ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN KASUS LOW BACK PAIN

DI RUANG PERAWATAN SAWIT RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Neurologi Tanggal Pengkajian :13 Desember 2021

Ruang/Bed/Kamar : Sawit/Kamar 5/Bed 1 Waktu Pengkajian : 09.00 Wita
Tgl Masuk : 10-12-2021
No Rekam Medik : 403739
Auto Anamnese :
√
Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam/Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Jn. Mattoangin
Dx. Medik : Low Back Pain Ecawa Spondilosis Luminalis Do/
Hernia Nukleus Polposus
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Alamat : Jl. Mattoangin
Hubungan dengan pasien : Anak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri punggung bawah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Klien mengeluh nyeri punggung bawah, nyeri
dirasakan menjalar ke lengan sebelah kanan dan kedua kaki dengan skala nyeri 6
(sedang), nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat
 klien berbaring dan sedikit berkurang saat klien duduk. Nyeri dirasakan secara
terus menerus, klien tampak meringis, klien tampak memegang lokasi nyeri.
Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya, klien hanya
tidur 1 jam dalam sehari, klien tampak gelisah, klien mengeluh sering terjaga,
klien mengeluh tidak puas tidur, klien mengatakan istirahat tidak cukup. Klien
mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan tidak menghabiskan
makanannya.
3. Riwayat Kesehatan Lalu: Klien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit
selama 2 minggu karena sakit jantung dan klien sudah menjalani operasi PCI
(Percutaneus Coronary Intervetion). Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Klien mengatakan penyakit yang dialami baru saja muncul dalam 2 bulan
terakhir.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang
memiliki penyakit hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan penyakit keturunan
lainnnya.

D. GENOGRAM (3 GENERASI )

61

Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis Keturunan = Tinggal Serumah
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Klien tampak sadar penuh
2. Tekanan Darah : 138/81 mmHg
MAP : Sistolik + 2 (Diastolik)/3
138 + 2 (81)/3
138 + 162/3
100 mmHg
3. Suhu : 36,5 °C
4. Pernapasan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Perut
5. Nadi : 98 x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas: 61 cm
2. Tinggi Badan : 175 cm
3. Berat Badan : 95 kg
4. Indeks Massa Tubuh : 21,79 kg/m²
Berat badan (kg) : Tinggi Badan (m²)
93 kg : 1,75 m x 1,75 m= 30,36 kg/m²
Kesimpulan : Pasien memiliki tinggi badan 175 cm dan berat badan 95 kg
dengan IMT 30,36 kg/m² dengan kategori berat badan berlebih.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Bulat, simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak
ada luka
- Rambut : Rambut pasien tampak berwarna hitam lurus dan ada
juga rambut yang berwarna putih.
2. Mata
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Kornea : Refleks kornea baik
- Edema : Terdapat edema pada mata kanan
3. Hidung
- Kebersihan : Tampak bersih, tidak ada kotoran
- Cuping hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan
4. Telinga : Tampak bersih, tidak terdapat serumen, tidak ada luka, tidak
ada nyeri tekan
5. Mulut :
- Rongga Mulut : Rongga mulut klien tampak bersih
- Gusi : Berwarna merah gelap
- Gigi : Gigi berwarna putih, gigi sudah tidak lengkap, tidak terdapat
gigi yang berlubang.
- Mukosa Bibir : Tampak kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan simetris,
tidak terdapat luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Vesikuler
8. Jantung
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada luka,
ictus cordis tidak tampak pada ICS V
 - Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler
9. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut buncit, keadaan perut simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
10. Ektremitas
- Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah
- Capilary Refill Time : <2 detik
- Turgor Kulit : Baik (kembali dalam <2 detik)
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
11. Pemeriksaan 12 Saraf Kranial
1) Nervus I (Olfactory) : Klien dianjurkan untuk menutup mata lalu salah satu
lubang hidung ditutup dan didekatkan minyak kayu putih dan kopi pada lubang
hidung yang tidak ditutup.
Hasil: Tidak ada kelainan pada nervus I, klien dapat membedakan bau minyak
kayu putih dan bau kopi
2) Nervus II (Optikus)
a) Ketajaman penglihatan: Klien tidak dapat membaca tulisan dan huruf yang
ditunjukkan dalam jarak 1 meter karena tulisan dan huruf tampak tidak jelas
dan sedikit kabur.
b) Lapang Padang: Klien dapat melihat pulpen yang diarahkan ke kiri dan ke
kanan.
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Troclearis, Abducens): Klien dapat
mengikuti pulpen yang diarahkan ke 8 arah, respon pupil klien isokor saat diberi
rangsangan cahaya menggunakan penlight.
4) Nervus V (Trigeminus): Klien dapat membedakan benda yang halus (kapas) dan
tajam (tusuk gigi) saat didekatkan secara bergantian pada pipi klien, posisi mulut
klien saat mengunyah simetris, kontraksi otot baik.
 5) Nervus VII (Facialis)
- Sensorik: Klien dapat membedakan rasa asam, manis, pahit dan asin
- Motorik: Klien dapat mengangkat kedua alis, tersenyum, menutup mata,
wajah klien simetris kiri dan kanan.
6) Nervus VIII (Vestibulocochlearis): Klien dapat mendengarkan pertanyaan dan
perintah yang disampaikan.
7) Nervus IX (Glossofaringeal) dan Nervus X (Vagus): Klien mampu menelan,
membuka mulut, refleks muntah ada.
8) Nervus XI (Assesorius): Klien dapat melawan tahanan yang diberikan saat klien
dianjurkan untuk menengok samping kiri dan kanan, klien dapat melawan
tahanan yang diberikan pada bahu, simetriris bahu kanan dan kiri.
9) Nervus XII (Hypoglosus): Klien dapat melawan tekanan yang diberikan saat
klien dianjurkan untuk mendorong lidah ke kiri dan ke kanan, klien dapat
menjulurkan lidahkan, lidah tampak simetris kiri dan kanan.
12. Pemeriksaan Refleks
- Refleks Biceps: ++ (Normal)
- Refleks Brachialis: ++ (Normal)
- Refleks triceps: ++ (Normal)
- Refleks Pattela: ++ (Normal)
- Refleks Achilles: ++ (Normal)
- Refleks Babinski: Negatif
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola Persepsi Kesehatan Pemeliharahaan Kesehatan
Klien mengatakan sudah menjaga pola gaya hidupnya, klien mengonsumsi
makanan yang bergizi. Klien mengatakan sudah tahu tentang penyakitnya. Klien
mengatakan tidak memiliki alergi.
B. Pola Nutrisi Metabolik
Di Rumah: Klien mengatakan nafsu makan bagus, dalam sehari mengonsumsi
makanan 3 kali, klien biasanya mengonsumsi nasi, ikan, daging dan sayur mayur.
Di Rumah Sakit: Klien mengonsumsi makanan dari rumah sakit seperti bubur,
lauk pauk, sayuran, buah, dan daging. Klien tidak memiliki gangguan menelan,
nafsu makan kurang baik, klien tidak menghabiskan makanannnya.
C. POLA ELIMINASI
 Di rumah: Klien mengatakan bab dan bak lancar, tidak ada gangguan.
Di rumah sakit: Klien mengatakan bak dan bab lancar seperti orang pada umumnya
dan tidak ada gangguan.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam beraktifitas,
dapat melakukan pekerjaan dengan dengan baik.
Di rumah sakit: Klien mengatakan sedikit terganggu dalam melakukan aktifitasnya
karena kondisi klien yang sakit.
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah: Klien mengatakan klien tidak bisa tidur karena nyeri pada punggungnya.
Klien biasanya tidur hanya beberapa jam saja.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan tidak bisa tidur selama di rumah sakit karena
nyeri pada punggunya, klien hanya tidur 1 jam.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah: Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan sudah sejak lama,
klien sudah tidak dapat membaca tulisan dan harus menggunakan kacamata. Klien
mengatakan tidak ada gangguan pada indera perasa dan pembauan. Klien dapat
mengingat dengan baik peristiwa yang sudah lama terjadi, klien mampu
berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatannya, klien
sudah tidak dapat membaca tulisan dan harus menggunakan kacamata.
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah: Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang dialami
terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien.
Di rumah sakit: Klien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan tentang
konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di rumah : Klien mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai orang tua
dan sebagai suami dan hubungan dengan sesamanya juga baik.
Di rumah Sakit: Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai
seorang suami sekaligus seorang ayah dan hubungan dengan sesama juga
terganggu karena sakit yang klien alami.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia
 Di rumah Sakit: Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : Klien mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan
mencari aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti melakukan berbagai
aktifitas untuk mengalihkannya.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan jika stres klien berisitrahat dan minum kopi.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah: Klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat
Di rumah sakit: Klien mengatakan tetap dapat menjalankan sholat walaupun
keadaannya yang sakit.
IV. DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 97 140 Mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 13 10-50 mg/dL
Kreatinin 0.99 L(<1.3);P(<1.1) mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 28 <38 U/L
SGPT 29 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 108 97-111 mmol/l

B. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal Pemeriksaan 10/12/2021
Hasil Pemeriksaan:
- Tampak dilatasi vascular supra hilar pada kedua paru
- Cor; kesan membesar, aorta dilatasi
- Tulang-tulang intak
 - Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan: Cardiomegalydisertai tanda-tanda bendungan paru
C. Pemeriksaan MRI Lumbosacral (Tanpa Kontras)
Tanggal Pemeriksaan 13/12/2021
Hasil Pemeriksaan:
- Protrusio disc CV L1-L2 ke central dan paracentral yang menekan thecal sac,
neural foramina bilateral dan cannalis spinalis, exiting nerve root L.
- Protrusio disc CV L3-L4 ke central yang menekan thecal sac, neural foramina
exiting nerve L3, traversing nerve root L4.
- Protrusio disc CV L4-L5 ke central dan paracentral kiri yang menekan thecal sac,
dan nural foramina bilateral terutama kiri dan canalis spinal, exiting nerve root
L4, curiga traversing nerve root L5.
- Penyempitan discus CV L4-L5 disertai sklerotik pada endplate inferior CV L4.
- Facet joint edema level L1-L2 kiri, L3-L4 dan L4-L5 bilateral
- Degenerative disc disease
- Spondylosis lumbalis
- MR: Myelografi: Stenosis parsial canalis spinalis level L1-L2, L3-L4, L4-L5.
D. Pemeriksaan EKG
Tanggal Pemeriksaan 13/12/2021

Hasil pemeriksaan: Sinus rhythim, HR 75 BPM, reguler, LAD

E. TERAPI

No Terapi Dosis Cara Indikasi

. Pemberian
1. Aspilet 80 mg/24 jam Oral Mengencerkan darah dan
mencegah penggumpalan di
 pembuluh darah
2. Clopidogriel 75 mg/24 jam Oral Mencegah terjadinya
gumpalan darah dalam tubuh,
sehingga dapat mencegah
stroke dan gangguan jantung.
3. Amlodipin 5 mg/24 jam Oral Menurunkan tekanan darah
pada kondisi hipertensi.
4. Micardis 40 mg/24 jam Oral Menurunkan tekanan darah
pada pasien hipertensi dan
gagal jantung
6. Paracetamol 500 mg/8 jam Oral Meredakan nyeri (analgesik)
dan penurun demam
(antipiretik).
7. Nitrokaf 2,5 mg/12 jam Oral Untuk membantu membuat
rileks pembuluh darah,
mempertahankan aliran darah
ke jantung, dan meringankan
gejala angina serta gagal
jantung.
8. Atorvastatin 40 mg/24 jam Oral Menurunkan kadar lemak
(kolesterol) di dalam darah.
9. Mecobalamin 500 mg/24 jam Intravena Mengatasi kondisi defisiensi
vitamin B12, yang dapat
menyebabkan anemia
megaloblastik dan neuropati
perifer
10 Furosemide 1 amp/24 jam Intravena Mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh (edema) yang
disebabkan oleh kondisi
seperti gagal jantung,

penyakit hati, dan ginjal.

12. Ketorolac 30 mg/12 jam Intravena Meredakan nyeri dan
peradangan
13. Ranitidin 50 g/12 jam Intravena Menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
 berlebih di dalam lambung

V. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

.
1. Senin, 13 Ds: Agen pencedera Nyeri Akut
Desember - Klien mengeluh nyeri fisiologis (D.0077)
2021 punggung bawah.
Do: Kontak dengan jaringan
- Skala nyeri 6 (sedang) sekitar
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang Terpajan ujung saraf
lokasi nyeri. Stimulus diubah menjadi
- Klien tampak gelisah. impuls

Transmisi: melalui
serabut saraf A dan C
Impuls ke batang otak

Dari thalamus disebarkan

ke daerah somasensorius

Sensasi nyeri

Nyeri Akut
2. Senin, 13 Ds: Nyeri Gangguan
Desember - Klien mengatakan tidak bisa Pola Tidur
2021 tidur. Gelisah (D.0055)
Do:
- Klien tampak gelisah Rasa nyaman dan aman
berkurang
 Hilangnya ketenangan

Sulit untuk tidur

Gangguan pola tidur

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DX Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur
VII. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis yang ditandai tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
dengan: diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Ds: menurun dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
- Klien mengeluh nyeri punggung 1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
bawah. 2. Meringis (5) Terapeutik:
Do: 3. Gelisah menurun (5) 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
- Skala nyeri 6 (sedang) 4. Kesulitan Tidur (5) nyeri
- Klien tampak meringis Edukasi
- Klien tampak memegang lokasi 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri. nyeri
- Klien tampak gelisah. Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Gangguan pola tidur berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan Tidur
dengan kurangnya kontrol tidur yang tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
ditandai dengan: diharapkan pola tidur membaik 1. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
Ds: dengan kriteria hasil: psikologis)
- Klien mengatakan tidak bisa 1. Kesulitan tidur menurun (5) Terapeutik:
tidur. 2. Keluhan sering terjaga 2. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu,
Do: menurun (5) matras, dan tempat tidur)
 - Klien tampak gelisah 3. Keluhan tidak puas tidur 3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
menurun (5) (pengaturan posisi)
4. Keluhan istirahat tidak cukup Edukasi
menurun (5) 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
5. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur

VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn. B/61 Tahun
Ruang/Unit : Sawit/Neurologi

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

14/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan 14.05 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri dirasakan klien pada
agen pencedera fisiologis yang karakteristik, durasi, punggung bawah, nyeri dirasakan
ditandai dengan: frekuensi, kualitas, menjalar ke lengan sebelah kanan
 Ds: intensitas nyeri. dan kedua kaki, nyeri dirasakan
- Klien mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri
punggung bawah. semakin berat saat klien berbaring
Do: dan sedikit berkurang saat klien
- Skala nyeri 6 (sedang) duduk, nyeri dirasakan terus
- Klien tampak meringis menerus
14.10 Wita 2. Mengidentifikasi skala Skala nyeri yang dirasakan yaitu
- Klien tampak memegang
nyeri skala nyeri 6 (sedang),
lokasi nyeri.
14.15 Wita 3. Memberikan teknik Klien tampak gelisah
- Klien tampak gelisah
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
14.19 Wita 4. Mengajarkan teknik Klien memperhatikan teknik
nonfarmakologis untuk nonfarmakologis yang diajarkan
mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi rasa nyeri

19.00 Wita 5. Mengkolaborasikan Memberikan analgetik ketorolac 30

pemberian analgetik mg/12jam

14/12/2021 Gangguan pola tidur berhubungan
dengan kurangnya kontrol tidur
yang ditandai dengan:
Ds:
19.10 Wita 1. Mengidentifikasi faktor Nyeri yang dirasakan klien sangat
pengganggu tidur (fisik mempengaruhi pola tidur klien,
dan/atau psikologis) setiap kali punggung klien terasa
nyeri klien pasti akan terbangun
19.15 Wita 2. Memodifikasi lingkungan Klien telah dianjurkan agar
 - Klien mengatakan tidak bisa (mis. pencahayaan, mematikan lampu saar tidur
tidur. kebisingan, suhu, matras,
Do: dan tempat tidur)
19.20 Wita 3. Melakukan prosedur untuk Klien telah dianjurkan untuk
- Klien tampak gelisah
meningkatkan kenyamanan mengatur posisi yang nyaman saat
(pengaturan posisi) akan tidur seperti posisi semi fowler
atau fowler.
19.26 Wita 4. Menjelaskan pentingnya Klien memperhatikan apa yang
tidur cukup selama sakit disampaikan.
19.37 Wita 5. Menganjurkan menghindari Klien telah diedukasi makanan dan
makanan/minuman yang minuman apa saja yang mengganggu
mengganggu tidur tidur contohnya seperti makanan
pedas dan minuman yang
mengandung kafein seperti kopi.

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

15/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan 14.15 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri dirasakan klien pada
agen pencedera fisiologis yang karakteristik, durasi, punggung bawah, nyeri dirasakan
ditandai dengan: frekuensi, kualitas, menjalar ke lengan sebelah kanan
Ds: intensitas nyeri dan kedua kaki, nyeri dirasakan
- Klien mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri
punggung bawah sejak 2 bulan semakin berat saat klien berbaring
yang lalu, nyeri memberat dan sedikit berkurang saat klien
 dalam 3 hari terakhir, nyeri duduk, nyeri dirasakan terus
dirasakan menjalar ke lengan menerus
14.21 Wita 2. Mengidentifikasi skala Skala nyeri yang dirasakan yaitu
sebelah kanan dan kedua kaki
nyeri skala nyeri 5 (sedang),
dengan skala nyeri 6 (sedang)
14.27 Wita 3. Memberikan teknik Klien tampak tenang
nyeri dirasakan seperti
nonfarmakologi untuk
tertusuk-tusuk jarum, nyeri
mengurangi rasa nyeri
semakin berat saat klien 19.00 Wita 4. Mengkolaborasikan Memberikan analgetik ketorolac 30
berbaring dan sedikit pemberian analgetik mg/12 jam
berkurang saat klien duduk,
nyeri dirasakan terus menerus,
klien mengatakan tidak bisa
tidur karena nyeri yang
dirasakannya.
Do:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri.
- Klien tampak gelisah.
15/12/2021 Gangguan pola tidur berhubungan 19.05 Wita 1. Mengidentifikasi faktor Nyeri yang dirasakan klien sangat
dengan kurangnya kontrol tidur pengganggu tidur (fisik mempengaruhi pola tidur klien,
yang ditandai dengan: dan/atau psikologis) setiap kali punggung klien terasa
Ds: nyeri klien pasti akan terbangun
 - Klien mengatakan tidak bisa 19. 19 Wita 2. Memodifikasi lingkungan Klien telah dianjurkan agar
tidur. (mis. pencahayaan, mematikan lampu saar tidur
Do: kebisingan, suhu, matras,
- Klien tampak gelisah dan tempat tidur)
3. Melakukan prosedur Klien dianjurkan untuk mengatur
untuk meningkatkan posisi yang nyaman saat akan tidur
kenyamanan (pengaturan seperti posisi semi fowler atau
posisi) fowler.

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

16/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan 09.00 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri dirasakan klien pada
agen pencedera fisiologis yang karakteristik, durasi, punggung bawah, nyeri dirasakan
ditandai dengan: frekuensi, kualitas, menjalar ke lengan sebelah kanan
Ds: intensitas nyeri dan kedua kaki, nyeri dirasakan
- Klien mengeluh nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri
punggung bawah. semakin berat saat klien berbaring
Do: dan sedikit berkurang saat klien
- Skala nyeri 6 (sedang) duduk, nyeri dirasakan terus
- Klien tampak meringis menerus
10.00 Wita 2. Mengidentifikasi skala Skala nyeri yang dirasakan yaitu
 - Klien tampak memegang nyeri skala nyeri 4 (sedang),
11.00 Wita 3. Memberikan teknik Klien tampak tenang
lokasi nyeri.
nonfarmakologi untuk
- Klien tampak gelisah
mengurangi rasa nyeri
12.00 Wita 4. Mengkolaborasikan Memberikan analgetik paracetamol
pemberian analgetik 500 mg

16/12/2021 Gangguan pola tidur berhubungan 12. 30 Wita 1. Mengidentifikasi faktor Nyeri yang dirasakan klien sangat
dengan kurangnya kontrol tidur pengganggu tidur (fisik mempengaruhi pola tidur klien,
yang ditandai dengan: dan/atau psikologis) setiap kali punggung klien terasa
Ds: nyeri klien pasti akan terbangun
12. 35 Wita 2. Memodifikasi lingkungan Klien telah dianjurkan agar
- Klien mengatakan tidak bisa
(mis. pencahayaan, mematikan lampu saar tidur
tidur
kebisingan, suhu, matras,
Do:
dan tempat tidur)
 - Klien tampak gelisah 12.45 Wita 3. Melakukan prosedur Klien dianjurkan untuk mengatur
untuk meningkatkan posisi yang nyaman saat akan tidur
kenyamanan (pengaturan seperti posisi semi fowler atau
posisi) fowler.

IX. Evaluasi Keperawatan

Nama/Umur : Tn. B/61 Tahun
Ruang/Unit : Sawit/Neurologi

Diagnosis
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Keperawatan
14 Desember 2021 1 S:
21.00 Wita - Klien mengeluh nyeri punggung bawah sudah berkurang, nyeri dirasakan
menjalar ke lengan sebelah kanan dan kedua kaki, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat klien berbaring dan sedikit
berkurang saat klien duduk, nyeri dirasakan terus menerus, klien mengatakan
tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya.
Do:
- Skala nyeri 5 (Sedang)
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang lokasi nyeri.
- Klien tampak lebih tenang
 A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
S:
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya
- Klien mengeluh sering terjaga
- Klien mengeluh tidak puas tidur
- Klien mengatakan istirahat tidak cukup.
Do:
14 Desember 2021
2 - Klien tampak tenang
21.00 Wita
A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
2. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pengaturan posisi)

TANGGAL/JAM Diagnosis CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

 Keperawatan
S:
- Klien mengeluh nyeri punggung bawah sudah berkurang, nyeri dirasakan
menjalar ke lengan sebelah kanan dan kedua kaki, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat klien berbaring dan sedikit
berkurang saat klien duduk, nyeri dirasakan terus menerus, klien mengatakan
tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya.
Do:
- Skala nyeri 4 (sedang)
15 Desember 2021 - Klien tidak meringis
1
21.00 Wita - Klien tampak memegang lokasi nyeri.
- Klien tampak tenang
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
15 Desember 2021 2 S:
21.00 Wita - Klien mengatakan sudah bisa tidur beberapa jam
- Klien mengatakan masih terjaga saat malam
 - Klien mengatakan sudah lumayan puas tidur
- Klien mengatakan istirahat masih belum cukup

Do:
- Klien tampak tenang
A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
2. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pengaturan posisi)

Diagnosis
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Keperawatan
16 Desember 2021 1 S:
14.00 Wita - Klien mengeluh nyeri punggung bawah sudah lumayan berkurang, nyeri
dirasakan menjalar ke lengan sebelah kanan dan kedua kaki, dengan skala nyeri 3
(ringan) nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri semakin berat saat
klien berbaring dan sedikit berkurang saat klien duduk, nyeri dirasakan terus
menerus, klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya.
Do:
- Skala nyeri 3 (Ringan)
 - Klien tidak tampak meringis
- Klien tampak memegang lokasi nyeri.
- Klien tampak tenang
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
16 Desember 2021 2 S:
14.00 Wita - Klien mengatakan sudah bisa tidur beberapa jam
- Klien mengatakan masih terjaga saat malam
- Klien mengatakan sudah puas tidur walaupun hanya beberapa jam
- Klien mengatakan istirahat sudah lumayan baik
Do:
- Klien tampak tenang
A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
2. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pengaturan posisi)
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.