FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : P
Umur : 59th
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTP
Ala mat : Wonodadi
No. Register : 488xx
Tanggal MRS : 27 September
Tanggal Pengkajian : 1 September 2019
Diagnosa Medis : DM dan Diabetic Foot

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien merasakan Kesemutan pada kaki dan tangan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga klien mengatakan 1bulan yang lalu saat mebantu tetangga untuk masak-masak kakinya
terkena isi staples lalu luka tidak kunjung sembuh (kontrol di klinik patok), beberapa waktu klien
kesandung (kejengklok) hingga kaki retak lalu dibawa ke klinik daerah patok dirawat kurang lebih
1 bulan (perawatan/kontrol) luka tak kunjung membaik, pada tanggal 27 September 2019 klien di
rujuk di RSUD Mardi waluyo.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan sakit diabetes dan batuk pilek panas.
Klien mengatakan sakit diabetes sejak tahun 2014

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat diabetes.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Tidur Siang = Kurang lebih 2 jam
Tidur Malam = 6-7 jam
2. Waktu Bangun : 05.00
(Tidak Pasti sesuka Hati)
3. Masalah tidur :
Pasien Mengatakan kadang terbangun apabila ada suara bising Suara
keluarga pasien. Klien meski tidur terpenuhi tetapi ingin tidur terus
(mengantuk dan merasa pusing)
 4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Klien mengatakan apabila ditemani anaknya
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun :
Kalau ada suara-suara orang berbiacara dengan keras.

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Klien mengatakan sebelum MRS BAB 1x dalam sehari
Konsistensi keras, banyak dan berbau
Setelah MRS : Klien BAB 1x dalam sehari setelag di beri Dulcolak dari RS.
Konsistensi keras, sedikit dan berbau
2. BAK : Klien mengatakan sebelum MRS BAK 5-6x dalam sehari
Konsistensi kuning jernih, banyak
Setelah MRS : Klien BAK 5-6x dalam sehari.
Konsistensi kuning pekat dan jumlah sedikit kurang lebih 150cc
3. Kesulitan BAB/BAK Tidak ada
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut :
Tidak ada
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : Jumlah Makan ½ porsi dengan jenis makanan bubur dengan
kebutuhan E = 1900 P = 60 gr Diit PG B1 1900 dengan frekuensi
3x dalam sehari
2. Waktu Pemberian Makan : 3x dalam sehari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Pasien mendapatkan cairan Infus NS 2000cc/24 jam
Minum air putih kurang kebih 500ml dalam sehari
4. Waktu Pemberian Cairan : saat klien merasa haus dan cairan Infus NS apabila Habis
5. Pantangan : Tidak ada

6. Masalah Makan dan Minum : Tidak ada

a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Setiap Saat (Makan maupun tidak makan merasa mual)
d. Tidak dapat makan sendiri : Klien mampu makan sendiri , tetapi selama dirawaat Klien
disuapin oleh anak nya
7. Upaya mengatasi masalah :
Klien tidur saja agar tidak merasa mual

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah mandi tetapi hanya di
seka setiap pagi
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Klien mengatakan setiap pagi gosok gigi
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku klien tampak bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN

Klien tidak dapat berjalan,BAB dan BAK dibantu dengan keluarganya dengan menggunkan
pispot.
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan mampu
menjawab
B. Orang yang paling dekat dengan klien
Anaknya
C. Rekreasi
Hobby : Semua suka
Penggunaan waktu senggang : Kadang Main ke rumah tetangga
D. Dampak riwayat di Rumah Sakit :
Klien tidak dapat mebantu masyarakat memasak saat ada acara
E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial :
Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang-orang dilingkungan
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Anak

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Klien tidak beribadah, beribadah di hari raya saja dan waktu tarawaih
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit: Klien mengatakan yakin akan kembali pulih
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien mengatakan yakin akan sembuh dari sakitnya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : K/u : Cukup Kes: Compometis GCS: 4-5-6 GD1 = 263 mg/dl
GD2: 377 mg/dl
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,1 C Nadi : 83kali/menit
Tekanan darah : 120/90 mmHg Respirasi : 23kali / menit
Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 60 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normochepal
Ubun-ubun : Normal
Kulit kepala : Berminyak
b. Rambut : Panjang, beruban
Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak rata, rambut kering
Bau : Berbau
Warna : Hitam, dan beruban
c. Wajah : Pucat
Warna kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Normal
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata (Palpebra):
Normal
c. Konjunctiva dan sclera :
Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)
d. Pupil :
Reflek Cahaya
e. Kornea dan Iris :
 Kornea bening, iris coklat
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*)
tidak terkaji
g. Tekanan Bola Mata :*)
kuat
3.H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
tulang hidung normal simetris tidak ada fraktur
c. Lubang Hidung :
Tidak ada polip
d. Cuping Hidung :
Cuping hidung normal
4.Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris
Ukuran Telinga : sama besar
Ketegangan telinga: tidak ada
b. Lubang Telinga : ada
c. Ketajaman pendengaran :
normal tidak ada penurunan pendengaran
5.Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : semetris, Mukosa bibir kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi bersih
c. Keadaan Lidah : berwarna putih agak kotor
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : di tengah
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : vasikuler
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
f. Denyut Nadi Carotis : kuat

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : kulit bersih, kering,
b. Kehangatan : akral dingin
c. Warna : coklat pucat
d. Turgor : kering
e. Tekstur : kering
f. Kelembapan : kulit kering
g. Kelainan pada kulit : bersisik terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah
kanan terdapat 2 lubang pada bagian punggung atas dan
kanan
- pada punggung bagian atas terdapat 1 lubang kedalaman
kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm luka ngerong dan
tembus.
- Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter 5 cm dengan
kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka dengan lebar 3cm, rata .
- Pus (+) Bau (+)
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak:
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris, bentuk normal
b. Warna payudara dan areola :warna payudara bersih, aerola coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :tidak ada

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 23x/menit
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
pasien terlihat sesak .
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
normal getaran sama pada kedua dinding dada
b. Perkusi :
Redup

c. Auskultasi
- Suara nafas : Vasikuler
- Suara Ucapan : suara tidak jelas seperti pelo
- Suara Tambahan : Tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : teraba denyut nadi di daerah apeks, apeks terata pada ICS V, apeks
segaris dengan midclavikula
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Batas atas pada ICS III Batas Kiri pada Midclavikula
Batas Bawah ICS IV Batas kanan pada 1 ½ jari dari midsternum
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I : Tunggal
- Bunyi Jantung II : Tunggal
- Bising/murmur : tidak terdengar
- Frekuensi denyut jantung : 86x/m

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : supel, menonjol
- Benjolan/massa : tidak teraba massa
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 12x/menit
- Bunyi jantung anak/BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan /massa : tidak ada
 - Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada nyeri
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya :

1. Genetalia
a. Rambut pubis : ada, lebat
b. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perineum :
NormaL
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot : simetris

b) Pemeriksaan Oedema : terdapat pitting oedema +1 pada ektremitas bawah (bagian

luka diabetik foot)
c) Kekuatan otot :
5 5

5 5

d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku :

Tidak ada

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
4-5-6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) :
normal
3. Fungsi Motorik :
normal
4. Fungsi Sensorik :
Normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Reflek Brisep fleksi lengan pada sendi siku
Reflek Triceps Ekstensi lengan bawah pada sendi siku
Reflek Patella
ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadriceps
femoris
 a) Refleks Patologis : Reflek babinski positif
Reflwk Chaddok POsitif

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan :
Kondisi emosi stabil
b. Orientasi :
Baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
Baik
d. Motifikasi (kemampuan) :
Pasien mampu memodifikasi linngkungan tempat tidur agar lebih nyaman
e. Persepsi : Baik
f. Bahasa :
Pasien menguasai bahasa jaw dan indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : DM dan Diabetik Foot
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
Laboratorium :
Pada tanggal 1 Oktober 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
Hb 10,0 P : 11,5-16
L : 13-17
Leukosit 15.300 General 4.000-11.000
Trombosit 47.000 General 150000-450000
BBS # L : 0-15
P :0-20
PCV 30,6 P : 35-47
L : 40-54
Differential Counting -/-/-/87/8/5
MCV 84,3 80-97
MCH 27,3 27-31
MCHC 32,4 32-36
Eritrosit 3.660.000 P : 3000000-6000000
L : 4500000-6500000
Albumin 1,98 3,8-5,1

Lab 28 September 2019

Hasil Thorax A/P
- Kurang Inspirasi
- Jantung tampak prominent
- Paru tak tampak infiltrat corakan bronchovaskuler tak meningkat
 - Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tumpuk
- Hemidiafragma kanan baik, kiri tertutup bayangan jantung, tulang-tulang tampak baik.
Kes :
- COR Prominent
- Efusi Pleura Minimal

Foto Ankle AP/Lateral

- Tampak destruksi disertai osteoresorbsi pada ostalus & calcaneus serta pada sebagian
maleolus latelaris os fibula dan naviculare disertai soft tissue swelling disekitarnya.
- Trabekulasi tulang diluar tampak baik
- Tak tampak dislokasi/sublukasi sendi
- Tampak pneumatisasi soft tissue pada regio cruris 1/3 distal hingga angkle.

Kesimpulan
- Sesuai dengan charcot joint ankle kanan dengan dengan kecurigaan adanya gas gangrane.

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Pemasangan Infus
Pemasangan O2 3 lpm
Rawat Luka Setiap Hari
Monitoring Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu
Pemberian Terapi
- Cairan Infus NS 1500/24 jam
- Ceftriaxone 2 x 2g
- Metr odidazole 3 x 100ml
- Omeprazole 1 x 1g
- Ondansenton 3 x 4mg
- Levemir 0-0-10 Iu
- Gabapentin 1 x 300 mg

ANALISA DATA
 ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien mengatakan merasa Sel-sel pangkreas memiliki Ketidakstabilan Gula Darah
badan capek dan selalu haus kesamaan antigen dengan
dan mengantuk mikroorganisme atau obat-
O: obatan tertentu
KU : Cukup
GCS : 4-5-6 Diabetes Melitus Tipe I
Kesadaran : Composmetis
TTV: Stimulasi pembentukan
- TD : 120/80 MmHg automantibodi
- RR : 23x/m
- N : 86x/m Kegagalan produksi insulin
- S : 36,1 C
Reseptor insulin tidak
- Klien tampak Lesu berikatan dengan insulin
(+)
- GD1 263 mg/dl Glukosa tidak dapat masuk
- GD2 377 mg/dl sel
- Mukosa Bibir kering
- Urin meningkat klien Glukosa terjebak dalam
sering berkemih vaskuler
- Mengantuk
- Pusing Peningkatan kadar glukosa
- Urine meningkat dalam darah Hiperglikemi
5-6xsehari
Kontrol Gula Darah

Ketidakstabilan Gula Darah

ANALISA DATA
 ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien mengatakan sering Gangguan metabolisme Risiko Infeksi
kesemutan Protein
O:
- Kemeraha pada luka Pertumbuhan Jaringan
(+) terhambat
- Luka tidak kunjung
sembuh terdapat luka Luka Sukar Sembuh
nekrosis.
- Pus (+)
- CRT <2dt Risiko Infeksi
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Leukosit
15.300/cmm
- Hb 10,0 g/dl
- Odema (+)
- terdapat luka gangren
pada ekstremitas bawah
kanan terdapat 2 lubang
pada bagian punggung
atas dan kanan
- pada punggung bagian
atas terdapat 1 lubang
kedalaman kurang lebih
2cm dengan diameter
3cm luka ngerong dan
tembus.
- Bagian kanan terdapat 1
lubang diamter 5 cm
dengan kedalaman 2 cm
ngerong.
- Bagian tungkai terdapat
luka dengan lebar 3cm,
rata .
- Pus (+) Bau (+)

ANALISA DATA
 ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien mengatakan sering Kurasakan Intregitas Kulit
kesemutan Pemyempitan atau
O: Penyumbatan
- terdapat luka gangren pembuluhdarah
pada ekstremitas bawah
kanan terdapat 2 lubang Aterosklerosis
pada bagian punggung
atas dan kanan Angiopati
- pada punggung bagian
atas terdapat 1 lubang Mikrovaskuler
kedalaman kurang lebih
2cm dengan diameter
3cm luka ngerong dan Perubahan Kulit/Atropi
tembus.
- Bagian kanan terdapat 1 Kulit Rapuh
lubang diamter 5 cm
dengan kedalaman 2 cm Ulkus
ngerong.
- Bagian tungkai terdapat Kerusakan Intregitas Kulit
luka dengan lebar 3cm,
rata .
- Pus (+)
- Bau (+)
- Jaringan rusak
- Terdapat luka jaringan
nekrosis
- Odema pada luka
- Perdarahan (+)
- Suhu
- Tekstur krepes-krepes

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama : Tn. M
No. Regist : 702xxx
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 Ketidakstabilan Kadar Glukosa
D.0027 september Darah berhubungan dengan
2019 Disfungsi Pangkreas yang
ditandai gula darah tidak stabil
GD1= 263 mg/dl
GD2= 377 mg/dl

D.0129 1 Gangguan Integritas jaringan

september berhubungan dengan neuropati
2019 Prifer yang di tandai dengan
terdapat luka gangren pada
ektremitas bawah kanan

D.0142 1 Risiko Infeksi berhubungan

September dengan luka kronik yang ditandai
2019 dengan luka gangren terdapat
pus, kemerahan dan edema.
No. Dx Tgl Dx Keperawatan NOC NIC RASIONAL
D.0027 1 september Ketidakstabilan Setelah di berikan keperawatan Observasi Observasi
2019 Gula darah selama 3x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi kemungkinan 1. Pencetus terjadinnya
perfusi normal dengan penyebab hiperglikemia hi[erglikemia
Kritria hasil 2. Identifikasi situasi yang 2. Mengontrol kadar
- Mengantuk menurun menyebabkan kebutuhan gula darah dengan
- Pusing menurun insulin meningkat dosis insulin
- Lelah/Lesu menurun 3. Monitor kadar glukosa darah3. Menngetahui kadar
- Mulut kering menurun 4. Monitor tanda gejala gula secara dini
- Rasa Haus Menurun hiperglikemia
4. Terdeteksi secara dini
- Kadar Glukosa dalam 5. Monitor intake dan Output
5. Balance terhdapa
darah Membaik cairan
- Jumlah Urine Membaik cairan masuk an
Terapeutik keluar
6. Berikan asupan cairan mulut Terapeutik.
o 7. Konsultasi dengan medis jika 6. Nutrisi dapat
tanda dan gejala terpenuhi
hiperglikemia tetap ada atau 7. Kolaborasi
meburuk pemebrian terapi
terbaik pada klien
Edukasi Edukasi
8. Anjurkan monitor kadar 8. Klien dapat
glukosa darah secara mandiri mengontrol kadar
9. Ajarkan pengelolaan diabetes gula secara mandiri
9. Klien dapat
Kolaborasi mengetahui kondisi
tubuh dan dapat
10. Kolaborasi pemberian mengira dosis yang
Insulin cocok untuk
tubuhnya
INTERVENSI
No. Dx Tgl Dx Keperawatan NOC NIC RASIONAL
D.0142 1 september Risiko Infeksi Setelah di berikan keperawatan Observasi Observasi
2019 selama 3x 24 jam diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mwmantau tanda-tanda
Derajat Infeksi menurun infeksi lokal dan gejala infeksi pada
dengan luka
Kritria hasil Terapeutik Terapeutik
- Kebersihan tangan 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Klien tidak terganggu
meningkat 3. Berikan perawataan kulit di dapat beristirahat lebih
- Nafsu makan meningkat daerah edem adekuat
- Kebersihan badan 5. Cuci tangan sebelum dan 3. Mengurangi edema
meningkat sesudah kontak dengan pasien 4. Mengurangi risiko
- Demam Menurun dan lingkungan pasien infeksi Nosokomial
- Kemerahan Menurun
6. Pertahankanteknik aseptik pada 5. Infeksi tidak akan
- Nyeri menurun
pasien berisiko tinggi berkelanjtan
- Bengkak menurun
- Cairan berbau busuk
menurun Edukasi
- Kadar sel darah putih Edukasi
membaik 7. Jelaskan tanda dan gejala 6. Klien dapat memahamii
infeksi tanda dan gejala infeksi
8. Ajarkan cara mencuci tangan sejak dini
dengan benar 7. Mengurangi terjadnya
9. Anjurkan meningkatkan infeksi
asupan nutrisi
1. Menunjangkesembuhan
klien

INTERVENSI
 INTERVENSI

No. Dx Tgl Dx Keperawatan NOC NIC RASIONAL

D.00129 1 september Gangguan Integritas
2019 Kulit/Jaringan
Setelah di berikan keperawatan
selama 3x 24 jam diharapkan
keutuhan kulit meningkat 2.
dengan
Kritria hasil
- Perfusi jaringan meningkat
- Nyeri menurun 3.
- Perdarahan menurun
- Pigmentasi abnormal
- Nekrosis menurun
- Suhu kulit membaik
- Tekstur membaik
IMPLENTASI
Observasi Observasi
1. Monitor karakteristik luka 1. Mengetahui jenis luka
2. Monitor tanda-tanda membantu menentukan
infeksi tindakan perawatan
2. Menentukan perawatan
Terapeutik selanjutnya
3. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan Edukasi
4. Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih nontoksik 3. Mengontrol keadaan
5. Bersihkan jaringan nekrotik kadar gluosa darah
6. Pasang balutan sesuai jenis secara dini
luka 4. Terhindar dari
7. Pertahankan teknik steril saat Hiperglikemi atau
melakukan perawatan luka Hipoglikemi
8. Ganti balutan sesuai jumlah Kolaborasi
eksudat
9. Berikan kalori sesuai dengan 5. Mengontrol gula
kebutuhan darah
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolabrorasi pemberian
antibiotik
 (KETIDAKSTABILAN GULA DARAH)
Hari Pertama

Hari tgl No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx
Selasa 0027 08.00 Observasi S : Klien mengatakan merasa badan capek dan
1 Sep 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab selalu haus dan mengantuk
2019 hiperglikemia O:
Hasil : Obesitas dan makan tidak KU : Cukup
terkontrol GCS : 4-5-6
09.00 2. Memonitor kadar glukosa darah Kesadaran : Composmetis
GD1: 263 mg/dl TTV:
GD 2 jam PP: 377 mg/dl - TD : 120/80 MmHg
3. Memonitor tanda gejala hiperglikemia - RR : 23x/m
Hasil : -N : 86x/m
Klien haus, mukosa kering -S : 36,1 C
4. Memonitor intake dan output cairan - Klien tampak Lesu (+)
Hasil - GD1 263 mg/dl
Intake - GD2 377 mg/dl
- Cairan infus NS 500 cc/24 jam - Mukosa Bibir kering
- Drip Infus Ns+Drip Tramadol 1500 - Urin meningkat klien sering berkemih
- Cairan injeksi+infus obat 450 ml - Mengantuk
- Cairan minum 500 cc/24 jam - Pusing
- Total intake = 2950 cc/24 jam
Output A : Masalah teratasi sebagian
- Urine ± 2000 cc/24 jam (memakai P : Lanjutkan Intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7,
pispot 5-6x/hari) - Identifikasi kemungkinan penyebab
- IWL = 37.5 hiperglikemia
- Total Output = 2037.5 cc/24 jam - Monitor kadar glukosa darah
Balance Cairan - Monitor tanda gejala hiperglikemia
2950-2037.5 = 912,5 - Monitor intake dan Output cairan
- Berikan asupan cairan mulut
Terapeutik - Konsultasi dengan medis jika tanda dan
5. Memberikan asupan cairan mulut
 Klien minum 500ml, gejala hiperglikemia tetap ada atau meburuk
6. Berkonsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
meburuk
- Dosis Levemir di naikan

Edukasi
7. Menganjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
Klien dapat mengontrol dengan patuh
memberikan insulin sebelum makan
sesuai dosis dan malam hari sebelum
tidur.
8. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
9. Berkolaborasi pemberian Insulin
Levemir 0-0-20 unit

IMPLEMENTASI
(KETIDAKSTABILAN GULA DARAH)
 Hari Kedua

Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tgl Dx
Rabu 0027 Observasi S : Klien mengatakan merasa badan capek dan selalu
2 Sep 08.00 1. mengidentifikasi kemungkinan haus dan mengantuk
2019 penyebab hiperglikemia O:
Hasil : Obesitas dan kurang KU : Cukup
mengontrol makanan GCS : 2-3-3
2. Mengiedentifikasi situasi yang 10.00 Klien Penurunan Kesadaran
menyebabkan kebutuhan insulin TTV:
meningkat - TD : 100/60 MmHg
3. Memonitor kadar glukosa darah - RR : 23x/m
05.00 GD1: 325 mg/dl - N : 86x/m
09.00 GD 2 : 320 mg/dl - S : 36,1 C
4. Memonitor tanda gejala - Hb : 6,35 mg/dl
hiperglikemia - Klien tampak Lesu (+)
Hasil : - GD1 325 mg/dl
Klien haus, mukosa kering - GD2 320 mg/dl
5. Memonitor intake dan output cairan - Mukosa Bibir kering
Hasil - Urin meningkat klien sering berkemih
Intake - Mengantuk
- Cairan infus NS 500 cc/24 jam - Pusing
- Drip infus Pamadol - Transfusi darah 2 kolf
1500/24jam A : Masalah teratasi sebagian
- Cairan injeksi+infus obat 330 P : Lanjutkan Intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7,-
ml - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Cairan minum 500 cc/24 jam - Monitor kadar glukosa darah
- Total intake = 2830 cc/24 jam - Monitor tanda gejala hiperglikemia
Output - Monitor intake dan Output cairan
- Urine ± 1700 cc/24 jam - Berikan asupan cairan mulut
(terpasang kateter ) - Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
- IWL = 37.5 hiperglikemia tetap ada atau meburuk
- Total Output = 1737.5 cc/24
 jam
Balance Cairan = 2830 – 1737.5
= 1092,5
Terapeutik
6. Memberikan asupan cairan mulut
Klien minum 500ml perhari.
7. Berkonsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau meburuk
- Dosis Levemir di naikan 0-0-14
iu

Kolaborasi
8. Berkolaborasi pemberian Insulin
Levemir 0-0-14 iu
 IMPLEMENTASI
(KETIDAKSTABILAN GULA DARAH)
(Hari Ketiga)

Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tgl Dx
Kamis 0027 08.00 Observasi S : Klien mengatakan merasa badan capek dan
3 Sep 1. mengidentifikasi kemungkinan selalu haus dan mengantuk
2019 penyebab hiperglikemia O:
Hasil : Obesitas KU : Cukup
2. Mengiedentifikasi situasi yang GCS : 4-5-6
menyebabkan kebutuhan insulin Kesadaran : Composmetis
meningkat TTV:
3. Memonitor kadar glukosa darah - TD : 100/60 MmHg
GD1: 187 mg/dl - RR : 23x/m
GD 2: 201 mg/dl -N : 86x/m
4. Memonitor tanda gejala hiperglikemia -S : 36,1 C
Hasil : - Hb : 6,35 mg/dl
Klien haus, mukosa kering - Klien tampak Lesu (+)
5. Memonitor intake dan output cairan - GD1 187 mg/dl
Hasil - GD2 201 mg/dl
Intake - Mukosa Bibir kering
- Cairan infus NS 2000 cc/24 jam - Urin meningkat klien sering berkemih
- Cairan injeksi+infus obat 330 ml - Mengantuk
- Cairan minum 500 cc/24 jam - Pusing
- Total intake = 1330 cc/24 jam A : Masalah teratasi sebagian
- Transfusi 2 kolf P : Lanjutkan Intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7,
Output - Identifikasi kemungkinan penyebab
- Urine ± 1200 cc/24 jam (terpasang hiperglikemia
kateter ) - Monitor kadar glukosa darah
- IWL = 37.5 - Monitor tanda gejala hiperglikemia
- Total Output = 1537.5 cc/24 jam - Monitor intake dan Output cairan
Balance Cairan = 1330 – 1537.5 - Berikan asupan cairan mulut
 = - 207.5 - Konsultasi dengan medis jika tanda dan
Terapeutik gejala hiperglikemia tetap ada atau
6. Memberikan asupan cairan mulut meburuk
Klien minum 500ml perhari.
7. Berkonsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
meburuk
- Dosis Levemir di naikan 0-0-14 unit

Kolaborasi
8. Berkolaborasi pemberian Insulin
Levemir 0-0-18 unit
 IMPLEMENTASI
RISIKO INFEKSI
Hari Pertama

Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tgl Dx
Selasa 00129 08.00 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
1 Sep 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal O:
2019 Hasil - Klien serin kesemutan.,
Terdapat luka Gangren, Nekrosis, - Luka tidak kunjung sembuh
Kemerahan, Edema, terdapat 3 lubang - Edema (+)
- Kemeraha pada luka (+)
Terapeutik - CRT <2dt
2. Membatasi jumlah pengunjung - Akral dingin
- Pengunjung dan keluarga klien - Warna kulit pucat
kooperatif - Turgor kulit menurun
3. Berikan perawataan kulit di daerah - Leukosit 15.300/cmm
edema - Hb 10,0 mg/dl
- Kompress air hangat - Trombosit 47.000/cmm
- terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
kanan terdapat 2 lubang pada bagian punggung
dengan pasien dan lingkungan pasien atas dan kanan
- Menerapkan 5 Moment cuci tangan - pada punggung bagian atas terdapat 1 lubang
5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter
berisiko tinggi 3cm luka ngerong dan tembus.
- Rawat luka dengan menggunkan teknik - Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter 5 cm
aseptik dengan kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka dengan lebar 3cm,
Edukasi
rata .
7. Menelaskan tanda dan gejala infeksi - Pus (+) Bau (+)
8. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar A : Masalah Teratasi Sebagian
9. Menganjurkan meningkatkan asupan P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
nutrisi - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Berikan perawataan kulit di daerah edem
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankanteknik aseptik pada pasien
berisiko
 IMPLEMENTASI
RISIKO INFEKSI
Hari Kedua
Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
tgl Dx
Selasa 00129 08.00 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
2 Sep 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi O:
2019 lokal - Klien serin kesemutan.,
Hasil - Luka tidak kunjung sembuhEdema (+)
Terdapat luka Gangren, Nekrosis, - Kemeraha pada luka (+)
Kemerahan, Edema, terdapat 3 - CRT <2dt
lubang - Akral dingin
- Warna kulit pucat
Terapeutik - Turgor kulit menurun
- Leukosit 12.900/cmm, Hb : 6,35 mg/dl
2. Membatasi jumlah pengunjung - Trombosit : 237.000/cmm
- Pengunjung dan keluarga klien - terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan
kooperatif terdapat 3 lubang pada bagian punggung atas dan
3. Berikan perawataan kulit di daerah kanan
- pada punggung bagian atas terdapat 2 lubang
edema kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm luka
- Kompress air hangat ngerong dan tembus.
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah - Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter 5 cm dengan
kontak dengan pasien dan kedalaman 2 cm ngerong.
lingkungan pasien - Bagian tungkai terdapat luka dengan lebar 3cm, rata .
- Menerapkan 5 Moment cuci tangan - Pus (+) Bau (+)
5. Pertahankan teknik aseptik pada A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
pasien berisiko tinggi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Rawat luka dengan menggunkan - Berikan perawataan kulit di daerah edem
teknik aseptik - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankanteknik aseptik pada pasien berisiko
 IMPLEMENTASI
RISIKO INFEKSI
Hari Ketiga

Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tgl Dx
Rabu 00129 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
3 Sep 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi O:
2019 lokal - Klien serin kesemutan.,
Hasil - Luka tidak kunjung sembuh, Terdapat luka
Terdapat luka Gangren, Nekrosis, nekrosis pada pada bagian tungkai dan Jari kaki
Kemerahan, Edema, terdapat 4 terdapat nekrosis (menghitam), terdapat 4 lubang,
lubang luka merembes, pus.
- Edema (+)
Terapeutik - Kemeraha pada luka (+)
- CRT <2dt
2. Membatasi jumlah pengunjung - Akral dingin
- Pengunjung dan keluarga klien - Warna kulit pucat
kooperatif - Turgor kulit menurun
3. Berikan perawataan kulit di daerah - Leukosit 17.300/cmm
edema - Trombosit : 237.000/cmm
- Hb : 7,92 mg/dl
- Kompress air hangat
A : Masalah Teratasi Sebagian
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
kontak dengan pasien dan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
lingkungan pasien - Berikan perawataan kulit di daerah edem
- Menerapkan 5 Moment cuci tangan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien dan lingkungan pasien
pasien berisiko tinggi - Pertahankanteknik aseptik pada pasien berisiko
- Rawat luka dengan menggunkan
teknik aseptik
 IMPLEMENTASI
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Hari Pertama

Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tgl Dx
Selasa 1 00142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
oktober 1. Monitor karakteristik luka O:
2019 Luka gangren - terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan
10. 2. Monitor tanda-tanda infeksi terdapat berjumlah 3 lubang pada bagian punggung
11. Terdapat kemerahan, edema, atas dan kiri.
nekrosis, (luka gangren) - pada punggung bagian atas terdapat 2 lubang
09.00 Terapeutik kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm luka
3 Melepaskan balutan dan plester ngerong dan tembus.
- Bagian kiri terdapat 1 lubang diamter 5 cm dengan
secara perlahan
kedalaman 2 cm ngerong. Bagian mata kaki lubang
4 Membersihkan dengan cairan Nacl dengan diameter 0,5 cm dengan kedalaman 2cm.
atau pembersih nontoksik - Jaringan rusak
5 Membersihkan jaringan nekrotik - Terdapat luka jaringan nekrosis
6 Pasang balutan sesuai jenis luka - Odema pada luka
7 Mempertahankan teknik steril saat - Perdarahan (+)
melakukan perawatan luka - Suhu
8 Mengganti balutan sesuai jumlah - Tekstur krepes-krepes
eksudat
9 Memberikan kalori sesuai dengan A : Masalah Teratasi Sebagian
kebutuhan P : Lanjutkan Intervensi
2, 3, 4,5,6,7,8,9,11,12
Edukasi
10. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Klien dapat memahami dan dapat
meriview tanda dan gejala infeksi

11. Menganjurkan mengkonsumsi

 makanan tinggi kalori dan protein
Klien mendapatkan makanan dari
gizi RS

Kolaborasi
12. Berkolaborasi prosedur
debridement
- Perawat melakukan rawat luka
dengan nekrotomi dan
memberikan jel ( )
13. Kolabrorasi pemberian antibiotik
- Luka dibersihkan
menggunakan metrodidazole
dan Metronidazole diberikan
3x1 IV

IMPLEMENTASI
 KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Hari Kedua
Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
tgl Dx
Rabu 3 00142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
Oktober 12. 2. Monitor tanda-tanda infeksi O:
2019 13. Terdapat kemerahan, edema, - terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan
nekrosis, (luka gangren) terdapat berjumlah 4 lubang pada bagian punggung
14. 3. Melepaskan balutan dan plester atas dan kiri.
secara perlahan - pada punggung bagian atas terdapat 2 lubang
09.0015. 4. Membersihkan dengan cairan kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm
Nacl atau pembersih nontoksik luka ngerong dan tembus.
16. 5. Membersihkan jaringan nekrotik - Bagian kiri terdapat 1 lubang diameter 5 cm dengan
kedalaman 2 cm ngerong. Bagian mata kaki lubang
17. 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
dengan diameter 0,5 cm dengan kedalaman 2cm.
18. 7. Mempertahankan teknik steril
- Jaringan rusak
saat melakukan perawatan luka
- Terdapat luka jaringan nekrosis
8. Mengganti balutan sesuai jumlah
- Odema pada luka
eksudat - Terdapat Nyeri
9. Memberikan kalori sesuai dengan - Perdarahan (+)
kebutuhan - Suhu
Kolaborasi - Tekstur krepes-krepes

3. .Berkolaborasi prosedur A : Masalah Teratasi Sebagian

debridement Perawat melakukan
rawat luka dengan nekrotomi dan
memberikan jel
13.Kolabrorasi pemberian antibiotik
Luka dibersihkan menggunakan
metrodidazole dan Metronidazole
diberikan 3x1 IV
Timbul masalah Baru
Dx : Perfusi Perifer tidak efektif
P : Lanjutkan Intervensi
2, 3, 4,5,6,7,8,9,12,13
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Terdapat kemerahan, edema, nekrosis, (luka
gangren)
- Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
nontoksik
 - Membersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat
- Memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan
- Berkolaborasi prosedur debridement Perawat
melakukan rawat luka dengan nekrotomi dan
memberikan jel
- Kolabrorasi pemberian antibioti
- Luka dibersihkan menggunakan metrodidazole dan
Metronidazole diberikan 3x100ml

P:
Observasi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
darah pada keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran tekanan kaki an
kukudaah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi.
Edukasi
6. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Klien dapat melakukan kontrol secara mandiri
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kontrol dari segi makan dan aktivitas
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian Insulin
I:
Observasi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
Klien penurunan kesadaran
2. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
Hemoglobin turu, mata anemis
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
Suhu : 36,1 C
Terdapat luka kemerahan, jaringan nekrosis,
bengkak pada ektremitas bawah kanan

Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
darah pada keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran tekanan kaki an
kukudaah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi.

Edukasi

6. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara

mandiri
Klien dapat melakukan kontrol secara mandiri
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kontrol dari segi makan dan aktivitas

Kolaborasi

8. Kolaborasi pemberian Insulin

Pemberian insulin 0-0-18cc
 Injeksi tranex 3 x 500
Transfusi 2 kolf

P : Masalah teratasi sebagian lanjurkan intervensi

IMPLEMENTASI
 KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Hari Ketiga
Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
tgl Dx
Kamis 4 00142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
Oktober 19. 2. Monitor tanda-tanda infeksi O:
2019 20. Terdapat kemerahan, edema, - terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan
nekrosis, (luka gangren) terdapat berjumlah 4 lubang pada bagian punggung
21. 3. Melepaskan balutan dan plester atas dan kiri.
secara perlahan - pada punggung bagian atas terdapat 2 lubang
09.0022. 4. Membersihkan dengan cairan kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm
Nacl atau pembersih nontoksik luka ngerong dan tembus.
23. 5. Membersihkan jaringan nekrotik - Bagian kiri terdapat 1 lubang diameter 5 cm dengan
kedalaman 2 cm ngerong. Bagian mata kaki lubang
24. 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
dengan diameter 0,5 cm dengan kedalaman 2cm.
25. 7. Mempertahankan teknik steril
- Jaringan rusak
saat melakukan perawatan luka
- Terdapat luka jaringan nekrosis
10. Mengganti balutan sesuai jumlah
- Odema pada luka
eksudat - Terdapat Nyeri
11. Memberikan kalori sesuai - Perdarahan (+)
dengan kebutuhan - Suhu
Kolaborasi - Tekstur krepes-krepes

4. .Berkolaborasi prosedur A : Masalah Teratasi Sebagian

debridement Perawat melakukan
rawat luka dengan nekrotomi dan
memberikan jel
13.Kolabrorasi pemberian antibiotik
Luka dibersihkan menggunakan
metrodidazole dan Metronidazole
diberikan 3x100ml
Timbul masalah Baru
Dx : Perfusi Perifer tidak efektif
P : Lanjutkan Intervensi
2, 3, 4,5,6,7,8,9,12,13
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Terdapat kemerahan, edema, nekrosis, (luka
gangren)
- Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
nontoksik
 - Membersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat
- Memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan
- Berkolaborasi prosedur debridement Perawat
melakukan rawat luka dengan nekrotomi dan
memberikan jel
- Kolabrorasi pemberian antibioti
- Luka dibersihkan menggunakan metrodidazole dan
Metronidazole diberikan 3x100ml

P:
Observasi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
darah pada keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran tekanan kaki an
kukudaah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi.
Edukasi
6. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Klien dapat melakukan kontrol secara mandiri
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kontrol dari segi makan dan aktivitas
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian Insulin
I:
Observasi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
Klien penurunan kesadaran
2. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
Hemoglobin turu, mata anemis
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
Suhu : 36,1 C
Terdapat luka kemerahan, jaringan nekrosis,
bengkak pada ektremitas bawah kanan

Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
darah pada keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran tekanan kaki an
kukudaah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi.

Edukasi

6. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara

mandiri
Klien dapat melakukan kontrol secara mandiri
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kontrol dari segi makan dan aktivitas

Kolaborasi

8. Kolaborasi pemberian Insulin

Pemberian insulin 0-0-18cc
 Injeksi tranex 3 x 500
Transfusi 2 kolf

P : Masalah teratasi sebagian lanjurkan intervensi

IMPLEMENTASI
KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Hari Ketiga
Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
tgl Dx
3 00142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
Septe 26. 2. Monitor tanda-tanda infeksi O:
mber 27. Terdapat kemerahan, edema, - terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan
nekrosis, (luka gangren) terdapat berjumlah 4 lubang pada bagian punggung
2019
28. 3. Melepaskan balutan dan plester atas dan kiri.
secara perlahan - pada punggung bagian atas terdapat 2 lubang
09.0029. 4. Membersihkan dengan cairan kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm
Nacl atau pembersih nontoksik luka ngerong dan tembus.
30. 5. Membersihkan jaringan nekrotik - Bagian kiri terdapat 1 lubang diameter 5 cm dengan
kedalaman 2 cm ngerong. Bagian mata kaki lubang
31. 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
dengan diameter 0,5 cm dengan kedalaman 2cm.
32. 7. Mempertahankan teknik steril
- Jaringan rusak
saat melakukan perawatan luka
- Terdapat luka jaringan nekrosis
12. Mengganti balutan sesuai jumlah
- Odema pada luka
eksudat - Terdapat Nyeri
13. Memberikan kalori sesuai - Perdarahan (+)
dengan kebutuhan - Suhu
Kolaborasi - Tekstur krepes-krepes

9. .Berkolaborasi prosedur A : Masalah Teratasi Sebagian

debridement Perawat melakukan
rawat luka dengan nekrotomi dan
memberikan jel
13.Kolabrorasi pemberian antibiotik
Luka dibersihkan menggunakan
metrodidazole dan Metronidazole
diberikan 3x1 IV
Timbul masalah Baru
Dx : Perfusi Perifer tidak efektif
P : Lanjutkan Intervensi
2, 3, 4,5,6,7,8,9,12,13
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Terdapat kemerahan, edema, nekrosis, (luka
gangren)
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
nontoksik
- Membersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
 - Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat
- Memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan
- Berkolaborasi prosedur debridement Perawat
melakukan rawat luka dengan nekrotomi dan
memberikan jel
- Kolabrorasi pemberian antibioti
- Luka dibersihkan menggunakan metrodidazole dan
Metronidazole diberikan 3x100ml

P:
Observasi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
darah pada keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran tekanan kaki an
kukudaah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi.
Edukasi
6. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Klien dapat melakukan kontrol secara mandiri
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kontrol dari segi makan dan aktivitas
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian Insulin
I:
Observasi
 1. Memeriksa sirkulasi perifer
Klien penurunan kesadaran
2. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
Hemoglobin turu, mata anemis
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
Suhu : 36,1 C
Terdapat luka kemerahan, jaringan nekrosis,
bengkak pada ektremitas bawah kanan

Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
darah pada keterbatasan perfusi
5. Menghindari pengukuran tekanan kaki an
kukudaah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi.

Edukasi

6. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara

mandiri
Klien dapat melakukan kontrol secara mandiri
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kontrol dari segi makan dan aktivitas
 IMPLEMENTASI
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tgl Dx
Rabu 2 00142 S : Klien mengatakan badan terasa lemas
Oktobe KU : Cukup
r 2019 GCS : 2-3-3
Kesadaran : Penurunan Kesadaran
10.00
TTV:
- TD :100/60 MmHg
09.00 - RR : 23x/m
- N : 86x/m
- S : 36,1 C

- Luka sukar sembuh

- Denyut nadi lemah
- Warna kulit pucat
- Parastesia (+)
- Nekrosis (+)
 - Akral dingin (+)
- Hb 6,35 mg/dl
- Trombosit 54.300/cmm

O : Masalah teratasi sebagian

A : Lanjutkan Intervensi 2, 3, 8
- Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
- Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstemitas
- Kolaborasi pemberian Insulin
 IMPLEMENTASI
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
Hari No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
tgl Dx
Kamis 00142 Observasi S : Klien mengatakan badan terasa lemas
4 2. Identifikasi Faktor gangguan KU : Cukup
Oktobe sirkulasi GCS : 2-3-3
Hemoglobin turu, mata anemis Kesadaran : Penurunan Kesadaran
r 2019 10.00
3. Memonitor panas, kemerahan, TTV:
nyeri, atau bengkak pada - TD :100/60 MmHg
09.00 ekstemitas - RR : 23x/m
Suhu : 36,1 - N : 86x/m
Terdapat luka kemerahan, jaringan - S : 36,1 C
nekrosis, bengkak pada ektremitas
bawah kanan - Luka sukar sembuh
- Denyut nadi lemah
9. Kolaborasi pemberian Insulin - Warna kulit pucat
Pemberian insulin 0-0-18cc - Parastesia (+)
Injeksi tranex 3 x 500 - Nekrosis (+)
Transfusi 2 kolf - Akral dingin (+)
- Hb 7,92 mg/dl
- Trombosit 237.000/cmm

O : Masalah teratasi sebagian

A : Hentikan Intervensi