1

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA

I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Ny. N
 Usia/tanggal lahir : 62th/19-01-1960
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : Jl. Pasar Minggu
rt.02/01
 Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
 Status pernikahan : Kawin
 Agama/keyakinan : Islam
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Tidak Bekerja
 Diagnosa medik : Vomitus,
Hiperglikemik, DM,
TB on oat (5bln)
 No. Medical record : 2022-93-429
 Tanggal masuk : 14-10-2022
 Tanggal pengkajian : 17-10-2022
 Therapy medik : IV fd Nacl
0,9%/6jam, ranitidin
2x1, ondancentron
3x4, oat lanjut
(5bln)

B. Penaggung jawab
 Nama : Tn. Wisnu
 Usia :
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan/sumber penghasilan :
 Hubungan dengan klien : Anak

II. Keluhan utama

Pasien mengatakan sulit BAB , pasien mengatakan nyeri dipunggung bagian
belakang.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sulit BAB semenjak masuk rumah
sakit, ada nyeri dipunggung bagian belakang semenjak 3 hari masuk rumah
sakit. Hasil TTV Td: 154/94, N: 90, SH: 35,7, Rr: 18, Spo2: 98.
Pengkajian nyeri:
P (pemicu): bedrest terlalu lama
Q (quality): Seperti ditekan
R (region): satu titik
S (skala): 5 (nyeri sedang)
T (time): semenjak 3 hari di rawat dirumah sakit
 2

B. Riwayat kesehatan lalu

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan memiliki riwayat DM

metformin 2x500mg & glibenclamide 1x1 dan Tb Paru oat pengobatan
mulai tanggal 17-5-2

C. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan orang tua (ibu) pasien memiliki diabetes
IV. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan selama pengobatan pasien menggunakan jaminan kesehatan
V. Riwayat spiritual
Klien mengatakan sering beribadah
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
 Tanda-tanda dari distres : klien tampak tenang dan penuh
kesadaran
 Penampilan dihubungkan dengan manusia: klien tampak rapih
 Ekspresi wajah, bicara, mood : klien tampak berbicara dengan
jelas dan lantang
 Berpakaian dan kebersihan umum : klien tampak rapih dan
bersih
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan : TB: 160cm, BB: 60kg.
B. Tanda-tanda Vital
 Suhu :35,7
 Nadi : 90
 Pernafasan : 18
 Tekanan darah : 154/94
C. Sistem pernafasan
 hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping
hidung, adanyasekret/polip, :
tidak tampak kelainan
 leher : pembesaran kelenjar, tumor : tidak tmpak kelainan
 Dada
- Bentuk dada (normal, Barrel, pigeon chest) : normal
simetris kiri dan kanan
- Perbandingan ukuran anterior-posterioer dengan
transversi: normal
- Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
normal
 Apakah ada clubbing finger : tidak
D. Sistem kardiovaskuler
 Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
conjungtiva tidak anemia
 Arteri carotis : baik
 Tekanan vena jugularis : tidak nampak
 Usuran jantung : tidak terkaji
 Ictus CORDES/apex : tidak terkaji
 3

 Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1,S2, bising

aorta, murmur,gallop) :
 Capillary retilling time : <3 detik
E. Sistem pencernaan
 sklera (ikterus/tidak) : sklera berwarna putih
 bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labioskizis) : bibir lembab
 mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah
gigi, kemampuanmenalan, gerakan lidah ) : normal
 gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : tidak ada kembung
 abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran )
:paristaltik 5x/mnt

F. Sistem Indera
1. Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus
dengan ujung atastelinga.: tampak baik
 Visus (gunakan snelen card): tidak terkaji
 Lapang pandang : klien mengatakan pandangan normal
2. Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : klien
mengatakan masih mencium dengan baik
 Sekret yang menghalangi penciuman : klien mengatakan tidak
ada sekret dihidung
3. Telinga
 Keadaan daun telinga, operasi telinga : tampak simetris kiri dan
kanan
 Kanal auditoris : tidak terkaji
 Membran tympani : tidak terkaji
 Fungsi pendengaran : klien tampak pendengaran baik
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa)
: masih mengingat yang lalu, perhatian baik, berhitung baik,
bahasa baik
b. Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
E: 4
M: 6
V: 5
c. Bicara : (ekspresif dan resiptive) : bicara tampak ekspresif
2. Fungsi Kranial (saraf kranial I s/d XII) : tampak baik
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
5 5
5 5

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posis dan dikriminasi) : fungsi

sensorik baik
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : masih berfungsi
 4

baik
6. refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) : masih berfungsi
baik
H. Sistem muskuloskletal
1. Kepala (bentuk kepala) : bentuk kepala simetris
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM): klien tampakbisa berjalan dan
bergerak
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ROM): klien tampak bisa
berjalan dan bergerak
4. Lutut (Mc. Murray test, Ballotement, ROM): klien tampak bisa
berjalan dan bergerak
5. Kaki (keutuhan ligament, ROM) : kaki tampak utuh
6. Bahu : bahu tampak simetris
7. Tangan : tangan tapak normal dan utuh
I. Sistem Integumen
 Rambut(distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan): rambut tampak bersih
 Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu
kulit, erupsi, tahilalat, ruam, teksture ) : kulit tampak
lembab
 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : kuku
tampak bersih
J. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid : tidak terkaji
 Percepatan pertumbuhan : tidak terkaji
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak terkaji
 Ekskresi urin berlebihan, polidipsi, poliphagi, poliuria : tidak terkaji
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku ) :
tidak ada
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

K. Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter
L. Sistem Reproduksi
1. Wanita
 Payudara (putting, areola mammae, besar,
perbandingan kiri dankanan) : belum terkaji
 Labia mayora dan minora : belum terkaji
 Keadaan hymen : belum terkjai
 Haid pertama : menopous
 Siklus haid :menopous

M. Sistem Immun
 Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : klien mengatakan
tidak ada alergi
 Immunisasi : klien mengatakan tidak mengetahui terkait
immunisasi
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
 5

 Riwayat transfusi dan reaksinya : -

VII . Aktivitas Sehari-hari
H. Nutrisi
 Selera makan : klien mengatakan selera untuk makan
 Menu makanan dalam 24 jam : klien mengatakan menu sesuai
makanan rumah sakit
 Frekuensi makan dalam 24 jam : klien mengatakan makan 3x
sehari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan: klien
mengatakan menyukai semua makanan
 Pembatasan pola makanan : tidak ada
 Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan) :
klien makan menggunakan sendok
 Ritual sebelum makan: klien mengatakan baca doa sebelum
makan
I. Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air mineral
 Frekuensi minum : >3gelas sehari
Pagi 2 gelas (uk 500ml)
Siang 2 gelas (uk 500ml)
Malam 1 gelas (uk 500ml)
Infus 1kolf(500cc)/6jam.
24jam:6= kolf
(2000cc)

J. Eliminasi (BAK & BAB)

Klien mengatakan sulit BAB sejak tanggal 14-10-2022
K. Istirahat Tidur
Klien mengatakan sempat sulit tertidur dalam beberapa hari
L. Olahraga
 Program olah raga tertentu : tidak ada
 Berapa lama melakukan dan jenisnya : tidak ada
 Perasaan setelah melakukan olah raga : tidak ada
M. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Klien mengatakan sebelum sakit TB sering merokok, namun setelah
sakit sudah tidak pernah merokok lagi
N. Personal Hygiene
Selama dirumah sakit pasien mandi dilap diatas kasur dibantu keluarga
O. Aktivitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari : tidak ada
 Pengaturan jadwal harian : tidak ada
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : tidak ada
 Kesulitan pergerakan tubuh : tidak ada
P. Rekreasi
Saat dirumah klien lebih banyak menghabiskan waktu dirumah bersama
keluarga
 6

VIII . Tes Diagnostik

 Laboratorium 14/10/2022 :
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,4 11,7-15,5
Hekmatokrit 37 32-47
Eritrosit 4,6 3,8-5,2
Leukosit 16.08 3,60-11,0
Trombosit 219 150-440
Hitung Jenis Hasil Nilai Normal
Basofil 0 0-1
Eosinofil L0 1-3
Nuetrofil batang L0 3-5
Neutrofil segmen H87 50-70
Limfosit L7 25-40
Monosit 6 2-8
LUC 0
Limfosit absolut L1126
Neutrofil Limfosit Ratio 12.43
Kimia Klinik
SGOT (AST) 15 0-50
SGPT (ALT) 13 0-50
Urium darah 31 20-40
Kriatinin darah 1.02 0.17-1.50
EGFR 58.4
Glukosa Darah Sewaktu H 407 <200
Elektrolit
Natrium L127 135-147
Kalium 4.5 3.5-5.0
Klorida L92 98-108
BGA Tropin
Gas Darah
pH 7.618 7,35-7,45
pco2 L.16.1 35-45
po2 H.127.0 80-100
Hct L34 38,8-50
Hco3 L 16.5 22-28
Tco2 L17
BE ecf L-4.8
BE (B) -1.80
Saturasi O2 H 99.40 95-100
Urinalisa
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat jenis 7.010 1.006-1.022
PH 7.0 4,5-8,0
Glukosa Negatif
 7

Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Darah +1
Protein +2
Urobilinogen Normal
Nitrit Negatif
Leukosit esterase Negatif
Leukosit 2-3
Eritrosit 6-7
Silinder Negatif
Sel epitel +1
Kristal Negatif
Bakteria +1
 EKG (807 normal sinus rhytm)

IX . Therapy saai ini (tulis dengan rinci )

 Iv fd Nacl 0,9%/6jam
 Ranitidin 2x1
 Ondancentron 2x1
 Oat lanjur (5bln)
 Laxadine 3x2sdm
 Bicnat 3x1
 B12 3x1
 Asam folat
 dulcolac
 8

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

Data Fokus

Nama Pasien : Ny.N

Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah
No. Rekam Medik : 2022-93-429
NPM : 224291517001
Ruang Rawat : Flamboyan

Data Objektif Data subjektif

-pasien terlihat gelisah belum buang air besar -klien mengatakan belum buang air besar semenjak
-pasien merintih sakit dibagian punggung tanggal 14
belakang -klien mengeluh sakit dibagian punggung belakang
-pasien terlihat sedikit lemas -klien mengatakan tidak dapat duduk terlalu lama
-pasien terlihat berbaring dikasur karna mengganjal menggunakan kateter
-pasien terpasang infus nacl 0,9%
-td: 109/61
N: 96
S: 36.0
Rr: 22
Spo2: 98
 9

Analisa Data

Nama Pasien : Ny.N

Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah
No. Rekam Medik : 2022-93-429
NPM : 224291517001
Ruang Rawat : Flamboyan

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Konstipasi Gangguan BAB
-klien mengatakan belum buang
air besar semenjak tanggal 14

DO:
-pasien terlihat gelisah belum
buang air besar

2 DS: Nyeri akut Terlalu lama bed rest

-klien mengeluh sakit dibagian
punggung belakang

DO:
-pasien merintih sakit dibagian
punggung belakang
-pasien terlihat sedikit lemas
-pasien terlihat berbaring dikasur
 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.N
Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah
No. Rekam Medik : 2022-93-429
NPM : 224291517001
Ruang Rawat : Flamboyan

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Konstipasi berhubungan dengan 14-10-2022
penurunan defekasi normal

2 Nyeri akut berhubungan dengan 17-10-2022

gejala yang dirasakan
 11

RENCANA
KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.N
Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah
No. Rekam Medik : 2022-93-429
NPM : 224291517001
Ruang Rawat : Flamboyan

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Konstipasi (D.0149) Luaran utama: 1. Manajemen Eliminasi Fekal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam a.observasi
diharapkan masalah kesulitan BAB dapat teratasi - monitor buang air besar
dengan kriteria hasil: - monitor tanda dan gejala konstipasi (misalnya defekasi
Eliminasi fekal (L.04033) kurang 2x sehingga defekasi lama/sulit, feses keras,
1) Konsistensi feses membaik paristaltik menurun)
2) Frekuensi defekasi membaik b.terapeutik
-berikan air hangat setelah makan
-massage abdomen
c.edukasi
-jelaskan penyebab dan faktor resiko konstipasi
-anjurkan meminum air putih sesuai dengan kebutuhan
(1500-2000ml/hari)
-anjurkan makanan berserat
d.kolaborasi
-kolaborasi dengan ahli gizi
Luaran utama: 1. Manajemen nyeri
2 Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam a.observasi
diharapkan masalah nyeri dapat teratasi dengan kriteria -identifikasi lokasi nyeri
hasil: -identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri(L.08066) -identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
1) Keluhan nyeri, meringis, gelisah, kesulitan nyeri
tidur, tertekan menurun b. terapeutik
12

berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa

nyeri (misalnya kompres hangat/dingin)
-kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeir
c.edukasi
-jelaskan strategi meredakan nyeri
d. kolaborasi
kolaborasi pemberian analgetik
 13

CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny.N
Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah
No. Rekam Medik : 2022-93-429
NPM : 224291517001
Ruang Rawat : Flamboyan

TGL KOD JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

E DAN HASIL
No.D
x
17/10/2022 1 07.30 -Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Td:154/94
N: 90
S: 35,7
Rr: 18
So2: 98
-monitor buang air besar
Hasil: mengetahui jenis makanan dan kebutuhan cairan
-anjurkan pasien makan yang berserat serta perbanyak minum air
putih
Hasil: klien mengerti terkait hal yang dijelaskan
2 12.00 -mengidentifikasi lokasi nyeri
Hasil: mengetahui titik nyeri pasien
-mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: mengetahui skala nyeri pasien (5: nyeri sedang)
18/10/2022 1 07.30 -melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Td: 109/61
N: 89
S: 36,0
Rr: 22
So2:98
-monitor tanda dan gejala konstipasi
Hasil: pemeriksaan paristaltik 5x/mnt
-menjelaskan kepada pasien terkait faktor konstipasi
Hasil: klien memahami terkait faktor konstipasi
-anjurkan minum air hangat setelah makan
2 12.00 -menjelaskan strategi meredakan nyeri (kompres menggunakan air
hangat/dingin)
19/10/2022 1 07.30 -melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Td: 124/77
N: 89
Rr: 20
So2:99
S: 36,4
-melakukan massage abdomen kepada pasien
 14

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.N
Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah
No. Rekam Medik : 2022-93-429
NPM : 224291517001
Ruang Rawat : Flamboyan

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
17/10/2022 1 07.30 S: pasien mengatakan masih belum bisa BAB
O: pasien tampak gelisah karena belum bisa BAB
A: masalah konstipasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 12.00 S: pasien mengatakan nyeri hebat di bagian punggung belakang

O: pasien tampak meringis kesakitan
A: masalah nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
18/10/2022
1 07.30 S: pasien mengatakan sudah ada rasa ingin BAB tetapi sesaat tiba
dikamar mandi tidak bisa melakukan BAB
O:pasien tampak gelisah
A: masalah konstipasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 12.00 S:pasien mengatakan masih merasakan nyeri

O: pasien tampak tidak nyaman
A: masalah nyeri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

19/10/2022 1 07.30 S: pasien mengatakan masih belum bisa BAB tetapi jadi lebih sering
BAK kekamar mandi
O: pasien tampak gelisah
A: masalah konstipasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 12.00 S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: pasien tampak tidak terlalu merasakan sakit seperti awal
A: masalah nyeri sedikit teratasi
P: intervensi dilanjutkan
15
16
17
18
19