkemihan normal
3. Mengajarkan klien untuk minum
200 ml saat makan, diantara waktu
makan dan diawal petang
8 Resiko cedera 1. Menyediakan lingkungan yang
berhubungan dengan aman untuk pasien
letargi, nekrosis jaringan 2. Mengidentifikasi kebutuhan
otak keamanan pasien sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
3. Memasang side rail
4. Membatasi pengunjung
5. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
9 Ansietas berhubungan 1. Menggunakan pendekatan yang
denganperubahan status menenangkan
kesehatan, koping individu 2. Menyatakan dengan jelas harapan
tidak efektif terhadap prilaku pasien
3. Menjelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Memberikan informasi faktual
mengenai diagnosis tindakan
prognosis
6. Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
 7. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Ketidakefektifan pola S : Klien mengatakan sesak berkurang
nafas berhubungan dengan O : RR : 22 x/menit
dispneu, hiperventilasi N : 110 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Penurunan curah jantung S : Klien mengatakan pusing berkurang
berhubungan dengan namun sering mudah lelah
preload iskmia miokard O : TD : 120/80 mmHg
N : 98x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Gangguan perfusi jaringan S : Klien mengatakan pusing berkurang
berhubungan dengan namun sering mudah lelah
penurunan curah jantung, O : TD : 120/80 mmHg
aliran darah keseluruh N : 98x/menit
tubuh tidak adekuat CRT : <2 detik
Akral normal, mukosa bibir lembab
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

4 Nyeri akut berhubungan S : Klien mengatakan nyeri masih terasa

dengan hematoma, O : Skala nyeri 5
pendarahan pada A : Masalah belum teratasi
persendian P : Intervensi dilanjutkan
5 Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan sudah tidak terasa
berhubungan dengan lemah dan kehausan
kehilangan banyak volume
 darah akibat pendarahan, O : Hb dan Hct dalam rentang normal,
dehidrasi (Hb : P= 12-6 gm/dl dan L= 14-18 gm/dl).
(Hct : P=37-43 vol%) TD normal (120/80
mmHg). Mukosa tampak lembab, turgor
kulit elastis dan lembab
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
6 Gangguan kebutuhan S : Klien mengatakan masih merasa mual
nutrisi kurang dari dan ingin muntah saat makan
kebutuhan tubuh O : Klien hanya makan 3 sendok makan
berhubungan dengan dari porsi makanan, mengalami
anoreksia penurunan BB 0,5 kg tiap hari
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
7 Gangguan eliminasi urine S : Klien mengatakan tidak merasa sulit
berhubungan dengan untuk kencing, saat kencing berwarna
uremia kuning
O : haluaran urin +500 ml, tidak berbau,
warna kuning jernih, berat jenis urin
normal (1,030)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
8 Resiko cedera S : Klien mengatakan merasa lemah
berhubungan dengan O : Klien tampak lemah, edema
letargi, nekrosis jaringan ekstremitas masih ada, penurunan
otak kekuatan ekstremitas bawah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
9 Ansietas berhubungan S : Klien mengatakan cemas karena
denganperubahan status perdarahan yang dialaminya
kesehatan, koping individu O : Wajah tampak cemas
tidak efektif A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan