LAPORAN KASUS

ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
Pasien dengan Nefrolitiasis (Batu Ginjal)
Oleh :
Yuli Kartika
Nim :
P17220181005

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKEES
KEMENKES MALANG TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D3
Alamat : Pujon
No. Register : 140203
Tanggal MRS : 24 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2021
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis (Batu Ginjal)

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Ny.S mengatakan nyeri yang menyebar ke paha dan genetalia. Yang dimana mengeluh merasakan
penurunan produksi urine.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tidak bisa BAK (Produksi urine sedikit) nyeri di perut atau sebah.
P : Saat gerak/aktivitas
Q : Nyeri
R : perut sebelah kanan
S : skala 3
T : terus menerus

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ny. S mengatakan memiliki riwayat batu ginjal selama 5 tahun terakhir

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ny. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3x sehari, nasi
2. Waktu Pemberian Makan : pagi, siang, sore
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 2 liter per hari
4. Waktu Pemberian Cairan : setelah makan dan sebelum makan
5. Pantangan : tidak ada (semua suka)
c. Masalah Makan dan Minum :
 a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Ny. S dapat makan sendiri
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x sehari
2. BAK : 1x sehari hanya sedikit karena terdapat sambatan di ginjal.
3. Kesulitan BAB/BAK : Terdapat kesulitan BAK
5. Kesulitan : ada
6. Upaya cara mengatasi : akan dilakukan operasi 2 minggu kedepan

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 5 jam (23.00-04.00 WIB)
2. Waktu Bangun : 04.00 WIB
3. Masalah tidur : Sulit tidur karena merasa nyeri

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien mengatakan tidak mandi selama di RS
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien mengatakan tidak gosok gigi selama di RS
3. Pemeliharaan Kuku : kuku pendek dan bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Sebelum sakit Ny. S mengatakan untuk aktivitasnya dapat dilakukan dengan baik dan
secara mandiri namun sejak ia masuk rumah sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga
karena tubuh klien yang lemas.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien : orang tua dan adik pasien
C. Rekreasi
Hobby: travelling (berpariwisata)
Penggunaan waktu senggang digunakan untuk menonton TV dan bermain hp
D. Dampak dirawat dirumah sakit: Pasien mengatakan semenjak di rawat di RS pasien susah
tidur dan tidak bisa melakukan hal yang disukai
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :Baik dengan orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : orang tua pasien
G. Ketaatan beribadah : Sholat 5 waktu
H. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Klien mengatakan bahwa sakitnya seseorang itu atas
kehendak Allah SWT dan sembuhnya atas kehendak-Nya juga
I. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien berharap untuk lekas diberi kesembuhan
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Klien tampak sakit sedang, nyeri dibagian punggung bawah
hingga pangkal pahan dan genetalia.
1. Kesadaran (Kualitatif) : E : 4 V : 5 M : 6
2. Kondisi secara umum : Composmentis
3. Pengkajian Nyeri :
P : Saat gerak/aktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk - tusuk
R : Area perut kanan
 S : skala 3
T : terus menerus

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8 oC Nadi : 88 kali/menit
Tekanan darah : 109/75 mmHg Respirasi : 20 kali / menit
Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 75 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bentuk kepala mesosepalus
UbunUbun : teraba datar
Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Rambut : hitam pendek dan bersih
Penyebaran dan Keadaan rambut : Rata
Bau : bau rambut khas
Warna : hitam
c. Wajah
Warna kulit : warna kulit sawo matang, ada lesi dibagian dahi,
dan jahitan dibagian dagu
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata klien simetris dan lengkap
b. Kelopak mata (palpebra) : ada pembengkakan pada kelopak mata sebelah kiri
c. Konjunctiva dan sclera : konjungtivatak tampak anemis, sclera normal
dan sedikit merah
d. Pupil : pupil isokor
e. Kornea dan iris : kornea dan iris normal
f. Ketajaman penglihatan/ visus : tidak terkaji
g. Tekanan bola mata : tidak terkaji
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasal :
Tidak ada septum deviasi
b. Lubang Hidung :
Normal ada dua, tidak terdapat polip
c. Cuping Hidung :
Tidak ada pernafaan cuping hidung
4. Telinga :
a.Bentuk telinga : simetris kedua sisi, tidak ada serumen
Ukuran telinga : normal sedang
Ketegangan telinga : teraba lembek
b. Lubang telinga : tidak ada serumen, tidak ada lesi, normal
c. Ketajaman Telinga ; klien dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : ada lesi pada bibir bagian atas, bentuk bibir tidak simetris, mokusa bibir
kering berwarna merah karena lebam
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi berwarna merah jambu sedikit pucat, bersih tidak ada lesi
c.Keadaan lidah : normal dan bersih
6. L e h e r :
a. Posisi Trakea ; posisi trakea normal
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan tiroid
 c. Suara : jelas dan membesar
d. Kelenjar Lymphe ; tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena juguralis
f. Denyut nadi carotis : teraba kuat

D .Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : tidak ada lesi
b. Kehangatan ; teraba dingin
c. Warna : warna kulit sawo matang
d. Turgor : turgor kulit kembali dalam 2 detik
e. Tekstur : tekstur kulit lembut
f. Kelembapan : kulit lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
d. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji
b. Warna payudara dan areola : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan putting : tidak terkaji
d. Axila dan Clavicula :teraba hangat

e. Pemeriksaan Thorak / Dada :

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : bentuk normal, tidak ada pembengkakan didaerah parietal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/ menit
- Irama : veskuler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada .

Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) :-
b. Perkusi :-
Auskultasi
- Suara nafas : veskuler
- Suara ucapan :
a. Suara tambahan :-
f. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
-Palpasi : tidak terdapat pembengkakan atau bekas luka
-Ictus Cordis : ICS V midclavicle
b. Perkusi
-Batasan-batasan jantung ; suara pekak
c. Auskultasi
-Bunyi jantung I ; S1 tunggal
-Bunyi jantung II ; S2 tunggal
-Bising/murmur ;
-Frekuensi denyut jantung; 88x/menit
g. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : datar tidak ada lesi
- Benjolan/massa : tidak terdapat benjolan atau massa
b. Auskultasi
 - Peristaltik Usus : 22x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : terdapat nyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak terdapat benjolan atau massa
- Tanda-tanda Ascites : tidak terdapat ascites
d. Pekusi
- Suara Abdomen : normal, suaranya pekak
-Pemeriksaan Ascites ; tidak ada acites
h. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
-Genetalia :
a.Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal ;
- Anus dan Perinium
a. Lubang Anus ; tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainan pada anus ; tidak ada kelainan
i. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot : otot simetris

b) Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat oedem

c) Kekuatan otot : pasien dapat melakukan gravitasi dan tekanan pada tangan
dan kaki kanan, kakinya pun juga normal digerakkan.
5 5
5 5

d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada kelainan

j. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
GCS klien composmentis dengan E:4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) :
Rangsangan otak pasien baik
3. Fungsi Motorik :
Tidak ada masalah pada fungsi motorik klien
4. Fungsi sensorik : tidak ada masalah pada fungsi sensorik pasien
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : baik
a) Refleks Patologis : baik
7. Pemeriksaan status mental :
a. Kondisi emosi / perasaan : klien merasa cemas akan penyakit yang dideritanya
b. Orientasi : tidak ada masalah
c. Proses berfikir ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : klien dapat menceritakan kisahnya
dan daya ingat pasien cukup baik
d. Motivasi : motivasi yang didapatkan dari orang tuanya
e. Persepsi : klien memiliki persepsi ketika berikhtiar dan tawakal akan
membuat klien sembuh
f. Bahasa : Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia dan bahasa jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

a. USG ginjal ( Kalik Renal Kanan) :
GINJAL KANAN : tampak beberapa echo batu dengan ukuran 4 disertai
KELENJAR GETAH BENING: tampak membesar
Cairan bebas : ditemukan
UTERUS : Tidak normal (Terlampir)
b. IVP : hidronefrosis grade 4 kanan ec. Suspect batu radiolusen ureter kanan.(Terlampir)

B. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Jenis terapi Nama obat Dosis

Cairan Infus RL 30 TPM

Ondan 4g
Ranitidine 50 g
Ceroxain 1 gr
Pamol 10 mg

Malang , 24 Maret 2021

Perawat

Yuli Kartika
NIM : P17220181005
 HASIL LABORATORIUM

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
KIMIA DARAH
1. SGOT 692,7 P‹31/L‹37
2. SGPT 287,3 P‹32/L‹42
3. Bilirubin Total 9,44 ‹1,0
4. Bilirubin Direct 5,69 ‹0,25
5. Alkali Fosfatase 287 80-306
6. Gamma GT 177 P10-47 / L7-30
SEROLOGI
7. HBs Ag (-) Neg Non Reaktif
8. Anti HAV Ig M (-) Neg Non Reaktif
URINE
9. Urine Lengkap
- Warna Merah
- Kejernihan Keruh
- Ph 6,0
- Berat Jenis 1.015
- Nitrit (-) Neg
- Protein (++) 2
- Reduksi (-) Neg
- Keton (+) 1
- Urobilinogen (-) Neg
- Bilirubin (-) Neg
- Darah samar (++)2
- Sediment
- Erytrosit 10-12 0-2
- Leukosut 6-8 0-2
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

T
G DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
L
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut Iritasi pada saluran
perut sebelah kanan kemih
P : Saat gerak/aktivitas
Q : nyeri seperti ditusuk
R : Area perut kanan
S : skala 3
T : terus menerus
Do : pre op
- terpasang infus
- saat ditanya pasien mengarahkan
tangannya ke perut sebelah kanan
-USG ginjal ( Kalik Renal Kanan) :
GINJAL KANAN : tampak beberapa echo
batu dengan ukuran 4 disertai Gangguan Eliminasi Obstruksi karena
KELENJAR GETAH BENING: tampak Urine batu
membesar
Cairan bebas : ditemukan
UTERUS : Tidak normal (Terlampir)
-IVP : hidronefrosis grade 4 kanan ec.
Suspect batu radiolusen ureter kanan.
(Terlampir)
Kurang terpapar
2. Ds : Ny.S mengatakan susah informasi
membuang air kemih karena terdapat Defisit Pengetahuan
penyumbatan.
Do : tampak raut muka yang
membuktikan bahwa pasien tersebut
sedang kesakitan.
-USG ginjal ( Kalik Renal Kanan) :
GINJAL KANAN : tampak beberapa echo
batu dengan ukuran 4 disertai
KELENJAR GETAH BENING: tampak
membesar
Cairan bebas : ditemukan
UTERUS : Tidak normal (Terlampir)
-IVP : hidronefrosis grade 4 kanan ec.
Suspect batu radiolusen ureter kanan.
(Terlampir)
 Ds : pasien mengatakan tidak tahu
3. bagaimana cara supaya bisa
mengeluarkan air kemih dan tidak
mengetahui penyakitnya dikarenakan
apa.
Do : menunjukkan perilaku
berlebihan dan bingung
-USG ginjal ( Kalik Renal Kanan) :
GINJAL KANAN : tampak beberapa echo
batu dengan ukuran 4 disertai
KELENJAR GETAH BENING: tampak
membesar
Cairan bebas : ditemukan
UTERUS : Tidak normal (Terlampir)
-IVP : hidronefrosis grade 4 kanan ec.
Suspect batu radiolusen ureter kanan.
(Terlampir)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan 24/03/2021 25/03/2021 Yuli Kartika
iritasi pada saluran kemih

2. Gangguan eliminasi urine 24/03/2021 25/03/2021 Yuli Kartika

berhubungan dengan obstruksi
karena batu

3. Defisit pengetahuan berhubungan 24/03/2021 25/03/2021 Yuli Kartika

dengan kurang terpapar informasi

PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

NO MASALAH TTD
TGL
1. 24/03/2021 Nyeri Akut Yuli Kartika

2. 24/03/2021 Gangguan Eliminasi Urine Yuli Kartika

3. 24/03/2021 Defisit Pengetahuan Yuli Kartika

 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA TT

TGL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN STANDART D
24/3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi : Mengobservasi :
/21 berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan intensitas 1.Identifikasi lokasi, karateristik, 1.Untuk mengetahui hasil Yul
iritasi pada saluran nyeri menurun. durasi, frekuensi, kualitas, lokasi,karakterik, durasi, i
kemih Kriteria Hasil : intensitas nyeri. frekuensi, kualitas, intensitas
1. Nyeri hilang 2.Identifikasi skala nyeri dan intensitas nyeri
2.Untuk mengetahui skala nyeri
2. Keseimbangan cairan 3.Identifikasi respon nyeri non
3.Untuk mengetahui respon
dipertahankan. verbal. nyeri non verbal
4.Identifikasi faktor yang 4.Untuk mengetahui faktor yang
memperberat dan memperingan memperberat dan memperingan
nyeri nyeri
5.Identifikasi pengetahuan dan 5.Untuk mengetahui seberapa
keyakinan tentang nyeri paham dan yakin terhadap
6.Identifikasi pengaruh budaya nyeri.
terhadap respon nyeri 6.Untuk mengetahui pengaruh
7.Identifikasi pengaruh nyeri pada budaya terhadap respon nyeri
kualitas hidup 7. Untuk mengetahui pengaruh
nyeri terhadap kualitas hidup
8.Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah 8. Untuk meninjau
diberikan. keberhasilan terapi
9.Monitor efek samping komplementer
penggunaan analgesik. 9.Untuk meninjau efek
samping penggunaan
analgesik.
Terapeutik : Terapeutik : Yul
1.Berikan teknik nonfarmakologis 1.Untuk mengetahui i
untuk mengurangi rasa nyeri pengurangan rasa nyeri setelah
(Kompres hangat) diberikan kompres hangat.
2.Control lingkungan yang 2.Untuk mengetahui hal yang
memperberat rasa nyeri (misal suhu memperberat rasa nyeri
ruangan, pencahayaan,kebisingan) 3.Agar fasilitas istirahat dan
3.Fasilitas istirahat dan tidur tidur cukup.
4.Pertimbangkan jenis dan sumber 4.Untuk mengetahui strategi
nyeri dalam pemilihan strategi yang cocok untuk meredekan
meredakan nyeri. nyeri.
Edukasi : Edukasi :
1.Jelaskan penyebab,periode, dan 1.Agar mengerti
pemicu nyeri penyebab,periode,dan
2.Jelaskan strategi meredakan nyeri pemicu nyeri Yul
3.Anjurkan memonitor nyeri secara 2.Agar mengerti strategi i
mandiri meredekan nyeri
4.Anjurkan menggunakan analgesik 3.Agar bisa meninjau nyeri
secara tepat secara mandiri
5.Ajarkan teknik nonfarmakologis 4.Agar bisa memilih
untuk mengurangi rasa nyeri. analgesik dengan tepat
Kolaborasi : 5.Agar skala nyeri bisa turun
1.Kolaborasi pemberian analgesik, Kolaborasi :
jika perlu 1.Mengkolaborasikan
pemberian analgesik, jika
perlu.
24/4 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan
/21 urine berhubungan keperawatan selama 2×24 jam
dengan obstruksi maka mobilitas fisik membaik
batu Kriteria Hasil :
1. Pasien mampu berkemih
secara normal atau secara
spontan
Observasi :
1.Identifkasi tanda dan gejala retensi
atau inkontinensia urine
2.Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3.Monitor eliminasi urine (mis.
frekuensi, konsistensi, aroma, volume,
dan warna)
Terapeutik :
1.Catat waktu-waktu dan keluaran
berkemih
2.Ambil sampel urine
tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
1.Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
2.Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
3.Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk berkemih
4.Anjurkan minum yang cukup, jika
tidak ada kontraindikasi
5.Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian obat
suposituria uretra jika perlu.
Observasi :
1.Untuk mengetahui tanda dan
gejala retensi atau inkontinensia
urine
2.Untuk mengetahui faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3.Untuk meninjau hasil
eliminasi urine
Terapeutik :
1.Agar mengetahui waktu
pengeluaran urine
2.Agar mengetahui hasil lab.
Edukasi :
1. Agar mengetahui tanda dan
gejala infeksi saluran kemih
2. Agar mengetahui asupan
cairan dan haluaran urine
3.Agar dapat mengetahui tanda
berkemih dan waktu yang baik
4.Agar terpenuhi kebutuhan
ginjal
5. Agar mudah berkemih
Kolaborasi
1.Mengkolaborasikan
pemberian obat suposituria
uretra jika perlu.
24/3 Defisit pengetahuan setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi :
/21 berhubungan dengan keperawatan selama 2×24 jam 1.Identifikasi kesiapan dan 1.Untuk mengetahui kesiapan
kurang terpapar maka tingkat pengetahuan kemampuan menerima informasi. dan kemampuan menerima
informasi meningkat 2.Identifikasi faktor-faktor yang informasi.
Kriteria Hasil : dapat meningkatkandan 2.Untuk mengetahui faktor-
1. Pertanyaan tentang masalah menurunkan motivasi perilaku faktor yang dapat
yang dihadapi menurun hidup bersih dan sehat meningkatkandan
2. Presepsi yang keliru Terapeutik : menurunkan motivasi
terhadap masalah menurun 1.Sediakan materi dan media perilaku hidup bersih dan
pendidikan kesehatan sehat
2.Berikan Kesempatan untuk Terapeutik :
bertanya 1Agar materi dan media
Edukasi : pendidikan kesehatan siap
1.Jelaskan faktor risiko yang dapat 2.Agar pasien mengerti
mempengaruhi kesehatan Edukasi :
2.Ajarkan perilaku hidup bersih 1.Agar mengerti faktor risiko
sehat yang dapat mempengaruhi
3.Ajarkan strategi yang dapat kesehatan
digunakan untuk meningkatkan 2.Agar berperilaku hidup
perilaku hidup bersih sehat. bersih sehat
3.Agar mengerti strategi
yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih sehat.

a)

b)
c)
d)
k
 IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

TGL JAM No DX Tindakan Respon pasien TTD

Keperawatan
24/03/2021 D.0077 - Mengidentifikasi Menerima Yuli Kartika
PQRST tindakan dan
11.30 P : Saat mengikuti
gerak/aktivitas anjuran
Q : Nyeri tertusuk -
tusuk
R : Area perut kanan
S : skala 3
T : terus menerus
- mengidentifikasi
faktor yang
memperberat
dan
meringankan
nyeri
- memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- memfasilitasi
istirahat dan
tidur
- menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengkolaborasi
pemberian
analgetik
24/03/2021 D.0054 - Mengidentifikasi Menerima Yuli Kartika
adanya nyeri tindakan dan
12.00 atau kekuatan mengikuti
fisik lainnya anjuran
- Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan
mobilisasi
sederhana yang
dilakukan
- Mempersiapkan
untuk
melalukan
proses BAK
spontan

- mengidentifikasi
24/03/2021 kesiapan dan Menerima Yuli kartika
12.30 kemampuan tindakan dan
menerima Mengikuti
informasi anjuran
- Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
- memberikan
kesempatan untuk
bertanya
- menjelaskan
faktor resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
- mengajarkan
perilaku bersih dan
sehat
 IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

TGL JAM No DX Tindakan Respon pasien TTD

Keperawatan
25/03/2021 - Mengidentifikasi Menerima Yuli Kartika
PQRST tindakan dan
11.30 P : Saat mengikuti
gerak/aktivitas anjuran
Q : Nyeri tertusuk -
tusuk
R : Area perut kanan
S : skala 3
T : terus menerus
- mengidentifikasi
faktor yang
memperberat
dan
meringankan
nyeri
- memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
- memfasilitasi
istirahat dan
tidur
- menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- mengkolaborasi
pemberian
 analgetik
25/03/2021

12.00 - Mengidentifikasi Menerima Yuli Kartika

adanya nyeri tindakan dan
atau kekuatan mengikuti
fisik lainnya anjuran
- Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan
mobilisasi
sederhana yang
dilakukan
- Melakukan
BAK secara
25/03/2021 spontan Menerima Yuli kartika
12.30 tindakan dan
- mengidentifikasi Mengikuti
kesiapan dan anjuran
kemampuan
menerima
informasi
- Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
- memberikan
kesempatan untuk
bertanya
- menjelaskan
faktor resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
- mengajarkan
perilaku bersih dan
sehat
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. S

NO.REKAM MEDIK: : 140203
RUANG RAWAT : R. AMARILIS
UMUR : 52 Tahun

No.
TGL TGL TGL
dx
1. 24/03/2021 25/03/2021
S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan nyeri
nyeri pada bagian kaki berkurang
sebelah kiri Skala nyeri : 2
P : Saat gerak/aktivitas O : tidak tampak meringis
Q : nyeri tertusuk - tusuk Nadi : 84x/menit
R : Area perut kanan RR : 20x/menit
S : skala 3 TD : 112/83 mm/Hg
T : terus menerus S :36,5oC
O : meringis dan A : Masalah teratasi sebagian
menahan rasa sakit P : lanjutkan intervensi secara
TTV : mandiri (KRS)
Nadi : 88 x/mnt
TD : 109/75 mm/Hg
S : 36,8OC
RR : 20 x/menit
Tampak menahan nyeri
Terlihat lemah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

24/03/2021
2. S : pasien mengatakan
enggan melakukan BAK
O : belum bisa BAK
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
25/03/2021
S : pasien mengatakan sudah bisa
BAK secara spontan
O : Air kemih sudah berwarna
kuning dab bisa keluar
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi secara
mandiri (KRS) dan menunggu 2
minggu kedepan untuk operasi
pembuangan batu di dalam ginjal.
 25/03/2021
24/03/2021 S : pasien sudah mengetahui apa
3. S : pasien tidak yang bisa membuat penyakit batu
mengetahui bagaimana ginjal itu ada.
bisa terjadi dan terdapat O : pre op
penyakit batu ginjal A : Masalah belum teratasi
O : pre op P : Lanjutkan intervensi secara
A : Masalah belum mandiri (KRS)
teratasi
P : Lanjutkan intervensi