UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2017

Jam : 19.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. B
- Usia / tanggal lahir : 59 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Desa Ayawan
- Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Karyawan swasta
- Diagnosa medik : Abdominal Pain, HCC
- No. medical record : 24 40 84
- Tanggal masuk : 28 September 2017

Penanggung jawab
- Nama : Mu’amar
- Usia : 32 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Orang Tua
II. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati ± 1 bulan, nafsu makan
kurang, pasien juga mengeluh mual, muntah jika makan, pasien
mengatakan pada saat BAB feses seperti kotoran kambing, lemas,
pasien juga mengeluh nyeri kaki sebelah kiri, sehingga keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 02 Oktober 2017 jam 19.00 Wita
pasien mengatakan nyeri perut kuadran atas, pasien juga mengeluh
BAB cair sudah 5 kali, pasien mengatakan sakit di bagian pahanya,
pasien juga mengatakan masih tidak nafsu makan, akral teraba
hangat dan terlihat pasien menggigil. Keluarga mengatakan dan
merasa bahwa pasien sedikit ada perubahan. Keluarga hanya
mengompres dan menyeka akral pasien.
P : nyeri abdominal, HCC
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : perut kuadran atas
S : 5 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan terus menerus

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien 1 bulan yang lalu di diagnosa kanker hati, keluarga
mengatakan pasien tidak pernah imunisasi, pasien tidak memiliki
alergi obat-obatan.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti
pasien. Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit kaknker
ataupun hepatitis.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien tidak dapat berinterakti dengan pasien yang lain dikarenakan
kurang dapat berkomunikasi dan intoleransi aktivitas. Keluarga
mengatakan tidak terlalu bermasalah dengan biaya asalkan pasien
dapat sembuh dan tidak merasakan sakitnya kembali. Pasien
mengatakan sangat tidak nyaman dengan penyakitnya, pasien
mengatakan ingin segera sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien selalu shalat
dirumah.Keluarga membantu klien untuk melaksanakan
shalat.Dirumah sakit klien tidak dapat melakukan shalat karena klien
sulit untuk bergerak dan merasa sangat lemah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : tidak ada
- Penampilan dihubungkan dengan usia: tidak rapi
- Ekspresi wajah, bicara, mood : pasien kurang mampu
berbicara
- Berpakaian dan kebersihan umum: kurang bersih
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan : 170 cm, 65 kg, tidak mampu
berjalan

2. Tanda-tanda vital
- Suhu :37,0 0C
- Nadi : 90 x/m
- Pernafasan : 17 x/m
- Tekanan darah :130/90 mmHg
3. Sistem pernafasan
- Hidung : hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, dan tidak ada secret
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
- Dada :
 Bentuk dada : normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi:
normal
 Gerakan dada : tidak ada retraksi
 Keadaan proxsesus xipoideus: normal
 Suara nafas : bronchial
 Apakah ada suara nafas tambahan : tidak ada suara nafas
tambahan
 Apakah ada clubbing finger : tidak ada

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjungtiva : anemis
- Arteri carotis : teraba arteri karotis
- Tekanan vena jugularis : tidak ada
- Ukuran jantung : tidak terkaji
- Ictus cordis/apex : tidak terkaji
- Suara jantung : normal
- Capillary retilling time : + 2 detik

5. Sistem pencernaan
- Sklera : normal
- Bibir : kering
- Mulut : tidak ada gangguan, mulut tampak
kotor
- Gaster : mengalami masalah gastritis
 - Abdomen : inspeksi normal, bising usus diatas
normal, palpasi nyeri tekan di bagian perut kuadran kanan atas,
hepar pekak, abdomen timpani
- Anus :tidak terkaji

6. Sistem indra
- Mata : tidak terkaji
- Hidung : tidak ada masalah
- Telinga : tidak ada masalah

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental :dapat berorientasi
- Kesadaran GCS : E4 M4 V6 (Compos Mentis)
- Bicara : dapat dimengerti

b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) :

- Saraf I Olfaktori : tidak dapat terkaji
- Saraf II Optikus : tidak terkaji
- Saraf III Okulomotoris : mengangkat kelopak
matakeatas (+), kontriksi pupil (+)
- Saraf IV Trochlearis : gerakan mata kebawah (+)
- Saraf V Trigeminus :gerakan mengunyah (+),
sensasi wajah (+), refleks kornea dan refleks kedip (+)
- Saraf VI Abdusen : deviasi mata ke lateral (+)
- Saraf VII Fasialis : wajah simetris
- Saraf VIII Verstibulocochlearis : pendengaran dengan
menggunakan detik jam (+)
- Saraf IX Glosofaringeus : tidak dapat terkaji
- Saraf X Vagus : refleks muntah (+)
- Saraf XI Asesoris : menggerakan bahu (+)
 - Saraf XII hipoglusus : klien dapat berbicara (+)
c. Fungsi motorik : 2/5 tidak mampu melawan gaya gravitasi
(buruk)
- Fungsi sensorik : tidak terganggu
- Fungsi cerebellum :pasien resiko jatuh
- Refleks : ada refleks (+)
- Iritasi meningen : tidak terkaji

8. Sistem musculoskeletal
- Kepala : lonjong
- Vertebrae : dapat digerakkan dengan bantuan
- Pelvis : dapat digerakkan
- Lutut : dapat digerakkan
- Kaki : dapat digerakkan
- Bahu : dapat digerakkan
- Tangan : dapat digerakkan

9. Sistem integument
- Rambut : sebagian rambut berwarna putih, sedikit rontok,
kering, bersih
- Kulit : berwarna kuning, kulit kering
- Kuku : kurang bersih

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid: tidak ada
- Percepatan pertumbuhan: tidak ada
- Gejala kreatinisme atau gigantisme: tidak ada
- Ekskresi urin berlebihan, polydipsi, poliphagi: tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher
kaku: suhu tubuh hangat, berkeringat
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: tidak ada
 11. Sistem perkemihan
- Edema palpebral : tidak ada
- Moon face : tidak ada
- Edema anasarka : tidak ada
- Keadaan kandung kemih : tidak ada pembesaran
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
- Penyakit hubungan sexual : tidak ada

12. Sistem reproduksi

Laki-laki
- Keadaan gland penis : tidak terkaji
- Testis : tidak terkaji
- Pertumbuhan rambut : tidak terkaji
- Pertumbuhan jakun : tidak terkaji
- Perubahan suara : tidak terkaji

13. Sistem immun

- Allergi : tidak ada
- Immunisasi : tidak ada
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: tidak ada
- Riwayat transfuse dan reaksinya: tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan: pasien tidak berselera makan, dalam satu hari
hanya menghabiskan bubur 3 sdm
- Menu makan dalam 24 jam: bubur, sayur, buah, dan lauk pauk
- Frekuensi makan dalam 24 jam: 1-2 kali
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan: makan nasi
lauk pauk sayur lengkap
 - Pembatasan pola makanan:
- Cara makan : piring dan sendok
- Ritual sebelum makan: membaca doa

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam: air putih dan
air teh
- Frekuensi minum: 4-6 kali
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam:

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan: kamar mandi
- Frekuensi? kapan? teratur? 1-2 kali dan tidak teratur
- Konsistensi: kuning pekat
- Kesulitan dan cara menanganinya:
- Obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK: plet enema

D. Perhitungan Balance Cairan

IWL :
15 x 65 : 24 = 40.625
Intake :
3 sdm bubur = 45
1 gelas = 250
Infuse = 500 +
795
Output :
BAK 2 kali = 400
BAB 5 kali = 500
IWL = 40.625
+
= 940.625
Balance cairan = 795 – 940.625 = - 145.625
E. Kebutuhan Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur: tidak
- Jam tidur (siang/malam): 5 jam dikarekana sering terbangun
karena nyeri
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan: hanya diam saja
- Apakah tidur secara rutin: tidak

F. Kebutuhan Olahraga
- Program olahraga tertentu: tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya: tidak ada
- Perasaan setelah melakukan olahraga: tidak ada

G. Rokok? alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok? jenis? berapa banyak? kapan mulai
merokok? : tidak merokok
- Apakah minum-minuman keras? berapa minum/hari/minggu?
jenis minuman? apakah banyak minum ketika stress? apakah
minuman keras mengganggu prestasi kerja?: tidak ada
- Kecanduan kopi, alkohol, tea, atau minuman ringan? berapa
banyak/hari?: minum kopi saat pagi hari
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur,
obat bius): tidak ada

H. Personal Hygiene
- Mandi : harus dibantu dengan cara diseka
- Cuci rambut : harus dibantu
- Gunting kuku : harus dibantu
- Gosok gigi : harus dibantu

I. Aktivitas / mobilisasi fisik

 - Kegiatan sehari-hari: hanya berbaring dan duduk
- Pengaturan jadwal harian: tidak ada jadwal harian
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas: tidak ada pakai alat
bantu
- Kesulitan pergerakan tubuh: sedikit sulit

J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja : biasa saja
- Berapa banyak waktu luang : pada malam hari
- Apakah puas setelah rekreasi tidak ada rekreasi
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang : iya
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : hari libur
dirumah saja dan hari kerja seperti biasa bekerja

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:28 September 2017
- Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah rutin
Erythocyt 3.20 3.50 – 5.50 Juta/ul
Trombosit 203 150 – 450 Ribu/ul
Hematokrit 24.6 33.0 – 48.0 Vol%
RDW-CV 11.6 11.5 – 14.5 %
MCV 86.9 82.0 – 92.0 Fl
MCH 29.7 26.0 – 32.0 Pg
MCHC 38.7 32.0 – 36.0 g/dl
GRAND% 58.0 50.0 – 70.0 %
LYM% 27.1 20.0 – 40.0 %
MID% 14.9 1.0 – 15.0 %
Hemoglobin 9.5 11.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 12.2 4.0 – 10.0 Ribu/ul
LED 32 0 – 10 Mm/jam
Electrolit
Natrium 129 135 - 155 Mmol/l
Calsium- 8.8 8.6 – 10.2 Mg/dl
calsium total
Calsium- 4.4 4.7 – 5.2 Mg/dl
 calsium ion
Kalium 3.9 3.5 – 5.5 Mmol/l
Lain-lain
Clorida 112 95 - 100 Mmol/l
Spuit 3 CC
Test Faal Ginjal
Creatinina 0.7 0.5 – 1.1 Mg/dl
Blood urea – 29 10 - 50 Mg/dl
blood urea
Test Faal Hati
HBs-Ag Negatif Negatif
albumin 3.3 3.8 – 5.1 Mg/dl

- Ro foto:
Photo trorax AP
Destruksi costa 8 kanan posterior
Saran bone survey

- USG abdomen
Tanggal pemeriksaan : 18 Agustus 2017
Hasil : D/ USG abdomen
HCC (Intermediate) left liver lobe (segmen 2-3)

IX. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Dosis Cara
Kontraindikasi Pemberian
Kalbamin Asam amino 10%, Cairan infus, K- Indikasi : pasien 1x1 Intra vennas
cloride merah malnutrisi dan fluid drip
pasien dengan
keadaan stress
metabolik yang
meningkat
Kontraindikasi :
gagal ginjal,
gagal hati,
gangguan
 metabolisme
protein
Pranza Tiap vial Vial, PPI Indikasi : 2x1 Injeksi iv
mengandung pengobatan ulkus
pantoprazole lambung, ulkus
sodium doudenum,
refluks esofagitis
derajat sedang
dan berat
Kontraindikasi :
hipersensitif
Vomceran Ondansetron Ampul, Indikasi : 3x8 mg Injeksi iv
golongan obat penanganan mual
keras dan muntah
Kontraindikasi :
hipersensitif
Antrain Metamizole 500 Analgetik, Indikasi : nyeri Injeksi iv
mg antispasmodik, akut dan parah,
antipiretik nyeri karena
tumor ataupun
kanker
Kontraindikasi
:hipersensitivitas
Barxidine Klordiazepoksida 5 Anti konvulsan, Indikasi : 3x1 Oral
tab mg, klidinium amnestik, kombinasi obat
bromida 2,5 mg sedatif anti ansietas dan
obat anti
spasmolitik
Kontraindikasi :
mengalami syok
Displatyl Dimetilpolisiloksan Anti foaming Indikasi : 3x1 Oral
tab agen, disflatyl penumpukan gas
pada saluran
cerna akibat
proses
pencernaan
makanan
Kontraindikasi :
aritmia,
hipokalsemia,
hipomagnesia,
CHF
X. ANALISA DATA
No Tanggal Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 02 19.00 DS : pasien mengatakan diare Kehilangan Kekurangan
Oktober sudah 5 kali cairan aktif volume
2017 DO : terlihat badan pasien cairan
lemas, turgor kulit lambat
kembalinya, terlihat mata
cekung, mokusa bibir kering
TD : 130/90 mmHg
RR : 17 x/m
N : 90 x/m
S : 37,0 0C

Intake : 795.000
0utput : 940.625
Balance cairan : - 145.625
2. 19.00 DS : pasien mengatakan tidak Penyakit Ketidakseim
nafsu makan, keluarganya juga kronis bangan
mengatakan badan pasien nutrisi
semakin kurus. kurang dari
DO : terlihat badan pasien kebutuhan
kurus, pasien tampak lemah, tubuh
dan terlihat pasien tidak
menghabiskan makanannya.
Sehari hanya menghabiskan 1-
3 sendok makan.
TD : 130/90 mmHg
RR : 17 x/m
N : 90 x/m
S : 37,0 0C

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volome cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif.
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan
dengan penyakit kronis.
(diagnosa NANDA NIC-NOC, 2015 – 2017)

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Nursing Intervention Rasional
Diagnos Outcome
a
Kepera
watan
1. 100027 Kekurangan Setelah 1. Manajemen 1. Manajemen
volume cairan dilakukan cairan cairan
berhubungan asuhan Penatalaksan Meningkatka
dengan kehilangan keperawatan aan : n
cairan aktif selama 2x24 Monitor keseimbanga
jam pasien cairan n cairan dan
DS : pasien dapat : menganalisis
mengatakan diare
Fluid data pasien
sudah 5 kali
DO : terlihat badan Balance untuk
pasien lemas,
Hydration mengatur
turgor kulit lambat
kembalinya, terlihat keseimbanga
mata cekung,
Kriteria n cairan.
mokusa bibir
kering hasil : 2. Manajemen 2. Manajemen
TD : 130/90 mmHg
Mempertaha syok : syok :
RR : 17 x/m
nkan urine hipovolemia hipovolemia
N : 90 x/m
output - Monitor - perubahan TTV dpt
S : 37,0 0C
sesuai TTV menggambarkan
dengan usia keadaan umum pasien
Intake : 795.000
dan BB - monitor - mengetahui berapa
Output: 940.625
TTV normal muntah banyak cairan yang
Balance cairan :
Tidak ada dikeluarkan oleh
-145.625
tanda-tanda tubuh
dehidrasi - manajemen - membantu asupan
nutrisi makanan dan cairan
dalam diet seimbang
- manajemen - meningkatkan
 pengobatan jumlah cairan tubuh
IV
- dorong - meningkatkan
keluarga pasien agar ceppat
untuk sembuh
membantu
pasien
makan
- kolaborasi - mrnghindari
terjadinya syok
- atur - jika terjadi tanda-
kemungkina tanda cairan akut
n transfusi
2. 00002 Ketidakseimbangan Setelah Mandiri : Mandiri :
nutrisi kurang dari dilakukan 1. Kaji faktor 1. Banyak
kebutuhan tubuh asuhan yang faktor yang
berhubungan keperawatan menajdi mempengaru
dengan penyakit selama 2x24 penyebab hi sehingga
kronis jam pasien : kekurangan penting sbg
nutrisi bhn
DS : pasien Memperliha intervensi
tkan status 2. Tanyakan 2. Data untuk
mengatakan tidak
gizi (asupan kebiasaan perencanaan
nafsu makan, makanan makan, makan
dan cairan) pantangan pasien
keluarganya juga
makan,
mengatakan badan Kriteria alergi dan
hasil : jenis
pasien semakin
Memerlihat makanan
kurus. an suhu yang disukai
tubuh dan 3. Timbang 3. Berat badan
DO : terlihat badan
BB dalam berat badan merupakan
pasien kurus, batas pasien salah satu
normal indikator
pasien tampak
status nutrisi
lemah, dan terlihat 4. Jaga 4. Meningkatka
kebersihan n selera
pasien tidak
badan dan makan
menghabiskan mulut pasien pasien
5. Anjurkan 5. Mengurangi
makanannya.
pasien rasa mual
Sehari hanya makan dan
dengan porsi meningkatka
menghabiskan 1-3
yang kecil n asupan
sendok makan. tetapi sering nutrisi
sesuai
TD : 130/90 mmHg
dengan diet
RR : 17 x/m yang
diberikan
 N : 90 x/m Kolaborasi : Kolaborasi :
Kolaborasi dengan Merencanakan jenis
S : 37,0 0C
ahli gizi untuk dan diet yang sesuai
menentukan diet yang dengan kebutuhan
sesuai pasien

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1. 02 okt 00027 Mandiri : Menganjurkan
2017 Memonitor pasien agar mau
cairan
20.00 minum air

TD : 130/90
Memonitor
20.05 RR : 17 x/m
TTV
N : 90 x/m
S : 37,0 0C

Pasien tidak ada

Memonitor Yulianita
muntah
20.15
muntah

Memanajemen Pasien menerima

20.20 inejeksi IV tepat
pengobatan IV
waktu

Mendorong
Keluarga
keluarga mengetahui
bahwa tindakan
untuk
kecil spt
20.30
membantu memberi
perhatian dpt
pasien makan
membuat pasien
cpt sembuh
2. 02 okt 00002 Mengkaji Pasien tidak
2017 faktor yang nafsu makan
21.00 menjadi dikarenakan
penyebab perutnya merasa Yulianita
kekurangan sakit dan setiap
nutrisi makan selalu
ingin muntah
 21.05 Menimbang Tidak bisa
berat badan menimbang BB
pasien dikarenakan
pasien sangat
lemah untuk
berdiri

21.10 Menganjurkan Pasien tetap

pasien makan tidak mau
dengan diet makan walaupun
yang sudah dijelaskan
dianjurkan dan sudah
dengan porsi didorong
sedikit tetapi keluarganya
sering untuk makan

21.15 Mengurangi Memberikan

rasa mual dan kolaborasi
meningkatkan dengan obat
asupan nutrisi injeksi IV

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 03 Okt 00027 Pasien Terlihat Masalah Intervensi
2017 mengatakan badan pasien belum teratasi, dilanjutkan,
tidak haus masih sangat kebutuhan tetap kontrol
dan tidak lemah dan cairan pasien cairan
ingin minum turgor kulit masih belum pasien dan
lambat terpenuhi anjurkan Yulianita
kembalinya, untuk
mukosa bibir banyak
kering, serta minum
mata cekung

TD : 130/90
RR : 17 x/m
 N : 90 x/m
S : 37,0 0C
2. 00002 Pasien Terlihat Masalah Intervensi
mengatakan badan pasien belum teratasi, dilanjutkan,
tidak nafsu lemah dan kubutuhan tetap kontrol
makan dan tampak kurus, nutrisi masih nutrisi dan
mengeluh pasien tampak belum anjurkan Yulianita
perutnya tidak terpenuhi pasien untuk
sakit, ingin menghabiskan sering
muntah porsi makan
apabila makannya walau
pasien sedikit
makan
3. 04 Okt 00027 Pasien Terlihat Masalah Intervensi
2017 mengatakan pasien agak teratasi dihentikan,
sudah mau membaik, sebagian pasien
minum Turgor kulit pulang
walaupun pasien
hanya kembali
sedikit dan normal dan
lumayan mata pasien
sering tidak cekung Yulianita
lagi, BAB
nampak ada
ampasnya

TD : 140/90
RR : 18 x/m
N : 90 x/m
S : 36,70C

4. 00002 Pasien Terlihat Masalah Intervensi

mengatakan wajah pasien teratasi dihentikan,
sudah mau sudah tidak sebagian pasien
makan pucat lagi, pulang
walau hanya pasien tampak Yulianita
beberapa menghabiskan
sendok makannya ½
tetapi sudah porsi dan
lumayan tidak ada
sering muntah

Banjarmasin, 10 Oktober 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

M. Syafwani, S.Kp., M.Kep.Sp.jiwa Luthfia Harisa, S.Kep.Ns