BAB III

TINJAUN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
A. DENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jambo ye
Tanggal Masuk Rs : 25 Januari 2023
No. Register : 030561
Ruangan/Kamar : Arafah 2
Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2023
Diagnosa Medis : Konka Hipertrofi
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jambo Aye

I. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan pilek hidung tersumbat.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
-
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua : Tidak ada
B. Saudara Kandung : Tidak ada
C. Penyakit Keturunan Yang Ada : Tidak ada
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal : Tidak ada
E. Penyebab Meninggal : Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: Compos Metis
TB : 155cm
BB : 45 Kg
B. Tanda Tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,7 C
TD : 125/90 mmHg
Nadi : 82 x/m
RR : 19 x/m
C. Pemeriksa Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut dan leher
Kepala
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Tertutup Rambut
- Kulit Kepala : Bersih
a. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan berwarna
hitam
- Bau : Normal
- Warna : Hitam
b. Wajah : Simetris
- Warna Kulit : Sawo Matang
2. Mata
a. Kelengkapan dan keseimetrisan : Simetris
b. Palpebra :
c. Konjungtiva : Normal
d. Selera : Putih
e. Pupil : Normal
f. Cornea dan iris : Normal
g. Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
h. tekanan bola mata : Normal
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan posisi septum : Simetris
b. lubang hidung : Bersih dan Lembab
c. Cuping hidung : ada pernafasan cuping
hidung
d. Fungsi Penciuman : Normal
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris dan lengkap
b. Ukuran Telinga : simetris
c. Lubang Telinga : tidak dikaji
d. Ketajaman Pendengaran : Normal
5. Mulut Dan Faring
a. keadaan bibir : simetris, bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak dikaji
6. Leher
a. Posisi Trachea : Normal , simetris
b. Thyroid : tidak ada pembersaran
kelenjar thypoid
c. Suara : jelas dan normal
d. Kelenjar Linfe : tidak dikaji
e. Fena Jugularis : tidak dikaji
f. Denyut Nadi Karotis : denyut nadi teraba
D. Pemeriksaan integuman
1. Kebersihan : Normal
2. Kehangatan : hangat
3. Warna : sawo matang
4. Turgor : elastis
5. Kelembaban : Lembab
6. Kelainan Pada Kulit : Tidak Ada
E. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
1. Ukuran Dan bentuk Payudara : Normal
2. Warna dan bentuk payudara : Normal
3. Kelainan payudara dan puting : tidak ada
4. Aksila dan clavikula : Normal
F. Pemeriksaan Thoraks dan dada
1. Inspeksi Thoraks
a. Bentuk Thoraks : simetris
b. Pernafasan : rochi
- Frekuensi :
- Irama : reguler
c. Tanda Kesulitan Bernafas : ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : Vokal fremitus paru
sebelah kanan dan kiri normal
b. Perkusi : fremitus pada seluruh
bidang paru normal
c. Auskultasi : tidak ada bunyi pernafasan
rinki pada paru saat bernafa
- Suara Nafas : vasukulat
- Suara tambahan : ada
3. Pemeriksaan jantung
a. insfensi : Simetris, ictus cordis tidak
tampak
 b. Palpasi : ictus cordis teraba, teratur
dan tidak terlalu kuat
c. Perkusi : Bunyi pekak, tidak ada
pelebaran
d. Auskultasi : Bunyi jantung murni, tidak
ada suara tambahan
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi : simetris dan distensi
2. Auskultasi : peristalticusus menurun
3. Palpasi : adanya nyeri tekan
3. Perkusi : Timpani
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia :
a. Rambut pubis :
b. Lubang uretra :
c. Kelainan pada genetalia eksterna :
d. Kelainan pada genetalia interna :
2. Anus
a. Lubang Anus :
b. Kelainan pada lubang anus :
c. Perincum :
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal/ekstremitas
1. ekstremitas Atas :
a. Kesimetrisan Otot : Simetris
kiri kanan
b. Edema (derajat) : tidak ada
c. Kekuatan Otot : 65
d. Kelainan pada ekstremitas : tidak ada

2. Ekstremitas Bawah

a. Kesimetrisan Otot : simetris

 Kiri Kanan
b. Edema : tidak ada
c. Kekuatan Otot :-
d. Kelainan pada ekstremitas : tidak ada
e. Varies : tidak dilakukan
pemeriksaan
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E: 4 M: 5 V: 6
2. Meningeal sign : Tidak Ada
3. Status mental : Compos Mentis
a. Kondisi emosi dan perasaan : Stabil
b. Orientasi : Stabil
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan) : Normal
d. Motivasi (kemauan) : ada
keinginan untuk sembuh
e. Bahasa : aceh
Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/NI/Penciuman (hidung) : Normal
b. Nervus Optikus/N II/Penglihatan (mata) : Normal
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen/N
VI/Bergeraknya bola mata : Normal
d. Nervus Trigeminus /N V/Sentuhan Halus (dgn kapas) : Normal
e. Nervus Fasialis /N VII/Wajah /(otot wajah) : Normal
f. Nervus Vestibulo cochlearis /N VIII/Acusticus )Pendengaran) : Normal
g. Nervus Glosso pharingeus/N IX, Vagus/N X/Menelan (Tenggorokan)
:Normal
h. Nervus Asesorius /N XI/Bahu : Normal
i. Nervus Hipoglosus/N XII/Lidah : Normal
5. Fungsi Motorik
 a. Cara berjalan : Bisa berjalan
b. Romberg Test :
c. Test Jari Hidung :
d. Pronasi Suvinasi Test :
e. Heel to shin test :
6. Fungsi Sentuhan Ringan
a. identifikasi sentuhan ringan : Kurang terasa
b. Test Tajam Tumpul : terasa
c. Test Panas Dingin : terasa
d. Test Getaran : terasa
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
A. Pola Tidur
a. Sebelum sakit
- Waktu tidur : Teratur
- Waktu Bangun : Teratur
- Masalah tidur : Normal
- Hal-hal yang memperngaruhi tidur :
- Hal-hal yang memperngaruhi tidur :
b. Selama sakit
- Waktu tidur : Tidak Teratur
- Waktu bangun : Tidak Teratur
- Masalah tidur : Banyak Pikiran
- Hal-hal yang memperngaruhi tidur :
- Hal-hal yang mempermudah tidur :

B. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
1. BAB
- Pola BAB : Normal
- Karakteristi Fases : Normal
Warna : Normal
 Konsistemsi : Normal
Bau : Normal
- Penggunaan Laksatif :-
- BAB Terakhir : tadi pagi
- Riwayat pendarahan :-
2. BAK
-Pola BAK : Normal
- Karakter Urine : Normal
- Nyeri/Kesulitan BAK :
- Inkontinentia :
- Retensi :
- penggunaan deuretik :
- Riwayat penyakit ginjal :
- Berat Jenis :
b. Selama sakit
1. BAB
- Pola BAB :
- Karakteristi Fases :
o Warna : Kuning
o Konsistemsi : Padat
o Bau : Bauk
- Penggunaan Laksatif :-
- BAB Terakhir : Tadi pagi
- Riwayat pendarahan :-
2. BAK
-Pola BAK : sering
- Karakter Urine :
- Nyeri/Kesulitan BAK :
- Inkontinentia :
- Retensi :
- penggunaan deuretik :
 - Riwayat penyakit ginjal:
- Berat Jenis :
C. Pola Makan dan Minum
a. Sebelum Sakit
1. Pola makan
- Diet (type) : padat
- Jumlah/Porsi : satu porsi
- Pola Diet : baik
- Anoreksia : tidak Ada
- Mual-Muntah : tidak Ada
- Nyeri ulu hati : Tidak Ada
- Alergi makanan : Tidak ada
- BB biasa (sebelumnya):
2. Tanda Objek
- BB Sekarang : Kg
- TB : Cm
- Bentuk Tubuh :
3. Waktu Pemberian makanan :
4. Masalah makanan
- Kesulitan Mengunyah : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak Ada
- Tidak dapat makan sendiri : Tidak Normal
5. Pola minum
- Jumlah/porsi : Normal
- Kesulitan Menelan : Tidak
b. Selama Sakit
1. Pola makan
- Diet (type) :
- Jumlah/Porsi :
- Pola Diet :
- Anoreksia :
 - Mual-Muntah : Tidak Ada
- Nyeri ulu hati : Tidak Ada
- Alergi makanan : Tidak Ada
- BB biasa (sebelumnya) :
2. Tanda Objek
- BB Sekarang : 45Kg
- TB : 155 Cm
- Bentuk Tubuh :
3. Waktu Pemberian makanan :
4. Masalah makanan
- Kesulitan Mengunyah : tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak dda
- Tidak dapat makan sendiri :
D. Kebersihan Diri/Personal hygiene
a. sebelum sakit
1. Pemeliharaan badan : Ada
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Ada
3. Pemeliharaan kuku : Ada
b. Selama sakit
1. Pemeliharaan badan : Tidak ada
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Tidak ada
3. Pemeliharaan kuku : Tidak ada
E. Pola kegiatan/Aktifitas
a. Sebelum Sakit : Bekerja
b. Selama Sakit : Tidak Ada
F. Kebiasaan Ibadah
a. Sebelum Sakit : Ada
b. Selama Sakit : Ada
G. penatalaksanaan dan terapi obat
 IVFD RL 20 tts/i
 Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam
  Inj. Rantidine 1 amp/ 8 jam
 Ketorolac 1 ampl / 8 jam
 Kalnex 1 amp / 8 jam

H. pemeriksaan penunajang

Hasil pemeriksaan CT Scan mengetahui pembesaran pada konka nasil

inferior dan mengukur ukuran mukosa dan tulang.

VII. ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

DS: Post op sinusitis hari ke-2 Ketidakefektifan
 Klien mengatakan sulit | jalan nafas
bernafas melalui hidung Penyumbatan pada hidung
 Klien mengatakan sesak |
nafas Adanya lendir pada saluran pernafasan
DO: |
 Post op turbinektomi hari Pemasangan tampon
ke-2 |

 Klien terlihat sulit Obstruksi saluran nafas

bernafas melalui hidung |

dan bernafas melalui Ketidakefektifan jalan nafas

mulut
 Pernafasan terlihat
lambat
 Klien terlihat tidak
nyaman
 RR: 20x/m TD:
130/80mmhg T:37°C N:
72x/i
DS: Pembedahan terputusnya inkontuinitas Nyeri luka post
 Klien mengatakan Nyeri
 pada bagian luka daerah jaringan operasi
hidung bagian dalam |
 Klien mengatakan skala Merangsang SSP sensasi rasa nyer
nyeri 5
DO:
 Klien terlihat tidak
nyaman
 Klien terlihat meringis
kesakitan
 RR: 20X/m TD:
130/80mmhg T:37°C N:
72x/i
DS: Post op sinusitis hari ke-2 Gangguan rasa
 Klien mengatakan sulit | aman dan nyaman
tidur Pemasangan tampon pada hidung istirahat tidur
 Klien mengatakan sering |
terbangun Penyumbatan pada hidung
 Klien mengatakan |
hidungnya terasa Kualitas tidur terganggu
tersumbat
 Klien mengeluh sesak
nafas ketika tidur
DO:
 Klien terlihat lelah dan
lesu
 Nafas pendek
 RR: 20X/m TD:
130/80mmhg T:37°C N:
72x/i
B. DIAGNOSA & PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Dx. Intervensi Rasional
Keperawatan

1 Ketidakefektifa 1. .Kaji penumpukan 1. Mengetahui tingkat keparahan dan

n bersihan jalan sekret yang ada tindakan selanjutnya
nafas 2. Lakukan tindakan 2. Peningkatan jumlah sekret tak berwarna
suction awalnya normal dan harus menurun
3. Kolaborasi pengunaan sesuai kemajuan penyembuhan.
oksigen humidifier. 3. Adanya sputum yang kental, berdarah
Berikan cairan atau purulen diduga sebagai masalah
tambahan melalui sekunder yang memerlukan pengobatan
intravena sesuai Dengan memberikan hidrasi
indikasi maksimalmembantu
4. Kolaborasi pemberian 4. menghilangkan sekret untuk peningkatan
bronkodilator, ventolin pengeluaran. Gangguan masukan oral
atau analgesik sesuai memerlukan tambahan melalui
indikasi intravenauntuk
5. mempertahankan hidrasi Ventolin
meningkatkan produksi mukosa untuk
mengencerkan dan menurunkan
viskositas sekret, memudahkan
pembuangan. Penghilang
ketidaknyamanan dada, meningkatkan
kerjasama pada latihan pernafasan dan
meningkatkan keefektifan terapi
pernafasan
2 Nyeri luka post 1. Kaji tingkat nyeri klien 1. Mengetahui tingkat nyeri klien untuk
operasi dengan menggunakan menentukan tindakan selanjutnya
skala 2. Keluarga diharapkan dapat
2. Jelaskan sebab dan berpartisipasi dalam perawatan untuk
akibat nyeri pada klien mengurangi nyeri
dan keluarga 3. Klien dapat mengetahui tekhnik
3. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi dan dapat
relaksasi dan distraksi mempraktikan tekhnik tersebut apabila
4. Observasi tanda-tanda nyeri untuk mengurangi nyeri
vital klien 4. Untuk mengetahui apakah terjadi nya
infeksi atau tidak pada luka post
operasi. Untuk mengetahui keadaan
umum
3 Gangguan 1. .Kaji kebutuhan tidur 1. Mengetahui permasalahan klien dalam
istirahat tidur klien pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
2. Ciptakan susana Suasana nyaman agar klien dapat tidur
ruangan yang nyaman dengan tenang dan jam istirahat
terpenuhi
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 1. Mengkaji tingkat penumpukan sekret S: Klien mengatakan masih sulit
yang mengganggu bernafas
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman O: TD: 130/80mmHg
untuk klien dengan selalu HR : 72 x/i
membersihkan tempat tidur klien.
3. Mengatur posisi semi fowler pada RR : 20 x/i
klien S: 37°C
4. Mengajarkan klien tekhnik nafas
- Terdapat sekret dengan karakter
dalam
kental dan tidakberbau
5. Memberikan terapi oksigen masker
melalui mulut 6.Mengukur TD, HR,
RR dan Temp A : masalah bersihan jalan napas
pasien teratasi sebagian

P : intervensi berkolaborasi
pemberian oksigen dilanjutkan
2 1. Mengkaji tingkat nyeri pada klien
2. Mengajarkan klien tekhnik relaksasi
nafas dalam
3. Menjelaskan akibat dari nyeri terhadap
keluarga dan klien
4. Menganjurkan klien untuk mengatur
posisi senyaman mungkin
5. Memberikan kompres dingin untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Berkolaborasi dengan tim sejawat
untuk pemberian terapi anti nyeri
3 1. Mengkaji pola tidur klien setiap hari
2. Menjelaskan konsep dasar rasa aman
nyaman pada istirahat tidur
3. Ajarkan klien tekhnik relaksasi
sebelum tidur
4. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
mengatur suhu dan pencahayaan pada
ruangan sewaktu istirahat tidur
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
dengan tim sejawat
S : Klien mengatakan masih nyeri
O : Klien melakukan tekhnik
relaksasi
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
mengajarkan tekhnik relaksasi dan
kolaborasi pemberian terapi
S: Klien mengatakan pola istirahat
dan tidur membaik
O: Klien terlihat tenang dan segar
pada saat
pagi hari
A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan