ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN KASUS TRAUMATIC BRAIN

INJURY DI RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Christanti Indriani Pontoh

Nim : A1C121009

Nama Pasien : Tn. A

No. RM : 961161

Diagnosis Medis : Traumatic Brain Injury (TBI)

Tindakan Op. : Craniotomy

Post op. Hari ke : Hari ke-5

Tgl. Masuk : 05-01-2022

Tgl. Pengkajian : 11-01-2022

A. Pengkajian Primer

a) Airway: Terdapat banyak sputum yang keluar dari mulut dan trakea dengan
konsistensi kental berwarna kuning, ada obstruksi jalan nafas, terdapat suara nafas
tambahan ronkhi, terpasang alat bantu pernafasan Endotrachraltube (ETT), saturasi
oksigen 100%.

b) Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, tidak ada
retraksi otot dada, frekuensi nafas 22 x/menit, terdapat suara nafas tambahan ronkhi ,
terpasang ventilator via sim v via ETT.

c) Circulation: Nadi teraba, tidak ada sianosis, CRT <3 detik, tidak ada perdarahan.

d) Disability / Neurology

GCS (E:1 V:1 M:2), kesadaran stupor/semi koma, pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm,
refleks cahaya ada, fungsi bicara tidak normal, gangguan menelan.

Kekuatan Otot:

5555 3333

5555 5555
 e) Exposure: Terdapat hematoma di bagian sekitar kedua kelopak mata kiri dan kanan,
terdapat luka lecet di bagian bahu kiri, tangan dan kaki serta jari-jarinya.
B. Pengkajian Sekunder
a) Keluhan Utama: Gagal nafas
b) Riwayat Kesehatan Sekarang: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan
diri, keluarga pasien mengatakan terdapat banyak lendir di mulut pasien, keluarga
pasien mengatakan tubuh pasien teraba hangat, keluarga pasien mengatakan pasien
selalu dibantu dalam melakukan aktifitasnya, pasien mengalami gagal nafas on
ventilator mekanis, GCS (E1 Vx M2) kesadaran stupor/semi koma, terdapat
hematoma di sekitar kelopak mata, pasien tampak gelisah, pasien terpasang
ventilator, produksi sputum banyak, pasien mengalami peningkatan suhu tubuh,
keluarga pasien mengatakan
c) Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.
d) Riwayat Keluarga: Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang
memiliki penyakit hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan penyakit keturunan
lainnnya.
e) Riwayat Alergi: Keluarga pasien mengatakan pasein tidak memiliki alergi
f) Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran
Kualitatif : Stupor/Semi Koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Membuka Mata :1
- Respon Bicara :1
- Respon Motorik :2
- Jumlah :4
2. Tanda-Tanda Vital:
- Tekanan Darah: 130/90
- Nadi: 110x/menit
- Suhu: 38,2 ˚C
- Respirasi: 22 x/menit
3. Kepala: Bentuk kepala normocephal, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
benjolan, terdapat luka post operasi craniotomy hari ke-5, terdapat luka lecet
 kecelakaan lalu lintas sekitaran 5 cm, terpasang drain luka post operasi, tidak
terdapat perdarahan, tidak ada nyeri tekan.
4. Mata: Terdapat hematoma di bagian sekitaran kedua kelopak mata, tidak ada
perdarahan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, respon pupil isokor 2.5
mm/2.5 mm, tidak ada luka, tidak terdapat nyeri tekan.
5. Hidung: Simetris, kurang bersih bersih, tidak ada perdarahan, terpasang NGT,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
6. Telinga: Simetris, kurang bersih, terdapat sedikit serumen, tidak ada perdarahan,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut: Kurang bersih, terdapat banyak sekret atau sputum, mukosa bibir kering,
bibir simetris, gigi masing lengkap, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan, tidak
ada luka, terpasang ventilator mode sim v via endotracheal tube, tidak terdapat
nyeri tekan.
8. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka, tidak terdapat
benjolan, tidak ada nyeri tekan, jugularis vena pressure normal (2 cmH2O)
9. Thorak:
- Inspeksi: Bentuk dada normochest dengan perbandingan 2:1,terdapat luka
dekubitus sekitar 3 cm di bagian punggung, pengembangan dada kanan dan
kiri simetris, tidak terdapat benjolan
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Ronkhi
10. Abdomen:
- Inspeksi: Bentuk perut datar, simetris, tidak ada luka
- Auskultasi : Terdengar peristaltic 15x / menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
- Perkusi : Tympani
11. Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I dan II terdengar
12. Ekstremitas
- Atas: Terdapat luka lecet pada kedua tangan dan jari tangan, tidak ada
 edema, terdapat fraktur pada bagian ekstremitas kiri, terpasang restrain pada
kedua tangan, turgor kulit jelek, tidak terdapat nyeri tekan.
- Bawah: Terdapat luka lecet, edema pada kaki kiri dan kanan, terpasang CVC
(Catheter Vena Central), terpasang restrain, turgor kulit jelek, tidak terdapat
nyeri tekan.
- Kekuatan otot
5555 3333
5555 5555
C. Pengkajian Fisik Tiap Sistem (Fokus)
1. Sistem Pernapasan ( B1)
Bentuk dada normochest dengan perbandingan 2:1, pengembangan dada kanan
dan kiri simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot dada,
tidak terdapat benjolan, terdapat banyak sputum yang keluar dengan konsistensi
kental berwarna kuning, ada obstruksi jalan nafas, terdapat suara nafas tambahan
ronkhi, terpasang alat bantu pernafasan Endotrachraltube (ETT), saturasi oksigen
100%, frekuensi nafas 20 x/menit, terdapat suara nafas tambahan ronkhi, terpasang
ventilator via sim v, tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, terdengar suara napas
tambahan ronkhi.
2. Sistem Cardiovaskuler (B2)
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada sianosis, ictus cordis teraba pada ICS 5, nadi
teraba, CRT <3 detik, jugularis vena pressure normal (2 cmH2O), perkusi pekak,
bunyi jantung reguler, terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada suara mur-mur,
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 110x/menit.
3. Sistem Saraf (B3)
GCS (E1 V1 M2) kesadaran stupor/semi koma, respon pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm,
refleks cahaya baik, fungsi bicara normal, gangguan menelan.
4. Sistem Perkemihan (B4)
Terpasang kateter, tidak ada distensi abdomen, produksi urin 200 cc/jam berwarna
kuning.
5. Sistem Pencernaan (B5)
Mukosa bibir tampak kering, terpasang NGT, peristaltik usus normal 15 x/menit,
terpasang NGT, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
6. Sistem Muskuloskeletal-Integumen (B6)
Terdapat luka lecet pada kedua tangan kaki serta jari-jarinya, tidak ada edema,
 terdapat fraktur tertutup pada bagian ekstremitas atas kiri, terpasang restrain pada
kedua tangan dan kaki, turgor kulit jelek, tidak terdapat nyeri tekan, CVC (Catheter
Vena Central), terpasang restrain, turgor kulit jelek, tidak terdapat nyeri tekan.

Kekuatan otot:
5555 3333
5555 5555
D. Pengkajian Risiko Jatuh (Skala Morse)
Score
Faktor Risiko Skala
Standar Hasil
Riwayat Jatuh YES 25
NO 0 0
Diagnosis YES 15 15
NO 0
FURNITUR 30
Menggunaka MENYOSONG/ALAT 15
n alat bantu PENOPANG
BED REST 0 0
YES 20 20
Obat
NO 20
Gaya TERGANGGU 10 -
Berjalan NORMAL 0 0
LUPA/PELUPA 15 15
Kesadaran
BAIK 0
Jumlah Skor 50
Keterangan:
- Risiko tinggi: ≥ 45 - Risiko sedang: 25-44 - Risiko rendah: 0-24
Catatan:
Jenis obat yang dimaksud
- Sedative - Hipnotik - Antidepresan - Barbiturat
- Phenotoin - Narkotik/metadon - Laksatif/diuretik
E. Barthel Index Kebutuhan Sehari-Hari
No. Skor Keterangan Nilai Skor
Fungsi
Sebelum Sakit Saat Sakit
1. 0 Tak terkendali/tak 0
Mengendalikan teratur (perlu bantuan)
rangsang 1 Kadang-kadang tak
defekasi terkendali
2 Mandiri 2
2. 0 Tak terkendali/pakai 0
Mengendalikan kateter
rangsang 1 Kadang-kadang tak
berkemih terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri 2
3. Membersihkan 0 Butuh pertolongan 0
diri (seka uka, orang lain
sisir rambut, 1 Mandiri 1
sikat gigi)
4. 0 Tergantung 0
pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada
Penggunaan
beberapa kegiatan
jamban, masuk
tetapi dapat
dan keluar
mengerjakan sendiri
kegiatan lain
2 Mandiri 2
5. 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong
Makan
memotong makanan
2 Mandiri 2
6. 0 Tidak mampu 0
1 Perlu banyak bantuan
Berubah sikap untuk bisa duduk (2
dari berbaring orang)
ke duduk 2 Bantuan minimal 2
orang
3 Mandiri 3
 7. 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan
Berpindah/ kursi
berjalan 2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri 3
8. 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu
Memakai baju (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri 2
9. Naik turun 0 Tidak mampu 0
tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2
10. 0 Tergantung 0
Mandi
1 Mandiri 1
Total Skor 20 0
Keterangan:
20 = Mandiri 12-19 = Ketergantungan ringan
9-11 = Ketergantungan sedang 5-8 = Ketergantungan berat 0-4 = Ketergantungan total
F. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 05-01-2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Range
RBC 2.87 L 106/mm3 4.50-6.50
HGB 9.1 L g/dL 13.0-17.0
HCT 27.3 L% 40.0-54.0
MCV 95 µm3 80-100
MCH 31.7 pg 27.0-32.0
MCHC 33.3 g/dL 32.0-36.0
RDWcv 11.3 % 11.0-16.0
RDWsd 39 µm3 39-52
PLT 102 103/mm3 150-500
MPV 9.1 µm3 6.0-11.0
PCT 0.093 % 0.150-0.500
PDW 17.0 % 11.0-18.0
WBC 7.0 103/mm3 4.0-10.0

Kesan: Anemia, Trombositopenia

Tanggal Pemeriksaan: 10-01-2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 13.1 10-14 Detik

INR 1.29 -

APTT 36.8 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
223 140 mg/dl
Glukosa
GDS
Fungsi Ginjal
24 10-50 mg/dl
Ureum
0.73 L(<1.3);P(<1.1) Mg/dl
Kreatinin
Fungsi Hati
53 <38 U/L
SGOT
37 <41 U/L
SGPT
2.0 3.5-5.0 gr/dl
Albumin
Elektrolit
140 136-145 mmol/l
Natrium 2.4+ 3.5-5.1 mmol/l
Kalium 144 97-111 mmol/l
Klorida
Kesan: Pemanjangan masa koagulasi (jalur intrinsik), hiperglikemia, hipoalbuminemia,
hipokalemia, peningkatan enzim glutamic oxaloacetic
Tanggal Pemeriksaan: 11-01-2022
Jenis Pemeriksaan Hasil
pH 7.554 ↑
pCO2 30.5 mmHg ↓
pO2 120.6 mmHg ↑
SO2% 99.2 ↑
Hct 27 % ↓
Hb 9.0 g/dL ↓
Na+ 138.8 mmol/L
K+ 3.37 mmol/L ↓
Cl- 102.1 mmol/L
Lac 1.4 mmol/L
HCO3- 27.2 mmol/L
TCO2 28.2 mmol/L
BEecf 4.7 mmol/L
BEb 5.6 mmol/L
SBC 29.5 mmol/L
O2CT 12.8 mL.dL
O2CAP 12.6 mL/dL
A 174.9 mmHg
A-aDO2 54.3 mmHg
a/A 0.7
Rl 0.4
PO2/FlO2 402.1 mmHg
Anion Gap 12.8 mmol/L
Kesan: Asidosis respiratorik
b) Pemeriksaan Radiologi
- Foto Thoraks PA/AP
 Tanggal Pemeriksaan: 07-01-2022
Hasil Pemeriksaan:
- Sugestif contusio pulmo dextra DD/TB Paru lama aktif
- Fraktur 1/3 media os clavicula sinistra
- Terpasang ETT dengan tip +/- 3.55 cm di atas carina
- Terpasang gatric tube dengan tip tidak tervisualisasi
- Foto Cervical AP/Lateral
Tanggal pemeriksaan: 5-01-2033
Hasil Pemeriksaan:
- Tulang-tulang intal
- Curva lordosis cervicalis melurus (muscle spasme)

G. Terapi Yang Diberikan

No Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi
.
1. Ceftriaxone 2 g/24 jam Intravena Obat antibiotik golongan
sefalosporin yang bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri. Obat ini
juga dapat digunakan untuk
mencegah infeksi pada luka
operasi.
2. Omeprazole 1 g/24 jam Intravena Obat yang digunakan untuk
menangani dan
mencegah tukak lambung,
esofagitis erosif, dan kondisi
lain yang terkait asam
lambung berlebih, seperti
sindrom Zollinger-Ellison.
3. Fentanyl 30 mg/jam Intravena Obat antinyeri golongan
opioid yang bekerja dengan
 cara memblokir sinyal rasa
sakit pada sel saraf yang
menuju otak
4. Penitoin 100/8 jam Intravena Untuk mencegah dan
meredakan kejang pada
penderita epilepsi. Obat ini
juga terkadang bisa
digunakan untuk mengatasi
neuralgia trigeminal, yaitu
rasa nyeri di wajah akibat
adanya gangguan pada saraf
kelima
5. Paracetamol 1 g/8 jam Intravena Meredakan nyeri (analgesik)
dan penurun demam
(antipiretik).
6. Albumin 20% 24 jam Intravena Untuk mengatasi volume
darah yang menurun
(hipovolemia) yang
disebabkan oleh situasi
darurat di mana pasien
menderita perdarahan aktif
atau kritis.
7. KCL 5 meq/24 Intravena Untuk mengatasi
jam hipokalemia berat dan bila
asupan kalium per oral tidak
memadai.
8. Meropenem 1 g/8 jam Intravena Untuk berbagai macam
infeksi yang sudah terbukti
atau dugaan kuat tentang
bakteri penyebab infeksi
tersebut, seperti pneumonia,
appendicitis, infeksi kulit
luas, meningitis dan sepsis.
A. Format Klasifikasi Data
Data Subyektif
- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri
- Keluarga pasien mengatakan terdapat
banyak lendir di mulut pasien
- Keluarga pasien mengatakan tubuh
pasien teraba hangat
- Keluarga pasien mengatakan pasien
selalu dibantu dalam melakukan
aktifitasnya
Data Obyektif
- Pasien dengan post craniotomy hari
ke-5 mengalami penurunan kesadaran
- Terdapat hematoma di sekitar
kelopak mata
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi koma
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terpasang drain luka post op
- Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang kateter
- Terdapat luka post operasi
craniotomy hari ke-5
- Terpasang ventilator mode sim v via
ETT
- Pernapasan: 22x/menit
- Terpasang NGT
- Terdapat banyak sputum yang dalam
mulut dan trakea dengan konsistensi
kental berwarna kuning
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Pasien mengalami peningkatan suhu
tubuh
- Skor risiko jatuh 50 (Skala morse)
- Skor barthel index 0
- pH 7.554 ↑
- pCO2 30.5 mmHg ↓
- pO2 120.6 mmHg ↑
- SO2 % 99.2 ↑
- Hct 27 % ↓
- Hb 9.0 g/dL ↓
 - Na+ 138.8 mmol/L
- K+ 3.37 mmol/L ↓

B. Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. Ds: Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif (D.0001)
- Keluarga pasien mengatakan terdapat banyak
lendir di mulut pasien
Do:
- Terdapat banyak sputum yang dalam mulut
dan trakea dengan konsistensi kental
berwarna kuning
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Pasien terpasang ventilator mode sim v via
ETT
- Pernapasan: 22x/menit
2. Ds: Hipertermia (D.0130)

- Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

teraba hangat
Do:
- Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh
- Suhu: 38, 2 ˚C
3. Ds: Defisit Perawatan Diri
- Keluarga pasien mengatakan pasien selalu (D.0109)
dibantu dalam melakukan aktifitasnya
Do:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi koma
- Skor barthel index 0
4. Faktor Risiko: Risiko Infeksi (D.0141)
- Terdapat luka post operasi craniotomy hari
 ke-5
- Pasien terpasang drain luka post op
- Terdapat luka lecet dibagian ekstremitas,
wajah dan kepala
- Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang kateter
- Terpasang NGT
- Terpasang ventilator mode sim v via ETT
5. Faktor Risiko: Risiko Jatuh (D.0143)
- Pasien tampak gelisah
- Skor risiko jatuh 50 (Skala morse)
- Hb: 9.0 g/dl

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
(D.0001)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler (D.0109)
4. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0141)
5. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (D.0143)