LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y

DENGAN GANGGUAN SISTEM UROLOGI/PERKEMIHAN
“CA PROSTAT METASTASE”

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Umur : 84 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Protestan
Pendidikan :-
Pekerjaan : pengacara
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2016
Tanggal Masuk : 11 Maret 2016
Diagnosa Medis : ca prostat metastase
Alamat : Bandug, jln. Keton jati.

2) Identitas Keluarga
Nama :Tn.S
Umur :-
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan Dengan Klien : cucu
Alamat : Graha indah kav.A – 4.

B. Riwayat Keluarga
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien datang karena mengeluh sesak napas sudah 10 hari, klien datang pukul
21.15 WIB pada tanggal 11- 03 -2016
(2) Keluhan Utama
Sesak napas
(3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
 Klien mengeluh bahwa ia merasa sesak napas seperti ditekan beban berat
dan nyeri abdomen bagian kanan bawah,Klien merasa nyerinya nyeri jikan
ditekan. nyerinya menyebar keseluruh ambomen bagian bawah,nyeri
bertambah bila klien dalam posisi duduk dan di tekan ringan sekalipun,nyeri
berkurang apabila sudah meminum obat dan posisi terlentang, saat di kaji
skala nyeri yang di rasakan klien 2/10, nyeri yang dirasakan klien kurang
lebih 5 menit setiap klien merasakan nyeri.
(4) Keluhan yang menyertai
Perut kembung

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

(1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya
Klien mengatakan pernah di rawat di sebuah rumah sakit di singapure kurang
lebih 6 bulan, riwayat penyakit yang pernah diderita klien yaitu, hernia, paru-
paru, hepatitis, sinusitis, asthma.
(2) Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
(3) Riwayat Operasi
Operasi usus buntu dan otak.
(4) Riwayat Transfusi
Tidak ada
(5) Riwayat Pengobatan
Tidak ada
c) Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan, penyakit asthma.
d) Genogram 2 generasi

ayah ibu

laki – laki perempuan klien

 e) Keadaan kesehatan lingkungan rumah Disekitar rumah bersih ada tanaman hijau,
lingkungan tempat tinggal sekitar rumah nyaman tidak bising.

C. Data Biologis
1. Penampilan Umum
Keadaan umum tampak sakit sedang, klien tampak tenang, Klien terpasang infus di
tangan sebelah kiri dengan jenis cairan asering 500 cc 20 tts/menit.
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah 130/80 mmHg di lengan kanan, suhu 36o C di aksila, Nadi
(Frekuensi: 86 kali per menit, teratur, lokasi arteri brakialis, denyutan teraba lemah),
pernapasan (frekuensi: 20 kali per menit, teratur, bentuk dada saat inspirasi dan
ekspirasi tampak simetris)
3. Tinggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 61 kg
IMT : BB
(TB)m2
62
1,72x1,72
62
2,9854
20,95
Klien dalam katagori gizi baik (normal)
4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernapasan
Anamnesa : sebelum sakit :Klien mengeluh sesak. Saat dirawat: sesak klien
berkurang setelah dibantu dengan oksigenasi.
Pemeriksaan fisik:
Inspeksi :
 Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih, kondisi
mukosa baik, aliran udara di kedua lubang hidung normal,tidak ada
polip,tidak ada inflamasi
 Bentuk dada : simetris, (tidak pigeon chest,tidak funnel chest,tidak barel
chest,tidak skoliosis,tidak kyposis)
 Pergerakan/pengembangan dada : simetris
 Pola irama pernapasan : teratur
 Tidak dyspnea
 Tidak ada nyeri pada saat inspirasi maupun ekspirasi
  Klien batuk
Palpasi :
 Tidak ada nyeri pada sinus maksilaris,frontalis,etmoidalis
 Vocal fremitus baik : getaran terasa dan simetris pada kedua lapang baru
 ada nyeri tekan
Perkusi:
 Terdengar bunyi sonor (tidak redup,tidak hipersonor dan tidak terdengar
suara tympany)
 Batas paru = ics 1-6 kanan dan kiri
Auskultasi
 Suara napas normal (tidak terdengar suara whezzing)
Masalah keperawatan : pembersihan jalan napas kurang efetif
2) Sistem kardiovaskular
Anamnesa: klien tidak ada masalah dalam sistem kardiovaskuler
Inspeksi
 Clubbing the finger (-), tida ada edema dan epistaksis
 Tidak ada cyanosis sekitar bibir, mulut dan dasar kuku
 Tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi
 Tidak ictus cordis
 Bentuk dada simetris
Auskultasi
 Bunyi jantung 1: ICS 4 kiri, bunyi jantung 2: ICS 2 kanan
 Tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur
3) Sistem pencernaan
Anamnesa : Klien memiliki pola makan yang teratur,Klien merasa nyeri di
abdomen bagian kanan bawah .
Inspeksi :
 Rongga Mulut : tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada tonsil
 Bibir : tidak ada tanda dehidrasi,tidak ada tanda lesi
 Gigi: bersih, tidak menggunakan gigi palsu
 Palatum : warna merah, tekstur halus
 Uvula berada di tengah
 Abdomen : cembung tidak distensi, umbilicus berada ditengah
 Anus : tidak hemoroid
Auskultasi
 peristaltik usus : 11 x/menit
Palpasi
 tidak ada nyeri tekan dibagian lidah
 Terdapat nyeri lepas dan nyeri tekan dibagian abdomen bagian kanan bawah
Perkusi
  Terdengar bunyi tympani
Masalah keperawatan : adanya nyeri
4) Sistem Perkemihan
Anamnese: sebelum sakit BAK lancar ,saat ini klien merasa nyeri pada saat
berkemih dan keluarnya sedikit sedikit.
Inspeksi:
 Tidak terpasang kateter urine
Palpasi
 Titik mc burney : tidak ada retensi urine
 ada nyeri pada regio suprapubic
 ada nyeri tekan pada regio hipogastrika
masalah keperawatan : adanya nyeri
5) Sistem endokrin
Anamnesa: klien tidak ada masalah pada sistem endokrin
Inspeksi
 Bentuk tubuh normal (tidak gigantisme, tidak kretinisme)
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak ada lesi dibagian tubuh, tidak ada luka yang sukar sembuh
Palpasi
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah kkeperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6) Sistem persarafan
Anamnesa :
Tidak ada gangguan pada sistem persarafaan
Inspeksi
 Bentuk muka simetris
 Bentuk mulut simetris
 Tidak ada tremor
 Kesadaran Kualitatif: compos mentis
Kuantitatif E=4,V=5,M=6 =15
 Saraf Kranial
o N. Olfaktorius (I)
Fungsi penciuman klien baik, baik lubang hidung sebelah kiri maupun
kanan klien dapat mencium minyak kayu putih atau wangi-wangian yang
lain
o N. Optikus (II)
Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan menggunakan alat
bantu kaca mata
o N. occulomotor, trochlear dan abducens (III,IV,VI)
Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah lateral, samping kiri
kanan , refleks pupil terhadap cahaya +/+, lapang pandang tak terbatas
 o N. Trigeminus (V)
Motorik : Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah.
Sensorik : klien dapat menyebutkan daerah mana yang disentuh kapas
dengan menutup mata (daerah maksilaris,mandibularis)
o N. Fasialis (VII)
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan
bibir simetris,dapat mengernyit dan Klien dapat merasakan rasa manis,
asin dan asam pada saat makan
o N. Vestibulo koklearis (VIII)
Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang
sedikit keras, bisa juga bicara didekat kuping klien, dan dapat
menjawabnya sesuai dengan apa yang ditanyakan. Klien dapat
menyebutkan daerah mana terdengar detik jarum jam dengan menutup
mata.
o N. Glosofaringeus (IX)
Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan “aaaa…”,
klien dapat merasakan rasa pahit.
o N. Vagus (X)
Klien dapat menelan dengan baik dan tidak terasa nyeri pada saat
menelan, terdapat refleks muntah pada saat perawat menekankan spatel
dibagian dalam lidah klien
o N. Assesorius (XI)
Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh
kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat.
o N. Hipoglosus (XII)
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat
menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara
simetris.
Perkusi
 Refleks patologis : babinski (-) normal ibu jari dorsofleksi dan 4 jari lainnya
adduksi
 Refleks fisiologis
a. Tendon bisceps +
b. Triceps +
c. patela +
d. achiles +
Tes neurologis :
  Tes tanda kaku kuduk : (-) normal ; kepala klien tidak kaku pada saat
dilurukan ataupun ditegakkan.
 Tes tanda brudsinzki I : (-) normal ; tungkai klien tidak terangkat pada saat
kepala menyentuh sternum
 Tes tanda brudsinzki II: (-) normal ; pada saat kaki kiri klien diangkat keatas
kaki kanan tidak mengikuti
 Tes tanda kernig : (-) normal ; salah satu kaki klien diaangkat keatas
diluruskan dan kemudian ditekuk klien tidak merasakan nyeri
 Tes tanda Laseque : (-) normal ; kaki klien diangkat membentuk sudut 90
derajat klien mengatakan tidak terasa nyeri dibagian pinggangnya
 Tes hip flexion, ekstesion : (-) normal ; klien tidak merasa nyeri punggung
pada saat menggerakan paha (menekuk dan meluruskan)
 Tes single knee to chest : (-) normal ; klien mengatakan tidak merasa nyeri
dibagian punggung pada saat lutut digerakan kearah dadanya.
7) Sistem persepsi sensori (penglihatan,pendengaran)
Anamnese
Klien menggunakan kaca mata, tidak photopobia,tidak ada rasa pedih pada mata
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Inspeksi dan Palpasi
 Penglihatan : conjungtiva merah muda, tidak ikterik, pupil normal, kornea
dapat merasakan reflek,lapang pandang tidak terbatas.
 Pendengaran : cannalis bersih, membrane tympani utuh karena terdapat reflex
cahaya politzer, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
8) Sistem muskuloskeletal
Anamnesa : klien mengatakan sedikit lemas jika beraktifitas
Inspeksi
 klien mampu melakukan pergerakan secara bebas namun sedikit lemas
 Tidak menggunakan alat bantu gerak
9) Sistem reproduksi
Anamnesa :Tidak ada keluhan pada sistem reproduksi klien.
Inspeksi:
 Genitalia bersih terawat
Palpasi
 Tidak ada benjolan di mamae
 Tidak ada nyeri tekan di daerah mamae
10)Sistem integumen
Anamnesa
Klien belum keramas selama di rawat di rumah sakit
Inspeksi
 Rambut : sedikit ada ketombe, warna hitam, terdapat uban, sedikit
rontok, ,tidak ada kutu
 Kuku : warna tidak biru, bentuk kuku tidak clubbing finger
  Kulit : warna kulit coklat (tidak hiperigmentasi atau hipopigmentasi,tidak
jaundice, tidak cyanosis, tidak erytema, tidak ada spider naevi)
Palpasi
 Kulit: trugor baik , kulit sedikit kering, tekstur halus, tidak ada oedema
Kuku : capillary refill

D. Data Psikologis
a) Status Emosi
Stabil
b) Konsep diri
- Gambaran Diri : Klien merupakan seorang laki-laki dengan keadaan anggota
tubuh yang lengkap dan merupakan kepala keluarga.
- Harga Diri : Klien merasa dihargai dipekerjaannya sebagai pengacara
- Ideal Diri : Klien banyak berteman dengan siapapun
- Identitas Diri : Klien menyadari bahwa dia berjenis kelamin laki-laki dan
tanggung jawabnya sebagai kepala keluarga
- Peran : Saat ini klien merupakan tulang punggung keluarga
- Gaya Komunikasi
- Kejelasan artikulasi : Jelas saat berbicara dan dapat dimengerti oleh lawan
bicara
- Intonasi : pelan dan jelas
- Cepat lambatnya : sedang
c) Pola Interaksi
Klien tampak kooperatif dan saat ditanya klien memberika feedback.
d) Pola mengatasi masalah
Klien selalu berunding dengan keluarganya jika sedang mempunyai masalah dan
berunding bersama untuk mengatasinya dan selalu berdoa kepada Tuhan.

E. Data Sosio-Spiritual
a) Hubungan keluarga
Klien dapat menjalin relasi dengan baik, sikap serta tutur kata baik dan sopan
b) Kultur yang diikuti
Klien mengikuti budaya sunda.
c) Gaya hidup
 Klien tergolong perokok aktif.
d) Kegiatan keagamaan
Klien mengikuti kegiatan pengajian di daerah tempat tinggalnya.

F. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien tidak mengerti mengenai kondisinya saat ini, penyakit yang dideritanya dan klien
ingin dirawat dirumah dan memilikki persepsi bahwa penyakitnya yang dialaminya agar
segera sembuh

G. Data penunjang
a. Laboratorium: pemeriksaan sputum, pemeriksaan mikrobiologi
b. Radiologi: CT scan thorak, USG jantung, USG abdomen
c. Terapi (oral dan parental/injeksi)
1. Nama obat : combivent camp
Golongan :
Dosis untuk pasien : 1 vial dosis, 3-4x/hari
Indikasi : brnronkospasme yang berhubungan dengan PPOK pada pasien
yang diterapi dengan iptropium Br & salbutamol.
Kontra indikasi : kardiomiopati obstruktif hipertrofi, takiaritmia hipersensitif
terhadap derivat atropin.
Efek samping :sakit kepala, pusing, gelisah, takikardi, tremor, halus pada otot
rangka, palpitasi, hipokalemia serius, mual, muntah, berkeringat, otot lemah,
mialgia/kram otot, mulut kering, disfonia
2. Nama obat : pulmicorft
Golongan :
Dosis : turbuhaler 200-1200 mcg/hari terbagi dalam 2-4 dosis. Pemeliharaan:
200-400 mcg/hari mcg 2x/hari pada pagi & malam hari. Pemeliharaan: 0,5-1 mg
2x/hari. Anak 3 bln-12 thn0,5-1 mg 2x/hari. Pemeliharaan 0,25-0,5 mg 2x/hari.
Indikasi : asma bronkial
Kontra indikasi : hipersensitivitas.
Efek samping : iritasi ringan pada tenggorokan & suara serak. Iritasi lidah &
mulut, kandidiasis oral, batuk, mulut kering.
3. Nama obat : hepabalance
Golongan :
 Dosis : 1-2x 1 kaplet salut selaput
Indikasi : memelihara kesehatan fungsi hati.
d. Diit : bubur
e. Acara infus : asering 500 cc, 20 tts/mnt
f. Mobilisasi : duduk, berjalan.

2. Analisa Data
Etiologi Masalah
Data
DS: Klien mengeluh nyeri Perndarahan saluran cerna DK 1-6
abdomen bagian kanan ↓
bawah,skala 2/10 Merangsang thalamus
↓
DO: Klien merasakan nyeri IL1 & IL6 aktif
ketika daerah bawah ↓
hipogastrium ditekan Nyeri dipersepsikan
TTV Pukul 10.30
 TD: 140/80
 Suhu: 36,3o C
 Nadi: 89x/menit
 Respirasi: 20x/menit
DS: Klien mengeluh merasa
mual dan tak nafsu makan Perndarahan saluran cerna
↓
DO: porsi makan hanya habis Nyeri abdomen
setengah ↓
TTV Pukul 11.00 Nafsu makan berukurang dan perasaan mual
 TD: 130/80 ↓
 Suhu: 36o C Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh

 Nadi: 76x/menit
Respirasi: 21x/menit
DS: Klien mengeluh merasa Perndarahan saluran cerna
nyeri bila bergerak ↓
Nyeri abdomen
DO: Klien merasakan nyeri ↓
ketika daerah bawah umbilikus Semakin Sakit bila banyak beraktivitas
ditekan ↓
TTV Pukul 11.30 Kerusakan mobilitas fisik
 TD: 130/80
 Suhu: 36.7o C
 Nadi: 96x/menit
Respirasi: 19x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri abdomen bagian bawah b.d adanya pendarahan saluran cerna bawah
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan
klien mengeluh badannya tremor dan pusing
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri abdomen bagian bawah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Tanggal
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Selasa ,15 Nyeri b.d iritasi Dalam waktu 2 x Melakukan menejement
Maret pendarahan saluran 24 jam nyeri nyeri
2016 cerna berkurang /hilang a. istirahatkan klien pada a. menurunkan
saat nyeri muncul kebutuhan
a. Ajarkan klien teknik oksigen untuk
relaksasi nafas dalam memenuhi
b. Ajarkan teknik distraksi kebutuhan
pada saat nyeri metabolisme
c. Kolaborasi : beri klien basal
obat pereda nyeri dan b. meningkatkan
non-infansif intake oksigen
c. menurunkan
stimulus internal
d. menurunkan
keefektifan
dalam
mengurangi nyeri
2 Kamis ,17 Nutrisi kurang Dalam waktu 2 x 1. kaji pengetahuan klien 1. tingkat
Desember dari kebutuhan 24 pasien tentang intake nutrisi pengetahuan
2015 tubuh b/d intake mempertahankan dipengaruhi oleh
nutrisi tidak kebutuhan nutrisi 2. berikan diet nutrisi sosial ekonomi
adekuat ditandai yang adekuat dan seimbang pasien
dengan klien mengatakan tak 2. macam-
mengeluh pusing lagi 3. fasilitasi klien macam jenis
badannya tremor memperoleh diet sesuai makanan dapat
dan pusing dengan toleransi dibuat untuk
tambahan
3. makanan
intoleransi dapat
mempengaruhi
sistem saraf
pusat untuk
meningkatkan
aktifitas
lambung serta
sekresi pepsin
3 Kamis ,17 Kerusakan Klien dapat 1. Diskusikan dengan 1.Mengomunika
Desember mobilitas fisik b.d melakukan pasien tentang perlunya sikan kepada
2015 nyeri abdomen aktivitas sesuai beraktivitas. pasien bahwa
bagian bawah dengan aktivitas akan
kemampuan dan 2. Identifikasi aktivitas- meningkatkan
mendapatkan aktivitas pasien yang kesejahteraan
istirahat dan tidur diinginkan dan sangat fisik dan
yang adekuat. berarti baginya. psikososial
3. Beri dukungan dan 2. Meningkatkan
dorongan pada tingkat motivasinya
aktivitas pasien yang dapat agar lebih aktif.
ditoleransi.
3. meningkatkan
kemandirian
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Implementasi keperawatan Nama/T

DK TD
Selasa , 08.00 1. membantu Tn.y melakukan personal hygiene di tempat
15 Maret tidur, klien tampak masih merasakan sesak, setelah
2016 dimandikan respn klien merasa segar dan tampak merasa
nyaman.
2.melakukan pengkajian tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmhg
Suhu : 36oC
Respirasi : 20x/m
Nadi : 89x/m
3.melakukan pencatatan intake
Minum : 2 ½ gelas
Makan : ½ porsi.

Rabu ,16 11.00 1. mengkaji riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah
Maret didertita klien di masa lalu
2016 2. mengkaji pola makan dan makanan yang disukai oleh
Tn.y
3. mengukur tanda-tanda vital Tn.y
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Suhu : 36oC
Respirasi : 21x/m
Nadi :76x/m
4.melakukan nebulizer dengan tekanan 3 liter, obat yang
diberikan, comvent dan pulmicorft masing-masing1 ampul.
Nama obat : combivent camp
Golongan :
Dosis untuk pasien : 1 vial dosis, 3-4x/hari
Indikasi : brnronkospasme yang berhubungan dengan PPOK
pada pasien yang diterapi dengan iptropium Br &
salbutamol.
Kontra indikasi : kardiomiopati obstruktif hipertrofi,
takiaritmia hipersensitif terhadap derivat atropin.
Efek samping :sakit kepala, pusing, gelisah, takikardi,
tremor, halus pada otot rangka, palpitasi, hipokalemia serius,
mual, muntah, berkeringat, otot lemah, mialgia/kram otot,
mulut kering, disfonia

Nama obat : pulmicorft

Golongan :
Dosis : turbuhaler 200-1200 mcg/hari terbagi dalam 2-4
dosis. Pemeliharaan: 200-400 mcg/hari mcg 2x/hari
pada pagi & malam hari. Pemeliharaan: 0,5-1 mg 2x/hari.
Anak 3 bln-12 thn0,5-1 mg 2x/hari. Pemeliharaan 0,25-0,5
mg 2x/hari.
Indikasi : asma bronkial
Kontra indikasi : hipersensitivitas.
Efek samping : iritasi ringan pada tenggorokan & suara
serak. Iritasi lidah & mulut, kandidiasis oral, batuk, mulut
kering.
 Kamis, 17 11.30 Melakukan tanda-tanda vital
Maret Tekanan darah : 130/80 mmhg
2016 Suhu : 36oC
Respirasi : 19x/m
Nadi : 96x/m

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No. DK SOAP Nama & TTD

Selasa ,15 1,2,3,4 S: Klien masih mengeluh sesak dengan skala 2/10
Maret 2016 O: Klien tampak sakits sedang, kesadaran compos mentis,
GCS :15 klien masih terpasang infus asering 20 x/tts
A: Masalah belum teratasi
P: Monitoring kaji rasa sesak yang dirasakan Tn.Y

(Lanjutkan Intervensi)

S: Klien mengeluh masih merasakan sesak tetapi sedikit

Rabu ,16 1,2,3,4 berkurang berkurang

Maret 2016 O: Klien tampak sakit sedang,kesadaran compos

mentis.GCS : 15 infus masih terpasang
A: Masalah belum teratasi
P: Monitoring kaji rasa sesak klien yang dirasakan Ny.Y

(Intervensi Dihentikan)

Kamis , 17 S: klien megeluh sesak sudah berkurang

1,2,3,4
Maret 2016
O: klien masih sedikit tampak sakit sedang, infus masih
terpasang asering 20x/tts

A:masalah belum teratasi

Jumat , 18 1,2,3,4 P: intervensi dilanjutkan.
Maret 2016
S: klien sudah tidak mengeluh sesak

O:klien kondisinya sudah tampak membaik, klien sudah

tidak terpasang alat kesehatan.

A:masalah sudah teratasi

P:intervensi dilanjutkan dirumah.