PENGKAJIAN AWAL

A. Identitas Klien
1. Nama/ nama panggilan : Ny. W
2. Tempat tanggal lahir/ usia: 56 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pelaku rawat : Ibu
6. Alamat : Kalisalak Batang
7. Dokter : dr. Ida
8. Diagnosis utama : Diabetes Militus
9. Diagnosis penyerta : Hipertensi

B. Identitas Orang Tua/ Wali/ Pelaku Rawat Lain

Pelaku rawat lain:
Nama : Tn. H
Usia : 57 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dinas Perhubungan
Agama : Islam
Alamat : Kalisalak Batang
No. Telp : 081-62xx-xxxx

C. Identitas Saudara Kandung (jika pasien anak)

D. Genogram

Keterangan:
: laki-laki : Pasien

: perempuan : Meninggal
E. Riwayat Kesehatan
Ny. W mengatakan kakinya merasa kebas tetapi tidak mengganggu kegiatannya.
Klien mengatakan sering merasa kesemutan pada jari-jari dan sakit pada persendian
terutama kaki. Ny . S mengatakan memiliki penyakit Diabetes Melitus sejak 7 tahun
yang lalu, yaitu dimulai tahun 2011. Klien setiap hari mengkonsumsi obat insulin.
Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi. Dengan kadar gula darah 340 mg/dl dan
tekanan darah pasien 140/90 mmHg. Pasien menderita DM sudah 6 tahun lama nya,
dulu sempat pernah luka di kaki selama 3bulan tetapi sekarang luka nya sudah
mengering. Pasien mengatakan mengalami penyakit ini karena ayah nya sebelum
meninggal juga mengalami penyakit DM.
Kapan awal mengalami penyakit ini?
Awal klien mengalami penyakit ini pada tahun 2014
Bagaimana respon klien dan keluarga saat mengetahui penyakit yang diderita?
Keluarga dan klien menerima keadaan klien.
Apa yang dilakukan saat tahu penyakit nya dan yang dilakukan selama sakit?
Saat mengetahui jika klien sakit, keluarga berusaha untuk mendapatkan perawatan
kesehatan secara optimal.
Obat-obatan sebelum nya :
Klien mengkonsumsi insulin

F. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 140/90 mmHg
b. HR : 83 x/menit
c. T : 37.5 °C
d. RR : 26 x/menit
4. Berat badan : 55 kg
5. Tinggi badan : 159 cm
6. Lingkar kepala : 54 cm
7. Lingkar lengan : 21 cm
8. Rambut & kepala
Inspeksi : bersih
 Palpasi : tidak ada benjolan
Catatan :-
9. Mata & penglihatan
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, kelopak mata tidak edema, kedua
mata simetris, penutupan kelopak mata normal, sklera tidak
icterus, mata rabun jauh
Palpasi : tidak ada massa
Catatan :-
10. Hidung & sinus
Inspeksi : bentuk normal, posisi simetris, warna sama dengan wajah,
tanpa lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada massa
Catatan :-
11. Telinga & pendengaran
Inspeksi : posisi simestris, bentuk normal, lubang telinga bersih
Palpasi : tidak ada massa
Catatan : pendengaran berkurang
12. Mulut & tenggorokan
Inspeksi : papila lidah putih kekuningan, gigi sudah tidak utuh, bibir
kering,
Palpasi : tidak ada massa, susah menelan
Catatan :-
13. Sistem endokrin
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis, warna sama
dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada massa
Catatan :-
14. Thorax & pernafasan
Inspeksi:
a. Ekspansi dada simetris,
b. Bentuk dan postur normal,
c. Tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
d. Irama pernafasan teratur
e. Tidak ada otot bantu pernafasan
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,
Perkusi : sonor / resonan
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
Catatan :-

15. Abdomen
Inspeksi : cekung, warna sama, tidak ada lesi, tidak ada asites
Auskultasi : peristaltik usus 6 x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Catatan :-
16. Genetalia & anus
Palpasi : tidak ada massa
Catatan :
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
jari-jari sering kesemutan, dapat bergerak sesuai fungsinya
Ekstremitas bawah
terasa kebas, tebal, dan sering sakit dipersendian namun dapat berjalan normal.
Tidak ada lesi.

Kekuatan otot :
4 4

3 3

18. Status neurologi

Pemeriksaan Keterangan
Saraf Kranial

Nervus Ilfactorius Klien dapat membedakan bau kopi dan teh,

Nervus II Klien mulai mengalami penurunan fungsi

Opticus penglihatan

Nervus III, IV dan Gerakan bola mata klien normal dapat mengikuti
 VI gerakan jari pemeriksa, ukuran pupil dalam batas
Okulomotorius, normal 3 mm, reflek cahaya baik, klien dapat
Trochlearis dan menggerakan mata ke bawah, kedalam dan
Abdusen kesisi luar, dapat membuka dan menutup mata.

Nervus V Klien dapat menggerakkan rahang.

Trigeminus

Nervus VII Wajah simetris

Fascialis

Nervus VIII Pendengaran mulai mengalami penurunan

Vestibularis

Nervus IX Klien dapat membedakan rasa manis dan asin,

Glosofaringeus klien dapat menggerakkan lidah ke atas, ke
bawah dan ke samping.

Nervus X Klien tidak kesusahan menelan makanan

Vagus

Nervus XI Klien dapat mengangkat bahu sebelah kiri dan

Aksesorius kanan, kaki kiri lemah, kaki kanan tidakl

Nervus XII Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu
Hipoglosus ke sisi yang satu lagi

19. Sistem eliminasi

BAB : 1 kali sehari, frekuesi cair, warna kuning
BAK : 7-8 kali, berwarna kekuningan, berbau amoniak
G. Data Penunjang
Laboratorium :-
Pemeriksaan penunjang :-
H. Terapi Saat Ini : insulin
I. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual
Psikologis
Pasien : klien sering menangis
Keluarga : untuk saat ini sudah menerima keadaan pasien dengan ikhlas dan
tidak merasa malu dengan masyarakat sekitar.
Sosial
1. UPK : Rumah sakit, dokter keluarga
2. LSM :-
3. Jaminan kesehatan : BPJS
4. Penyokong dana : Suami
5. Pendapatan perbulan : Rp 5.000.000,00
6. Kondisi rumah : barang kurang tertata rapi, keadaan redup
7. Ventilasi rumah : cukup
8. Rumah milik : sendiri
9. Keadaan lingkungan : Bersih dan rapi
Spiritual
Pasien : Klien melakukan shalat dengan keluarga
Keluarga : Merasa ikhlas dengan keadaan pasien, menjadi media untuk berbakti
dengan orangtu.
J. Masalah Saat Ini
Kurangnya pengetahuan tentang DM berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga
mengenal diit penyakit DM
K. Tindakan Saat Kunjungan
1. Fisik
a. Memonitor tanda-tanda vital
2. Psikologis
a. Menjalin hubungan saling percaya
b. Menyamankan pasien dengan memberikan sentuhan
c. Memberikan dukungan agar tetap semangat
 3. Sosial
a. Mengajak berkomunikasi tentang apa yang dirasakan
b. Memberikan rasa nyaman
4. Spiritual
a. Meningkatkan/ memberikan motivasi untuk tetap beribadah walau sedang
sakit dan dibantu oleh keluarga
L. Tujuan Asuhan
Jangka panjang
1. Meningkatkan kualitas hidup klien
2. Tidak ada infeksi dan gangguan integritas kulit
3. Meningkatkan kekuatan otot ekstremitas
4. Meningkatkan pengetahuan tentang diit DM
Jangka pendek
1. Membantu klien untuk bersosialisasi
2. Membantu klien paham tentang diit dm

M. Rencana Asuhan
1. Diagnosa : Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d topic sesifik cukup untuk
memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah

kesiapan peningkatan pengetahuan pada klien dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

2. Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan factor biologis
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah
keseimbangan nutrisi pada klien dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1. Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol
2. Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang
3. Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebih
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian kembali pola makan pasien
2. Buat program latihan untuk olahraga
3. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan berlemak
4. Berikan pengetahuan kesehatan tentang:
a. Program diet yang benar
b. Akibat yang mungkin timbul akibat kelebihan berat badan

Hari dan tanggal pengkajian : Senin 6 April 2020

Waktu : 09.00 WIB
Perawat : Widya Agustiani

( )
 LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : 6 April 2020

Tanggal kunjungan selanjutnya : 7 April 2020
Perawat pelaksana : Widya Agustiani

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAK LANJUT

Nama : Ny.W Hari/tanggal: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memeriksa tanda tanda 1. Membina hubungan saling
Umur: 56 tahun Rabu 4 April 2020 kurang dari kebutuhan vital percaya
Diagnosis: Diabetes tubuh berhubungan dengan 2. Pengkajian riwayat 2. Memeriksa tanda tanda vital
Militus Jam: kesehatan 3. Memberikan pendidikan
faktor biologis
Asal rujukan/dokter: 10.00 WIB kesehatan pada pasien mengenai
2. Kesiapan Peningkatan 3. Mengkaji pengetahuan
Alamat: Kalisalak diabetes militus
Pengetahuan b.d topic sesifik kesehatan pada penyakit
Batang Pelaksana: 4. Mengkaji kadar glukosa
cukup untuk memenuhi yang diderita
Pelaku rawat: keluarga Widya Agustiani 5. Mengkaji pengetahuan klien dan
tujuan kesehatan dan dapat 4. Mengkaji pengetahuan
Telepon: keluarga tentang nutrisi yang
ditingkatkan klien dan keluarga tentang
Tujuan asuhan (goal of dibutuhkan sesuai dengan
nutrisi yang dibutuhkan
care): kondisi klien
sesuai dengan kondisi
1. Kontrol tekanan
klien
darah
2. Kontrol kadar
glukosa
 3. Peningkatan
status kesehatan
4. Peningkatan
pengetahuan
mengenai
penyakit
5. Peningkatan
penerimaan status
kesehatan

Nama : Ny.W Hari/tanggal: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Menganjurkan nutrisi sesuai 1. Memberikan edukasi mengenai
Umur: 56 tahun Jumat, 6 April 2020 kurang dari kebutuhan tubuh bagi penderita diabetes macam-macam diit diabetes
Diagnosis: Diabetes berhubungan dengan faktor militus militus
Militus Jam: biologis 2. Mengajarkan senam diabetes 2. Mengkaji pengetahuan dan pola
Asal rujukan/dokter: 09.00 WIB militus nutrisi
2. Kesiapan Peningkatan
Alamat: Kalisalak 3. Memonitor tanda vital pasien
Pengetahuan b.d topic sesifik
Batang Pelaksana: 4. Menganjurkan pasien untuk
cukup untuk memenuhi tujuan
Pelaku rawat: keluarga Widya Agustiani mengurangi makanan yang
kesehatan dan dapat
Telepon: mengandung gula
ditingkatkan
Tujuan asuhan (goal of 5. Mengkontrol kadar glukosa
care):

1. Kontrol tekanan
darah
 2. Kontrol kadar
glukosa
3. Peningkatan
status kesehatan
4. Peningkatan
pengetahuan
mengenai
penyakit
5. Peningkatan
penerimaan status
kesehatan

Nama : Ny.W Hari/tanggal: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memberikan edukasi 1. Memberikan pendidikan

Umur: 56 tahun Sabtu, 7 April 2020 kurang dari kebutuhan tubuh mengenai macam-macam kesehatan mengenai diit apasaja
Diagnosis: Diabetes berhubungan dengan faktor diit diabetes militus yang boleh di konsumsi
Militus Jam: biologis 2. Memonitor tanda vital penderita diabetes militus
Asal rujukan/dokter: 11.00 WIB pasien 2. Menganjurkan pasien untuk
2. Kesiapan Peningkatan
Alamat: Kalisalak 3. Mengkaji pengetahuan melakukan terapi
Pengetahuan b.d topic sesifik
Batang Pelaksana: dan pola nutrisi nonfarmakologis untuk
cukup untuk memenuhi
Pelaku rawat: keluarga Widya Agustiani mengurangi kadar gluksa
tujuan kesehatan dan dapat
Telepon: 3. Memonitor tanda vital
ditingkatkan
Tujuan asuhan (goal of 4. Mengkaji asupan nutrisi pada
care): pasien
 1. Kontrol tekanan
darah
2. Kontrol kadar
glukosa
3. Peningkatan
status kesehatan
4. Peningkatan
pengetahuan
mengenai
penyakit
5. Peningkatan
penerimaan status
kesehatan

Nama : Ny.W Hari/tanggal: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memberikan edukasi 1. Memberikan pendidikan

Umur: 56 tahun Senin 8 April 2020 kurang dari kebutuhan tubuh mengenai macam-macam kesehatan mengenai diit
Diagnosis: Diabetes berhubungan dengan faktor diit diabetes militus apasaja yang boleh di
Militus Jam: biologis 2. Memonitor tanda vital konsumsi penderita diabetes
Asal rujukan/dokter: 11.00 WIB pasien militus
2. Kesiapan Peningkatan
Alamat: Kalisalak 3. Mengkaji pengetahuan 2. Menganjurkan pasien untuk
Pengetahuan b.d topic sesifik
Batang Pelaksana: dan pola nutrisi melakukan terapi
cukup untuk memenuhi tujuan
Pelaku rawat: keluarga Widya Agustiani nonfarmakologis untuk
kesehatan dan dapat
Telepon: mengurangi kadar gluksa
ditingkatkan
Tujuan asuhan (goal of
care): 3. Memonitor tanda vital
4. Mengkaji tingkat pengetahuan
1. Kontrol tekanan
mengenai diabetes militus
darah
2. Kontrol kadar
glukosa
3. Peningkatan
status kesehatan
4. Peningkatan
pengetahuan
mengenai
penyakit
5. Peningkatan
penerimaan status
kesehatan

Nama : Ny.W Hari/tanggal: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memberikan edukasi 1. Menganjurkan pasien untuk
Umur: 56 tahun Rabu 9 April 2020 kurang dari kebutuhan tubuh mengenai macam-macam melakukan terapi non
Diagnosis: Diabetes berhubungan dengan faktor diit diabetes militus farmakologi brisking
Militus Jam: biologis 2. Memonitor tanda vital ekcercise
Asal rujukan/dokter: 10.00 WIB pasien 2. Memonitor tanda vital
2. Kesiapan Peningkatan
Alamat: Kalisalak 3. Mengkaji pengetahuan 3. Mengkaji asupan nutrisi pada
Pengetahuan b.d topic sesifik
Batang Pelaksana: dan pola nutrisi pasien
cukup untuk memenuhi
Pelaku rawat: keluarga Widya Agustiani 4. Mengkaji pola BAB pada
tujuan kesehatan dan dapat
Telepon: ditingkatkan pasien
Tujuan asuhan (goal of 5. Mengkaji pengetahuan
care): pasien mengenai nutrisi yang
dianjurkan dan tidak
1. Kontrol tekanan
diperbolehkan pada pasien
darah
diabetes militus
2. Kontrol kadar
glukosa
3. Peningkatan
status kesehatan
4. Peningkatan
pengetahuan
mengenai
penyakit
5. Peningkatan
penerimaan status
kesehatan

Nama : Ny.W Hari/tanggal: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memberikan edukasi 1. Menganjurkan pasien untuk
Umur: 56 tahun Kamis 10 Maret kurang dari kebutuhan tubuh mengenai macam-macam melakukan terapi non
Diagnosis: Diabetes 2020 berhubungan dengan faktor diit diabetes militus farmakologi brisking
Militus biologis 2. Memonitor tanda vital ekcercise
Asal rujukan/dokter: Jam: pasien 2. Memonitor tanda vital
2. Kesiapan Peningkatan
Alamat: Kalisalak 09.00 WIB 3. Mengkaji pengetahuan 3. Mengkaji asupan nutrisi pada
Pengetahuan b.d topic sesifik
Batang cukup untuk memenuhi dan pola nutrisi pasien
Pelaku rawat: keluarga Pelaksana: tujuan kesehatan dan dapat 4. Mengkaji pola BAB pada
Telepon: Widya Agustiani ditingkatkan pasien
Tujuan asuhan (goal of 5. Mengkaji pengetahuan
care): pasien mengenai nutrisi yang
dianjurkan dan tidak
1. Kontrol tekanan
diperbolehkan pada pasien
darah
diabetes militus
2. Kontrol kadar
glukosa
3. Peningkatan
status kesehatan
4. Peningkatan
pengetahuan
mengenai
penyakit
5. Peningkatan
penerimaan status
kesehatan