format pengkajian keperawatan bedah

KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL

I.   DATA DEMOGRAFI
A.    Biodata
-     Nama   ( nama lengkap, nama panggilan )      :
-     Usia / tanggal lahir                                          :
-     Jenis kelamin                                                   :
-     Alamat ( lengkap dengan no.telp )                  :
-     Suku / bangsa                                                  :
-     Status pernikahan                                            :
-     Agama / keyakinan                                         :
-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :
-     Diagnosa medik                                              :
-     No. medical record                                         :
-     Tanggal masuk                                                :
-     Tanggal pengkajian                                         :
-          Therapy medik                                                :

B.     Penanggung jawab
-     Nama                                                               :
-     Usia                                                                 :
-     Jenis kelamin                                                   :
-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :
-     Hubungan dengan klien                                  :

II. KELUHAN UTAMA
      Keluhan klien  sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak
mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab
sakitnya           :

III.     RIWAYAT KESEHATAN
A.    Riwayat kesehatan sekarang                                
-     Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?       :
-     Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur?   :
-          Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap
sama dengan sebelumnya                                :
            -     Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan       :
            -     Kondisi saat dikaji  P Q R S T                    :
B.     Riwayat kesehatan lalu
-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :
-          Imunisasi                   :
-          Kecelakaan yangpernah dialami                      :
-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                 :
-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )     :
-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :

C.     Riwayat kesehatan keluarga

-          Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :
-          Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan  emosional                 :
-          Buat bagan dengan genogram   :

IV.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL

            -     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :

-          Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :
-          Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :
-          Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :
-          Tanggapan klien tentang penyakitnya          :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

            -     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :

            -     Support system dalam keluarga       :
            -     Ritual yang biasa dijalankan            :

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan umum klien

-     Tanda-tanda dari distress                 :
-     Penampilan dihubungkan dengan usia       :
-     Ekspresi wajah, bicara, mood          :
-     Berpakaian dan kebersihan umum   :
-     Tinggi badan, BB, gaya berjalan      :

B.     Tanda-tanda vital
-     Suhu          :
-     Nadi          :
-          Pernafasan :
 -          Tekanan darah  :

C.     Sistem pernafasan
-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :
-     Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor
-          Dada
   Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
   Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :
   Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :
   Keadaan proxsesus xipoideus   :
   Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :
   Apakah ada suara nafas tambahan ?   :
            -     Apakah ada clubbing finger   :

D.    Sistem kardiovaskuler
-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :
-     Arteri carotis   :
-     Tekanan vena jugularis   :
-     Ukuran jantung     :
-     Ictus cordis/apex   :
-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :
-     Capillary retilling time     :

E.     Sistem perncernaan
-          Sklera (ikterus/tidak)    :
-          Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :
-          Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
       gerakan lidah )         :
-          Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :
-          Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :
-          Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :

F.      Sistem indra
      1.   Mata
-    Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
   telinga     :
-    Visus (gunakan snellen card)   :
-    Lapang pandang   :
2.         Hidung
-  Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :
-  Sekret yang menghalangi penciuman                 :
3.         Telinga
-  Keadan daun telinga, operasi telinga      :
 -  Kanal auditoris        :
-  Membrana tympani     :
            -  Fungsi pendengaran     :

G.    Sistem saraf
1.   Fungsi cerebral
      a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :
      b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :
c.    Bicara  (ekspresive dan resiptive )
2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :
3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :
4.      Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :
5.      Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :
6.      Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :
7.      Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :

H.    Sistem muskuloskeletal
1.   Kepala ( bentuk kepala )     :
2.   Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :
3.   Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :
4.   Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :
5.      Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
6.      Bahu          :
7.      Tangan       :

      I.    Sistem integumen
-          Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :
-          Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
       texture )    :
-          Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

J.    Sistem endokrin
-          Kelenjar tiroid    :
-          Percepatan pertumbuhan   :
-          Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :
-          Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :
-          Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :
-          Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

      K.  Sistem perkemihan
-          Edema palpebra  :
-          Moon face          :
-          Edema anasarka :
-          Keadaan kandung kemih   :
-          Nocturia, dysuria, kencing batu    :
-          Penyakit hubungan sexual      :

      L.   Sistem reproduksi
            1.   Wanita
                  -  Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
                  -  Labia mayora dan minora    :
                  -  Keadaan hymen     :
                  -  Haid pertama     :
                  -  Siklus haid      :
2.      Laki-laki
-  Keadaan gland penis   (urethra)   :
-  Testis  (sudah turun/belum)         :
-  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :
-  Pertumbuhan jakun       :
-  Perubahan suara            :

      M.  Sistem immun
-          Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :
-          Immunisasi    :
-          Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :
-          Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
         A.  Nutrisi
-          Selera makan  :
-          Menu makan dalam 24 jam   :
-          Frekuensi makan dalam 24 jam    :
-          Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :
-          Pembatasan pola makanan      :
-          Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :
-          Ritual sebelum makan    :

B.     Cairan
-     Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :
-     Frekuensi minum     :
      -     Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

C.  Eliminasi  ( BAB  & BAK )

-     Tempat pembuangan   :
-     Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :
-     Konsistensi    :
-     Kesulitan dan cara menanganinya    :
-     Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :
       D.  Istirahat Tidur
            -     Apakah cepat  tertidur     :
-          Jam tidur  (siang/malam) :
-          Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :
-          Apakah tidur secara rutin     :

E.     Olahraga 
      -     Program olahraga tertentu   :
-          Berapa lama melakukan dan jenisnya  :
-          Perasaan setelah melakukan olahraga  :
-           

      F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

-          Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
-          Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?
apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ?     :
-          Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :
-          Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

     
 G.  Personal hygiene
            -     Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :
            -     Cuci rambut   :
            -     Gunting kuku    :
            -     Gosok gigi      :

H.    Aktivitas / mobilitas fisik

-     Kegiatan sehari-hari        :
-     Pengaturan jadwal  harian     :
-     Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :
-     Kesulitan pergerakan tubuh        :

I.       Rekreasi
-     Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :
-     Berapa banyak waktu luang ?     :
-     Apakah puas setelah rekreasi  ?      :
-     Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :
-     Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   TEST DIAGNOSTIK
               -     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
               -     Ro foto      :
               -     CT Scan     :
-          MRI, USG, EEG, ECG, dll.
IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)   

     

DATA FOKUS
( CP.1 A )

NAMA PASIEN        :  ……………….     NAMA MAHASISWA      :

NO.REKAM MEDIK:                                N I M                             :
RUANG RAWAT         :                             ………………………….

DATA OBJEKTIF                           DATA SUBJEKTIF

Klien mengeluh tidak enak badan

Terlihat badan panas, nyeri pada bawah

perut , mual , cepat marah , muntah dan
 cemas

ANALISA DATA
( CP.1 B )

NAMA PASIEN        :  …………………           NAMA MAHASISWA   :

NO.REKAM MEDIK   :                                            N I M                       :  …
RUANG RAWAT         :                             ………………………….

N
DATA ETIOLOGI MASALAH KEP
O
1 Adanya tekanan darah Hypertensi
DS : klien merasakan tinggi dan juga naik nya
badannya tidak suhu tubuh
enak , demam dan
juga mual

DO : klien tampak
cepat marah, muntah,
cepat marah , cemas
tentang penyakit nya
dan juga badan nya
panas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 ( CP.2 )
NO.REKAM MEDIK                                 :              NAMA MAHASISWA   :
RUANG RAWAT                                       :              N I M                       :

N
MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI
O
Mengeluh tidak enak badan , badan 02-aptil-2021
terasa demam, nyeri pada bawah
perut, mual, cepat marah, muntah,
cemas karena penyakitnya,
hypertensi, vital signs : td: 140/90 ,
mmHg, suhu :38°c ,n :100x/m ,
re:24x/m
 RENCANA KEPERAWATAN
( CP.3 )

NAMA PASIEN           :                                      NAMA MAHASISWA   :

NO.REKAM MEDIK                                 :              N I M                       :
DIAGNOSA MEDIK                                 :             

NDX.    DAN    DATA
TGL TUJUAN RENCANA  TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG
 CATATAN  TINDAKAN
( CP.4 )

NAMA PASIEN           :                                      NAMA MAHASISWA :

NO.REKAM MEDIK                                 :              N I M                       :
RUANG RAWAT                                       :             

KODE
      TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
NDx

CATATAN  PERKEMBANGAN
( CP.5 )

NAMA PASIEN           :                                      NAMA MAHASISWA   :  ……

NO.REKAM MEDIK                                 :              N I M                    :  ………
RUANG RAWAT                                       :              ………………………….

KODE
TGL JAM EVALUASI / SOAP
NDx
 RESUME KEPERAWATAN
( CP.6 )

N A M A         :                                                  NO. REKAM  MEDIK :
U M U R         :                                                  RUANG  RAWAT        :
J.KELAMIN      :                                                              TGL. MASUK   RS          :
A G A M A     :                                                  TGL. KELUAR RS       :

ALAMAT       :

1.      Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat  :

2.      Tindakan keperawatan selama dirawat  :

3.      E v a l u a s I   :

4.      Nasehat pada waktu pasien pulang   :

NAMA MHS  :  Nur Azriyati Putri       (…………………………)

NIM               :  51120005