BIODATA

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Dagang
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Ds. Singgahan Rt 09/02 Mejayan Malang
No. Regester : 035985
Tanggal MRS : Minggu, 15 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : Senin, 16 Maret 2020
Jam Pengkajian : 07.00 WIB
Diagnosa Medis : Gastroenteritis

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengeluh lemas dan perut terasa nyeri skala 7 dari 1-10 skala yang diberikan, perut
terasa seperti di remas-remas nyeri hilang timbul. Pasien mengeluhkan sudah 3 hari diare
dengan konsistensi cair disertai muntah, dan demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien menyatakan hari ini (16 Maret 2020) sudah BAB 4x dengan konsistensi feses cair
tidak disertai lendir maupun darah. Pasien mengeluhkan nafsu makannya menurun dan
perutnya masih terasa nyeri dan sakit. Pasien terlihat lemah dan lemas.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien menyatakan sudah menjalani operasi sebanyak 2 kali yaitu pasien operasi KET
(Kehamilan Ektopik Terganggu), tahun 2005 pasien pernah dilakukan appendiktomi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan maupun
kongenital

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur: pukul 21.00 WIB selum sakit, pukul 23.00 WIB sesudah sakit
2. Waktu Bangun : pukul 05.00 WIB, pukul 04.00 WIB sesudah sakit
3. Masalah tidur: tidur tidak pulas selama sakit, sering terjaga
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Suasana lingkungan yang damai dan nyaman, dan tidak ada nyeri perut

5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :

Suasana lingkungan yang tidak nyaman dan gaduh

B. POLA ELIMINASI :
 1. BAB: sebelum sakit pasien BAB 2x sehari, konsistensi lunak dan tidak ada lendir
ataupun darah, sesudah sakit pasien BAB 4x sehari dengan konsistensi cair dan tidak
berlendir
2. BAK: pasien BAK warna kuning jenih ±5 – 6 x dalam sehari sebelum dan sesudah sakit
3-4x/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : waktu sebelum sakit pasien saat BAB menyatakan sakit di daerah
anus saat mengedan
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Saat susah BAB pasien menggunakan obat Dulcolax

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : jenis makanan yang dikonsumsi pasien sebelum sakit adalah
nasi, sayur lauk dengan 1 porsi makanan, makanan favorit pasien adalah pempek dan
siomay. Pasien menyatakan sehari-hari susah makan (sudah dari kecil). Selama dirumah
sakit pasien hanya makan ½ porsi dari diet lunak yang diberikan RS. Pasien menyatakan
tidak merasa nafsu makan dan perut terasa kenyang.
2. Waktu Pemberian Makan : sebelum sakit pasien makan rutin 3x sehari pagi siang dan
malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan: pasien mengatakan setiap harinya jarang minum kurang lebih
hanya 4 gelas (1000 cc)/hari. Pasien suka minum-minuman yang manis. Selama di rawat
di RS pasien menyatakan minum 2-3 gelas (750 cc)/hari
4. Waktu Pemberian Cairan : saat terasa ingin minum saja
5. Pantangan : tidak ada pantangan dari semua makanan dan minuman
6. Masalah Makan dan Minum : tidak ada masalah pada makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : pasien tidak kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan: pasien tidak kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah: selama sakit tersa mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri :pasien saat di rumah dapat makan sendiri tetapi saat di
rumah sakit pasien disuapin oleh kelurganya
7. Upaya mengatasi masalah : Saat mual dan muntah pasien minum air hangat

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : sebelum sakit pasien mandi 2x sehari, selama di rumah sakit pasien
di seka 2x sehari setiap pagi dan sore, pasien menyatakan di seka hanya dilap dengan air
hangat.
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : sebelum sakit pasien gosok gigi 2x sekalian dengan
mandi, selama di rumah sakit maupun di rumah mulut selalu bersih dan pakaian diganti
setiap hari
3. Pemeliharaan Kuku : kuku terlihat rapi dan bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

 Pasien mampu untuk berpakain dan berpindah sendiri saat sebelum sakit

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga dan orang lain, tidak ada
kelainan
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : orang yang paling dekat dari pasien adalah
suaminya
C. Rekreasi : pasien rekreasi saat waktu senggang bersama keluarganya
Hobby :pasien suka dengan memasak
Penggunaan waktu senggang : jika ada waktu senggang pasien akan berkumpul dengan
keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : pasien merasa waktu untuk berkomunikasi dengan
keluarga dan orang lain berkurang
E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi social : Hubungan dengan anggota keluarga sangat
harmonis walaupun berjarak jauh. Hubungan dengan tetangga dan kerabat terjalin
silturahmi dengan sangat baik.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami pasien dan anak pasien
G. Ketaatan Beribadah : pasien melakukan sholat dan berdoa saat waktu sholat sudah masuk
H. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien menganggap penyakit ini sebagai cobaan dari
Allah SWT. Dan pasien menganggap cobaan ini pasti ada hikmahnya.
I. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien sabar menghadapi penyakit ini.
Pasien tidak pernah mengeluh ataupun marah terhadap penyakit yang
dideritanya. Pasien yakin dia akan sembuh

F. Kesan Umum / Keadaan Umum : lemah

G. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 38º C Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Tinggi badan : 153 cm Berat Badan : 44 kg

H. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : bentuk kepala normal
Ubun-ubun : ubun-ubun normal, tidak ada kelainan, tidak tampak cekung
Kulit kepala : kulit kepala bersih
b. Rambut : rambut tampak bersih, tidak ada kotoran
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata
Bau : tidak ada bau pada rambut dan kepala
Warna : warna rambut hitam
c. Wajah : wajah normal, tidak ada kelainan, tidak ada lesi
Warna kulit : warna kulit sawo matang
Struktur Wajah : struktur wajah simetris
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata simetris anatara yang kanan dan yang kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Kelopak mata sedikit cowong
c. Konjunctiva dan sclera :
Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d. Pupil :
Tidak terkaji
e. Kornea dan Iris :
Tidak terkaji
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
Penglihatan masih berfungsi dengan baik
g. Tekanan Bola Mata : *)
Tidak terkaji
3. H id u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi normal tepat berada ditengah
b. Lubang Hidung :
Lubang hidung lengkap, tidak ada kelainan
c. Cuping Hidung :
Tidak ada cuping hidung atau suara tambahan nafas
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : bentuk telinga normal, simetris kanan dan kiri
Ukuran Telinga : ukuran telinga normal
Ketegangan telinga : tidak terkaji
b. Lubang Telinga : lubang telinga ada 2, lengkap, telinga bersih tidak ada sekret
c. Ketajaman pendengaran :
Pendengaran masih normal dan berfungsi dengan baik

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir : mukosa mulut tampak kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi: gigi bagian depan terlihat karies gigi
c. Keadaan Lidah : lidah bersih, tidak ada sekret
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : tidak terkaji
b. Tiroid : tidak ada kelainan
c. Suara : suara normal, tidak ada tambahan suara
d. Kelenjar Lymphe : tidak terkaji
e. Vena Jugularis : tidak terkaji
f. Denyut Nadi Coratis : tidak terkaji
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : kulit bersih
b. Kehangatan : kulit terasa hangat, suhu meningkat
c. Warna : warna kulit sawo matang, tampak pucat
d. Turgor : turgor menurun (4 detik)
e. Tekstur : tekstur kulit merata
f. Kelembapan : kulit tampak kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :
Ukuran dan bentuk payudara normal, simetris antara kanan dan kiri
b. Warna payudara dan Areola :
Warna payudara normal menyesuaikan warna kulit dan warna aerola tampak kecokelatan
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
Tidak ada kelainan pada payudara dan putting
d. Axila dan Clavicula :
Axila dan clavicula normal, tidak ada kelainan

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : bentuk thorak simetris antara yang kanan dan kiri
b. Pernafasan
- Frekuensi : frekuensi normal 20x/menit
- Irama : irama normal tidak ada kelainan
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ): tidak terkaji
b. Perkusi : tidak terkaji
c. Auskultasi
- Suara nafas : suara nafas normal
- Suara Ucapan : suara ucapan normal
- Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak terkaji
- Ictus Cordis : tidak terkaji
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : tidak terkaji
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I: tidak terkaji
- Bunyi Jantung II: tidak terkaji
 - Bising/murmur : tidak ada suara bising
- Frekuensi Denyut Jantung : frekuensi denyut jantung normal

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : bentuk abdomen normal, simetris
- Benjolan/massa : tidak ada benjolandan massa, terdapat bekas luka operasi
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : hiperperistaltik, bising usus 34 x/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : terdapat suara secara terus menerus
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : terdapat nyeri tekan, skala 8, nyeri hilang timbul

- Benjolan /massa : tidak ada benjolan atau massa

- Tanda-tanda Ascites : tidak ada acsites
- Hepar : tidak terkaji
- Lien : tidak terkaji
- Titik Mc. Burne : tidak terkaji
 d. Pekusi
- Suara Abdomen : abdomen bersuara terus menerus dan terdengar keras
- Pemeriksaan Ascites : tidak terkaji

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : lubang anus normal
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan
c. Perenium : tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )

a) Kesimestrisan otot : otot tampak simetris yang kanan dan kiri
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : pasien bisa menggerakkan tangan kiri dan kanan
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan pada ekstremitas dan
kuku
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : pemeriksaan GCS: 4 5 6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : normal, tidak ada kelainan
3. Fungsi Motorik : fungsi motorik masih berfungsi dengan baik
4. Fungsi Sensorik : fungsi sensorik masih berfungsi dengan baik
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: tidak terkaji
a) Refleks Patologis: tidak terkaji