Nama : Ruth Kania F.

Duha PKK – MANAJEMEN

NIM : P07520217044 KEPERAWATAN

Prodi : D IV Keperawatan Rabu, 21 Oktober 2020

Dosen : Ida Suryani S.Kep, M.Kep

LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN : ASMA

DI RSUD. PIRNGADI RUANG ANGGREK

A. PENGKAJIAN
I. Biodata Pasien
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 7 RT. 41, Damai Baru, Balikpapan
Diagnosa Medis : Asma
No Register :-
Tgl. Masuk RS : 19 Oktober 2020
Tgl. Pengkajian : 21 Oktober 2020

II. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
 Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S dirujuk ke RSKD dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan saat di Bandara
setelah pulang umroh, pasien minum air putih lalu tiba-tiba keselek. Pasien mengatakan
lehernya seperti tercekik dan menjadi sesak nafas, lalu pandangan mulai berkunang-
kunang.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan disaat usia kurang lebih 50 tahun menderita penyakit asma.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya dan
tidak ada penyakit keturunan.

III. Pola Aktivitas Sehari - hari

a) Pola Tidur/Istirahat
1. Waktu tidur
Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 21.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 22.00
2. Waktu bangun
Dirumah : Pasien mengatakan bangun pukul 04.30
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu, kadang terbangun
Hal - hal yang mempermudah tidur :
Suasana yang tenang
3. Hal - hal yang mempermudah bangun
Suasana yang ribut, batuk-batuk
4. Masalah tidur
Kadang terbangun karena batuk dan sesak nafas

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur b.d. sesak nafas

b) Pola Eliminasi
1. B.A.B
Dirumah : Pasien mengatakan BAB 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Masalah BAB : Tidak ada masalah
2. B.A.K
Dirumah : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c) Pola Makan dan Minum

1. Jumlah dan jenis makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan makan nasi, sayur, lauk setengah porsi
Di rumah sakit : Pasien mengatakan makan nasi, sop, lauk setengah
porsi
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan pukul 07.00, 13.00, 20.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan pukul 06.00, 12.00, 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Dirumah : Pasien mengatakan sering minum air putih 3 gelas/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan minum air putih 3 gelas/hari
4. Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Pasien mengatakan tidak menentu, jika haus
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu
5. Pantangan/alergi : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
 a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tak dapat makan sendiri : Tidak ada
7. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d) Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Dirumah : Pasien mengatakan mandi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan mandi 1 x/hari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Pasien mengatakan menggosok gigi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan menggosok gigi 1 x/hari
3. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan kotor
Di rumah sakit : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan
kotor

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

IV. Data Psikososial

a) Pola Komunikasi
Pasien sadar penuh dan mengerti dengan jelas dalam berkomunikasi serta cukup
 kooperatif
b) Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien
Pasien mengatakan orang yang paling dekat adalah anak
c) Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang
Pasien mengatakan kadang jalan-jalan, bersantai-santai di rumah
d) Dampak Dirawat Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa berkumpul dengan keluarga
e) Interaksi Sosial
Baik
f) Keluarga yang dapat dihubungi
Anak

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

V. Pemeriksaan Fisik
a) Kesan umum/Keadaan umum :
Compos Mentis, sedang
b) Tanda - tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 °C Nadi : 90 x/mt
Tekanan darah : 90/60 mmHg Pernafasan : 23 x/mt
Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 56 kg
c) Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala dan Rambut
1. Bentuk kepala : Bulat
Tulang kepala : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
Penyebaran : Merata
Warna : putih (uban)
Kelainan lain : Tidak ada
3. Wajah
Struktur wajah : Simetris
 Warna kulit : Kuning langsat
Kelainan lain : Tidak ada
b. Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Kelopak mata/palepebra : Frekuensi reflek berkedip simetris
3. Kornea mata : Jernih
4. Konjungtiva dan sclera : Tidak ada anemia
5. Pupil dan iris : Simetris
6. Ketajaman penglihatan/visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Tekanan bola mata : Simetris
8. Kelainan lain : Tidak ada

c. Hidung
1. Cuping hidung : Normal dan simetris
2. Lubang hidung : Bersih
3. Tulang hidung dan septum nasi : Normal dan simetris
d. Telinga
1. Bentuk telinga : Normal
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Elastis
2. Lubang telinga : Normal
3. Ketajaman pendengaran :
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Bibir lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih
3. Keadaan lidah : Lidah bersih
4. Palatum/langit - langit : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Orifaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
 f. Leher
1. Posisi trachea : Normal
2. Tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Suara : Suara jelas
4. Kelenjar lympe : Tidak ada pembesaran
5. Vena jugularis : Tidak terjadi distensi
6. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d) Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna payudara dan aerola : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Kelainan - kelainan lain : Tidak ada
d. Axilla dan clavikula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

e) Pemeriksaan thirak/dada/tulang punggung

1. Pemeriksaan paru - paru
a. Inspeksi Thorak
1. Bentuk Thorak : Normal
2. Penggunaan otot bantu pernafasan : Diafragma
b. Palpasi
Vokal premitus : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi
 1. Suara nafas : Vesikuler
2. Suara ucapan : Jelas
3. Suara nafas tambahan : Wheezing
2. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkusi batas jantung :
 Basic jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pinggang jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Apeks jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : S1 lup
- Bunyi jantung II : S2 dup
- Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
- Bising/murmur : Tidak ada
- Frekuensi denyut jantung : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d. obstruksi

jalan nafas

f) Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan/masa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah : Tidak ada
2. Auskultasi
- Bising/peristaltik usus : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
 - benjolan/masa : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada kelainan
- Lien : Tidak ada kelainan
Titik Mc. Berney : Tidak ada kelainan
4. Perkusi
- Suara abdomen : Normal
- Pemeriksaan asites : Tidak ada asites

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

g) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1. Genetalia
- Pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Auskultasi
- Lubang anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

h) Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas)

1. Kesimetrisan otot : Simetris di 4 kuadran
2. Pemeriksaan oedema : Tidak ada oedema
3. Kekakuan otot : Tidak ada kekakuan otot
4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku :
Tidak ada
 Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

i) Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Kulit bersih
2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Kuning langsat
4. Turgor : Baik
5. Tekstur : Baik
6. Kelembaban : Kering
7. Kelainan pada kulit/lesi : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

j) Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Baik nilai GCS(E4V6M5)
3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius : Pasien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau
N2-Optikus : Pasien dapat melihat dengan jelas
N3-Okulomotoris : Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris : Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus : Pasien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen : Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis : Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis : Pasien dapat mendengar dengan baik
N9-Glosofarigeus : Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus : Pasien dapat menelan ludah
 N11-Acessoris : Pasien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah
4. Fungsi motorik
Baik
5. Fungsi sensorik
Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik
6. Reflek
a. Reflek fisiologis : Normal
b. Reflek patofisiologis : Tidak ada kelainan reflek patofisiologis

k) Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan
Normal
2. Orientasi
Baik
3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien dapat mengingat dengan baik dan suka bercerita
4. Motivasi
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
5. Persepsi
Tidak merasa kurang percaya diri dengan lingkungan sekitar
6. Bahasa (pola komunikasi)
Bahasa Indonesia

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

l) Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
 WBC 11.7 H 103 /mm3 (3.5 – 10.3)

RBC 4.53 103 /mm3 (3.80 – 5.80)

HGB 12.9 9/dl (11.0 – 16.5)

HCT 33.8 % (35.0 – 50.0)

PLT 227 103 /mm3 (150 – 390)

PPCT 188 % (100 – 500)

MCV 75L Nm3 (80 – 97)

MCH 28.5 Pg (26.5 – 33.5)

MCHC 38.3 9/dl (31.5 – 35.5)

RDW 14.4 % (10.0– 15.0)

MPV 6.8 Nm3 (6.5 – 11.0)

PDW 13.0 % (10.0 – 18.0)

DIFF

%LYM 18.7 % (17.0 – 48.0)

%MON 3.9 L % (4.0 – 10.0)

%GRA 77.4 % (43.0 – 76.0)

 #LYM 2.1 103 /mm3 (1.2 – 3.2)

 #MON 0.4 103 /mm3 (0.3 – 0.8)

 #GRA 9.2 H 103 /mm3 (1.2 – 6.8)

m) Penatalaksanaan Terapi
D5% + Aminofilin
Azithromycin
Methylprednisolone
Combivent
 B. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Anggrek

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

1. DS : Pola nafas tidak efektif Obstruksi proksimal dari

bronkus pada tahap
Pasien mengeluh sesak nafas ekspirasi dan inspirasi
Pasien mengatakan agak susah ↓
bernafas
Wheezing, sesak nafas
DO :
↓
Terdapat sputum
Tekanan partial oksigen
Terdengar wheezing dialveoli ↓

Penyempitan jalan nafas

Peningkatan kerja otot

pernafasan

Pola nafas tidak efektif

2. Gangguan pola tidur

DS : Kontraksi otot polos

Pasien mengatakan sering ↓

merasakan sesak nafas pada
malam hari dan batuk-batuk Bronkospasme

DO : ↓

Tidur kurang lebih hanya 5 jam Penyempitan saluran

/ hari paru

Sesak nafas

Gangguan pertukaran
gas

Gangguan pola tidur

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
 D. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Anggrek

No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan Rasionalisasi

Keperawatan
Kriteria Hasil

1. Rabu, 21 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Posisi semi

Oktober 2020 tidak efektif tindakan pasien untuk fowler
b.d. obstruksi keperawatan selama memaksimal- membantu
kan ventilasi pasien
jalan nafas 1x24 jam. Pola nafas
2. Identifikasi memaksimal-kan
tidak efektif teratasi. pasien perlunya ventilasi
Dengan kriteria hasil dipasangkan sehingga
: alat bantu kebutuhan
pernafasan oksigen
- Mendemonstrasi 3. Lakukan terpenuhi
kan batuk fisioterapi dada melalui proses
efektif, suara bila perlu pernafasan.
nafas yang 2. Alat banttu
bersih, tidak ada pernafasan
sianosis dan membantu organ
dyspneu pernafasan
(mampu memenuhi
mengeluarkan kebutuhan
sputum, mampu oksigen
bernafas dengan sehingga
mudah, tidak oksigen yang
ada pursed lips) diperlukan tubuh
- Tanda-Tanda terpenuhi.
Vital dalam 3. Dapat mem-
rentang normal permudah pasien
dalam
mengeluar-kan
sekret yang sulit
dilakukan secara
mandiri.
2. Rabu, 21 Gangguan
Oktober 2020 pola tidur b.d.
sesak nafas Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Mengetahui
tindakan pentingnya pentingnya tidur
keperawatan selama tidur yang untuk pemulihan
adekuat kesehatannya
1x24 jam, gangguan
2. Fasilitas untuk 2. Pasien akan
pola tidur teratasi. mempertahanka mudah tidur
Dengan kriteria hasil n aktivitas setelah
: sebelum tidur melakukan
(membaca) aktivitas
- Jumlah tidur 3. Ciptakan 3. Lingkungan
dalam batas lingkungan yang nyaman
normal yang nyaman dapat
- Pola tidur, mengurangi
kualitas dalam beban pikiran
batas normal pasien dan cepat
- Perasaan fresh tidur
sesudah tidur
- Mampu
mengidentifikasi-
kan hal-hal yang
meningkatkan
tidur
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Anggrek

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Rabu, 21 Oktober 1. Melakukan 1. TD = 90/60

2020 pemeriksaan TTV mmHg
T = 36,5 ˚C
R = 23 x/menit
2. Mengatur posisi pasien N = 80 x/menit

2. Pasien dalam
3. Mengkaji pola tidur posisi semi fowler

4. Memberikan nebulizer 3. Pasien

mengatakan susah
tidur karena sesak

4. Combivent, 5 lpm
selama 15 menit

1. Melakukan
Sabtu, 03 Oktober pemeriksaan TTV 1. TD = 100/70
2. 2020 mmHg
2. Mengatur posisi pasien T = 36,0 ˚C
dan menganjurkan R = 20 x/menit
teknik nafas dalam dan N = 80 x/menit
batuk efektif
2. Pasien mengikuti
anjuran yang
diberikan

1. TD = 90/60
mmHg
T = 36,2 ˚C
R = 20 x/menit
1. Melakukan N = 84 x/menit
2. Pasien mengikuti
 pemeriksaan TTV anjuran
3. Memberikan
2. Membantu pasien combivent 5 lpm,
latihan teknik nafas selama 15 menit
3. Kamis, 22 dalam dan batuk
Oktober 2020 efektif

3. Memberikan nebulizer
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 tahun Ruangan : Anggrek

No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)

1. Rabu, 21 Oktober Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak

2020 b.d. obstruksi jalan nafas
O : RR = 23 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan susah tidur

Gangguan pola tidur b.d.
sesak nafas O : Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan sesak mulai

berkurang
Pola nafas tidak efektif
b.d. obstruksi jalan nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi

Kamis, 22 Oktober P : Lanjutkan intervensi

2. 2020

S : Pasien mengatakan sudah bisa

tidur
Gangguan pola tidur b.d.
sesak nafas O : TD = 100/70 mmHg

T = 36,0 ˚C
 R = 20 x/menit

N = 80 x/menit

A : Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan sesak

berkurang
Pola nafas tidak efektif
b.d. obstruksi jalan nafas O : RR = 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

3. Kamis, 22 Oktober
2020 P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan bisa tidur pada

malam hari
Gangguan pola tidur b.d.
sesak nafas O : TD = 90/60 mmHg

T = 36,2 ˚C

R = 20 x/menit

N = 84 x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi