FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NASIONAL
SOAL UJIAN TENGAH SEMESTER GENAP
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS

HARI/TANGGAL :
WAKTU : 120 Menit
SIFAT UJIAN : OPEN BOOK
DOSEN PENGUJI : Ns. Dayan Hisni, S.Kep., MNS

Please read the question carefully, then please make a nursing care based on case
below!
Case 1:
Mr. X is 60 years old, male, admitted with a diagnosis of acute myocardial infarction. The
data collected during assessment are:
Subjective: Mr. X is complaining of severe crushing chest pain unrelieved by rest which has
lasted 2 hours. The pain is substernal and does not radiate. He states the pain is a 9 on 0-10
pain scale. He says He smokes 2 packs of cigarettes per day. He is also a manager at an
electronic firm, and his father died at age 59 of heart attack.
Objectives:
 Vital signs: Pulse 110 irregular; BP 90/68; R: 28 x/min.
 His cardiac monitor shows sinus tachycardia with frequent PVCs
 His heart sounds are normal except for the irregularity and his lungs are clear
 He is pale, diaphoretic, and holding his chest.

Please make a Nursing Care Plan according to the case above.

Telah di Periksa Tim UPM, Dosen Pengampu

Matakuliah

Ns. Milla Evelianti Saputri, S.Kep., M.KM Ns. Dayan Hisni, S.Kep., MNS
 FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Tn. X
 Usia/tanggal lahir : 60 Tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Alamat (lengkap dengan No. Tlp) :
 Suku/bangsa :
 Status pernikahan :
 Agama/keyakinan :
 Pekerjaan/sumber penghasilan :
 Diagnosa medik :
 No. Medical record :
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian :
 Therapy medik :

B. Penaggung jawab
 Nama :
 Usia :
 Jenis Kelamin :
 Pekerjaan/sumber penghasilan :
 Hubungan dengan klien :

II. Keluhan utama

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medis, jika klien tidak mempunyai keluha
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.

III.Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
 Waktu timbulnya penyakit, kapan?jam? :
 Bagaimana awal munculnya?tiba-tiba?berangsur-angsur?:
 Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya :
 Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
 Kondisi saat dikaji → P Q R S T

B. Riwayat kesehatan lalu

 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
 Imunisasi :
 Kecelakaan yang pernah dialami :
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
 Allergi (makanan, obat-obatan, Zat/substansi, textil) :
 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C. Riwayat kesehatan keluarga

 Identifikasi berbagai penyakit keturunan umumnya menyerang :
  Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional :
 Buat bagan dengan genogram.

IV. Riwayat Psikososial

 Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
 Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
 Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :
 Tanggapan klien tentang biaya RS:
 Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. Riwayat spiritual
 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
 Support sistem dalam keluarga :
 Ritual yang biasa dijalankan :

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
 Tanda-tanda dari distres :
 Penampilan dihubungkan dengan manusia:
 Ekspresi wajah, bicara, mood :
 Berpakaian dan kebersihan umum :
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda Vital
 Suhu :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan
 hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip, :
 leher : pembesaran kelenjar, tumor
 Dada
- Bentuk dada (normala, Barrel, pigeon chest) :
- Perbandingan ukuran anterior-posterioer dengan transversi:
- Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
- Keadaan proxesus xipoideus :
- Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
- Apakah ada suara napas tambahan ? :
 Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler
 Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
 Arteri carotis :
 Tekanan vena jugularis :
 Usuran jantung :
 Ictus CORDES/apex :
  Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1,S2, bising aorta, murmur, gallop) :
 Capillary retilling time :

E. Sistem pencernaan
 sklera (ikterus/tidak) :
 bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labioskizis) :
 mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menalan,
gerakan lidah ) :
 gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
 abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran ) :
 anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem Indera
1. Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga.
 Visus (gunakan snelen card)
 Lapang pandang :
2. Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
 Sekret yang menghalangi penciuman :
3. Telinga
 Keadaan daun telinga, operasi telinga :
 Kanal auditoris :
 Membran tympani :
 Fungsi pendengaran :
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
b. Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
c. Bicara : (ekspresif dan resiptive) :
2. Fungsi Kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posis dan dikriminasi) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) :
H. Sistem muskuloskletal
1. Kepala (bentuk kepala) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM)
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ROM)
4. Lutut (Mc. Murray test, Ballotement, ROM)
5. Kaki (keutuhan ligament, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :

I. Sistem Integumen
 Rambut(distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):
 Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
teksture ) :
 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
 J. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid :
 Percepatan pertumbuhan :
 Gejala kreatinisme atau gigantisme :
 Ekskresi urin berlebihan, polidipsi, poliphagi, poliuria :
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku ) :
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
 Edema Palpebra :
 Moon face :
 Edema anasarka :
 Keadaan kandung kemih :
 Nocturia, Disuria, kencing batu :
 Penyakit hubungan sexsual :

L. Sistem Reproduksi
1. Wanita
 Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
 Labia mayora dan minora :
 Keadaan hymen :
 Haid pertama :
 Siklus haid :
2. Laki-laki
 Keadaan gland penis (urethra) :
 Testis (sudah turun/belum) :
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
 Pertumbuhan Jakun :
 Perubahan suara :

M. Sistem Immun
 Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) :
 Immunisasi :
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
 Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII . Aktivitas Sehari-hari

H. Nutrisi
 Selera makan :
 Menu makanan dalam 24 jam :
 Frekuensi makan dalam 24 jam :
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan
 Pembatasan pola makanan :
 Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan) :
 Ritual sebelum makan:

I. Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
 Frekuensi minum :
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
 J. Eliminasi (BAK & BAB)
 Tempat pembuangan :
 Frekuensi? Kapan? Teratur? :
 Konsistensi :
 Kesulitan dan cara menanganinya :
 Obat-obat untuk memperlancar BAK/BAB :

K. Istirahat Tidur
 Apakah cepat tertidur :
 Jam tidur (siang/malam) :
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
 Apakah tidur secara rutin :
L. Olahraga
 Program olah raga tertentu :
 Berapa lama melakukan dan jenisnya :
 Perasaan setelah melakukan olah raga :

M. Rokok/alkohol dan obat-obatan

 Apakah merokok?jenis?berapa banyak?kapan mulai merokok?
 Apakah minum-minuman keras?berapa minum/hari/minggu? Jenis minuman?
apakah banyak minum ketika stres?apakah minuman keras mengganggu
prestasi kerja?:
 Kecanduan kopi, alkohol, teh atau minuman ringan?berapa banyak/hari ? :
 Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marijuana, pil tidur, obat bius):
N. Personal Hygiene
 Mandi (frekuansi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
 Cuci rambut :
 Gunting kuku :
 Gosok gigi :

O. Aktivitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari :
 Pengaturan jadwal harian :
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
 Kesulitan pergerakan tubuh :

P. Rekreasi
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja? :
 Berapa banyak waktu luang ? :
 Apakah puas setelah rekreasi? :
 Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang? :
 Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII . Tes Diagnostik

 Laboratorium (tulis nilai normalnya ) :
 Ro. Foto :
 CT Scan :
 MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX . Therapy saai ini (tulis dengan rinci )