PROSES KEPERAWATAN DAN PENERAPANNYA

Oleh: Siti Maimunah SKep Ns

Konsep proses keperawatan : metode dimana suatu konsep diterapkan dlm praktek keperawatan. - pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan utk memenu hi kebutuhan klien/ keluarga. A. Sejarah : Th 1967 Yura dan Walsh menjabarkan hanya 4 tahap: pengkajian,perencanaan

pelaksanaan dan evaluasi. Th 1974, Bloch, th 1975 Roy,Mundinger dan Jauron,th 1976 Aspinall menam bahkan tahap diagnosa sehingga menjadi 5 tahap. B. Difinisi proses keperawatan secara umum dibedakan menjadi 3 dimensi: a. Tujuan : secara umum utk membuat ke rangka konsep berdasarkan kebutu han individu, klg dan msy dpt terpenuhi.

- Yura dan Walsh th 1983: suatu tahapan desain tindakan yg ditujukan utk meme nuhi tujuan kep yg meliputi mempertahankan keadaan kes klien yg optimal dan menfasilitasi kualitas kehidupan yg maksimal utk mencapai derajat kehidu pan yg lebih tinggi. b. Organisasi: kelima tahapan proses kep tesebut sebagai suatu organisasi yang mengatur pelaksanaan askep.

c. Karakteristik: proses kep punya 6 karak teristik: (1). Tujuan: PK mempunyai tujuan yg jelas mll suatu tahapan dlm meningkatkan kualitas asuhan kep pd klien. (2) Sistematis: menggunakan pendeka tan yg terorganisir utk mencapai suatu tujuan.

(3) Dinamik : Proses kep ditujukan dlm mengatasi masalah klien yg dilaksanakan secara berkesinambungan. (4) Interaktif: dasar hub adalah hub timbal balik antar perawat,klien, klg dan tenaga kes lain. (5) Fleksibel: - dpt diadopsi pd praktek kep dlm situasi apapun

- tahapannya bisa digunakan berurutan dg persetujuan kedua belah pihak. (6) Teoritis: didasarkan pd ilmu yg luas ( ilmu dan model kep ) yg berdasar filosofi kep 3 aspek: - Humanistik: memandang klien sbg manusia bahkan sbg perawat. - Holistik: bisa memenuhi kebutu-

secara utuh ( bio-psiko-sosio-spi ritual ) - Care: askep hrs sesuai standar praktek kep dan etik kep C. Implikasi ( dampak ): a. Profesi: perawat memp tanggung jawab dlm melaksanakan tugas sesuai dg standar praktek kep ( PERMENKES no 647/2000) ttg praktek kep profesional diInd

b. Klien : penggunaan proses kep sa ngat bermanfaat bagi klien, dan klg. Mereka dpt dilibatkan dlm 5 langkah proses. shg mempercepat penyem buhan. c. Perawat: proses kep akan mening katkan kepuasaan dlm bekerja dan meningkatkan profesionalisasi.

D. Teori 2 yg mendasari proses kep: a. Teori sistem: sistem terdiri dari tujuan, proses dan isi. - tujuan: sesuatu yg hrs dilaksanakan shg dpt memberikan arah pd sistem - proses: berfungsi dlm memenuhi tujuan yg hendak dicapai. - isi: terdiri dari bagian yg membentuk suatu sistem.

Keterkaitan teori sistem dg proses kep - Input: kumpulan data hasil dr peng kajian dan permasalahanya. - output: hasil tindakan yg telah dilaksanakan. - feedback: evaluasi dari tindakan yg diberikan feedback input output

b. Teori kebutuhan manusia Teori ini memandang manusia sbg bagian integral yg berinteraksi satu dg yg lain dlm memotivasi memenuhi kebutuhan dasar( fisiologi, keamanan, kasih sayang, harga diri dan aktual diri) umpan balik KDM Terpenuhinya KDM

c. Teori persepsi Persepsi individu akan mempengaruhi perubahan pemenuhan kdm shg menimbulkan masalah kep yg berbeda. contoh kasus Diabetes Mellitus. umpan balik
stimulus respons

d. Teori informasi dan komunikasi Askep bertujuan untuk mengidentifika si masalah klien. Proses kep sbg salah satu pendekatan utama dlm pemberian askep. Shg setiap langkah pro ses kep diperlukan suatu informasi yg akurat menjalin komunikasi yg baik umpan balik
Pengirim pesan penerimaan

e. Teori pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah Setiap pengambilan keputusan dan pe nyelesain masalah menuntut orang da pat menerima sesuatu hal baru, perbe daan dan aspek2 yg lebih komplek
umpan balik

Pengumpilan data

perencanaan

tindakan

evaluasi

Tahap I : Pengkajian
Pengkajian adalah: - tahap awal dr proses kep, merupakan pro ses sistimatis dlm pengumpulan data dari berbagai sumber mengevaluasi dan mengidentifikasi status kes klien(iyer et al, 1996) - merupakan dasar utama pemberian as kep sesuai kebutuhan individu

* syarat pengkajian: akurat, lengkap, se suai dengan kenyataan, krn kebenaran data sangat penting dlm merumuskan diagnosa kep dan pelayanan kep
Pengkajian data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kes klien, kemampuan klien utk mengelola kes, kep diri sendiri dan hasil konsultasi medis/profesi lain

Pengkajian

data fokus: data tentang perubahan2/ respon klien thd kes dan masalah kes, serta tin dakan yg dilaksanakan pd klien Pengkajian fokus: pemilihan data spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien dan klg berdasar keadaan klien perlu menambahkan pertanyaan dan peme riksaan fisik lebih lanjut utk memas tikan pendukung dr diagnosa kep

A. Pengumpulan data 1. Tipe data: ada 2 tipe a. data subyektif: data yg didapatkan dr klien sbg pendapat thd situasi dan kejadian. Hal tersebut didapat kan dr riwayat kep; persepsi klien, perasaan, dan ide ttg status kes. Data bisa dr klg, konsultan, tena ga kes lain asal berdasar pendapat dr klien ( Iyer et al,1996)

b. Data obyektif Adalah data yang dapat diobservasi dan dapat diukur. 2. Karakteristik data a. Lengkap: data harus lengkap krn diperlukan utk mengidentifikasi masalah kep klien, mis klien tdk mau makan b. Akurat dan nyata: adanya kemungki nan salah paham utk itu perawat hrs berfikir akurasi dan nyata

Shg perlu melakukan validasi data yg dianggap meragukan. Mis klien selalu diam dan sering menutup dg bantal. c. Relevan: sesui dengan masalah klien, shg membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. B. Sumber Data Ada beberapa sumber yg bisa jadi data

1. Klien..merup sumber data yg utama 2. Orang terdekat: hal ini bisa dari ortu, suami/istri, anak atau teman. 3. Catatan klien: catatan yg ditulis anggo ta tim kes, utk menghindari pengu langan maka perawat hendaknya membaca catatan klien. 4. Riwayat penyakit: riwayat penyakit yg diperoleh dr terapi utk menentukan rencana tindakan medis

5. Konsultasi: biasanya klien dikosulkan ke tim kes spesialis hal tersebut dpt membantu menegakkan Dx 6. Hasil pemeriksaan diagnostik: pemeriksaan lab dan tes diagnostik dpt dijadikan perawat sbg tambahan data obyektif. 7. Catatan medis+ tim kes lain: catatan yg sdh dibuat sbg sumber informa si pendukung renpra

8. Perawat lain: hal ini bila klien merupa kan klien rujukan, maka perawat bisa meminta informasi dr tinda kan kep yg sdh diberikan. 9. Kepustakaan: perawat dpt membaca literatur yg berhub dg masalah klien agar dpt memberikan askep yang benar dan tepat.

C. Metode pengumpulan data Ada 3 metode: 1. Komunikasi yg efektif semua interaksi perawat dan klien berdasarkan komunikasi. Komunikasi terapeutik: tehnik menga jak klien dan klg utk bertukar pikiran dan perasaan (verbal dan non verbal). Verbal : pertanyaan terbuka + tertutup

Non verbal: mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif meliputi: - Memperhatikan pesan yg disampaikan+ di hubungkan dg yg dipikirkan. - Menguranagi hambatan - Posisi duduk yg sesui - Menghindari interupsi - Mendengarkan penuh perasaan

- Memberikan kesempatan istirahat Hal 2 yg bisa menghambat selama mende ngarkan secara aktif: - Suara gaduh - Ruang/tempat yg tdk memadai - Perawat terburu2 dg yg lain - Perawat berfikir sesuatu yg lain - Klien dlm keadaan cemas/nyeri - Pandangan klien berbeda dg perawat - Adanya interupsi dr perawat yg lain

Wawancara adalah menanyakan/ tanya jawab yg berhubungan dg masalah klien dan merupakan komunikasi yg direnca nakan kemampuan komunikasi hrs di dikuasai oleh perawat. Tujuan wawancara: 1. Mendapatkan informasi yg dibutuhkan dlm mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan 2. Me hub prwt dan klien dlm komunikasi

3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dlm identifikasi masalah dan tujuan 4. Membantu prwt menentukan investigasi lebih lanjut Komunikasi keperawatan: proses yg kom plek dan memerlukan kemampuan skill ko munikasi dan interaksi. Berguna utk: memperoleh riwayat keperawatan klien.

Tahapan wawancara/ komunikasi 1. Persiapan perawat sebelum melakukan komunikasi harus membaca status klien. Pengatu ran posisi, tehnik dan peka thd kebutu han klien dan tidak berburuk sangka. Lakukan kontrak dulu , bila klien tdk bersedia maka tdk boleh memaksa. 2. Pembukaan atau perkenalan
Perawat pada tahap ini yg dilakukan adalah

- memperkenalkan diri; nama, status, tu juan wawancara, waktu yg diperlukan, dan faktor yg menjadi pokok pembicaraan. - memberi informasi pada klien, data yg terkumpul dan disimpan dimana, bgm menyimpannya dan siapa yg boleh membaca. 3. Isi/ tahap kerja

Perawat harus berfokus pada masalah khusus yg ingin diketahui, mencakup ; riwayat penyakit, riwayat keluarga, agama, budaya dll. 4. Tahap terminasi Pada tahap ini perawat mempersiapkan wawancara untuk penutupan mis pak Jun kita akan menyelesaikan pembicaraan ini dlm 3 menit lagi, harapannya klien tahu kapan hrs berakhir dan bisa menilai ber -

sam perawat ttg keberhasilan dan dpt mengambil kesimpulan bersama. Jika memerlukan waktu lagi maka buat per janjian utk pertemuan lebih lanjut. Komunikasi yg baik hrs memperhatikan: 1. Fokus wawancara klien 2. Mendengarkan penuh perhatian 3. Menggunakan kata yg mudah dimengerti 4. Gunakan pertanyaan terbuka- tertutup 5. Diam utk memberikan kesempatan klien 6. Sentuhan, jika kondisi memungkinkan

2. Observasi Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang ma salah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi 2S HFT, sight, smell, hearing, feeling dan taste; Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis dst Smell: alkohol, darah, feces, urine dst Hearing: TD, batuk, menangis, exspresi

3. Pemeriksaan fisik: dipergunakan utk mem peroleh data obyektif dr riwayat kep klien. Fokusnya pd kemampuan fung sional klien. Metode/ tehnik PF Ada 4 tehnik : 1. Inspeksi: fokus pd ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi dan simetris 2. Palpasi: fokus pd temperatur, turgor, bentuk, kelembaban,vibrasi+ukuran

3. Perkusi: menggunakan kedua tangan utk menghasilkan suara - sonor ; suara perkusi jaringan normal - redup; suara jaringan lebih padat mis pd paru dg pneumonia - pekak; suara pada jaringan yg padat mis pd paru krn adanya cairan di rongga pleura, jantung, hepar - hipersonor/timpani; perkusi pd daerah berongga kosong

4. Auskultasi: mendengarkan suara yg diha silkan oleh tubuh dg stetoskop suara yg dihasilkan pd jantung+napas - rales; adanya exsudat lengket pd salu ran pernapasan(saat inspirasi) - ronchi; nada rendah dan sangat kasar saat inspirasi + ekspirasi, suara hi lang bila batuk - wheezing; suara ngiii....ik - pleural friction rub;spt gosok amplas kayu

Aspek atau pendekatan PF 1. Head To- Toe; pendekatan dr kepala sampai kaki (k/u, tt vital, kepala ka ki ) 2. ROS( review of system); lingkup mayor body systems( k/u, tt vital, sistem pernapasan, s kardiovaskuler, s persyarafan, s perkencingan, s pencernaan, s muskuloskeletal dan integumen dan s reproduksi)

3. Pola fungsi kesehatan: memfokuskan pd pengkajian fisik pd masalah khusus ( persepsi kesehatan- penatalaksa naan kes, nutrisi pola metabolis me, pola eliminasi, pola tidur istira hat, kognitif pola perseptual, peran - pola perhubungan, aktivitas- pola latihan, sexualitas pola reproduksi, koping pola toleransi stress dan ni lai pola keyakinan )

Masalah dalam pengumpulan data 1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar. 2. Kehilangan data yg dikumpulkan 3. Data yg tidak relevan 4. Adanya duplikasi data 5. Mispersepsi data 6. Tidak lengkap 7. Adanya interpretasi data......perilaku 8. Kegagalan mengambil data dasar baru

Tahap II : Diagnosa Keperawatan

A. Pengertian 1. Diagnosa Kep: suatu pernyataan yg menjelaskan respon manusia( status kes/ resiko perubahan pola dr individu, klp dima na perawat secara akontabilitas dpt me ngidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti utk menjaga status kes menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah ( a Carpenito, 2000)

2. Dx Kep : masalah kes aktual dan poten sial dimana berdasarkan pendd dan pe ngalamannya, dia mampu + mempunyai kewenangan utk m berikan tindakan kep berdasar standart praktek kep ( Gordon 1976) 3. Dx Kep : keputusan klinik ttg respon indivi du, klg, dan masya ttg masalah kes aktual /potensial sbg dasar seleksi intervensi kep mencapai tujuan askep...kewenangan perawat ( Nanda )

Perbedaan Dx Kep dan Dx Medis - Fokus Dx Kep : reaksi/ respon klien thd tindakan kep dan medis Dx Medis: faktor 2 pengobatan penyakit - Orentasi Dx Kep : Kebut dasar individu Dx M : keadaan patologis - Kecenderungan Dx Kep : berubah sesuai perubahan res pon klien

Dx M : tetap, mulai sakit sampai sembuh - Mengarah: Dx Kep : fungsi mandiri prw dlm melaksa nakan tindakan dan evaluasi dan melengkapai dx medis Dx M : tindakan medis yg sbg dilimpah kan kpd prwt dan melengkapi dx kep B. Tujuan Dx Kep Untuk mengidentifikasi

1. Masalah dimana adanya respon klien thd status kes atau penyakit 2. Faktor 2 yg menunjang atau menyebab kan suatu masalah ( etiologis) 3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah C. Langkah 2 menentukan Dx Kep 1. Klasifikasi dan analisa data 2. Interpretasi data 3. Validasi data 4. Perumusan Dx Kep

1. Klasifikasi dan analisa data Data yg diperoleh harus diamati apakah sesuai dg standar yg ada dan sbg perban dingan adalah standar kep. Pengeklp dadata; pengelompokan data2 klien dimana klien mengalami permasalahan kes/ kep berdasar kreteria permasalahan. 2. Interpretasi/ Identifikasi data a. Menentukan kelebihan klien Bila klien m penuhi standar kreteria kes

maka klien m punyai kelebihan shg bi sa digunakan utk me / membantu me mecahkan masalah. b. Menentukan masalah klien Jika klien tdk memenuhi standard kri teria, maka klien mengalami keterbatasan shg butuh pertolongan. c. Menentukan masalah klien yg pernah dialami Hal ini utk menentukan masalah poten

sial klien mis ada tanda infeksi tetapi hasil lab tdk menunjukkan ada kelai nan maka disimpulkan daya tahan tubuh klien tdk mampu melawan infeksi d. Penentuan keputusan - tdk ada masalah....tapi perlu pening katan derjat kes - masalah kemungkinan( possible pro blem) - masalah aktual, resiko, sindrom

- masalah kolaboratif; perlu konsultasi dg tenaga kes lain, tugas perawat me monitor utk deteksi dini. Perbedaan diagnosa kep dg masalah kes lain Masalah , status kes apakah perawat dpt memberikan tindakan utk capai tujuan? Ya diagnosa kep pelaksanaan tin Dakan kep utk pencegahan pelaksanaan Sesui domain perawat

Tidak apakah perlu tindakan medis + kep Utk mencapai tujuan ya masalah kolaboratif rujuk ke tenaga kes utk kolaborasi Tidak hilangkan dr rencana kep laksa nakan sesuia petunjuk dokter/ tenaga kes lain

Contoh Klien datang di ruang tropik laki2 dg keluhan Diare 20x, sebelum mrs. Keadaan klien sa ngat lemah, muka pucat dan turgor jelek. Menurut klien sehari sebelum MRS klien ma kan rujak cingur. Makan rujak cingur diare kekurangan Volume cairan resiko tinggi hypovolemik , gangguan lain, ggn konsep diri

Masalah yg dpt dirumuskan: 1.Kekurangan volume cairan 2.Resiko terjadi shock hipovolemik 3.Gangguan konsep diri 4.Gangguan integritas kulit 3. Validasi data Pada tahap ini perawat memvalidasi data yg ada secara akurat dilakukan bersama klien/ keluarga tentang kejelasan interpre tasi data.

4. Merumuskan diagnosa keperawatan Diagnosa kep menurut Carpenito ada 5 1. Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai data klinis yg ditemukan. syarat : harus ada unsur PES ( problem, etiologi, sypmtom) 2. Resiko: menjelaskan masalah kes yg nya ta akan terjadi jika tdk dilakukan in tervensi syarat : ada unsur PE

3. Kemungkinan: perlu data tambahan utk

memastikan masalah ini, faktor pendukung blm ada tapi sdh ada faktor yg dpt menimbulkan masalah syarat: unsur P saja 4. Wellness( sejahtera) : keputusan klinik ttg keadaan transisi dr tingkat sejahtera tertentu ke sejahtera lebih tinggi. penulisan dx kep potensial utk pe ningkatan tidak mengandung unsur faktor yg berhubungan

5.Syndrome: diagnosa yg terdiri dr kelp dx kep aktual dan resiko tinggi yg diperkirakan akan muncul/ timbul krn suatu kejadian/ situasi tertentu Manfaat; agar perawat selalu waspada Contoh Kasus 1. Klasifikasi dan analisa data Data subyektif: Saya kira BB saya turun lebih dari 7-10kg dlm 6 bln terakhir. Mungkin krn terlalu si buk dg pekerjaan shg tak sempat makan

Data obyektif : TB 178 cm, BB 50kg, seorang ibu 35 th dg anak kembar laki2 usia 4 th, mulai kembali bekerja 7 bln setelah melahirkan sbg sekretaris 2. Interpretasi Perubahan kebutuhan nutrisi 3. Validasi Akurat diagnosa : klien memvalidasi dx dan setuju dg faktor pendukung

Perawat : .anda kelihatan agak kurus Klien : ..ya saya tdk memperhatikan makan akhir 2 ini Perawat : tdk sempat memperhatikan makan ! Klien..cerita shg datanya valid 4. Penyusunan dx kep Perubahan nutrisi kurang dr kebutuhan tubuh b/d stres akibat pekerjaan baru, konflik peran dan keinginan.

Kriteria petunjuk penulisan Dx Kep 1. Tulis masalah klien/ perubahan status kes klien 2. Pastikan masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihub dg kata sehubungan dengan 3. Jika diikuti dg penyebab kemudian dihub dg kata ditandai dengan 4. Tulis istilah yg umum digunakan 5. Gunakan bahasa yg tdk memvonis

6. Pastikan pernyataan masalah menanda kan keadaan yg tdk sehat / diharapkan klien bisa dirubah 7. Hindarkan penggunaan dx medis 8. Pastikan pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat

Tahap III : Perencanaan

A.Pemngertian: sebagai suatu dokumentasi tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi. - metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien. B. Tujuan Perencanaan 1. Tujuan administratif - Untuk mengidentifikasi fokus kep. kpd

klien atau kelompok. - Untuk membedakan tanggungjawab perrawat dengan profesi kes lainnya. - Untuk menyediakan suatu kreteria guna pengulangan dan evaluasi kep. - Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien. 2. Tujuan klinik - Menyediakan suatu pedoman dalam pen nulisan . - Mengkomunikasikan dg staf perawat; apa yang akan diajarkan, apa yang diobservasi

- Menyediakan kriteria hasil sbg pengu langan dan evaluasi keperawatan. - Rencana tindakan yg spesifik langsung bagi individu, klg, dan tenaga kes lain nya utk melaksanakan tindakan. C. Langkah 2 perencanaan 1. Menentukan prioritas 2. Menentukan kriteria hasil 3. Menentukan rencana tindakan 4. Dokumentasi

Thap 1. Menentukan prioritas masalah - melalui pengkajian perawat mampu mengidentifikasi respon klien yg aktual atau potensialyg memerlukan suatu tindakan. Menurut Carpenito(2000) Ada dx prioritas dan dx penting - Prioritas dx: dx kep atau masalah kep jika tdk diatasi saat ini, akan berdampak buruk thd keadaan fungsi status kes. klien

Diagnosa penting: dx kep atau masalah kolaboratif dimana intervensi dpt ditunda utk beberapa saat tanpa berdampak thd status fungsi kes klien Untuk menentukan prioritas Misal ; menggunakan hirarki Maslow Kebutuhan manusia terbagi 5 tahap: 1. Fisiologi 2. Rasa aman dan nyaman 3. Sosial

4. Harga diri 5. Aktualisasi diri Menurut hirarki Kalish 1. Kebutuhan untuk mempertahanan hidup: udara, air, temperatur, eliminasi, istirahat dan menghindari nyeri. 2. Perasaan jika tidak terpenuhi kebutuhan tersebut utk memuaskan kebut ttt Tahap 2: Menuliskan kriteria hasil (outcames )

a.Pedoman penulisan kriteria hasil 1. Berfokus pd klien Kriteria hasil hrs ditujukan pd keadaan klien apa yg dilakukan klien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilakukan. 2. Singkat dan jelas Singkat dan jelas pada kriteria hasil akan memudahkan perawat utk mengi dentifikasi tujuan dan rencana tindakan

3. Dapat diobservasi dan diukur Tindakan harus mencerminkan bahwa perawat dapat melihat dan mendengarkan. 4. Ada batas waktu Komponen waktu dibagi 2 - jangka panjang: lebih dari 1 minggu/bln ditujukan pada unsur problem dlm dx keperawatan. - jangka pendek: kurang dari 1 minggu di tujukan pada unsur etiologi/simptom dlm dx kep aktual/ resiko

5. Realistik Kriteria hasil harus bisa dicapai sesuai dg sarana dan prasarana yg tersedia ; biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, efek emosi dan kodisi fisik. 6. Ditentukan oleh perawat dan klien Klien dilibatkan dalam intervensi saat dilakukan inetrview kemudian perawat dan klien mendiskusikan kriteria hasil dan rencana tindakan utk memvalidasi.

Penulisan kriteria hasil berdasar SMART S = spesifik ( tujuan hrs spesifik tdk me nimbulkan arti ganda ) M = measurable ( dapat diukur; dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau ) A = achievable ( tujuan hrs dpt dicapai ) R = reasonable ( tujuan hrs dpt dipertang gungjawabkan secara ilmiah ) T = time ( tujuan keperawatan )

b.Manifestasi thd respon manusia Penulisan kriteria mencakup kognitif, affektif, psikomotor dan perubahan fungsi tubuh KAPP. - Kognitif :pengetahuan klien contoh ; klien mampu menjelaskan kembabali apa yang kita ajarkan. - Affektif : status emosional klien contoh ; klien mengungkapkan perasaan setelah diajak diskusi - Psikomotor: klien mampu melaksanakan sesuai apa yang kita ajarkan. contoh ; injeksi insulin sendiri

- Perubahan fungsi tubuh: sejumlah manis tasi yang dapat diobservasi. contoh : klien terjadi gangguan eliminasi alvi karena tdk adanya perilstatik usus Tahap 3 : Rencana tindakan Rencana tindakan : desain spesifik interven si untuk membantu klien dlm mencapai kriteria hasil berdasarkan komponen penyebab dx kep. Intervensi kep : suatu tindakan langsung kpd klien yg dilaksanakan oleh perawat.

Baik tindakan independen, dependen maupun kolaborasi ( interdependen ).... Menurut Bulecheck& McCloskey (1989) Intervensi sesuai diagnosa kep 1. Dx kep aktual ditujukan : - mengurangi/ membatasi faktor penye bab dr masalah - meningkatkan status kes klien - memonitor status kes 2. Dx kep resiko/ resiko tinggi ditujukan :

- mengurangi/ membatasi faktor resiko - mencegah masalah yang akan timbul - memonitor waktu terjadinya 3. Dx kep kemungkinan ditujukan : - mengurangi/ membatasi faktor yang mungkin timbul - mencegah faktor yang dpt menimbulkan masalah. 4. Dx kep kolaborotif ditujukan : - memonitor perubahan status kes - mengelola perubahan status kes thd intervensi

kep dan medis - mengevaluasi respon Perbedaan rencana tindakan kep dengan tindakan medis - Rencana tindakan kep : ditujukan pada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan klien ( independen, dependen dan interdependen ) - Rencana tindakan medis : dihub. dengan kegiatan yang berhub dgn diagnostik dan pengobatan berdasar kondisi klien.

meliputi pengobatan, uji diagnostik, diet dan pemberian obat. Karakteristik rencana tindakan kep 1. Konsisten dgn rencana tindakan 2. Berdasar prinsip 2 ilmiah ( rasional ) 3. Berdasar situasi individu klien 4. Digunakan utk menciptakan situasi yang aman dan terapiutik 5. Menciptakan situasi pengajaran 6. Menggunakan saran yang sesuai

Komponen rencana tindakan kep 1. Waktu 2. Menggunakan kata kerja 3. Fokus pada pertanyaan 4. Modifikasi pengobatan 5. Tanda tangan Tahap 4: Dokumentasi Pengertian: rencana tindakan kep adalah suatu proses informasi, penerimaan, pengiriman dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh perawat profesional

Tujuan Rencana tindakan kep ditulis dalam bentuk yang bervariasi guna mempromosikan perawatan yang meliputi ; perawatan individu, perwt kontinyu, komunikasi dan evaluasai. Karakteristik 1. Ditulis oleh perawat 2. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dgn klien

3. Diletakkan di tempat yang strategis

4. Informasi yang baru semua komponen rencana tindakan hrs selalu diperbaharui

Tahap IV : Pelaksanaan
Pengertian :inisiataip dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan : membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup; peningkatan kes, pencegahan penyakit, pemulihan kes dan memfasilitasi koping

Tahapan tindakan perawatan 1. Persiapan 2. Perencanaan 3. Dokumentasi Tahap 1: Persiapan Meliputi : - review tindakan kep yg diidentifi kasi pd rencana tindakan - menganalisa pengetahuan + ketrampilan kep yg diperlukan

- mengetahui komplikasi yg mungkin muncul. - menentukan dan menyiapkan alat - menyiapkan lingkungan konduktif - mengidentifikasi aspek hukum dan etik thd resiko dan potensial tindakan. ( hak dan kewajiban klien, hak dan ke wajiban perawat dan dokter, kode etik kep, hukum keperawatan )

Tahap 2 : Intervensi Meliputi : 1. Tindakan Independen : kegiatan yg dilaksanakan tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kes lain. Lingkup : - mengkaji klien - merumuskan diagnosa - mengidentifikasi tindakan kep - melaksanakan rencana pe ngukuran utk memotivasi

- merujuk kpd tenaga kes lain - mengevaluasi respon klien - partisipasi dengan consumers/ tenaga kes lain utk me mutu pely. Tipe tidakan independen : - tindakan diagnostik - tindakan terapiutik - tindakan edukatif - tindakan merujuk

2. Tindakan interdependen Tindakan kep yg memerlukan suatu kerjasama dg tenaga kes lain mis tenaga so sial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. 3. Dependen Tindakan yg berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tahap 3 : Dokumentasi Pelaksanaan tindakan harus diikuti oleh pencatatan yg lengkap dan akurat.

Tahap v : Evaluasi
A.Pengertian Tindakan intelektual untuk melengkapi proses kep yg menandakan seberapa jauh dx kep, rencana tindakan dan pelaksanaan sdh berhasil dicapai. B.Tujuan Evaluasi Untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

Setelah melihat dan mengadakan hub dg klien berdasarkan respon klien thd tindakan keperawatan maka perawat bisa mengambil keputusan : - mengakhiri rencana tindakan kep ( klien telah mencapai tujuan yg ditetapkan ) - memodifikasi rencana tindakan kep( klien mengalami kesulitan mencapai tujuan ) - meneruskan rencana tindakan kep( klien butuh waktu lebih lama utk capai tujuan)

C.Proses Evaluasi Ada 2 tahap proses evaluasi: 1. Mengukur pencapaian tujuan klien Faktor yg dievaluasi mengenai status kes klien yg terdiri dari 4 komponen; - Kognitif : mengidentifikasi pengetahuan yg spesifik setelah diajarakn ttg pengetahuan dan tehnik2 tertentu.Bisa secara . Interview . Kertas dan pensil

- Afektif ( status emosional ): cenderung

kepenilaiaan yg subyektif dan sulit dievaluasi, hasil penilaian berbentuk perilaku. Meliputi : tukar menukar perasaan, ce mas berkurang, ada kemauan berkomunikasi dsb. Dg cara : - observasi langsung - feedback dr staf kes lain - Psikomotor : melihat apa yg telah dilaku kan oleh klien sesuai apa yg diharapkan, mis: diajarkan injeksi insulin

- Perubahan fungsi tubuh dan gejala: peru bahan fungsi tubuh klien setelah diberi kan tindakan kep. Evaluasi gejala yaitu penurunan atau pe ningkatan gejala. Bisa dilakukan secara; . Langsung . Interview . Pemeriksaan fisik 2. Penentuan keputusan pd tahap evaluasi Perawat akan membandingkan data dg kreteria hasil kemudian diputuskan :

. klien telah mencapai hasil yg ditentukan dalam tujuan. . Klien masih dlm proses mencapai hasil yg ditentukan. . Klien tdk bisa mencapai hasil yg ditentukan perlu ditinjau lagi (masalah, outcomes, intervensi) Evaluasi kualitas tindakan kep Ada 2 komponen 1. Proses ( formatif ) : dilaksanakan segera

setelah perencanaan kep dilaksanakan hal ini terus dilakukan samapi tujuan ter capai sesuai yg ditentukan. Evaluasi ini bisa menggunakan sistem SOAP ( subyek, obyek, analisa/ assesment dan plan) atau SOAPIER ( intervensi, evaluasi dan revisi ) 2. Hasil ( sumatif ) Tipe evaluasi dilaksanakan pd akhir tinda kan kep secara paripurna.