UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 16/April/2020

Jam : 15:00 WITA
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
 Nama : An. H
 Usia/tanggal lahir : 1 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Alamat : pengambangan
 Suku/bangsa : banjar/indonesia
 Status pernikahan : belum menikah
 Agama : islam
 Pekerjaan :-
 Diagnose medik : Febris
 No.medical record : 25 38 07
 Tanggal masuk : 14 April 2020
 Tanggal pengkaijan : 16 April 2020
b. Penanggung jawab
 Nama : Tn.A
 Usia : 38 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Pekerjaan : swasta
 Hubungan dengan pasien : orang tua

1
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian pada tanggal 16 April 2020 jam 14:00 WITA keluarga
pasien mengatakan anak batuk selama 2 hari, panas 1hari sebelum dibawa ke
rumah sakit dan tidak mau makan hanya minum susu formula.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasein datang dengan keluahan demam dan batuk. Demam pasien tidak
turun setelah 1 hari sehingga keluarga memutuskan untuk membawa
pasien ke rumah sakit.
b. Riwayat kesehatan lalu
pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien dan keluarga tidak menderita penyakit.
 bagan demogram

Keterangan :
perempuan
laki –laki
terkena penyakit
satu rumah

2
IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Pasien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain karena factor umur
sehingga kurang dapat berkomunikasi. Keluraga mengatakan ingin cepat
segera sembuh.

V. RIWAYAT SPRITUAL
Pasien tidak dapat beribadah karena pasien masih berumur 1 tahun.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Tanda-tanda distress :tidak ada
 Penampilan dihubungkan dengan usia :bersih
 Ekspresi wajah, bicara, mood :wajah pasien tampak
pucat, pasien kurang mampu berbicara
 Berpakaian dan kebersihan umum :pakaian pasien bersih
 Berat badan :18kg saat terakhir
menimbang
 Gaya berjalan :pasien mampu untuk
berjalan.
b. Tanda-tanda Vital
 Suhu : 38 o C
 Nadi : 135x/m
 Pernapasan : 40 x/mnt
c. System pernapasan
 Hidung : hidung simetris, ada pernapasan dengan cuping hidung,
ada secret
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada tumor
pada bagian leher
 Dada
- Bentuk dada : normal

3
 - Perbandingan ukuran anterior dan posterior : normal
- Gerakan dinding dada : ada retraksi
- Keadaan proxsesus xipoideus : normal
- Suaranafas :bronchovesikuler
- Apakah ada suara tambahan : tidak ada
- Apakah ada cubbing finger : tidak ada

d. System kardiovaskuler
 Conjungtiva : anemis
 Arteri carotis : teraba arteri karotis
 Tekanan vena jugularis : tidak ada
 Ukuran jantung : tidak dikaji
 Suara jantung : tidak dikaji
 Capillary refilling time : kembali kurang dari 2 detik

e. System pencernaan
 Bibir : lembab
 Mulut : gigi kotor
 Gaste : tidak mengalami gastritis
 Abdomen : inpeksi normal, bising usus normal, palpasi tidak ada
nyeri tekan pada bagian abdomen, hepar pekak.
 Anus : tidak terkaji

f. System indra
 mata : sclera berwarna putih (normal) , konjungtiva anemis
 hidung : tidak ada masalah, pasien dapat mencium normal, tidak
ada troma pada hidung, ada sekret
 telinga : daun telinga normal, fungsi pendengaran bagus tidak ada
masalah.

4
g. System saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental : dapat berorientasi sesuai keadaan umur
 Kesadaran GCS : E 4 M4 V6 (composmentis)
 Bicara : kurang dapat dimengerti

2. Fungsi kranial
 Saraf I olfaktori : tidak ada
 Saraf II optikus : tidak ada
 Saraf III okulomotoris : tidak ada
 Saraf IV trochlearis : tidak ada
 Saraf V trigeminus : tidak ada
 Saraf VI abdusen : tidak ada
 Saraf VII verstibulocochlearis : tidak ada
 Saraf IX glosofaringeus : tidak ada
 Saraf X vagus : tidak ada
 Saraf XI asesoris : tidak ada
 Saraf XII hipolusus : tidak ada
3. Fungsi motoric
 Fungsi sensorik : tidak terganggu
 Fungsi cerebellum : tidak terkaji
 Reflex : ada reflex
 Iritasi meningen : tidak terkaji

h. System musculoskeletal
 Kepala : bulat
 Vertebrae : dapat digerakkan
 Pelvis : dapat digerakkan
 Lutut : dapat digerakkan

5
  Kaki : dapat digerakkan
 Bahu : dapat digerakkan
 Tangan : dapat digerakkan

i. System integument
 Rambut : rambut hitam dan bersih
 Kulit : berwarna putih , kulit lembab
 Kuku : bersih

j. System endokrin
 Kelenjar tiroid : tidak ada
 Percepatan pertumbuhan : tidak dikaji
 Gejala kreatinisme atau gigantisme: tidak ada tanda gejala
konstipasi, anoreksia, kuning pada kulit.
 Ekskresi urin berlebihan , polydipsia, poliphagi : tidak ada
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan leher kaku :
tidak ada
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

k. System perkemihan
 Edema palpebral : tidak ada edema pada mata kiri dan kanan
 Moon face : tidak ada perubahan pada wajah
 Edema anasarka : tidak ada bengkak pada bagian ekremitas bawah
kiri dan kanan
 Keadaan kandung kemih : tidak masalah
 Nocturia , dysuaria, kencing batu : tidak ada
 Penyakit hubungan sexual : tidak ada

l. System reproduksi

6
  Payudara : putting coklat, areola mammae sama antara kiri dan
kanan
m. System immune
 Allergi : tidak allergi pada cuaca, debu, bulu binatang dan obat
obatan
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
 Riwayat transfuse dan reaksinya : tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Kebutuhan nutrisi
1. Kebutuahan nutrisi di rumah
 Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien mau makan
2. Kebutuhan nutrisi di rumah sakit
 Pasien mengatakan saat masuk rumah sakit pasien tidak mau
makan
b. Kebutuhan cairan
1. Kebutuhan cairan di rumah
 jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih dan
susu
 frekuensi minum : 4-5 gelas perhari
 kebutuhan cairan dalam 24 jam : 1250 cc
2. kebutuhan cairan di rumah sakit
 jenis minumana yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih dan
susu
 frekuensi minum : 4-5 x perhari
 kebutuhan cairan dalam 24 jam : 1250 cc

c. Kebutuhan eliminasi
1. Kebutuah eliminasi
 Tempat pembuangan : popok

7
  Frekuensi ? kapan ? teratur ? : 1-2, tidak teratur
 Konsistensi : kuning
 Kesulitan dan cara menangainya : tidak ada
 Obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK : tidak ada
2. Kebutuhan eliminasi
 Tempat pembuangan : popok
 Frekuensi ? kapan ? teratur ? : 1-2 tidak teratur
 Konsistensi : kuning
 Kesulitan dan cara menangainya : tidak ada
 Obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK : tidak ada

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

1. Kebutuah istirahat dan tidur di rumah
 Apakah cepat tidur : cepat
 Jam tidur (siang/malam) : 6-8 jam, tidak ada masalah
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : membuat anak tidur
 Apakah tidur secara rutin : rutin
2. Kebutuahan istirahat dan tidur di rumah sakit
 Apakah cepat tidur : cepat
 Jam tidur (siang/malam) : 6 jam, tidak ada masalah
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : membuat anak tidur
 Apakah tidur secara rutin : rutin

e. Kebutuhan olahraga
1. Kebutuhan olahraga di rumah
 Program olahrga teratur : tidak ada
 Berapa lama melakukan dan jenisnya : tidak ada
 Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak ada
2. Kebutuhan olahraga saat di rumah sakit
 Program olahrga teratur : tidak ada

8
  Berapa lama melakukan dan jenisnya : tidak ada
 Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak ada

f. Rokok/alcohol dan obat-obatan

 Apakah merokok ? jenis ? berpa banyak ? kapan mulai merokok ? :
tidak merokok
 Apakah minun-minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis
minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minum
keras mengganggu presentasi kerja ? : tidak ada
 Kecanduan kopi, alcohol, tea, atau minum ringan ? berapa
banyak/hari? Minum air teh saat makan pagi dan siang : tidak ada
 Apakah mengkonsumsi obat dar dokter (marihuana, pil tidur, obat
bius ) : tidak ada

g. Personal hygiene
1. Personal hygine saat di rumah
 Mandi : dibantu keluarga
 Cusi rambut : cuci rambut dengan teratur
 Gunting kuku : dibantu keluarga
 Gosok gigi : tidak melakukan sikat gigi
2. Personal hygine saat di rumah sakit
 Mandi : dibantu keluarga
 Cuci rambut : cuci rambut dengan teratur
 Gunting kuku : dibantu keluarga
 Gosok gigi : tidak melakukan selama di rumah sakit

h. Aktivitas/ mobilitas fisik

1. Aktivitas di rumah
 Kegiatan sehari-hari : melakukan aktivitas dengan bermain dan jalan-
jalan

9
  Pengaturan jadwal harian : tidak ada jadwal harian
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : dibantu oleh keluarga atau
orang lain untuk berakivitas
 Kesulitan pergerakan tubuh : tidak sulit
2. Aktivitas di rumah sakit
 Kegiatan sehari-hari : melakukan aktivitas dengan bermain
 Pengaturan jadwal harian : tidak ada jadwal harian
 Penggunaan alat bantu unutk aktivitas : menggunakan bantuan
keluarga
 Kesulitan pergerakan tubuh : sedikit sulit karena terpasang infus

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 17/04/2020

Para Result Normal

WBC (leukosit) 14,9 4,0- 10,0
RBC (eritrosit) 4,66 3,50-5,50
HGB (hemoglobin) 12,2 12-16
HCT (hemotokrit) 37,0 37-48
MCV 79,4 82 -95
MCH 26,3 27-31
MCHC 33,1 32-36
PLT (trombosit) 326 150-450
S Typhi O 1/80 Negatif
S Typhi H 1/40 Negatif
S Paratyphi AO 1/40 Negatif
S Paratyphi BO 1/40 Negatif

IX. THERAPY SAAT INI

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

obat kontraindikasi pemberia
n
Infus ranger Per 100 mL Anti hidrasi Indikasi: 20 tpm Intravena
laktat natrium mengembailkan
laktat 3 lg, keseimbangan

10
 Nacl 6 g, elektrolit pada
KCL 0,3 g, dehidrasi.
CaCI 0,2 g Kontraindikasi :
air injeksi kerusakan sel
1.000 ml hati, laktat
asidosis
Paracetamol Pracetamol Analgesik Indikasi : 3× Injeksi
1000g untuk 200mg intravena
meredakan
gejala demam
dan nyeri pada
berbagai
penyakit
seperti demam
dengue, tifoid,
dan infeksi
saluran
kemih. 
Kontraindekas
i : pada pasien
dengan
riwayat
hipersensitivit
as dan
penyakit hepar
aktif derajat
berat.
3
Ondansentro Mengandun antiemesis. Indikasi : 3x2mg Injeksi
n g ranitidine untuk intavena
HCL mengatasi
mual dan
muntah
Kontraindikasi
: yang pernah
mengalami
hipersensitivit
as terhadap
obat ini dan
kombinasi
dengan
apomorphin
karena dapat
menimbulkan
hipotensi dan
penurunan
kesadaran. 

11
 Ceftriaxone Mengandun Antibiotic Indikasi : 2×500m Injeksi
g cephalospori infeksi bakteri, g intavena
ceftriaxone n infeksi saluran
1g pernapasan
bawah, infeksi
saluran kemih,
Kontraindikasi :
hipersensitif
terhadap
chepalosporin

X. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data focus Etiologi Problem

1. 16 April 2020 DS : keluarga pasien Proses Infeksi Hipertermia
/15:00 mengatakan badan anak
terasa hangat

DO :
- Pasien teraba hangat
- Pasien terlihat lemah
- TTV :
T: 38o
RR: 40x/mnt
N : 135x/mnt
BB : 18kg
2. 16 April 2020 DS : Mokus Ketidakefektifan
- Keluarga mengatakan Berlebih Bersihan Jalan
anak sedikit sulit Nafas
bernafas
- Keluarga mengatakan
anak batuk
- Keluarga mengatakan
anak tampak cemas

DO :
- Pasien tampak
menggunakan otot
bantu nafas
- Cuping hidung pasien
tampak melebar saat
bernapas
- Pasien tampak
menarik nafas
memanjang
- TTV:
T : 38o
RR : 40x/mnt

12
 N : 135x/mnt
BB : 18kg
3. 16 April 2020 DS : Penurunan Defisit
- Keluarga mengatakan Motivasi Perawatan Diri:
pasien tidak mau Makan
makan
- Keluarga mengatakan
pasien hanya minum
susu formula
DO :
- Pasien tampak tidak
tertarik dengan
makanan
- Pasien tampak
menolak suapan
makanan

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b/d Proses Infeksi
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b/d Mokus Berlebih
3. Defisit Perawatan Diri: Makan b/d Penurunan Motivasi

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No
Diagnosa Diagnose Nursing Outcome Nursing Intervensi
keperawatan
1. 00044 Hipertermi b/d Tujuan dan kriteria - Kompres hangat
Proses Infeksi hasil - Pantau suhu tubuh
DS : Setelah dilakukan dan tanda-tanda vital
- keluarga pasien tindakan jam lainnya
mengatakan badan - Menunjukan suhu - Monitor warna kulit
anak terasa hangat tubuh dalam rentang - Beri obat atau cairan
DO : normal IV
- Pasien teraba - Nadi dan RR dalam
- Fasilitasi istirahat
hangat
rentang normal
- Pasien terlihat - Mandikan pasien

13
 lemah - Tidak terlihat lemah dengan spons hangat
- TTV : dengan hati-hati
T: 38o
RR: 26x/mnt
N : 117x/mnt
BB : 18kg

2. 00032 Ketidakefektifan Status pernafasan : - Posisikan pasien

Bersihan Jalan ventilasi adekuat untuk

Nafas b/d Mokus Status Tanda Vital memaksimalkan

Stabil ventilasi
Berlebih
DS : - Instruksikan
- Keluarga Tujuan dan kriteria bagaimana agar bias
mengatakan anak hasil : melakukan batuk
sedikit sulit
bernafas Setelah dilalakukan efektif
- Keluarga tindakan jam - Kelola nebulizer
mengatakan anak
batuk - Menunjukkan jalan ultrasonic,
- Keluarga nafas yang paten sebagaimana
mengatakan anak
tampak cemas - Tidak ada mestinya
DO : penggunaan otot
- Pasien tampak
bantu pernafasan
menggunakan otot
bantu nafas - Tidak ada nyeri dan
- Cuping hidung
cemas
pasien tampak
melebar saat - Tidak ada bunyi
bernapas
- Pasien tampak nafas tambahan
menarik nafas - TTV dalam batas
memanjang
- TTV: normal
T : 36,8
RR : x/mnt
N : 135x/mnt
BB : 18kg
3. 000102 Defisit Perawatan Activity intolerance - Memonitor pasien
kemampuan untuk
Diri: Makan b/d Self care : Deficit menelan
Penurunan Motivasi Hygiene - Mengatur nampan
Self Care : Deficit makanan dan meja
menarik
DS : Feeding - Ciptakan lingkungan
- Keluarga yang menyenangkan
mengatakan pasien

14
 tidak mau makan Tujuan dan kriteria selama waktu makan
- Keluarga hasil : - Tempatkan pasien
mengatakan pasien dalam posisi nyaman
hanya minum susu Setelah dilalakukan makan
formula tindakan jam - Menyediakan
DO : makanan dan
- Pasien tampak - Mampu makan minuman yang disukai
tidak tertarik secara mandiri - Perbaiki makanan di
dengan makanan nampan, yang
- Pasien tampak - Status nutrisi : diperlukan, seperti
menolak suapan ketersediaan zat gizi memotong daging
makanan atau mengupas telur
untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
- Status menelan:
perjalanan makanan
padat atau cair
secara aman dari
mulut ke lambung
- Menerima asupan
dari pemberi asuhan

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan paraf

tindakan diagnose
NANDA
1. 09:00 00044 - Kompres hangat - Melakukan kompres
17/04/2020 - Pantau suhu tubuh hangat dengan hasil
dan tanda-tanda hangat suhu berkurang
vital lainnya - Memantau suhu tubuh

- Monitor warna dan tanda-tanda vital

kulit dengan hasil dalam batas

- Beri obat atau normal

cairan IV - Memantau warna kulit

dengan hasil tidak ada
- Fasilitasi istirahat
kemerahan
- Menyeka pasien
- Memberikan obat sesuai
dengan spons

15
 hangat dengan hati- jam
hati - Memfasilitasi istirahat
dengan memakai pakaian
yang tipis
- Menyeka dengan air
hangat menggunakan
spons dengan hasil suhu
tubuh menurun
2. 11:00 00032 - Posisikan pasien - Memposisikan pasien
17/04/2020 untuk dengan hasil merasa
memaksimalkan lebih nyaman
ventilasi - Menjelaskan cara
- Instruksikan melakukan batuk efektif
bagaimana agar kepada keluarga tetapi
bisa melakukan pasien belum mengerti
batuk efektif - Memasang nebulizer
- Kelola nebulizer dengan hasil secret lebih
ultrasonic, mudah keluar
sebagaimana
mestinya

3. 13:00 000102 - Memonitor pasien - Memantau kemampuan

17/04/2020 kemampuan untuk
menelan dengan hasil
menelan
- Mengatur nampan pasien dapat menelan
makanan dan meja
- Mengatur nampan agar
menarik
- Ciptakan lingkungan menarik dengan hasil
yang menyenangkan pasien hanya menyuap
selama waktu makan
- Tempatkan pasien setengah sendok
dalam posisi - Menciptakan lingkungan
nyaman makan
- Menyediakan yang nyaman dengan
makanan dan hasil pasien hanya
minuman yang
disukai mengaduk-aduk makanan
- Perbaiki makanan di - Menyediakan makanan
nampan, yang
diperlukan, seperti dan minuman yang dia

16
 memotong daging sukai dengan hasil pasien
atau mengupas telur
hanya minum minuman
yang dia sukai
- Memperbaiki makanan
yang diberikan dengan
hasil pasien tetap tidak
mau makan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam evalusi Diagnosa Respon Respon Analisis Perencanaan paraf

NANDA Subjektif (S) Objektif(O) Masalah selanjutnya(P)
(A)
1 09:00 00044 Keluarga pasien - Pasien teraba Masalah Lanjutkan
mengatakan hangat
17/04/2020 belum intervensi
badan anak - Pasien
terasa hangat terlihat teratasi kompres hangat
lemah dan kolaborasi
- TTV :
T: 38o dengan dokter
RR: 40x/mnt dan observasi
N : 135x/mnt
BB : 18kg TTV

2. 11:00 00032 - Keluarga - Pasien Masalah Lanjutkan

17/04/2020 mengatakan tampak belum intervensi
anak sedikit menggunaka
sulit bernafas n otot bantu teratasi nebulizer dan
- Keluarga nafas kolaborasi
mengatakan - Cuping
anak batuk hidung dengan dokter
- Keluarga pasien
mengatakan tampak
anak tampak melebar saat
cemas bernapas
- Pasien
tampak
menarik
nafas
memanjang
3. 13:00 000102 - Keluarga - Pasien Masalah Lanjutkan
17/04/2020 mengatakan tampak tidak belum intervensi,
pasien tidak tertarik
mau makan dengan teratasi tingkatkan

17
 - Keluarga makanan kenyamanan dan
mengatakan - Pasien berikan vitamin
pasien hanya tampak
minum susu menolak
formula suapan
makanan

1. 15:00 00044 Keluarga pasien - Pasien tidak Masalah Lanjutkan

mengatakan teraba hangat teratasi
18/04/2020 intervensi
suhu badan - Pasien
menurun terlihat lebih sebagian perawatan
aktif kompres hangat
- TTV :
T: 37o dan pemberian
RR: 32x/mnt obat untuk
N : 110x/mnt
BB : 18kg mempercepat
penyembuhan

2. 17:00 00032 - Keluarga - Pasien Masalah Lanjutkan

18/04/2020 mengatakan tampak teratasi intervensi
anak sedikit sedikit
lega bernafas menggunaka sebagian nebulizer dan
- Keluarga n otot bantu pemberian obat
mengatakan nafas
batuk - Cuping agar
berkurang hidung mempercepat
pasien
tampak penyembuhan
melebar saat
bernapas
3. 19:00 000102 - Keluarga - Pasien Masalah Lanjutkan
18/04/2020 mengatakan tampak tidak belum intervensi dan
pasien masih menolak
tidak mau suapan teratasi tingkatkan
makan hanya makanan lingkungan dan
cemilan dan
minum susu makanan agar
pasien tertarik
untuk makan
1. 15:00 00044 Keluarga pasien - Pasien tidak Masalah Hentikan
19/04/2020 mengatakan teraba hangat teratasi intervensi
- Pasien
badan anak kembali aktif
tidak hangat lagi - TTV:
T: 36,6o

2. 17:00 00032 Keluarga pasien Saat diobservasi Masalah Hentikan

18
 19/04/2020 mengatakan pasien terlihat tertasi intervensi
tidak sulit lega dalam
bernafas dan bernafas dan
batuk lebih tidak ada otot
berkurang tambahan untuk
bernafas
3. 19:00 000102 Keluarga Pasien terlihat Masalah Hentikan
19/04/2020 mengatakan hanya minum mulai intervensi dan
anak makan susu teratasi ajarkan keluarga
cemilan untuk membuat
sesekali, nasi makanan menjadi
setengah sendok menarik agar
dan susu pasien tertarik
untuk makan

19
 Banjarmasin, 20 April 2020

Preseptor Akademik Presptor Klinik

(Dewi Nurhanifah, Ns., M. Kep) (Wika Rispudyani Rosefa, Ns., M. Kep)

20